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1. SÍNTOMAS DEL TRACTO
URINARIO INFERIOR:VEJIGA
HIPERACTIVA E
INCONTINENCIA URINARIA
Blanca CabañuzPlo
Sesión28 de noviembre de 2019
Centrode SaludTorrero-LaPaz
Índice

2. 1. Introducción..............................................................................................................................1
- Fisiologíade lamicción..................................................................................................2
- Epiemiología...................................................................................................................2
- Factoresde riesgo..........................................................................................................3
2. Detección,diagnósticoyderivación.........................................................................................3
1. Evaluacióninicial...........................................................................................................3
- Historiaclínicay anamnesis...............................................................................3
- Diariomiccional ycuestionariosvalidados........................................................4
- Análisisde orinacono sinurocultivo................................................................7
- Exploraciónfísica...............................................................................................8
2. Evaluaciónespecializada..............................................................................................8
3. Tratamiento.............................................................................................................................12
1. Tratamientono farmacológico...................................................................................12
- Cambiosdel estilode vida...............................................................................13
- Entrenamientovesical:reeducaciónvesical ypromocióndel vaciado............13
- Ejerciciosdel suelopélvico.............................................................................14
2. Tratamientofarmacológicode vejigahiperactiva......................................................14
- Agonistasde losreceptoresbeta3adrenérgicos............................................15
- Antimuscarínicos.............................................................................................15
- Seguimiento.....................................................................................................17
3. Tratamientocon toxinabotulínica.............................................................................19
4. Neuromodulación:estimulacióndel nerviotibial posterior.......................................19
5. Cirugía.........................................................................................................................19
5. Bibliografía..............................................................................................................................20

3. 1
1. INTRODUCCIÓN
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), más específicamente la incontinencia urinaria
(IU) y la vejiga hiperactiva (VH),afectan a una elevada proporción de mujeres de la población
general.Suponenunimportanteproblemade saluddebidoasualtaprevalenciaygranimpacto
en la calidad de vida de quienes los padecen.
Se define como vejiga hiperactiva a la urgencia con o sin incontinencia de urgencia,
normalmente asociadaconfrecuenciaynocturia,enausenciade infeccióndel tractourinarioo
de cualquier otra patología previa.
Los elementos fundamentales del diagnóstico son:
 Signosysíntomasespecíficos(síntomasdeltractourinarioinferiorde llenado):urgencia
miccional, frecuencia miccional aumentada, nocturia con o sin IUU.
 Exclusión de infección urinaria o de otras patologías
De este modo, el espectro de vejiga hiperactiva incluye, tal y como aparece en su definición,
casos de frecuencia miccional aumentada, urgencia miccional, incontinencia urinaria de
urgencia y incontinencia urinaria mixta (de urgencia y de esfuerzo).
Figura 1: Espectro de patología de vejiga hiperactiva.
En cuanto a los tipos de incontinencia urinaria podemos diferenciar entre:
 IncontinenciaUrinariade Esfuerzo(IUE):pérdidainvoluntariade orina con el esfuerzo
o el ejercicio, o bien al toser o al estornudar. La pérdida de orina es previsible y
generalmente de poca cantidad.
 Incontinencia Urinaria de Urgencia (IUU): la percepción de la pérdida involuntaria de
orina acompañada o inmediatamente precedida de urgencia. Se debe a una
contractilidad aumentada de la vejiga urinaria que en condiciones normales sólo se
contrae cuando voluntariamente decidimos miccionar. Cuando las contracciones del
detrusorse objetivandurante unestudiourodinámico,se denominahiperactividaddel
detrusor.
 Incontinencia Urinaria Mixta: la percepción de pérdida involuntaria de orina asociada
tanto a la urgencia como al esfuerzo.

