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(2019 06-20) miscelaneas (doc)

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Esta sesión está dirigida, por un lado, a la radiología en atención primaria y en urgencias y, por otro lado, a la dermatoscopia realizada en atención primaria.

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(2019 06-20) miscelaneas (doc)

  1. 1. MISCELÁNEAS [Subtítulo del documento] 20 DE JUNIO DE 2019 CRISTINA SAINZ ARELLANO ANA BUENO ANTEQUERA- CS Torrero- La Paz
  2. 2. 1 -RADIOLOGÍA EN AP Y URGENCIAS-
  3. 3. 2 1.1 Radiología en el dolor abdominal Ante el cuadro sintomático de dolor abdominal tenemos que poder descartar o aceptar según que etiologías en función de la localización. Localización Causas Cuadrante superior derecho Inflamación de la vesícula biliar o de los conductos biliares, cólico biliar, hepatitis aguda, pancreatitis, esofagitis, úlcera péptica gástrica y duodenal, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, obstrucción intestinal, apendicitis retrocecal, cólico nefrítico, pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón derecho, insuficiencia cardíaca congestiva (estasis venosa hepática) Epigastrio Dispepsia funcional, enfermedad por reflujo gastroesofágico, alteraciones de la mucosa gástrica y duodenalpor uso de fármacos, úlcera péptica gástrica y duodenal, gastroenteritis, enfermedades del conducto biliar, hepatitis aguda, pancreatitis o pseudoquistes pancreáticos, neoplasias malignas (del estómago, páncreas, colon), isquemia intestinal, aneurisma de la aorta abdominal, infarto agudo de miocardio Cuadrante superior izquierdo Ruptura o infarto esplénico, pancreatitis y pseudoquistes pancreáticos, isquemia del ángulo esplénico del colon, cólico nefrítico,
  4. 4. 3 pielonefritis, absceso infradiafragmático, inflamación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo Mesogastrio derecho e izquierdo Cólico nefrítico, pielonefritis, infarto renal, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, obstrucción intestinal, hernia Zona umbilical Etapa temprana de apendicitis, gastroenteritis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, isquemia intestinal, pancreatitis, aneurisma de la aorta abdominal, hernia Cuadrante inferior derecho Apendicitis, intestino delgado y grueso (obstrucción, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, intususcepción ileocecal), aparato urogenital (cólico nefrítico, pielonefritis, salpingitis, quiste ovárico, torsión ovárica, ruptura ovárica, embarazo ectópico), absceso (pélvico, lumbar), inflamación purulenta de la articulación sacroilíaca, hernia Hipogastrio Apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal, enfermedad inflamatoria del intestino no especifica, síndrome del intestino irritable, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, cólico nefrítico, cistitis, absceso pélvico, hernia Cuadrante inferior izquierdo Diverticulitis aguda, enfermedades infecciosas, enfermedad inflamatoria del intestino no específica, intususcepción del colon sigmoide, síndromedel intestino irritable, cólico nefrítico, pielonefritis, salpingitis, quiste ovárico, torsión de ovario, ruptura de ovario, embarazo
