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(2019 06-13) SINDROME CORONARIO AGUDO (DOC)

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(2019 06-13) SINDROME CORONARIO AGUDO (DOC)

  1. 1. sindri SÍNDROME CORONARIO AGUDO Sesión del 13 de Junio de 2019 AlejandraBerné Palacios R3 MFyC CS Almozara Irene MarínSubero R3 MFyC CS Torrero- La Paz
  2. 2. INTRODUCCIÓN La primeracausade muerte enpaísesdesarrolladoseslaenfermedad cardiovascular;lamás prevalente ylaque se asociaa mayormorbimortalidadeslaenfermedadcoronaria. El síndrome coronarioagudo(SCA) se produce enla mayoríade loscasos por larotura de una placa de ateromaque desencadenatrombosislocal ydisminucióndel flujocoronario.Existen otras causas de SCA divididasentresgrandesgrupos: - Por aumentode lademanda:taquiarritmias,estenosisaórtica,miocardiopatía hipertróficaydilatada - Por disminucióndel aporte de oxígeno:bradiarritmias,disfunciónventriculargrave, estenosisaórtica,obstrucciónal tractode salida,vasoespasmo,disección,arteritisy embolismocoronario. - Causasno cardiológicas:hipertensiónarterial,hipertermia,hipertiroidismo,fístula arteriovenosa,simpaticomiméticoscomolacocaína y estadosde ansiedadyde shock hipovolémicoodistributivo,anemiae hipoxemia CLASIFICACIÓN - Síndrome coronarioagudosinelevacióndel segmentoST(SCASEST):se puede manifestarcomodepresiónpersistente otransitoriadel segmentoST,inversión de las ondasT, ondas T planaso pseudonormalizaciónde lasondasT o incluso electrocardiograma(ECG) normal.Laelevaciónde losmarcadoresde dañomiocárdico determinaráel diagnósticode infartoagudode miocardiosinelevacióndel ST (IAMSEST) o anginainestable si noexiste elevaciónenzimática. - Síndrome coronarioagudocon elevacióndel segmentoST(SCACEST):se manifiesta con elevaciónpersistentedel ST(>20 min),que suele reflejarlaoclusióncoronaria aguda total.Tambiénse incluyeneneste grupolospacientescondolortorácicoy bloqueocompletode laramaizquierda(BRIHH) de nuevaaparición. El terminoinfartoagudode mioardio(IAM) se deble emplearcuandohayaevidenciade daño miocardio(elevaciónde troponinascardíacasenvaloressuperioresal percentil 99del limite superiorde referencia) conpresenciade necrosisenuncontextoclínicocompatiblecon isquemiamiocárdica ELEVACION DE TROPONINAS+NECROSIS+ CLINICA COMPATIBLE= IAM - IAMCON ELEVACION DEL ST (IAMCEST):dolortorácicopersistente,síntomasque sugierenisquemiayelevacióndelsegmentoSTenel ECG endos o mas derivaciones consecutivas - IAMSIN ELEVACION DEL ST (IAMSEST): dolortorácicopersistenteysíntomasque sugierenisquemiasinelevacióndel STenel ECG,pudiendoaparecerondasQ(IAMcon onda Q) o no aparecer(IAMsinondaQ) La mayoríade losIAMse producenpor enfermedadarterial coronariaque se observaen la coronariografía,peroinclusodentrode losIAMCESTse puede darcaso de IAMsinenfermedad arterial coronaria,denominandose“Infartode miocardiosinenfermedadarteriacoronaria obstructiva” (MINOCA)