4. 2
Fisiología de la micción
Existen dos fases en el reflejo de micción, que constituyen el reflejo miccional fisiológico:
 Fase de llenado: es la predominante, estando presente el 99,8% del día. En ella
predomina la acción del sistema nervioso simpático y está mediada por la acción de
Noradrenalina. Permite que se produzca la relajación del músculo detrusor vesical.
 Fase de vaciado: se produce entre 5 y 8 vecesal día. Se produce gracias a la acción del
sistemanerviooparasimpático,estandolaacciónmediadaporAcetilcolina.Enestafase
se produce lacontraccióndel detrusorde lavejiga,de modoque se produce lamicción.
En el proceso normal de la micción, se produce una primera sensación de micción que es
controlable; la sensación de micción aumenta a lo largo del tiempo hasta que, de manera
voluntaria, se produce una micción completa.
Sin embargo, en el proceso de micción de la vejiga hiperactiva, se desencadena una primera
sensaciónde micción,que en ocasionespuede serincontrolable desencadenandounamicción
involuntaria, o puede controlarse pero existe una reducción del intervalo normal hasta la
micción,yaseavoluntariaoinvoluntaria.Ademáselvolumende micciónestáreducido,de modo
que existe un residuo postmiccional.
En cuanto a la fisiopatología de la enfermedad, existen teorías que parecen hablar de una
disminución de la capacidad de control de la información aferente de la micción.
Epidemiología
La vejiga hiperactiva es una entidad infradiagnosticada e infratratada. A nivel nacional, la
prevalencia general en mayores de 40 años es del 24.5%, siendo en mujeres del 25.6% y en
varones del 17.4%.
Tan soloun28.4% de lossujetosconsíntomascompatibles estándiagnosticadosysóloel 16.7%
de los pacientes reciben tratamiento.
El númerode personasque padecenIUyVHaumentaconlaedad,loque sumadoal incremento
de la esperanza de vida, provoca que la proporción de de poblaciónafectada por el problema
esté aumentando,puestoque noexistenmedidaspreventivasestablecidasanivel poblacional.
La prevalenciaglobal de laVH enla mujeresmás elevadaque enel varóny el tipode síntomas
también difiere entre un sexo y otro, siendo la incontinencia urinaria de urgencia (IUU) más
prevalente enlasmujeresque enlosvarones(prevalenciadel 16.7% enmujeresydel 10.4% en
varones) .Respectoal curso clínicode losSTUI, cabe mencionarladiferenciaentre cronicidady
dinamismo,yaque la VH enla mujer esun proceso dinámico,conmomentosde agudizacióny
momentos de remisión de los síntomas.
Factores de riesgo

5. 3
Se han descrito como factores de riesgo para el desarrollo de esta entidad:
 Deficienciade estrógenos:se relacionaasíestaentidadconel iniciode la menopausia.
 Sobrepeso y obesidad: son factores de riesgo independientes para la VH. Las mujeres
con IMC > 30kg /m2 presentanel doble de riesgode sufrir VH con IUU esel doble que
en aquellas con IMC <24 kg/m2.
2. DETECCIÓN, DIAGNÓSTICO Y DERIVACIÓN
La incontinencia urinaria y la vejiga hiperactiva, tal y como se ha expuesto en la introducción,
son patologíasde alta prevalenciayque frecuentemente pasandesapercibidasenlasconsultas
médicas.Cuandose iniciaelproblema,muchospacientesnoconsultandirectamente,yaseapor
vergüenza o por falsa creencia de que es un problema asociado al envejecimiento. La mayoría
adoptan medidas de protección y solo cuando las pérdidas involuntarias de orina originan una
alteraciónimportante ensuvidadiaria,se deciden a pedir ayuda a un profesional de la salud.
Se trata de una condicióncrónica y debilitante,que provocaun impacto negativoenla calidad
de vida de quienes la padecen (absentismo y disminución des-productividad laboral, evitan
contactoscon la pareja,aislamientosocial,vergüenza,miedo,ansiedadetc).Conobjetode que
los recursos disponibles se dirijan a quienes realmente lo necesitan, resulta fundamental
identificaraquellaspersonasque vensuvidaafectadade formaimportante poreste problema,
empleandoinstrumentosvalidadosque nospermitandeterminarenqué mediadalaIU lesestá
perjudicando.
1. Evaluación inicial
La evaluacióninicialdebeincluiranamnesis,cuestionariosde síntomas,diariomiccional análisis
de orina y exploración física.
1. Historia clínica y anamnesis
Al realizarla historiaclínica de los pacientes,debe preguntarse si éstospadecenproblemasde
incontinencia. En caso de obtener respuesta afirmativa, sería conveniente iniciar un proceso
diagnóstico que puede suponer diferentes niveles de estudio y tratamiento, según el entorno
en que se sitúe la atención del paciente y según los STUI que refiera.
Se debe valorar el estado general y las características de los síntomas urinarios. Es importante
determinar el impacto de los STUI y de la IU en la calidad de vida e investigar el deseo de la
paciente de recibir un tratamiento. En la historia clínica se debe reflejar:
 Antecedentes del paciente
 Síntomas de:
o Urgencia: deseo miccional de forma repentina e imperiosa difícil de posponer.
o Frecuencia miccional aumentada: más de 7 micciones al día.
o Nocturia: interrupción del sueño una o más veces por necesidad de orinar.
o Incontinenciaurinariade urgenci (IUU):pérdidade orinaasociadaaurgenciamiccional.
2. Diario miccional y cuestionarios validados