  5. 5. 4 ectópico, inflamación de la articulación sacroilíaca Dolor difuso Gastroenteritis infecciosa y no infecciosa, obstrucción intestinal, peritonitis, origen isquémico, infección del tracto urinario -En un estudio realizado en 1000 pacientes seobtuvieron los siguientes resultados sún la etiología:  Desconocida 41.3 %  Gastroenteritis 6.9 %  E. Inflamatoria Pélvica 6.7 %  Infección Genitourinaria 5.2 %  Litiasis urológica 4.3 %  Apendicitis 4.3 %  Colecistitis 3.7 %  Oclusión Intestinal 2.5 %  Estreñimiento 2.3 %  Ulcus péptico 2 %  Otras 22 % 1.2 DOLORABDOMINAL ENHIPOCONDRIO DERECHO: Colecistitis aguda, coledocolitiasis, s. postcolecistectomía, carcinoma vesicular, colangiocarcinoma,colangitis, Absceso hepático,perihepatitis , Apendicitis aguda, pancreatitis aguda,ulcus perforado, dispepsia. Tm. hepático, trombosis portal, cirrosis, traumatismos, Budd Chiari, quiste hidatídico roto, litiasis renal, trombosis renal, pielonefritis, neumonía- derrame pleural, TEP pulmonar -COLECISTITIS AGUDA 80-90% por impactación de cálculo en el cístico 80-85% seresuelveespontáneamente SIGNOS ECOGRÁFICOS A RECONOCER Colelitiasis, murphy ecográfico, doble pared vesicular, aumento de calibre de pared, vesícula a tensión, barro biliar, perihepatitis
  6. 6. 5 1.3 DOLORABDOMNIAL ENHIPOCONDRIO IZQUIERDO: Infección, neoplasia o isquemia en colon, gastritis, ulcus gástrico, isquemia esplénica, absceso esplénico (microabscesos en inmunosuprimidos), rotura de aneurisma de arteria esplénica (embarazo), Rotura de quiste esplénico, rotura espontánea de bazo (mononucleosis,leishmaniosis,metástasis), hematoma pared abdomen , aneurisma aórtico, discitis, lesiones costales inferiores, lesiones pulmonares-pleura, lesiones esofágicas. 1.4 DOLORABDOMNIAL ENFOSA ILIACA IZQUIERDA  Diverticulitis aguda  Procesos genitales o Rotura tubárica (E. Ectópico) o Quiste hemorrágico o Torsión anexial o Anexitis o Endometritis o Absceso tuboovárico o Dismenorrea  Procesos urológicos o Cistitis o Proststitis  Lesiones vasculares  Procesos musculoesqueléticos o Hematoma pared o Sacroileítis o Espondilodiscitis -Gestación ectópica:  La gestación ectópica se trata de la implantación del huevo fuera de la cavidad endometrial. El 95% son tubáricas. El 5% en abdomen, ovario, cérvixo retroperitoneo. Existe una mayor incidencia en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica, cirugía tubárica, portadoras deDIU. ¿Qué signos ecográficos podemos destacar?  Ligero aumento de tamaño uterino  Decidualización endometrial  Signo de Arias-Stella o (legrado: decidua sin vellosidades coriales)  Sospechar en cualquier mujer en edad fértil con dolor abdominal bajo.  Generalmente dolor pélvico en grado variable y metrorragia de escasa a moderada.  Hallazgos Engrosamiento endometrial. Seudosaco gestacional. Líquido libre intraabdominal. Tumoración anexial -Torsión de ovario:
  7. 7. 6 Dentro de los problemas que pueden afectar a los ovarios seencuentra la torsión ovárica, una emergencia ginecológica que requiere intervención quirúrgica, generalmente, mediante laparoscopia. Se traduce en un dolor que surgede forma espontánea cuando el ovario se gira o rota, provocando un corte en la irrigación arterial e impidiendo, por tanto, que la sangrecircule con normalidad. Normalmente, afecta solo a un ovario, aunque, a veces, puede estar involucrada la trompa de Falopio o, incluso, afectar a ambos ovarios. Es una emergencia, porque sino se diagnostica a tiempo, puede provocar la pérdida del órgano. Es muy común en mujeres jóvenes, en edad fértil, ya que el tejido de los ovarios es más flexible y éstos pueden aumentar su tamaño. El 85% de las veces es en edad de postmenarquia. Entre sus principales síntomas destacan: - Dolor abdominal fuerte y constante, que se extiende por la espalda y hacia las ingles. - Fiebre - Náuseas y vómitos. - Taquicardias - Estreñimiento o diarrea. El 60% delas veces setrata del ovario derecho Hallazgos ecográficos: Masa quística Con/sin líquido libre Engrosamiento de la pared Presencia de detritus intraq. Hemorragia intraquística
