(2019-05-09)PSICOFARMACOS EN EL ANCIANO (PPT)
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El documento resume el uso adecuado de antidepresivos y benzodiacepinas en ancianos. Explica que la depresión, ansiedad e insomnio son patologías frecuentes en ancianos, y que el consumo de estos fármacos ha aumentado. Señala que las benzodiacepinas tienen más efectos adversos en ancianos y no deben usarse a largo plazo. Recomienda antidepresivos ISRS como primera opción para tratar la depresión, con seguimiento del tratamiento debido a su presentación atípica en anc
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- 1. PSICOFÁRMACOS EN EL ANCIANO USO ADECUADO DE ANTIDEPRESIVOS Y BENZODIACEPINAS IRENE MARÍN SUBERO – R2 MFYC TORRERO- LA PAZ ALEJANDRA BERNÉ PALACIOS – R2 MFYC ALMOZARA Sesión 9 de mayo de 2019
- 2. INTRODUCCIÓN • Depresión ansiedad e insomnio patologías cada vez más frecuentes en los años finales de vida • Relacionado con factores biopsicosociales • Aumento de consumo de los fármacos usados para tratarlos: antidepresivos y benzodiacepinas • Aumento de efectos adversos en edad avanzada dadas las peculiaridades fisiológicas de los ancianos y las comorbilidades asociadas a la edad
- 3. EPIDEMIOLOGÍA • No hay estudios claros, cifras muy variables según región geográfica y tipo de estudio • OMS : aproximadamente un 7% de la población >60 años a nivel mundial padece depresión y un 3,8% ansiedad • Estudio PYCAF: • Depresion: 20´4% >65 años (11,1% hombres, 27,2% mujeres) • Ansiedad: 20,3% >65 años (9,3% hombres, 28,4% mujeres) • Tratamiento antidepresivo: 20,2% (10,7% hombres, 27,1% mujeres) • Tratamiento ansiolítico: 25,5% (15,5% hombres, 32,8% mujeres)
- 5. EPIDEMIOLOGÍA • Mayor consumo de ansioliticos que de antidepresivos pese a prevalencias similares uso de ansioliticos para otras patologías, mal uso del tratamiento ansiolítico • Prevalencia de insomnio en población general entre un 19,6% hasta un 65% según estudios, aproximadamente un 40% en población anciana • Cambios naturales en los ciclos de sueño con la edad ¿sobrediagnóstico y tratamiento del insomnio en edad avanzada?
- 7. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS BENZODIACEPINAS
- 8. TIPOS Y CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS BENZODIACEPINAS
- 9. EFECTOS ADVERSOS • Perfil de efectos adversos de las benzodiacepinas normalmente aceptable si la dosis y duración del tratamiento es adecuada: + • Dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible • Duracion del tratamiento no mayor a 8-12 semanas incluyendo escalada terapéutica y retirada gradual • Tratamientos superiores a 6 meses no han demostrado ningún beneficio clínico
- 10. EFECTOS ADVERSOS • Ajuste de dosis: • En ancianos de forma general se recomienda usar la mitad de dosis que la indicada en la población general • En Insuficienca renal: iniciar con dosis bajas e incrementar con precaución (pocos estudios) • Insuficiencia hepática: evitarlas en estadíos graves. Loracepam, Lormetazepam y Oxacepam (vida media intermedia y no metabolitos activos) las más seguras
- 11. EFECTOS ADVERSOS PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS MÁS INTENSOS EN ANCIANOS • Sistema nervioso central: sedación diurna, Sobre todo en ancianos frágiles o con deterioro cognitivo, fallos mnésicos (especialmente en las de vida media más corta), incoordinación motora, dificultades en la marcha y confusión. • Sistema cardiovascular: En general son psicofármacos seguros y no presentan efectos relevantes al respecto ni la necesidad de ajustar dosis por ello
- 12. EFECTOS ADVERSOS • Respiratorios: efectos depresores respiratorios insuficiencia respiratoria en enfermos con escasa reserva ventilatoria. Contraindicados en SAHS. EPOC BZD con semivida intermedia sin metabolitos activos como loracepam y oxacepam. • Otros efectos relevantes: dependencia física y psicológica, fenómenos de tolerancia y la clara posibilidad de síndrome de abstinencia si se realiza una supresión brusca