6. 4
Los signos y síntomas detectados en la anamnesis deben de ser recogidos de modo objetivo
mediante la cumplimentación de un diario miccional por parte del paciente durante 3-7 días.
Estos diarios son una herramienta fiable para la medida del volumen miccional, la frecuencia
urinaria, los episodios de urgencia e incontinencia.Ademásson útiles para el seguimiento una
vez se instaura el tratamiento puesto que permiten medir los resultados obtenidos.
El diariomiccional de 3díasha sidovalidadoenEspañayestádisponible atravésde laSociedad
Española de Urología.
Figura 2: Diario miccional de 3 días de la Sociedad Española de Urología.
La información que proporciona el diario miccional es muy valiosa puesto que además de
permitir identificar los datos de VH, informa acerca de la ingesta excesiva de líquidos.
La forma más adecuadade evaluarel gradode afectaciónde lacalidadde viday lagravedadde
la sintomatología de los pacientes con STUI es recogiendo la opinión del paciente a través de
cuestionarios de evaluación autocumplimentados. Entre los existentes cabe destacar el
cuestionariode incontinenciaurinariaICIQ-SF,el cuestionariode autoevaluacióndel control de
lavejiga(CACV),el cuestionarioPPBC(PatientPerceptionof -BladderCondition),elcuestionario
OABq o el cuestionario genérico de calidad de vida SF-36.

7. 5
Figura 3: Cuestionario de incontinencia urinaria ICIQ-SF.

8. 6

9. 7
Figura 4: Cuestionario de impacto de incontinencia urinaria en la calidad de vida de la mujer.
3. Análisis de orina con o sin urocultivo
Permite valorar la presencia de infección urinaria o de hematuria. En caso de que exista
infección,se debe realizarurocultivoe instaurartratamiento antibiótico.Se debe reevaluarala
paciente traslaresolucióndelcuadro. Unavezconfirmadalacuraciónde lainfecciónurinariase
volverá a evaluar a la paciente.
La presenciade hematuriaobligaala realizaciónde estudioscomplementariosparaestablecer
su causa como ecografía, cistoscopia o citología urinaria.
4. Exploración física

10. 8
El examenfísicode lapaciente proporcionadatosrelevantesparael diagnósticode VH,aunque
tambiénesde granvalorparadescartarotraspatologíasconsintomatologíacompatible conVH.
Los aspectos a considerar son los siguientes:
 Aspecto físico de la paciente; nos puede orientar a enfermedades crónicas que
justifiquen la sintomatología (ictus,enfermedades neurológicas como enfermedad de
Parkinson, esclerosis múltiple, cardiopatías, enfermedades reumáticas, etc.)
 Presenciade prolapsouterino:encasode estarpresente debedescartarsesuasociación
con la incontinencia.
 Prueba de esfuerzo con la tos: con objeto de detectar escapes de orina involuntarios
con el esfuerzo.
 Exploración abdominal y tacto vaginal para detectar masas pélvicas que pueden
comprometerel buenfuncionamientovesical. Ademáspermite evaluarlafunciónde la
musculatura del suelo pélvico.
 Test de estrés: permite detectar fugas urinarias con la tos. Es muy frecuente la
asociaciónde incontinenciaurinariade esfuerzoylaincontinenciaurinariade urgencia
con sintomatología de VH.
 Trofismovaginal:laatrofiavaginal puede presentar sintomatología urinaria asociada.
 Presencia del reflejo bulbocavernoso o de puntos gatillo que nos puedan poner de
manifiesto la presencia de una neuropatía periférica
Tipo de disfunción miccional
Una vez excluidos los casos complejos (se presentan en el punto siguiente),los pacientes se
pueden incluir en uno de los tres grupos diagnósticos principales:
 Incontinenciaurinariade esfuerzo(IUE) yposible hipermovilidaduretral y/odisfunción
uretral intrínseca.
 Urgenciay/o aumentode frecuenciamiccionalynocturia,cono sin IUU en ausenciade
otras patologías sugestivas de VH.
 Incontinencia mixta con IUU e IUE.
2. Evaluación especializa
Tras lavaloracióninicialdelpaciente,se decidirási se iniciatratamientoosi sonnecesariosotros
estudiosoderivaciónaotros especialistas.Se consideraque se debe derivaraotro especialista
por sospecha de una condición complicada en los siguientes casos:
 Dificultad o imposibilidad para establecer un diagnóstico de certeza.
 Faltade correlaciónentre lossíntomasde VHy losdatosobtenidosde laanamnesisyla
exploración física.
 Presencia de dolor vesical/ureteral.
 Hematuria persistente, tanto micro como macroscópica.
 Infecciones del tracto urinario recurrentes.
 Existencia de masa pélvica.
 Sospecha de fístula.
 Dificultad de vaciado o residuo posmiccional mayor de 200 ml.