  8. 8. 7 o 1.5 DOLORABDOMNIAL ENFOSA ILÍACA DERECHA  NIÑOS o Apendicitis o Linfadenitis mesentérica o Patología del divertículo de Meckel (invaginación, perforación, inflamación).  ADULTOS o Apendicitis o Diverticulitis cecal o Enfermedad inflamatoria intestinal o TBC ileocecal o Tumor de ciego o Epiploiditis o Lesiones ginecológicas y urológicas. -Apendicitis:  Tener en cuenta que la posición del apéndice es variable.  Es buena práctica que el paciente indique el punto en el que nota dolor.  No restringir la exploración a la zona apendicular: explorar todo el abdomen.  En caso de exploración no concluyente repetir el estudio a las 2 horas.  La no visión de un apéndice no excluye la apendicitis. No indicar que la exploración es negativa, decir que la exploración es “no concluyente”. -Litiasis renal:
  9. 9. 8 las formas de presentación clínica en la litiasis renal son variables dependiendo del tamaño, composición y de la situación de los cálculos en el aparato urinario. Algunos pueden pasar desapercibidos.  Cólicos nefríticos: Dolor en la zona lumbar o espalda baja que se irradia hacia el abdomen anterior y hacia los genitales; se produce por el taponamiento de la salida de orina del riñón y a veces provocaun dolor muy intenso.  Es un dolor intermitente que seasocia a náuseas, vómitos, sudoración y sensación de hinchazón abdominal. No suele provocar fiebre.  Hematuria: Se producepor las lesiones que provoca el cálculo en su paso por la vía urinaria.  Infecciones deorina: Los cálculos renales pueden ser causa o consecuencia de infecciones frecuentes de la orina o cistitis. Hallazgos: La ecografía es poco específica en litiasis de pequeño tamaño (<5-7 mm). Sin embargo puede valorar la existencia de litiasis radiotransparentes, los elementos litiásicos de mayor tamaño y las repercusiones en el sistema renoexcretor. 1.6 DOLORABDOMNIAL DIFUSO: Cualquier tipo de dolor abdominal si dura lo suficiente puede progresar a dolor difuso.  El tubo digestivo suele ser un origen frecuente y sobretodo la gastroenteritis  También:  Perforación  Peritonitis  Oclusión intestinal  Inflamación intestinal  Isquemia intestinal  Rotura de aneurisma aórtico  Oclusión intestino delgado: Las obstrucciones intestinales pueden ocurrir en el intestino delgado o grueso, pero es más probable que se produzcan en el primero por enfermedad de Crohn, diverticulitis, cáncer de colon, de estómago o de
  10. 10. 9 ovarios, asícomo por cáncer avanzado depulmón, mama o melanoma metastático. Los signos frecuentes son: dolor abdominal, que aparece en forma de crisis seguidas de un período de calma, inapetencia, ausencia de ganas de beber, vómitos, malestar general, aumento del pulso y disminución de la presión arterial, dolor en la palpación del vientre.  Oclusión i. grueso: vólvulo en colon de sigma: Cuando la obstrucción intestinal es completa, la radiografía simplede abdomen puede ser suficiente para el diagnóstico. En estos casos, es típica la aparición de asas de intestino delgado dilatadas en la parte proximal a la obstrucción y la ausencia o disminución de aire en la zona distal a ésta. La radiografía realizada con el paciente en bipedestación, o con el paciente en decúbito lateral y rayo horizontal, muestra niveles hidroaéreos En fases más avanzadas dela oclusión, la luz del intestino delgado se dilata y las válvulas. Vólvulo de sigma es más frecuente que en cualquier otro tramo.
