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(2019 06-20) miscelaneas (ptt)

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Esta sesión está dirigida, por un lado, a la radiología en atención primaria y en urgencias y, por otro lado, a la dermatoscopia realizada en atención primaria.

Published in: Health & Medicine
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(2019 06-20) miscelaneas (ptt)

  1. 1. Cristina Sainz Arellano Ana Bueno Antequera
  2. 2. Cuando los árboles no te dejan ver el bosque
  3. 3. ABDOMEN • Dolor de origen somático • Pared abdominal • Peritoneo parietal • Perforación víscera hueca • Peritonitis química • Hematomas parietales • Dolor de origen visceral • Epigastrio: estómago, páncreas, duodeno • Periumbilical: Intestino delgado, colon derecho • Hipogastrio: Colon izquierdo • Obstrucción de víscera hueca • Obstrucción biliar • Trastorno vascular inicial • Dolor referido
  4. 4. • ETIOLOGIA • Desconocida 41.3 % • Gastroenteritis 6.9 % • E. Inflamatoria Pélvica 6.7 % • Infección Genitourinaria 5.2 % • Litiasis urológica 4.3 % • Apendicitis 4.3 % • Colecistitis 3.7 % • Oclusión Intestinal 2.5 % • Estreñimiento 2.3 % • Ulcus péptico 2 % • Otras 22 % Estudio en 1.000 pacientes
  5. 5. DOLOR ABDOMINAL dolor en hipocondrio dcho • Colecistitis aguda • Coledocolitiasis • S. Postcolecistectomía • Carcinoma vesicular • Colangiocarcinoma • Colangitis • Absceso hepático • Perihepatitis • Apendicitis aguda • Pancreatitis aguda • Ulcus perforado • Dispepsia • Tm. Hepático • Trombosis portal • Cirrosis • Traumatismos • Budd Chiari • Quiste hidatídico roto • Litiasis renal • Trombosis renal • Pielonefritis • Neumonía-derrame pleural • TEP pulmonar
  6. 6. DOLOR EN HIPOCONDRIO DCHO COLECISTITIS AGUDA 80-90% por impactación de cálculo en el cístico 80-85% se resuelve espontáneamente
  7. 7. COLECISTITIS AGUDA SIGNOS ECOGRAFICOS NO COMPLICADA Colelitiasis Murphy ecográfico Doble pared vesicular Aumento de calibre de pared Vesícula a tensión Barro biliar Perihepatitis
  8. 8. COLECISTITIS AGUDA Signo de doble pared (edema)
  9. 9. COLECISTITIS AGUDA Pared inflamada. Barro. Litiasis. Litiasis biliar sin proceso inflamatorio
  10. 10. COLECISTITIS AGUDA Engrosamiento parietal. Paso a colecistitis crónica.
  11. 11. DOLOR ABDOMINAL dolor en hipocondrio izdo • Infección, neoplasia o isquemia en colon. • Gastritis, ulcus gástrico • Isquemia esplénica • Absceso esplénico (microabscesos en inmunosuprimidos) • Rotura de aneurisma de arteria esplénica (embarazo) • Rotura de quiste esplénico • Rotura espontánea de bazo (mononucleosis,leishmaniosis,metástasis) • Hematoma pared andomen • Aneurisma aórtico • Discitis • Lesiones costales inferiores • Lesiones pulmonares-pleura • Lesiones esofágicas
  12. 12. PATOLOGIA ESPLÉNICA ANEURISMA ARTERIA ESPLÉNICA ESPLENOMEGALIA
  13. 13. DOLOR ABDOMINAL dolor en fosa ilíaca izda • Diverticulitis aguda • Procesos genitales • Rotura tubárica (E. Ectópico) • Quiste hemorrágico • Torsión anexial • Anexitis • Endometritis • Absceso tuboovárico • Dismenorrea • Procesos urológicos • Cistitis • Proststitis • Lesiones vasculares • Procesos musculoesqueléticos • Hematoma pared • Sacroileítis • Espondilodiscitis
  14. 14. GESTACION ECTÓPICA • Implantación del huevo fuera de la cavidad endometrial. • El 95% son tubáricas • El 5% en abdomen, ovario, cérvix o retroperitoneo. • Mayor incidencia en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía tubárica, portadoras de DIU.