11. 9
 Patología neurológica con posible afectación medular.
 Antecedentes de irradiación o cirugía pélvica radical.
 Mujerescon prolapsode órganospélvicossintomáticoogrado 3 (visible pordebajodel
introiro vaginal) y también en caso de atrofia genitourinaria.
 Varones con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) que presenten alguno de los
siguientes: tacto rectal patológico,PSA elevado, analítica urinaria patológica y residuo
posmiccional significativo.
 Afectación de la calidad de vida y limitaciones por los síntomas de la VH.
En otroscasos la derivaciónde pacientespuede plantearse enunsegundotiempo,trashaberse
propuestountratamientoytras comprobardurante el seguimientoclínicounamalarespuesta,
la apariciónde efectosadversoso el desarrollode complicaciones.De este modo,se considera
convenientederivaraotro especialistadurante el seguimientoenlassiguientescircunstancias:
 Incremento de los síntomas urinarios, tras al menos 4 semanas de tratamiento
farmacológico.
 Aparición de nuevos síntomas urinarios.
 Ausencia de respuesta al tratamiento farmacológico y conservador, tras 2 meses de
cumplimiento correcto.
 Apariciónde efectosadversosenrelaciónconel tratamientofarmacológicopropuesto.
En estoscasos suele sernecesariorealizarpruebasadicionalesparaidentificarel tipoconcreto
de IU y otros problemas asociados. Entre las pruebas a realizar destacan:
 Determinación del volumen residual postmiccional: permite detectar la presencia de
obstruccióndel tracto urinarioinferiorque frecuentemente se asociaa sintomatología
de VH. Es preferible realizarla mediante ecografía, por ser menos invasiva que por
cateterismo vesical. Es recomendable en mujeres con historia de cirugía pélvica y en
aquellas con prolapso significativo.Volúmenes de más de 150-200 ml se consideran
anormales.
 Estudiourodinámico:permitirádetectarlapresenciade unahiperactividaddelmúsculo
detrusor, que únicamente aparecerá en el 50% de las pacientes con VH. Permite
diagnosticarladisfuncióndel vaciadovesical.Seráde obligadarealizaciónenpacientes
con antecedentes de cirugía urológica o ginecológica, con presencia de residuos
posmiccionales elevados, dolor vesical o presencia de incontinencia urinaria de
esfuerzo.
 Estudiosecográficosdelasvías urinariasode genitalesinternos:únicamentese deberán
realizar ante la presencia de hematuria o de patología ginecológica detectada en la
anamnesis o en la exploración física.
 Estudiode imagendel tractourinarioinferior,comoUroTCpara diagnosticar anomalías
del tracto urinario (fístulas, malformaciones).
A continuaciónse presentael siguiente esquemaparadiagnósticode VHidiopática,complicada
y con necesidad de derivación a unidad especializada para la realización de exámenes
complementarios:

12. 10
Figura 5: Algoritmo manejo vejiga hiperactiva.
Algoritmo de clasificación de los STUI según la European Association of Urology de 2018
Historia clínica + diario miccional
 Urgencia
 Frecuenciadiurna
 Nocturia
 Incontinenciaurinariade urgencia(si/no)

13. 11
Con todoello,podemosdecirque el diagnósticode laVHesclínico,basadoenla historiaclínica
de la paciente (reforzadaporun diariomiccional) y enla exploraciónfísica,debiéndose excluir
la infección urinaria y cualquier patología con síntomas similares a los de la VH.
3. TRATAMIENTO
Analítica Urinaria
 Ausenciade infeccióny/ohematuria
CONFIRMAN
VEJIGA
HIPERACTIVA
IDIOPÁTICA
Exploración física
 Prolapsogenital grado2 o más
 Obstrucciónurinaria
 Masa pélvica
 Puntos gatillodolorosos
 Fístulaurinaria
CONFIRMAN
VEJIGA
HIPERACTIVA
COMPLICADA
Historia clínica + diario miccional
 Dolorvesical
 Incontinenciaurinariade esfuerzo
 Hematuria
 Incontinenciafecal
 Cirugía pélvicaporIUE
 Cirugía oncológicaprevia
 Radioterapiaprevia
CONFIRMAN
UNIDAD
ESPECIALIZADA PARA
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS

14. 12
La elección del tratamiento más adecuado debe basarse en estos hallazgos, así como en las
especificidades individuales, las preferencias de cada paciente y en la evidencia científica
existente acerca de los distintos tratamientos.
Se ha demostradoque la calidadde vida de los pacientesconIU/VH se puede mejorara través
de la aplicación de un tratamiento pautado que palíe sus síntomas y alivie el grado en el que
estos interfieren en la vida diaria de los pacientes, controlando también otros factores que
predicen la disfunción.
Las opciones de tratamientoen los casos de VH con o sin IUU son tratamiento conservador y
tratamiento farmacológico. Se recomienda tratamiento inicial conservador con cambios de
hábitos de vida, ejercicios de musculatura de suelo pélvico, asociado o no al tratamiento
farmacológico.
Figura 6: Esquema tipos de tratamiento disponibles.
4.1 Tratamiento no farmacológico
Uno de los pilares del tratamiento de la VH son las medidas conservadoras, que comprenden
aquellas terapias en las que no se utilizan fármacos ni cirugía. Constituyen, junto con el
tratamientofarmacológico,el tratamientode primeralínea ydeberíanserofrecidasatodoslos
pacientesque padecenestacondicióncomoactuacióninicial.Este apartadoincluyeloscambios
del estilode vida,lareeducaciónvesical ydiferentestécnicasde rehabilitacióndel suelopélvico.
Por ello se trata de un tratamiento multifactorial y debe realizarse de modo escalonado e
individualizado,valorandoencadacasolosvalorespersonalesde lospacientes,suspreferencias
y circunstancias específicas.
Cambios del estilo de vida
ESTILO DE VIDA
EJERCICIOS DE SUELO PÉLVICO
ENTRENAMIENTO VESICAL
BIOFEEDBACK
AGOINSTAS BETA
ANTIMUSCARÍNICOS
TOXINA BOTULÍNICA NEUROMODULACIÓN CIRUGÍA

15. 13
Las diferentesintervencionesrelacionadasconel estilode vidase caracterizanporser medidas
noinvasivas,debajocoste,conmínimosefectossecundariosyque,habitualmentesonpautadas
por el personal sanitario.Enel campo de la incontinenciaurinariayde sus síntomasasociados,
entre los que se incluyen aquellos característicos de VH, se han propuesto medidas higiénico-
dietéticas, pero su eficacia es limitada. Entre las recomendaciones destacan las siguientes:
 Pérdidade peso(nivel deevidencia1b):laobesidadesunfactorde riesgoindependiente
para la incontinencia urinaria en la mujer. Promover la pérdida de peso puede ser útil
para reducir la incontinencia en mujeres con sobrepeso u obesas. Existe evidencia de
mejoría de la IU después de una pérdida de un 5% de peso en mujeres con obesidad.
Por tanto,para mejorarsus síntomasse deberíarecomendarperderpesoalas mujeres
con incontinencia urinaria.
 Reducciónde la ingestade líquidos (nivel de evidencia2):la reducciónde la ingestade
líquidosesuna medidageneralmente adoptadapormuchas mujeresconincontinencia
urinaria. Existen pocos estudios que proporcionen datos sobre el impacto de la
reducciónde laingestade líquidos.LA reducciónhabitualde laingestade líquidosenun
25% implicauna reducciónsignificativade la frecuenciamiccional diurna,laurgenciay
la nocturia, aunque sin afectación de la incontinencia. En general, es recomendable a
disminución en la ingesta de líquidos en las mujeres con el hábito de beber mucho
líquido.
 Consumo de alcohol, cafeína y tabaco: el consumo de alcohol se ha asociado con la
apariciónde lossíntomasde VH.Sinembargo,despuésdeajustarlosanálisisconlaedad
y la ingesta de líquidos, parece que el alcohol, la cerveza o los licores no aumentan la
incidencia de VH. El consumo de cafeína exacerba la incontinencia urinaria y otros
síntomas relacionados, como la urgencia y la frecuencia miccional.
 Ejercicio físico (nivel de evidencia 3): la actividad física reducida es un factor de riesgo
asociado con la VH, pudiendo ser por ello un factor modificable en su tratamiento.
Entrenamiento vesical: reeducación vesical y promoción del vaciado
El entrenamientovesical es recomendable como tratamiento de primera línea en mujeres con
incontinencia urinaria, incluyendo IUU, IUE y mixta (nivel de evidencia 1b). La forma más
habitual consisteenrealizarmiccionesprogramadasconunincrementoprogresivodelintervalo
entre micciones. El intervalo inicial se establece a partir de la información aportada por la
paciente (aserposibleapartirdel diariomiccional).Enese momento,debe orinartantosi tiene
ganas comosi no.Cuandola paciente hasidocapaz de mantenerlosintervalosentre micciones
durante una semana,se indicaunincrementoprogresivode dichointervalo.El objetivofinal es
conseguirorinarcada3-4 horas. El entrenamientovesicalesútilparacorregirel patrónalterado
de la frecuenciamiccional,tambiénmejorael control de la urgenciay reestablece laconfianza
de lapaciente enel control de sufunciónvesical.Enpacientes que dependende loscuidadores,
la promoción del vaciado vesical a intervalos fijados en función de los resultados del diario
miccional puede ser útil para disminuir los episodios de incontinencia.
Ejercicios del suelo pélvico
La rehabilitacióndel suelo pélvicoenel síndrome de VH ofrece una alternativaconservadorae
integral, sin efectos secundarios y permite que el paciente sea partícipe de la reeducación.