  11. 11. 10 La incidencia de cáncer de piel está aumentando paulatinamente en el mundo desde la década de 1960. Actualmente representa un problema sanitario y económico para los diferentes sistemas de salud. La dermatoscopia es una técnica diagnóstica in vivo, no invasiva, desarrollada para estudiar las lesiones cutáneas. Mejora la precisión diagnóstica de las lesiones hiperpigmentadas y el diagnóstico precoz de las lesiones potencialmente malignas, especialmente el melanoma. No incrementa significativamente el tiempo dedicado a la exploración física. Actualmente se están descubriendo nuevas aplicaciones para esta técnica. Requiere un proceso de aprendizaje. ¿Qué es la dermatoscopia? Es una técnicadiagnósticano invasivaque permite visualizaren profundidad lesiones de la piel a través de una lente de mano o dermatoscopio. Para ello amplifica 10 veces la imagen y utiliza un sistema de iluminación con luz polarizada, que elimina la reflexión de la luz cuando incide en la capa córnea. Este procedimiento permite que los médicos puedan visualizar in vivo estructuras y colores de la epidermis, unión dermoepidérmica y dermis superficial, que no son visibles mediante la simple inspección. Esta técnica es fiable y relativamente fácil de aplicar después de un período de aprendizaje y entrenamiento adecuados. Actualmente se dispone de dermatoscopios manuales, que permiten obtener imágenes dermatoscópicas a un coste económico asequible en Atención Primaria (AP). Diversos tipos de dermatoscopios se muestran en la figura 1. ¿Cuándo está indicada? El examen clínico de las lesiones cutáneas permite distinguir un gran porcentaje de lesiones benignas y malignas.No obstante, hay una parte de lesiones en las que la clínica es insuficiente y no proporciona la seguridad diagnóstica necesaria para tomar decisiones.Elexamen dermatoscópico reduce elárea de incertidumbre entre lo benigno
  12. 12. 11 y lo maligno, y representa un paso intermedio entre la imagen clínica macroscópica y la histológica microscópica. La dermatoscopia es una herramienta diagnóstica especialmente indicada para el estudio de las lesiones pigmentadas de la piel con el objetivo fundamental de realizar un diagnóstico precoz del melanoma. En los últimos años se ha avanzado en su conocimiento y se usa no solo en las lesiones melanocíticas, sino también en lesiones no melanocíticas, enfermedades inflamatorias e infecciosas, alteraciones del pelo y uñas (tabla 1). ¿Qué datos hay que valorar? 1) Estructuras y patrones dermatoscópicos Elreconocimiento con estatécnica de las estructuras dermatoscópicas de lapielpermite leer las diferentes lesiones pigmentadas (serían como las letras del alfabeto dermatoscópico). Se denominan «criterios dermatoscópicos» cuando dichas estructuras se asocian a determinadas lesiones cutáneas. De este modo, existen criterios para lesiones melanocíticas y no melanocíticas. La vascularización, además, puede aportar actualmente mucha información sobre las lesiones pigmentadas. Los criterios dermatoscópicos se muestran en la tabla 2.
  13. 13. 12
  14. 14. 13 2) Color Los colores que se observan ayudan a elaborar el diagnóstico dermatoscópico. La melanina es el cromóforo más importante de los tumores melanocíticos. El color que confiere la melanina depende esencialmente de su localización en la piel a causa del efecto Tyndall. La melanina localizada en la capa córnea y en capas superiores de la epidermis se observa de color negro; si se localiza en la epidermis se observará de color marrón oscuro, si se localiza en la unión dermoepidérmica y la dermis más superficial se
  15. 15. 14 manifiesta de color marrón; en las capas profundas de la dermis papilar se observaría de color gris y en la dermis reticular se observaría de color azul (figura 2). El color rojo es debido a la hemoglobina, el blanco a la despigmentación o cicatrización, el amarillo a la queratina, y el naranja al material serohemático de erosiones superficiales. El negro puede estar producido también por la sangre coagulada. Método diagnóstico dermatoscópico en dos etapas En las lesiones cutáneas pigmentadas seaconsejarealizar el diagnóstico dermatoscópico en dos etapas para facilitar la interpretación de toda la información. La primera etapa determina sisetrata de una lesiónmelanocítica o no melanocítica. Siseidentifica alguna de las cinco estructuras características, se confirma que es una lesión melanocítica y se puede pasar a la segunda etapa para clasificarla de benigna, sospechosa o melanoma. La figura 3 corresponde a un algoritmo diagnóstico dermatoscópico de lesión pigmentada cutánea.