  15. 15. GESTACION ECTÓPICA • Ligero aumento de tamaño uterino • Decidualización endometrial • Signo de Arias-Stella • (legrado: decidua sin vellosidades coriales) • Sospechar en cualquier mujer en edad fértil con dolor abdominal bajo. • Generalmente dolor pélvico en grado variable y metrorragia de escasa a moderada.
  16. 16. GESTACION ECTÓPICA oExclusión de embarazo ectópico • Demostración de gestación intrauterina • (Sólo se asocian en 1/30.000 gestaciones intrauterinas) • Doble anillo decidual en las gestaciones intrauterinas precoces.
  17. 17. GESTACION ECTOPICA • HALLAZGOS • Engrosamiento endometrial • Seudosaco gestacional • Líquido libre intraabdominal • Tumoración anexial
  18. 18. TORSIÓN OVARICA
  19. 19. DOLOR ABDOMINAL dolor en fosa ilíaca dcha • NIÑOS • Apendicitis • Linfadenitis mesentérica • Patología del divertículo de Meckel (invaginación, perforación, inflamación). • ADULTOS • Apendicitis • Diverticulitis cecal • Enfermedad inflamatoria intestinal • TBC ileocecal • Tumor de ciego • Epiploiditis • Lesiones ginecológicas y urológicas.
  20. 20. APENDICITIS • Tener en cuenta que la posición del apéndice es variable. • Es buena práctica que el paciente indique el punto en el que nota dolor. • No restringir la exploración a la zona apendicular: explorar todo el abdomen. • En caso de exploración no concluyente repetir el estudio a las 2 horas. • La no visión de un apéndice no excluye la apendicitis. No indicar que la exploración es negativa, decir que la exploración es “no concluyente”.
  21. 21. Apendicitis aguda apendicolito
  22. 22. Apendicitis. Apendicolitos.
  23. 23. Apendicitis. TAC
  24. 24. DOLOR ABDOMINAL dolor en flanco y espalda • Esta localización sugiere lesiones retroperitoneales • Si hay asociación con inestabilidad hemodinámica pensar en un Aneurisma Aórtico roto • Dolor cólico en litiasis renal • Dolor insidioso en infección urológica • Absceso renal • Trombosis de la vena renal • Embolia de la arteria renal • Hemorragia de origen renal • Enfermedad pancreática • Otros procesos: intestino, hepatobiliar, bazo, musculoesquelético…
  25. 25. LITIASIS RENAL • Situación aislada o en el contexto de síndrome o alteración metabólica •La sonografía es poco específica en litiasis de pequeño tamaño (<5-7 mm) •Sin embargo puede valorar la existencia de litiasis radiotransparentes, los elementos litiásicos de mayor tamaño y las repercusiones en el sistema renoexcretor.
  26. 26. LITIASIS RENAL
  27. 27. DOLOR ABDOMINAL dolor abdominal difuso • Cualquier tipo de dolor abdominal si dura lo suficiente puede progresar a dolor difuso. • El tubo digestivo suele ser un origen frecuente y sobre todo la gastroenteritis • También: • Perforación • Peritonitis • Oclusión intestinal • Inflamación intestinal • Isquemia intestinal • Rotura de aneurisma aórtico
  28. 28. Oclusión i.delgado
  29. 29. Oclusión i. delgado
  30. 30. Vólvulo de sigma
  31. 31. Tórax
  32. 32. Hernia de hiato • El diafragma es un músculo que separa la cavidad torácica de la cavidad abdominal. En el diafragma existen varios orificios que permiten la comunicación entre la cavidad torácica y la cavidad abdominal. Por ejemplo, el hiato esofágico permite el paso del esófago del torax hacia el abdomen. El desplazamiento de una parte del estómago en el tórax a través del hiato esofágico se denomina hernia hiatal. • En una radiografía de tórax , una hernia hiatal (con un volumen suficientemente grande) puede aparecer como una masa mediastinal redonda, que contiene el "nivel de aire y fluido".