16. 14
Entrenamientode lamusculaturadel suelopélvico(EMSP) y biofeeback:(nivel de evidencia1),
lareeducaciónde losmúsculosdel suelopélvico,mediantecontracciónactiva,mejoralafunción
del suelo pélvico y la estabilidad uretral. Las contracciones voluntarias de la musculatura del
suelo pélvico pueden inhibir la contracción del detrusor, mejorando la urgencia.El número de
duración, la intensidad y el tiempo de la contracción de la musculatura necesarios para inhibir
el detrusor no se conocen. Hay evidencia de que el EMSP es eficaz en la mejoría de la
incontinenciayde la calidadde vidade la IU de urgenciayen la IU mixta.Se recomiendaincluir
el EMSP comoprimeralíneade tratamientoconservadorparamujeresde todaslasedadescon
IU.
No está claramente establecido el programa de rehabilitación óptimo en cuanto al número y
tipo de contracciones, pero si la rehabilitación es de tipo intensiva y está supervisada por un
profesional experto, resulta más eficaz que si la mujer no dispone de esta supervisión. Se
aconseja,antesde iniciareltratamiento,evaluarlaintegridadanatómica,lacapacidadcontráctil
y el tono del elevador del ano mediante tacto vaginal.
En la práctica clínica, este entrenamiento a menudo se combina con algún tipo de
retroalimentación(biofeedback),que ayude aque la mujertome concienciade cómo contraer
y modular la contracción de la musculatura perineal. No hay clara evidencia del beneficio de
agregarunbiofeedbackaunprogramaEMSP,porloque suusoenlaclínicaoanivel domiciliario
debe seguir siendo una elección individual del terapeuta, basada en las necesidades de la
paciente y la disponibilidad del servicio.
Electro-estimulación: se usa a menudo para ayudar a las mujeres que no pueden iniciar
contraccionese identificarlosmúsculosdel suelopélvico.Tambiénse usaen pacientesconVH
e IUU para inhibireldetrusor.Enunareciente revisiónde laCochranese concluye quela electro-
estimulación es prometedora en el tratamiento de la VH en comparación con ningún
tratamiento activo, placebo/tratamiento simulado, EMPS y tratamiento farmacológico. La
electro-estimulaciónpodríaserconsideradacomounaalternativaal tratamientofarmacológico.
Se aconsejaconsiderarofrecerelectro-estimulacióneléctricacomocomplementode laterapia
conductual en pacientes con IUU.
4.2 Tratamiento farmacológico de la vejiga hiperactiva
Los diferentestratamientos médicosempleados en el tratamiento de la VH y STUI se resumen
en la tabla 1.
De los fármacos comercializados en España, los antimuscarínicosy los beta3-adrenérgicos son
los que tienen mayor evidencia de eficacia.
Agonistas de los receptores beta-3 adrenérgicos: Mirabegrón 50 mg (Betmiga)