  16. 16. 15 Primera etapa: lesión melanocítica o no melanocítica Los criterios específicos de lesiones melanocíticas son: • Red depigmentooretículopigmentado(patrónreticular).Es unared de líneas marrones o negras sobre un fondo claro. Es característico de las lesiones melanocíticas. Los dermatofibromas suelen tener un retículo pigmentado en la periferia. Es típico que en la cara adopte una morfología especial como seudorretículo pigmentado. • Agregados de glóbulos (patrón globular). Estructuras redondas u ovaladas mayores de 0,1 mm. • Proyecciones radiales o seudópodos (patrón en estrellas). Estructuras lineales o con forma de porra localizadas en la periferia. • Pigmentación azul homogénea (patrón homogéneo azulado). Sin estructura en ausencia de retículo pigmentado. • Patrón paralelo. Distribución del pigmento de forma lineal a lo largo de los surcos o de las crestas de la piel acral. La pigmentación melanocítica en el surco profundo del dermatoglifo palmoplantar es característica de los nevus melanocíticos acrales. Las células pigmentadas en la cresta intermedia del dermatoglifo son características de los melanomas lentiginosos acrales. En el caso de no encontrar ningún criterio propio de lesiones melanocíticas, se deberá pensar en una lesión pigmentada no melanocítica; las más frecuentes son queratosis seborreicas, carcinoma basocelular pigmentado, dermatofibroma y lesiones vasculares/angiomas.Ante lasospecha de estas lesiones, hay que intentar identificar los criterios dermatoscópicos propios de estas lesiones no melanocíticas. En el caso de que los datos dermatoscópicos no sean suficientes para realizar de forma segura este diagnóstico diferencial, se debería replantear si la lesión pigmentada que se observa es una lesión melanocítica. De esta manera, se retomaría de nuevo el diagnóstico diferencial del melanoma. Segunda etapa: lesión melanocítica benigna, sospechosa o melanoma Una vez clasificada la lesión pigmentada cutánea como melanocítica, se aplicarán los diferentes algoritmos diagnósticos dermatoscópicos para lesiones melanocíticas (como se muestra en la figura 3). Estos algoritmos son muy similares en sensibilidad (S) y especificidad (E), por lo que todos son muy útiles. La elección de uno u otro dependerá del conocimiento y la experiencia de manejo del método elegido. El análisis de patrones es el método más completo para llegar a un diagnóstico dermatoscópico de una lesión melanocítica, pero también es más complejo porque precisa más tiempo en la exploración y más experiencia en la dermatoscopia. La regla de los tres puntos es un algoritmo dermatoscópico simplificado y extraído del análisis de patrones. Fue diseñado como un método de cribado para ser usado por médicos con poca experiencia en dermatoscopia, por su alta S (96%), reproducibilidad (índice kappa = 0,53) y sencillez de aprendizaje. Pretende evitar que se escape al diagnóstico un melanoma y resulta muy útil en la toma de decisiones, para clasificar los tumores cutáneos en malignos o benignos e interpretar
  17. 17. 16 en qué momento debe extirparse una lesión sospechosa. Esta regla presenta algunas limitaciones, como no ser útil para el diagnóstico de melanoma amelánico (que no tiene pigmento), y su menor validez para utilizarlo en lesiones localizadas en la cara, las mucosas, las uñas y la superficie acral de las manos y los dedos. Evalúa únicamente la presencia de los siguientes tres criterios dermatoscópicos: 1. Asimetría (en la distribución de colores o estructuras en uno o dos ejes perpendiculares), como se indica en la figura 4. 2. Presencia de retículo pigmentado atípico (con orificios irregulares y líneas gruesas), como se indica en la figura 5. 3. Estructuras blanco-azuladas (cualquier tipo de coloración azulada, blanquecina o ambas), como se indica en la figura 6. La presencia de al menos un criterio hace que una lesión sea sospechosa de melanoma temprano. Si cumple dos o más criterios de los tres, la probabilidad de melanoma es alta, y se recomienda la extirpación de las lesiones.