- 13. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Dosis y efectos adversos: • Techo de dosis: en ancianos y especialmente si tienen enfermedad neurodegenerativa dosis superiores al equivalente a 2-3 mg de loracepam dia son ineficaces y aumentan efectos adversos • Efecto paradojico posible en enfermedad neurodegenerativa aumentando ansiedad • Uso relacionado con deterioro cognitivo, caídas y aumento de mortalidad por fracturas asociadas a las caídas • Criterios STOPP-START: uso prolongado de BZD de semivida larga o con metabolitos de acción larga aumenta el riesgo de efectos adversos y caídas
- 14. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Tipo de benzodiacepina a utilizar • Sociedad americana de geriatria recomienda evitar BZD de acción corta y media, indicando las de acción larga solo en situaciones concretas • Otros estudios incluyendo a la sociedad española de geriatria recomendan las de acción media sin metabolitos activos como Lorazepam y Oxazepam
- 15. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS Guía de selección de psicofármacos en el anciano (revista psicogeriatría 2012) recomienda:
- 16. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Duración del tratamiento: • Criterios STOPP-START: retirada en tratamientos superiores a 4 semanas no hay indicación de tratamiento de mayor duración y aumentan efectos adversos • Guías de práctica clínica de geriatría y AP: duración del tratamiento de un máximo de 2-4 semanas para evitar efectos adversos a largo plazo
- 17. CONSIDERACIONES EN SU USO EN ANCIANOS • Indicaciones del tratamiento: • No se recomienda su uso de manera general • Insomnio en primera línea terapia cognitivo-conductual y medidas higienico- dietetéticas • Ansiedad: primera línea ISRS BZD únicamente en periodos cortos al inicio del tratamiento hasta que comienza a hacer efecto el antidepresivo
- 18. CONCLUSIONES • No hay indicación del uso de benzodiacepinas en primera línea en ninguna patología en el anciano • Uso como tratamiento sintomático en situaciones agudas y periodos cortos de tiempo esta aceptado • Duracion del tratamiento no debería ser superior a las 2-4 semanas, hasta 8-12 si se precisa escalada y retirada gradua y nunca >6 meses ( en la practica clínica habitual encontramos paciente con prescripción de BZD de forma indefinida) •
- 19. CONCLUSIONES • No hay consenso en cuanto al perfil de BZD mas adecuada en el anciano por farmacocinética y perfil de efectos adversos las mas adecuadas serían las de acción intermedia sin metabolitos activos LORACEPAM Y OXACEPAM • Precaucion en su prescripción Valorar: • Tratamiento alternativo farmacologico o no farmacologico • Seguimiento estrecho del tratamiento • Evitar la prolongación innecesaria de este
- 20. LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO
- 21. LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO • Trastorno afectivo más frecuente en el anciano • Una de las principales consultas en AP • NO es “algo fisiológico” • Compromete la calidad de vida y es condicionante de una futura discapacidad • Relación unidireccional: Otras patologías depresión • Es necesario un buen diagnóstico y tratamiento
- 22. EPIDEMIOLOGÍA • Estudios muy dispares en cuanto a cifras • Estudio EURODEP (9 países europeos) Prevalencia = 8,8% - 23,6% • “Falsa baja prevalencia” ¿¿¿??? • “Somatización” de síntomas psiquiátricos • Alta reticencia en el reconocimiento de síntomas psiquiátricos • Peculiaridades • Menor grado de asociación con el sexo femenino (a diferencia de la depresión del adulto) • Mayor grado de asociación con el estado civil, nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, acontecimientos vitales adversos e inesperados y problemas de salud
- 23. FORMAS CLÍNICAS DE PRESENTACIÓN • ¿Qué es? • Conjunto de síntomas AFECTIVOS + COGNITIVOS + VOLITIVOS + SOMÁTICOS • Afectación GLOBAL = psíquica y física • …en el anciano… • ¡Atípica! ¡Inespecífica! anorexi a insomni o palpitacion es Dolor muscular estreñimientoDolor torácico ¡casi cualquier síntoma que se os ocurra! “la principal causa de pérdida de peso en la vejez es la
- 25. CONSIDERACIONES EN EL ANCIANO • Factores a tener en cuenta: • HIPERSENSIBILIDAD A EFECTOS SECUNDARIOS • CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS • CAMBIOS FARMACODINÁMICOS • POLIFARMACIA • AUTOMEDICACIÓN • MALA ADHERENCIA TERAPÉUTICA Presentación atípica + Somatización + Recaídas + Fisiopatología peculiar + Factores concurrentes...¡¡¡GRAN RETO!!!