17. 15
Mecanismo de acción: la estimulación de los receptores beta 3 inhibe las contraccciones
involuntariasdeldetrusordurante lafase de llenado.Al promover larelajacióndel músculo liso
vesical mejoran los síntomas de vejiga hiperactiva.
Eficacia y seguridad:
 Mirabregón 50 mg ha demostrado en estudios realizados:
o Reducir los episodios de IU y la frecuencia y urgencia urinaria.
o Aumenta el volumen miccional.
o Disminuye lafrecuenciade contracciones del músculo detrusor en la fase de llenado.
o Mejora la capacidad vesical.
o Mejora la calidad de vida.
o Menos efectos adversos que los antimuscarínicos.
Efectos adversos (se presentan en menos del 10% de los casos):
 Hipertensión arterial (HTA).
 Infección urinaria.
 Rinofaringitis.
 Cefalea.
Contraindicaciones:
 Hipertensión grave no controlada: presiónarterial sistólica mayor o igual a 180 mmHg
y/o presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mmHg.
 Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes.
Situaciones especiales: se debe realizar ajuste de dosis en casos de
 Insuficiencia renal con filtrado glomerular por debajo de 30 ml/min/1.73m2
 Insuficiencia hepática clase B de Child-Pugh.
El tratamiento con Mirabegrón 50 mg debe ofrecerse a pacientes con IUU y con respuesta
inadecuada a tratamiento conservador.
Fármacos antimuscarínicos
Han demostrado su eficacia en ensayos controlados y randomizados frente a placebo en la
reducción de los síntomas de urgencia, episodios de incontinencia de urgencia y mejoría de la
calidad de vida. Junto con el mirabegrón (agonista beta3-adrenérgico) son considerados
fármacos de primera línea en el tratamiento de la VH.
Mecanismode acción:bloqueande formacompetitivalosreceptoresmuscarínicosde todoslos
subtipos evitando la unión de acetilcolina. A nivel vesical, se alivian los síntomas miccionales.
Este tipode receptoresse encuentranennumerososórganosysistemas,hechoqueconllevalos
frecuentes efectossecundarios relacionados con su empleo (expuestosen el punto de efectos
adversos).

18. 16
Dado que el músculo detrusor contiene,principalmente,receptores M2 y M3, la investigación
en antimuscarínicos se ha dirigido a encontrar fármacos con mayor especificidad para estos
subtipos, con el objeto de disminuir los efectos secundarios.
Eficacia y seguridad: su eficacia clínica es similar pero existen pequeñas diferencias.
 Fesoterodina 8 mg: mayor reducción de episodios de IUU.
 Solifenacina: mayor reducción de la urgencia, aumenta el tiempo desde la primera
sensación de urgencia hasta el vaciado.
Efectos adversos: secundarios al efecto del bloqueo de receptores muscarínicos en otros
órganos y sistemas.
 Glándulas lacrimales y salivares: sequedad ocular y de boca.
 Colon: estreñimiento.
 Sistema nervioso central: mareos y somnolencia, etc.
La Tolterodina y la Fesoterodina presentan menos efectos adversos dado que tienen mayor
selectividad por los receptores a nivel vesical.
La Oxibutinina administrada vía transdérmica reduce los efectos adversos anticolinérgicos a
nivel gastrointestinal al evitar el metabolismo gastrointestinal y hepático de primer paso. La
comodidad de administración del parche puede así mejorar el cumplimiento terapéutico y la
adherencia al tratamiento.
Contraindicaciones:
 Glaucoma de ángulo estrecho no tratado.
 Miastenia gravis.
 Retención u obstrucción urinaria severa.
 Trastornos gastrointestinales obstructivos (megacolon tóxico).
 Colitis ulcerosa.
 Insuficiencia hepática grave.
Situaciones especiales: se debe emplear con precaución en
 Pacientes de edad avanzada con riesgo de deterioro cognitivo.
Adherenciaal tratamiento:peseasueficaciayseguridadestablecidas,laadherenciaterapéutica
a estos fármacos es muy baja, oscilando entre el 14 y el 35 % a los 12 meses. Ello puede ser
debido a:
 Presencia de efectos secundarios.
 Falta de consciencia de cronicidad del proceso.
 Beneficio clínico insuficiente.
Seguimiento

19. 17
Tras pautar el tratamiento farmacológico en el manejo de la VH, se aconseja valoración en un
plazo de 4-8 semanas para comprobar eficacia y posibles efectos secundarios asociados. En el
caso de ausencia de respuesta, mejoría insuficiente o efectos adversos no tolerables, se
recomienda derivar al paciente a una unidad especializada en patología uroginecológica. En
casos de terapéutica insuficiente,contraindicación o problemas de tolerancia al tratamiento
farmacológico con antimuscarínicos y/o beta3-adrenérgicos, se debe valorar el empleo de
tratamientos de segunda y tercera línea
Tratamiento conservador
-Medidas higiénicodietéticas
-Cambios estilo de vida
Tratamiento farmacológico
- Antimuscarínicos
-Agonistas beta3-adrenérgicos
Tratamiento 2º línea
- ENTP
-Toxina botulínica
-Neuromodulación
sacro
Tratamiento 3º línea
- Citoplastiaaumento
-Derivación urinaria