  33. 33. 2 años más tarde..
  34. 34. Columna -Espondiloartrosis
  35. 35. Nódulos de Schmorl
  36. 36. Cambios degenerativos
  37. 37. Manos
  38. 38. Osteoporosis • La denominada osteopenia radiológica es escasamente sensible; está sujeta a las condiciones técnicas en que se realizan las radiografías (Rx) y a la subjetividad del observador. • Igual ocurre con el resalte de las plataformas y el aumento de la trabeculación vertical en los cuerpos vertebrales y la disminución del grosor de la diáfisis de huesos largos.
  39. 39. Rizartrosis • La artrosis se origina cuando se desgasta el cartílago articular –que recubre la articulación–, siendo especialmente común en la columna cervical y lumbar, y en las articulaciones del hombro, la cadera, la rodilla y los dedos de las manos, como la articulación trapeciometacarpiana, la cual se encuentra en el dedo pulgar y le une con la muñeca. En concreto, la degeneración articular en esta zona surge entre la base del primer metacarpiano y el hueso trapecio de la muñeca, y es lo que se conoce como rizartrosis.
  40. 40. Osteosarcoma • En la mayoría de las variantes de osteosarcoma una radiografía simple es prácticamente diagnóstica. Típicamente las lesiones se sitúan en las metáfisis (extremos) de los huesos largos, más frecuentemente en la rodilla . • Las lesiones son de límites mal definidos, acompañadas de destrucción del hueso cortical y medular, y muestran osificación en el interior del componente de partes blandas . Las lesiones pueden ser radiolúcidos, radiodensas o mixtas, dependiendo del grado de mineralización del osteoide
  41. 41. Silicomas o siliconomas • Los biopolímeros son macromoléculas sintéticas que en ocasiones se utilizan de forma ilegal en el campo de la Medicina Estética como material de relleno tisular provocando múltiples complicaciones tanto locales como sistémicas que se pueden manifestar de forma inmediata o años después, e incluso pueden llegar a poner en peligro la vida de los pacientes.
  42. 42. Manejo de la mama en Atención Primaria • Motivos de consulta: 1. Dolor mamario: mastalgia, 2. Proceso inflamatorio,mastitis /Ca inflamatorio 3. Traumatismo 4. Alteración piel y pezón 5. Secreción 6. Autoexploración de nódulos o zonas más induradas -> CSE
  43. 43. ¿Mamografía o ecografía? • No existe un consenso científico de indicación en salud • La Mamografía es el método diagnóstico de elección en el estudio de la mama y el primero en pacientes sintomáticas mayores de 40 años. • Su sensibilidad (capacidad para detectar alteraciones), se estima entre el 74 y el 95% y su especificidad (capacidad para diferenciar benignidad de malignidad), entre el 89 y el 90%. • Las proyecciones básicas de una Mamografía son craneocaudal y oblícua medial : última novedad Tomosíntesis.
  44. 44. • El segundo método más utilizado es la Ecografía, requiere sondas de alta frecuencia y el estudio de la mama se realiza con cortes longitudinales y transversales, al ser un método operador dependiente y en tiempo real. • Es el complemento ideal de la Mamografía, no solo en la caracterización de lesiones vistas en la Mamografía, sino también en lesiones palpables con una Mamografía negativa, alcanzando de forma conjunta una sensibilidad cercana al 100%. • En pacientes jóvenes menores de 40 años, embarazadas la Ecografía es la técnica a realizar inicialmente. • La ecografía NO sustituye a la mamografía, es un complemento, no es el método de elección en el screening.