  3. 3. CLÍNICA La presentaciónclínicatípicadel SCA eslaopresiónretroesternal conirradiaciónal brazo izquierdo,el cuelloolamandíbula,que puede serintermitente(porlogeneral,variosminutos) o persistentesobretodoenel casodel SCACEST. Suele acompañarse de otrossíntomas,como diaforesis,náuseas,dolorabdominal,disneaysíncope. Hasta enel 30 %de loscasos lapresentaciónesatípica,comodolorepigástrico,indigestión, dolortorácico punzante,dolortorácicoconcaracterísticas pleuríticasodisnea creciente Los síntomasatípicos se observanmásfrecuentementeen mayoresde 75 años,mujeresy pacientescondiabetesmellitus,insuficienciarenal crónicaodeteriorocognitivo. Los factoresque se asociancon una mayor probabilidadde que undolortorácicosea causado por un síndrome coronarioagudo son:edadavanzada,sexomasculino,antecedentes familiaresde cardiopatíaisquémica,arteriopatíaperiféricaoenfermedadvascularcerebral, DM, insuficienciarenal yantecedentesde enfermedadcoronariaprevia DIAGNÓSTICO El diagnosticodel síndrome coronarioagudose basaenla presenciade síntomascompatibles ELECTROCARDIOGRAMA Debe realizarse entodoslosdolorestorácicosenlos10 minsiguientesal primercontacto medico.Si esnormal y la clínicaescompatible conun Síndrome CoronarioAgudohade repetirse cada6 horas juntocon laseriaciónenzimáticaymonitorizacióndel ritmo. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX Debe realizarse atodopaciente consospechade SCA para descartar otrasetiologías,comola insuficienciacardíaca,peroenningúncaso debe retrasarel tratamiento. ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO Es la técnicade elecciónparadescartar alteracionesde la contractilidadsegmentaria,valorar la funciónventricularydescartarcomplicacionesmecánicas.Puedeserútil parael diagnóstico diferencialde otrasentidades,comoel síndrome aórticoagudo.Noesnecesariorealizarlode
  4. 4. rutinaenurgenciasni debe retrasarel iniciodel tratamiento.Seríarecomendablerealizarloen pacientesconSCA con inestabilidadhemodinámicay/osospechade complicaciónmecánica. DETERMINACION DE BIOMARCADORES La determinaciónseriadade biomarcadoresesobligatoriaenpacientesconsospechade SCA, peronunca debe retrasarel iniciodel tratamiento. Creatinfosfocinasa(CPK) y su fracción MB (CPK-MB):tiene menorsensibilidadque las anteriores.LaCPKcomienzaa elevarse alas4-6 h del iniciode lossíntomas,alcanzael pico a las12-24 h y a las 48-72 h se normaliza.LaCPK-MB esmás útil que laCPK:se elevaalas3-4 h de lossíntomas,alcanza el picoa las10-18 h y a las48-72 h se normaliza.La CPK-MB comparada con latroponinamuestraunadisminuciónmásrápidatrasel infartoy puede ser más útil para determinarel momentoenel que se produjoel dañomiocárdicoydetectarel reinfartoprecoz. Yaapenasse usan Troponinas I o T: comienzanaelevarse enlas3-4 primerashorasdel iniciode lossíntomas (puedennoelevarse hastalas12 h, por loque es recomendableseriarlashastaese período) y puedenmantenerse elevadashasta2 semanasdespuésdel evento. Troponina ultrasensible (TnUs): mássensibleque lasanteriores,tiene unaltovalorpredictivo negativo,perodalugara másfalsospositivos. Esde elecciónenel momentoactual. Al igual que lasanteriores,puede estarelevadapormuchasotras causas: - Taquiarritmiasybradiarritmias - IC - Urgenciashipertensivas - Miocarditis - Cardiomiopatíade estrés(Tako-Tsubo) - Disecciónaórtica - Cardiopatíaestructural (estenosisaórtica) - Enfermedadescríticas(shock/sepsis/quemaduras) - Emboliaohipertensiónpulmonar - Disfunciónrenal agudaocrónica