- 26. MANEJO TERAPEUTICO • OBJETIVOS: 1. Remisión de los síntomas 2. Restaurar funcionalidad basal del paciente 3. Prevenir recaídas • MANEJO INTEGRAL • Intervenciones psicoterapéuticas + psicosociales + farmacológicas • Monitorización regular del estado físico y mental • Atención a las comorbilidades “…los trastornos depresivos se consideran enmarcados en un CONTINUUM de gravedad…”
- 27. MANEJO TERAPEUTICO • Modelo de atención COMPARTIDO • Modelo de atención ESCALONADO ¿Qué tipo de intervención y en base a qué? Hallazgos clínicos Historia clínica Preferencias personales Entorno …
- 28. MANEJO TERAPEUTICO • El tratamiento farmacológico es el más usado • ”…el consumo de AD en España se ha triplicado entre 2000-2013…” - Falta de otras alternativas - Insuficiente accesibilidad a terapias psicológicas - Falta de tiempo
- 29. TIPOS DE INTERVENCIONES • PSICOTERAPIA 1. Adecuada relación terapéutica 2. Proporcionar estrategias y educar en habilidad de autocuidado 3. Fomentar la participación en su tratamiento • PSICOLOGÍA (basada en TCC) Indicada en: - Síntomas depresivos subumbral persistentes - Depresión leve-moderada Ventajas: los beneficios se mantienen en el tiempo
- 30. TIPOS DE INTERVENCIONES • FARMACOTERAPIA Indicada en: - Síntomas depresivos subumbrales > 2años - Persistencia tras otras intervenciones - Antecedente de depresión moderada o grave - Depresión leve que complica el manejo de la comorbilidad • FARMACOTERAPIA + TCC En depresiones crónicas o recurrentes “…alrededor de un 37% de pacientes con depresión mayor NO responde al tratamiento con AD tras 6-12 semanas y un 53% no alcanza la remisió́n…” • Otras opciones (TEC, antipsicóticos…) TEC: TDM sin respuesta a AD / RAMs Fármacos antipsicóticos: D. psicótica
- 31. PRE-SELECCIÓN DEL ANTIDEPRESIVO • Informar ¿de qué? • Período de latencia • Mayor que en el adulto joven • Mantener durante 6 semanas antes de cambiarlo • Beneficios • Efectos adversos • Duración • Mantener hasta 18 meses tras desaparición de clínica en un primer epis • Mantener de por vida si recaída “…cuánto MÁS GRAVES son los síntomas, MAYOR es el beneficio aportado por el tratamiento farmacológico…”
- 32. EFICACIA Y SEGURIDAD DEL FÁRMACO • Eficacia SIMILAR Perfil sintomático / Interacciones / Comorbilidad / Preferencias / Costes “…Las náuseas y vómitos son la causa más frecuente de discontinuación del tratamiento…” “…el 63% de los pacientes tratados con AD experimentan al menos un efecto adverso…”
- 33. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS • ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) • ¡DE ELECCIÓN! • Poca cardiotoxicidad (Sertralina) y toxicidad cognitiva • Mayor seguridad en la sobredosis • Metabolización hepática y excreción renal • Dosis diaria (excepto Fluvoxamina) • RAMS: síntomas gastrointestinales, agitación, pérdida de peso, disfución sexual y parkinsonismo • Puede asociar hiponatremia • Factor etiológico del SIADH • Si terapia combinada con otros Riesgo de Síndrome Serotoninérgico (3X: Alteración mental + Disfunción autonómica + Anomalías neuromusculares) PAROXETINA FLUVOXAMINA SERTRALINA FLUOXETINA ESCITALOPRAM CITALOPRAM