  45. 45. • La Ecografía completa el estudio de la Mamografía en mamas densas • La Ecografía fundamentalmente distingue lesiones quísticas de las sólidas y en estas puede dar información de características benignas o probablemente benignas, donde él seguimiento sería lo indicado.
  46. 46. Proyecciones: CC y MLO
  47. 47. Signos de alarma: • Distorsión de la arquitectura • Asimetría mamaria • Microcalcificaciones agrupadas • Nódulos • Edema mamario y de piel • Alteraciones del pezón: Paget
  48. 48. Mama de tejido predominante graso
  49. 49. Mama de tejido predominante denso
  50. 50. ¿Qué veis?
  51. 51. Informan como... • Mamas asimétricas, mayor la mama derecha. • En mama derecha observamos refuerzo de la trama fibroglandular, engrosamiento de la piel e imagen nodular de contornos espiculados en planos posteriores de cuadrantes superiores. • Adenopatías axilares bilaterales, de mayor tamaño y densidad en la mama derecha. • Se realiza ecografía mamaria. • Se realiza BAG • Dco: Ca lobulillar
  52. 52. ¿Qué veis?
  53. 53. Informan como... • Mamas de densidad media. • Aumento de densidad, de contornos irregulares y mal delimitado en unión de cuadrantes superiores de la mama derecha, coincidente con tumoración palpable, no visible en estudio anterior. • Adenopatías axilares de aspecto inflamatorio inespecífico. • Se realiza ecografía • Se realiza BAG. • Diagnóstico: Ca ductal infiltrante
  54. 54. Nódulos
  55. 55. Calcificaciones y microcalcificaciones
  56. 56. Conclusiones: • - Es necesaria una colaboración clínico-radiológica • - Tener en cuenta frecuencia de patología mamaria y las implicaciones médico legales • -No convertir en enfermas a pacientes sanas • - La patología mamaria debe llevarse en Atención Primaria.
  57. 57. • Incidencia en aumento del cáncer de piel en el mundo Frecuencia: Carcinoma basocelular: 75% de todos los cánceres de piel Carcinoma espinocelular y melanoma: 4% • Problema sanitario y económico • Dermatoscopia técnica diagnóstica: In vivo No invasiva Dco precoz de lesiones potencialmente malignas No incrementa significativamente el tiempo de exploración física (2 min aprox. en consultas de Derma )
  58. 58. ¿Qué es la dermatoscopia? • Técnica dca no invasiva que permite visualizar lesiones de la piel a través de una lente de mano o dermatoscopio. • Amplifica 10 veces la imagen • Luz polarizada • Permite visualizar estructuras y colores de la epidermis, unión dermoepidérmica y dermis superficial que no son visibles a simple inspección.
  59. 59. Tipos de dermatoscopio Formados por: lente (x 10 aumentos) + fuente de luz Según la fuente de iluminación: 1. Dermatoscopio de inmersión o de contacto. - Fuente de luz no polarizada - Fluidos: agua, aceites, antisépticos, gel de ecografía, etc. 2. Dermatoscopio de luz polarizada - Dispositivos separadores: distancian la lente de la superficie cutánea a la distancia teóricamente idónea para obtener una óptima visualización de la lesión
  60. 60. Técnicas según dermatoscopio
  61. 61. ¿Cuándo está indicada? Estudio de lesiones pigmentadas  dco precoz melanoma Enfermedades inflamatorias Enfermedades infecciosas Alteraciones del pelo (alopecias) y uñas
  62. 62. Indicaciones de la dermatoscopia
  63. 63. 1) Estructuras y patrones dermatoscópicos ¿Qué datos hay que valorar?