  5. 5. - Espasmocoronario - Eventoneurológicoagudo(ictus,hemorragiasubaracnoidea) - Contusióncardíaca o procedimientoscardíacos(cirugía,ablación,marcapasos, cardioversión) - Hipotiroidismoe hipertiroidismo - Enfermedadesinfiltrativas(amiloidosis,hemocromatosis,sarcoidosis,esclerodermia) - Toxicidadfarmacológica(doxorrubicina,5-fluorouracilo) ovenenode serpiente - Esfuerzofísico - Rabdomiólisis Ademáshayque tenerencuentaque: • La interpretaciónde losresultadosde lapruebade troponinaparael diagnósticode IM se debe considerar en el contexto de la probabilidad de SCA previa a la prueba. • Para diferenciarlesióncardíacainducidaporisquemiadel dañomiocárdicoinespecífico es lacinética del marcador. Un valor de troponinarelativamente constante duranteun intervalo apropiado (e.g., basal a la 6 - 9 h y después a las 12 - 24 h) es más probable que sea causado por enfermedades crónicas, como insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca, miocarditis o amiloidosis. En cambio, el cambio dinámico desde los valores iniciales puede ser más sugestivo de un IMagudo. • Las recomendacionessonun20% de cambioa la 3 - 6 h desde losvaloresbasalescomo sugestivo de un IMque está en evolución (aumento) o resolución (disminución). TRATAMIENTO GENERAL Medidasgenerales  Reposoymonitorización(ECG,TA y SatO2)  Canalizaciónde unavía venosaperiférica  Oxigenoterapiasi laSatO2≤ 90 % Fármacos  Control del dolor: o 2-5 mg de Cloruromórficoal 1% IV y repetircada10 – 15 minutossi precisa. o EVITAR AINES por su posible riesgoprotrombóticoyriesgode aumentodel área de necrosismiocárdica  Nitratos o Solinitrina 0,4-0,8 mg SL: para descartarinicialmente componentede espasmo coronarioreversibleoante larecidivade una crisisde angina.Indicadasi TAS > 90mmHg y FC>50 lpm. o Solinitrina ForteIV perfusión continua (50 mgen 250 cc de.Sueroglucosadoal 5%).Iniciara 4ml/hy ajustarsegúnTA o síntomas.Recomendadaencasosde isquemiapersistente,ICopara el control de TA elevada. NO ante sospechade IAMde ventrículoderechooenpacientesque tomeninhibidores de la fosfodiesterasa-5(Sildenafilo,Tadalafilo,Vardenafilo).  Betabloqueantes o Disminuyenel consumomiocárdicode oxígeno. o Recomendadosenlasprimeras24 horasde unSCA enpacientesestablesyen el lugarde ingreso(UCI/planta) ysobre todoante taquicardiaohipertensión sinsignosde insuficienciacardíaca:
  6. 6.  Atenolol25-50mg/día VOen dosisúnicao cada 12 horas si la FEVI esnormal  Carvedilol3,125-6,25mg/12 horas VO o Bisoprolol2,5-5mg/24h VO o Metoprolol25-50mg/8h VO(con inicioadosisbajasy titulación posteriorde maneraambulatoria) ante disfuncióndel ventrículo izquierdo  NO se recomiendasuusoIV sistemático(encasode usarlos, Metoprolol5 mg IV enpaciente estable hemodinámicamente,sin IC y TAS> 120mmHg)  CONTRAINDICADOSen:  IC  Shockcardiogénico  Hipotensiónarterial  Bradicardia(FC<50 lpm)  Trastornosde laconducciónaurículoventricular  Hiperreactividadbronquial  NO se debenadministrarenSCA secundariosa consumode cocaína  Antagonistas del calcio o Indicadosen:  Control de isquemiaenpacientesconmalarespuestaanitratosy betabloqueantes  Intoleranciaabetabloqueantes  Anginavasoespástica  No dihidropiridínicos(diltiazemo verapamilo):NOante disfunciónsistólicadel VI  Dihidropiridínicos(amlodipino o nifedipino)  Inhibidoresde la enzimaconvertidora de angiotensina(IECA)  Administraciónprecozporvía oral en todoslospacientes, sobretodosi:IC,FE < o = 40%, DM o HTA.  Enalapril 2,5-5 mg/12 horas, Ramipril 2,5-5 mg/24 horas, Lisinopril 2,5-5mg/24 horas o Captopril25mg/8 horas con titulación ambulatoriaposterior  Estatinas Administrarprecozmente adosisaltasatodos lospacientes(salvocontraindicación), para objetivoLDL< 70 mg/dL o Atorvastatina 40-80mg/24 horaso Rosuvastatina 20-40mg SÍNDROMECORONARIOAGUDO SINELEVACIÓNDE ST CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE INCLUSIÓN Angina de pecho INESTABLE en forma de disconfort o dolor torácico no traumático típico de isquemia miocárdica en el momento de la asistencia o en las 48 horas anteriores + ECG sin elevación persistente del segmento ST CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE EXCLUSIÓN