20. 18
FÁRMACO NIVEL DE
EVIDENCIA
GRADO DE
RECOMENDACIÓN
Antimuscarínicos
Atropina 3 C
Darifenacina 1 A
Fesoterodina 1 A
Imidafenacina 1 A
Propantelina 2 B
Solifenacina 1 A
Tolerodina 1 A
Cloruro de trospio 1 A
Fármacos de acción mixta
Oxibutinina 1 A
Propiverina 1 A
Flavoxato 2 D
Agonistas de los receptores beta3-
adrenérgicos
Mirabegrón 1 A
Terbutalina 3 C
Salbutamol 3 C
Antagonistasdelcalcio,fármacosque
abren canales de calcio
2 D
Antidepresivos (imipramina,
duloxetina)
3-2 C
Antagonistas alfa-adrenérgicos
Alfuzosina 3 D
Doxazosina 3 D
Prazosina 3 D
Terazosina 3 D
Tamsulosina 3 D
Silodosina 3 D
Naftopidilo 3 D
Inhibidores fosfodiesterasa 5
(sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo)
1 B
Inhibidores COX (indometacina,
flurbiprofeno)
2 C
Toxinas
Toxina botulínica intravesical 1 A-B
Capsaicina y resinferatoxina
(neurógenos)
2 C
Otros (baclofeno intratecal)
Hormonas
Estrógenos 2 C
Desmopresina 1 A
Tabla 1: Fármacos utilizados en el tratamiento de la vejiga hiperactiva (VH), síntomas del
tracto urinario inferior (STUI) y detrusor hiperactivo.
En resumen, el tratamiento farmacológico de primera línea de la VH se basa en los agonistas
beta3 adrenérgicosoenlosfármacosantimuscarínicos,ambosconunperfil de eficaciasimilar,
perocon parámetrosdistintosenlo que respecta a efectos secundarios y contraindicaciones.

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4.3 Tratamiento con toxina botulínica
La toxina botulínica bloquea la liberación presináptica de Acetilcolina en la placa motora. Al
insertarlaenel músculodetrusorde lavejigamediantevisióndirectaporcistoscopia,se reduce
la conrtactilidad muscular, mejorando la clínica de la vejiga hiperactiva. Es una opción
terapéutica en casos que han fallado otras opciones de tratamiento.
4.4 Neuromodulación: Estimulación del nervio tibial posterior (ENTP)
Esta técnicaproporcionaimpulsoseléctricosal centrode micciónsacra, de formaretrógrada,a
través de las raíces del plexo sacro, raíz S2-S4. La estimulación se puede realizar por vía
percutánea con aguja fina insertada por encima del maléolo tibial, pero también puede ser
transcutánea.Losciclosde tratamientoconsistenen12tratamientossemanalesde 30minutos.
La técnicaessencilla,mínimamenteinvasiva,de fácilaplicaciónybientolerada.Hademostrado
ser un método eficaz en el tratamientode la VH, sin efectos secundarios reseñables y con una
adecuadaadherenciaal tratamiento,porloque algunosautoreslaaconsejancomotratamiento
de primera línea. La ENTP percutánea tiene una eficacia comparable a tolterodina para la
mejoríade laIUU enlasmujeresymenosefectossecundariosqueel tratamientofarmacológico.
Noobstante,dadoel mayorcoste respectoal tratamientofarmacológico,se sugiereque laENTP
sea utilizada como una segunda línea tras la valoración de otras opciones de tratamiento
farmacológico.
Imagen 1: Electroestimulación del nervio tibial posterior (ENTP) percutánea y transcutánea.
El programade mantenimientode laENTPpercutáneaesefectivohasta3años.Sinembargo,la
efectividad de la ENTP transcutánea no está claramente demostrada.
Se recomienda ofrecer la ENTP como una opción para la mejora de la IUU en mujeres que no
hanrespondidoal tratamientofarmacológico yconservadoryconsiderarlaENTPparael control
de los síntomas en intervenciones combinadas (EMSP y reeducación vesical o tratamiento
farmacológico) para mujeres con IUU o VH.
4.5 Cirugía
En casos extremos de evolución de la enfermedad sin respuesta a las otras opciones
terapéuticas.Se hanplanteadotécnicascomolaformaciónde neovejigaoadherenciade tejido
intestinal al vesical para aumentar la capacidad de la vejiga.

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5. BIBLIOGRAFÍA
1. Alcántara Moreno, A. et al. Criterios de derivación y manejo integral del paciente con
STUI. 1ª ed. Madrid: Saned; 2018.
2. Abrams P, et al. 6th International Consultarion on Incontinence 2017.
3. Castro-Díaz D. Arch Esp Urol 2005; 58(2): 131-138.