- 34. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS • IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) o duales • RAMS similares a ISRS • ¡! a dosis altas Cardiotóxicos • Junto con ISRS Síndrome Serotoninérgico • Intensa diaforesis ¡motivo de interrupción! VENLAFAXINA DESVENLAFAXINA DULOXETINA
- 35. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS • Antidepresivos tricíclicos (en desuso) • Gran cantidad de RAMS • Otros • Mirtazapina • Perfil sedativo, ansiolítico e hipnótico • Seguro en sobredosis • Pocas interacciones • Dosis única (nocturna) • Poca disfunción sexual* AMITRIPTILINA IMIPRAMINA • Bupropion* • Perfil activador • Muchas interacciones • Pocas RAMs (perfil) • Agomelatina • Buena tolerancia • RAMs • HIPERTRANSAMINASEMIA • (mareo, sequedad de boca cefalea…) • NO CV, peso ni función sexual
- 36. CONCLUSIONES • La depresión en el anciano es una enfermedad frecuente pero muchas veces “mal” tratada o no tratada • Presentación atípica y/o inespecífica • ”minimización de la sintomatología” • Pluripatología / Polimedicación declive cognitivo dificultad de verbalización • Peculiaridades típicas de la población anciana • Compleja de reconocer retraso diagnóstico … • RETO PROFESIONAL “Si no pensamos en ella, no la vamos a sospechar”
- 38. BIBLIOGRAFÍA Angora-Cañego R, Esquinas-Requena JL, Agüera-Ortiz LF. Guía de selección de psicofármacos en el anciano con patología médica concomitante. Psicogeriatría 2012; 4 (1): 1-1 Díaz Gutiérrez MJ. Benzodiazepinas en ancianos: a propósito de un caso. Pharm Care Esp. 2015; 17(6): 763-76 Romero Vigara JC, et al. Características clínicas y sociosanitarias en mayores de 65 años asistido en atención primaria. Estudio PYCAF. Semergen. 2018. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.semerg.2018.10.004 Domínguez-Cantero. Prescripción de benzodiacepinas en ancianos. European Journal of Health Research 2018, Vol. 4, Nº 2 (Págs. 89-97 Sarró-Maluquer M, et al. Depresión en ancianos: prevalencia y factores de riesgo asociados. Semergen.2013; 39 (7): 354-360 Cardila et al. Prevalencia de la depresión en España. European Journal of Investigation in Health, Psychology and Education 2015, Vol. 5, Nº 2 (Págs. 267- 279 Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (2013). Utilización de medicamentos ansiolíticos e hipnóticos en España durante el período 2000- 2012. Disponible en: www.aemps.es Delgado, E., Muñoz, M., Montero, B., Sánchez, C., Gallagher, P.F., y Cruz-Jentoft, A.J. (2009). Inappropriate prescription in older patients: the STOPP/START criteria. Revista Española de Geriatría y Gerontología, 44(5), 273-279 American Geriatrics Society (2015). Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society. Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication. Use in Older Adults. Journal of the American Geriatrics Society, 63, 2227–2246. Ohayon MM, Sagalés T. Prevalence of insomnia and sleep characteristics in the general population of Spain. Sleep Med. 2010;11:1010-8. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21093362. Bloom HG, Ahmed I, Alessi CA, Ancoli-Israel S, Buysse DJ, Kryger MH, et al. Evidence-based recommendations for the assessment and management of sleep disorders in older persons. J Am Geriatric Soc. 2009;57:761-89. Disponible a: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19484833.