  7. 7.  Dolor torácico traumático o no coronario.  Angina de pecho ESTABLE  SCA en losque debe plantearse laposibilidadde tratamientode reperfusiónmediante angioplastia primaria o fibrinólisis:  SCA con elevación persistente de segmento ST  Descenso de ST en V1-V3 con criterios compatibles con IAMde cara posterior con elevación de ST  ECG que nopermitadescartarel tratamientoURGENTEde reperfusión(Bloqueo de rama izquierda del haz de Hiss nuevo o presumiblemente nuevo o alteracionessobreBRIconocidoomarcapasos)yenlosquehaysospechaclínica de IAM  La isquemia en el territorio de la arteria circunfleja  La isquemia ventricular derecha aislada suelen pasar inadvertidas en un ECG ordinario de 12 derivaciones, pero puede detectarse en las derivaciones derechas  Situaciones que requieren evaluación adicional a este protocolo y tratamiento prioritario:arritmias,crisishipertensiva,hipotensión/shock,alteracióndel nivel de conciencia o síntomas focales neurológicos.  En especial, cuando la sospecha es de IM secundario a un desequilibrio isquémico (infarto de miocardio tipo 2). En casos de lesión miocárdica con necrosis, en los que un trastorno distinto al de enfermedad arterial coronaria (EAC), contribuye a un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico. Incluyendo también, el vasospasmo coronario. CIRCUITO DE MANEJO (Área de Triaje) Las posibilidades de acceso del paciente al Servicio de Urgencias del hospital son:  Acceso por 061: o Traslado directo a UCI si ha reservado la cama en UCI o PacientescondiagnósticodeSCASESTconfirmadoporel061enlosque persiste el dolor a pesar del tratamiento o cumplen criterios de riesgo alto y que no cumplenlos requisitosde accesodirecto a UCI: se activará al equipode vitales y se realizará la transferencia del paciente en esta área o Pacientes sindiagnósticoclaro, enlos que ha cedido el dolor y no cumplenlos criteriosde riesgoalto, o que acudenen ambulancia convencional:se aplicará el protocolo de triaje de dolor torácico  Acceso por medios propios: Se aplicará el protocolo de triaje de dolor torácico ATENCIÓN INICIAL 1. Obteneryvalorar el ECG de 12 derivaciones(omás).Encaso de ECG dudosorepetiren los siguientes 20 minutos 2. Breve historia y exploración orientada a seleccionar la estrategia de tratamiento 3. Datos para evaluar y puntuar el riesgo isquémico (escala TIMI y/o GRACE) y el hemorrágico (clasificación CRUSADE) 4. Registro de escalas en PCH 5. Obtener marcadores cardíacos, bioquímica, hemograma y coagulación, y RX de tórax