  18. 18. 17 ¿Cuáles son las ventajas y desventajas de su uso? En primer lugar, cabe destacar que la dermatoscopia no consume demasiado tiempo: para un nevus el doble que para un examen a simple vista. Actualmente la detección y la extirpación precoz constituyen la mejor estrategia para aumentar la supervivencia de los pacientes con melanoma maligno. En un estudio realizado en España e Italia, diseñado para comprobar si los médicos de familia (MF) mejoraban el cribado de lesiones pigmentadas de piel mediante la dermatoscopia, se observó que los resultados fueron mejores para la S (54,1 frente al 79,2%) y el valor predictivo negativo (95,8 frente al 98,1%) en el brazo de la dermatoscopia. No hubo diferencias de E (71,1 frente al 71,8%) y, por tanto, no aumentó el número de derivaciones innecesarias. Los coeficientes de probabilidad (CP) (+) alcanzados por la dermatoscopia en AP según diferentes estudios pueden mejorar la capacidad de detectar lesiones malignas frente a la simple inspección hasta en un 98%. Los CP (-) permiten mejorar la correcta detección de lesiones benignas entre un 20 y un 57% (tabla 3). Ladermatoscopia ha demostrado ser una herramienta útil para la prácticaclínicadel MF porque es más sensibleque lasimpleinspección visualpara el diagnóstico de melanoma, y mejora su precisión diagnóstica al examinar lesiones pigmentadas melanocíticas (grado de recomendación A), siempre que el profesional tenga un entrenamiento adecuado. Permite también reducir el número de escisiones y biopsias innecesarias. Podría ser especialmente útil al usarla de forma anual en pacientes de alto riesgo (grado de recomendación A). La mayor limitación de la dermatoscopia es la necesidad de un entrenamiento previo en la técnica mediante formación específica y práctica. Otra limitación es su menor utilidad para valorar tumores acrómicos o hipopigmentados que tienen menos estructuras dermatoscópicas identificables (produce falsos negativos). Un 10% de los melanomas carece además de hallazgos dermatoscópicos característicos y a veces es difícil diferenciar un nevus atípico de un melanoma in situ. Por último, el coste de un dermatoscopio básico puede oscilar entre 300 y 500 euros, lo que podría dificultar su accesibilidad al MF. Aunque no hay datos publicados sobre el coste-efectividad del uso de la dermatoscopia para el diagnóstico de melanoma en AP, varios investigadores afirman que la dermatoscopia en la práctica habitual puede tener implicaciones importantes en la detección del melanoma a gran escala. Al reducirse el número de intervenciones sobre lesiones falsamente positivas, disminuirían los costes, la morbilidad innecesaria y las cicatrices. La efectividad podría aparecer como consecuencia de la disminución del número de extirpaciones de lesiones benignas y la detección precoz de melanomas. Se requiere, sin embargo, más investigación adicional para evaluar si el uso de dermatoscopios en el entorno de AP es rentable en términos de detección precoz de melanomas.