Notas del editor
- (NO ES “ALGO FISIOLÓGICO) El “ánimo triste” no forma parte del envejecimiento normal y no es un acompañamiento natural e inevitable del declive de la actitud social. No obstante, la depresión disminuye de forma sustancial la calidad de vida del anciano y puede abocar en discapacidad. (RELACIÓN UNIDIRECCIONAL) Parece claro que un deterioro en la salud abogue hacia un ánimo deprimido, pero no se admite tanto que los síntomas depresivos compliquen el tratamiento de las enfermedades físicas y aumenten el riesgo de presentar nuevas. Por todo esto, un buen diagnóstico y tratamiento de la depresión es de vital importancia en el anciano.
- mayor asociación con el estado civil (divorcio o separación conyugal), nivel socioeconómico bajo, escaso apoyo social, presencia de acontecimientos vitales recientes adversos e inesperados y problemas de salud que dan lugar a incapacidad.
- La depresión se presenta como un conjunto de síntomas de predominio afectivo aunque, en mayor o menor grado, también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo y somático, por lo que podría hablarse de una afectación global psíquica y física, haciendo especial énfasis en la esfera afectiva. En el Word hay características típicas de la depresión en el anciano
- De igualmente existen patologías estrechamente relacionas con la depresión pero no es un tema que nos concierne en este momento.
- La presentación atípica e inespecífica de la patología, junto con la tendencia a somatizar síntomas, una mayor tasa de recaídas que nos insta a pautar tratamientos más prolongdaos más factores inherentes en relación al tipo de población y la peculiaridad de la psicopatología en sí, nos supone un auténtico reto a la hora de realizar un correcto abordaje. Hipersensibilidad a los efectos secundarios periféricos y centrales Debido a la mayor sensibilidad (menos neuronas y mayor respuesta de la microglía) es necesario emplear los fármacos más seguros y en la dosis eficaz más baja. Se empieza con dosis menores que en adultos y se incrementan, paulatinamente. Cambios farmacocinéticos Absorción: retardo del vaciado gástrico Distribución: mayor volumen de distribución debido a un aumento de grasa periférica y disminución de proteínas plasmáticas transportadoras Metabolismo: enlentencimiento del metabolismo hepático en las reacciones de fase I Eliminación: disminución del aclaramiento renal por disminución de la tasa de filtrado glomerular y del flujo sanguíneo renal Cambios farmacodinámicos Los pacientes ancianos son más sensibles a los psicofármacos por cambios en los sistemas de neurotransmisores o en la sensibilidad de los receptores ¡cuidado con los efectos secundarios y las interacciones farmacológicas! Polifarmacia Un anciano al uso toma una media de 4,8 fármacos Automedicación Es importante dedicarles tiempo para que comprendan bien las indicaciones, usar pautas simples de tratamiento y dárselas por escrito y recabar la colaboración de un familiar
- intervenciones psicoterapéuticas, psicosociales y farmacológicas que puedan mejorar el bienestar y la capacidad funcional del paciente, incluyendo la atención a las comorbilidades y monitorización regular del estado mental y físico. De hecho, los trastornos depresivos se consideran enmarcados en un “continuum” de gravedad, y el médico, en su toma de decisiones, debe diferenciar aquellos con mayor significación clínica que requerirán un abordaje terapéutico específico, de la sintomatología depresiva más próxima a reacciones emocionales no patológicas.
- Se recomienda que su abordaje se realice siguiendo un modelo de atención escalonado y de colaboración entre Atención Primaria y salud mental de forma que las intervenciones y tratamientos se vayan intensificando según el estado y la evolución del paciente.
- El consumo de antidepresivos en España se ha triplicado entre 2000 y 2013. En Euskadi, según datos de 2016 (ver Figura 1), la prescripción de antidepresivos (AD) aumenta notablemente con la edad y tiene predominancia por el sexo femenino. Con frecuencia esta prescripción se produce por falta de otras alternativas, insuficiente accesibilidad a terapias psicológicas y falta de tiempo.