  64. 64. ¿Qué datos hay que valorar? 1) Estructuras y patrones dermatoscópicos
  65. 65. 2) Color Melanina: cromóforo más importante de los tumores melanocíticos. Su color depende de la localización en la piel (efecto Tyndall). - Capa córnea  negro - Epidermis –> marrón oscuro - Unión dermoepidérmica y dermis  marrón - Dermis papilar  gris - Dermis reticular  azul ¿Qué datos hay que valorar? Otros patrones: -Rojo : hemoglobina -Blanco: despigmentación o cicatrización -Amarillo: queratina -Naranja: material serohemático -Negro: sangre coagulada
  66. 66. Método diagnóstico dermatoscópico en dos etapas Primera etapa: lesión melanocítica o no melanocítica
  67. 67. Primera etapa: lesión melanocítica o no • Red de pigmento o retículo pigmentado (patrón reticular) • Agregados de glóbulos (patrón globular). • Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas). • Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo azulado). • Patrón paralelo. La pigmentación melanocítica en el surco profundo del dermatoglifo palmoplantar es característica de los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmentadas en la cresta intermedia del dermatoglifo son características de los melanomas lentiginosos acrales.
  68. 68. Segunda etapa: lesión melanocítica benigna, sospechosa o melanoma
  69. 69. Segunda etapa: Regla de los 3 puntos 1. Asimetría (en la distribución de colores o estructuras en uno o dos ejes perpendiculares) 2. Presencia de retículo pigmentado atípico (con orificios irregulares y líneas gruesas) 3. Estructuras blanco-azuladas (cualquier tipo de coloración azulada, blanquecina o ambas) 1 criterio: sospechosa ≥ 2 criterios: alta probabilidad melanoma
  70. 70. CASO CLÍNICO 1 Varón 51 años con lesión pigmentada cutánea en la espalda, de 13 mm de diámetro, de color marrón, en la que se distinguen dos zonas de hiperpigmentación.
  71. 71. CASO CLÍNICO 1: Imagen dermatoscópica
  72. 72. CASO CLÍNICO 1: QUERATOSIS SEBORREICA 1. Estructuras redondeadas blanquecinas: quistes de milium 2. Estructuras marrones oscuras: seudoaperturas foliculares o tapones córneos 3. Fisuras y crestas
  73. 73. CASO CLÍNICO 2 Hombre 36 años con lesión en el muslo de 2 años de evolución, sin cambios. Color marrón- rojizo, de 8 mm de diámetro.
  74. 74. CASO CLÍNICO 2: Imagen dermatoscópica
  75. 75. CASO CLÍNICO 2: DERMATOFIBROMA 1. Parche blanco central 2. Retículo pigmentado fino periférico
  76. 76. CASO CLÍNICO 3 Mujer 54 años con lesión pigmentada en barbilla de años de evolución. Sin cambio en los últimos meses. Tamaño 7 mm de diámetro.
  77. 77. CASO CLÍNICO 3: Imagen dermatoscópica
  78. 78. CASO CLÍNICO 3: NEVUS AZUL 1. Pigmentación azul homogénea  lesión melanocítica 2. NO asimetría 3. NO retículo pigmentado atípico
  79. 79. CASO CLÍNICO 4 Mujer 47 años con lesión pigmentada que había cambiado de color y tamaño en los últimos meses.
  80. 80. CASO CLÍNICO 4: Imagen dermatoscópica
  81. 81. CASO CLÍNICO 4: MELANOMA 1. Retículo pigmentado 2. Asimetría 3. Estructuras blanco-azuladas DERIVACIÓN URGENTE A DERMATOLOGÍA!!
  82. 82. BIBLIOGRAFÍA • J.L. Garavís González. Precáncer y cáncer cutáneo (I). Semergen, 29 (2003), pp. 360-367 • J.L. Garavís González. Precáncer y cáncer cutáneo (II). Semergen, 29 (2003), pp. 532-541 • M. Aguilar Bernier. Papel del médico de atención primaria en el screening del cáncer cutáneo. Piel., 29 (2014), pp. 263-265 • A.A. Marghoob, R.P. Usatine, N. Jaimes. Dermoscopy for the family physician. Am Fam Physician., 88 (2013), pp. 441-450

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