  19. 19. 18 ¿Cómo se interpreta? CASO CLÍNICO 1 Paciente de 47 años que consultó por una lesiónpigmentada en lapiel que en los últimos meses había cambiado de color y tamaño. Tras la dermatoscopia se observa la siguiente imagen (figura 7). La primera etapa diagnóstica sería buscar criterios para clasificar esta lesión como melanocítica, para lo que debería observarse una estructura dermatoscópica de «retículo pigmentado» tanto en la periferia como en otras zonas centrales de la lesión. La segunda etapa sería aplicar el algoritmo diagnóstico de la regla de los tres puntos para clasificar la lesión como benigna, sospechosa o maligna, y tomar las decisiones adecuadas a cada hallazgo. 1. Asimetría: para analizarla se trazan dos ejes perpendiculares que dividen la lesión en cuatro cuadrantes y secomparan para buscar diferencias en color o estructuras en algún cuadrante. Este caso presentaba asimetría. 2. Retículo pigmentado atípico: si presenta orificios irregulares y líneas gruesas se considera atípico. Esta imagen dermatoscópica también cumpliría este criterio. 3. Estructuras blanco-azuladas: se busca la presencia de cualquier tipo de coloración azulada, blanquecina o ambas.En estecaso,la lesiónpresentaba zonas blanco-azuladas. La paciente cumple todos los criterios de la regla de los tres puntos, por lo que la sospecha de melanoma es muy elevada; la decisión más adecuada es la derivación urgente a dermatología. CASO CLÍNICO 2 Mujer de 27 años con pápula pigmentada cutánea de años de evolución, que actualmente mide 9 mm de diámetro, y que ha cambiado lentamente sobreelevándose de forma progresiva (figura 8). Tras realizar la dermatoscopia (figura 9), se observa un patrón globular con glóbulos marrones y grises (patrón en empedrado), que confirma una lesión melanocítica, y tras aplicar la regla de los tres puntos no presenta ningún
  20. 20. 19 criterio positivo, por lo que se diagnostica de lesión melanocítica benigna. Se trata de un nevus melanocítico congénito. La toma de decisión más adecuada sería tranquilizar a la paciente y mantener una actitud expectante. CASO CLÍNICO 3 Hombre de 51 años con una lesión pigmentada cutánea en la espalda, de 13 mm de diámetro, de color marrón, en la que se distinguen dos zonas de hiperpigmentación, por lo que consulta (figura 10). Tras realizar la dermatoscopia (figura 11), no se observa ningún patrón melanocítico característico y sí unas estructuras redondeadas blanquecinas (quistes de milium), unas estructuras marrones oscuras (seudoaperturas foliculares o tapones córneos), fisuras y crestas. Todas estas estructuras indican que se trata de una lesión no melanocítica y se diagnostica de queratosis seborreica. La toma de decisión más adecuada sería tranquilizar al paciente y mantener una actitud expectante.
  21. 21. 20 CASO CLÍNICO 4 Hombre de 36 años con una lesión en el muslo, de 2 años de evolución, sin cambios, de color marrón y rojo, y de 8 mm de diámetro. Tras la dermatoscopia (figura 12), se observa un parche blanco central y un retículo pigmentado fino periférico característico de dermatofibroma. La decisión más adecuada sería tranquilizar al paciente y mantener una actitud expectante, y si le produce molestias clínicas, extirpar la lesión. CASO CLÍNICO 5 Mujer de 54 años que consulta por una lesión pigmentada cutánea en la barbilla de varios años de evolución. No ha presentado cambios en los últimos meses. Tamaño de 7 mm de diámetro y color gris azulado (figura 13). Al realizar la dermatoscopia, presenta una imagen dermatoscópica (figura 14), una estructura de pigmentación azul homogénea que indica una lesión melanocítica. Al aplicar la regla de los tres puntos, se observa que no presenta asimetría. No tiene retículo pigmentado atípico y se observa una estructura azulada homogénea (no es blanco-azulada ni parcheada, sino que ocupa casi la totalidad de la lesión), compatible con el diagnóstico de nevus azul. La decisión más adecuada sería tranquilizar a la paciente y explicarle que consulte solo si observa cambios clínicos.
  22. 22. 21 [1] J.L. Garavís González. Precáncer y cáncer cutáneo (I). Semergen, 29 (2003), pp. 360- 367 [2] J.L. Garavís González. Precáncer y cáncer cutáneo (II). Semergen, 29 (2003), pp. 532- 541 [3] M. Aguilar Bernier. Papel del médico de atención primaria en el screening del cáncer cutáneo. Piel., 29 (2014), pp. 263-265 [4] A.A. Marghoob, R.P. Usatine, N. Jaimes. Dermoscopy for the family physician. Am Fam Physician., 88 (2013), pp. 441-450

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