- Fundamentalmente, se basa en los principios la terapia cognitivo-conductual (TCC). Una ventaja de la psicoterapia es que sus beneficios tienden a mantenerse en el tiempo, a diferencia del efecto del tratamiento farmacológico, que a menudo se pierde al finalizarlo.
- alrededor de un 37% de pacientes con depresión mayor no responde al tratamiento con AD tras 6-12 semanas y un 53% no alcanza la remisión.
- Sus principales efectos adversos incluyen síntomas gastrointestinales, agitación, pérdida de peso, disfunción sexual y efectos parkinsonianos. Pueden asociarse a hiponatremia y se han visto involucrados como factor etiológico del Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Así mismo, pueden condicionar un Síndrome serotoninérgico, que no lo inducen por sí mismo sino en la terapia combinada con otros AD. Dicho síndrome debe de ser reconocido con la triada: alteración del estado mental (desorientación, confusión, letargia o inquietud), disfunción autonómica (hipertermia, diaforesis, rubefacción, temblor, diarrea) y anomalías neuromusculares (ataxia, hiperreflexia, mioclono).
- Los IRSN tienen un perfil de efectos adversos similar a los ISRS, pero a dosis elevadas pueden ser más cardiotóxicos (hipertensión, prolongación del intervalo QT) debido a su acción noradrenérgica. Así mismo, en combinaciones con los ISRS pueden generar un síndrome serotoninérgico. También pueden dar intensa diaforesis, motivo de interrupción del tratamiento. Los IRSN tienen un perfil de efectos adversos similar a los ISRS, pero a dosis elevadas pueden ser más cardiotóxicos (hipertensión, prolongación del intervalo QT) debido a su acción noradrenérgica. Así mismo, en combinaciones con los ISRS pueden generar un síndrome serotoninérgico. También pueden dar intensa diaforesis, motivo de interrupción del tratamiento. Venlafaxina se asocia a mayor riesgo de muerte en caso de sobredosis, por lo que no se recomienda su uso rutinario en Atención Primaria. En cambio, puede ser útil cuando existen patologías álgicas de base y no tiene toxicidad cognitiva por lo que puede ser administrada cuando coexiste con una demencia. Desvenlafaxina, un metabolito activo de la venlafaxina, carece de estudios comparativos frente a venlafaxina y su coste es superior. La frecuencia de discontinuación por efectos adversos es mayor con duloxetina y venlafaxina en comparación con la mayoría de los ISRS.
- BUPROPION (RAMS): Sus efectos secundarios derivan de su perfil activador: insomnio, cefalea, inquietud, temblor, disminución del apetito. Interacciona bastante. AGOMELATINA (RAMS): En cambio, en los ensayos clínicos se han detectado incrementos de las transaminasas sobre todo en pacientes con dosis de 50 mg. Los valores se normalizaban generalmente al dejar el tratamiento por lo que se recomienda un control analítico al inicio y a las 6, 12 y 24 semanas, debiendo interrumpirse si se supera ese límite de 3 veces el rango superior normal.
- La depresión en el anciano es una enfermedad frecuente pero bien por “minimización” de los síntomas, o por tratarse de personas en muchos casos pluripatológicas y polimedicadas en las que en muchas ocasiones, concurre un declive cognitivo que dificulta la verbalización del malestar subjetivo, resultando sencillo que sea una enfermedad no tratada correctamente, o sencillamente, no tratada. Lo que hemos de tener claro es que hemos de hacer un esfuerzo para diagnosticarla sobre todo porque con la edad los equivalentes somáticos del trastorno depresivo son muy frecuentes, y una vez diagnosticada tener claro que ha de ser tratada de forma eficaz y apoyándonos en las evidencias científicas que nos alertan de que a esta edad es más frecuente que nos encontremos con tratamientos antidepresivos en dosis subterapéuticas con la consiguiente cronificación del episodio, o incluso que nos encontremos con pacientes no tratados a pesar de haber firmes sospechas de que estemos ante una semiología depresiva.