  8. 8. TRATAMIENTO INMEDIATO  Oxígeno a 4-8 l/min cuando la saturación de oxígeno sea < 90%  Acido acetil salicílico (AAS) salvo contraindicación  AAS 250 mg VO (mediocomprimidode Aspirina® masticable) o Adiro® 300 mg 1 comprimido VO (masticar para romper la cubierta entérica)  Si vómitos,acetilsalicilatode lisina,540mg IV (Inyesprin®,1vial diluídoen5 ml de suero fisiológico, administrar 3 ml en bolo IV)  Nitroglicerina sublingual o en spray  Si el paciente tiene dolor, (0,4 mg cada 5 min)  3 dosisde unaenunasi espersistente,hayhipertensiónosignosdeinsuficiencia cardíaca yno haysignosde compromisohemodinámicoynousode inhibidores de la fosfodiesterasa (por ejemplo, para hipertensión pulmonar o disfunción eréctil)  Añadir nitroglicerina IV en ausencia de complicaciones si los síntomas son persistentes (suspender si TAs<90 mmHg)  Morfina IV si el dolor no cede con nitritos. (3 mg IV o SC) ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS DEL SCASEST El diagnóstico y la estratificación del riesgo a corto plazo en los SCASEST deben basarse en la combinaciónde lahistoriaclínica,lossíntomas,el ECG,losbiomarcadoresylosresultadosde la clasificación de riesgo por escalas pronósticas. Gracias a ello podemos clasificar a los pacientes en diferentes grupos: riesgo alto con complicaciones (o muy alto riesgo), riesgo alto (>140), moderado (109-140) o bajo riesgo isquémico. Laescalamás precisa enla actualidades la GRACE aunque tambiénse usa la escala TIMI (alto > 4, intermedio: 3 ó 4 o bajo <3) que la podemos encontrar en el PCH. Tambiénesimportante la estratificaciónprecozdel riesgohemorrágico;para elloutilizaremos la escala de riesgo CRUSADE (alto > 50 y también está en el PCH).
  9. 9. TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE  Ácido Acetil Salicílico (AAS) Administrar a todos los pacientes con SCA. - Dosis de carga: 150-300 mg (500 mg IV si no se puede ingerir) - Dosis de mantenimiento posterior indefinida de 100 mg/24 h. Está contraindicado si hay hipersensibilidad conocida (se deben valorar técnicas de desensibilización), sangrado gastrointestinal activo, alteraciones de la coagulación o enfermedad hepática grave.  Inhibidores reversibles del P2Y12 1) Ticagrelor  Recomendadoentodoslospacientesconriesgoisquémicomoderado- alto, independiententemente de la estrategia inicial de tratamiento, incluso para los pretratados con Clopidogrel (que se debe suspender cuando se inicie Ticagrelol)  Dosis de carga: 180 mg VO  Dosis de mantenimiento de 90 mg/12 h Para pacientes con riesgo isquémico alto, considerar iniciar con ticagrelor 90 mg para poder continuar con ticagrelor 60 mg a los 12 meses en pacientes sin complicaciones hemorrágicas  Inhibidores NO reversibles del P2Y12 o Clopidogrel  Se recomienda para pacientes de bajo riesgo en los que no se pueda usar Prasugrel o ticagrelor o que requieran anticoagulación oral (ej: Sintrom)  Dosis de carga: 300-600 mg VO  Dosis de mantenimiento: 75 mg/24 h o Prasugrel  Dosis de carga: 60 mg VO  Dosis de mantenimiento: 10 mg/24 h  Contraindicado en  75 años, bajo peso (< 60 kg) o ictus/AIT previo  Sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco  Requiere conocer la anatomía coronaria
  10. 10.  Inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa (abciximab, tirofibán y eptifibatida) No está recomendado su uso de forma sistemática. Se debe considerar su uso en situaciones de rescate o complicaciones trombóticas durante la ICP. La doble antiagregaciónen un SCASESTdebe mantenerse durante al menos12 mesessiempre que no exista contraindicación. TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE  Fondaparinux (Arixtra ®) o Dosis: 2,5mg/24h SC o Fármaco de elección por tener el perfil más favorable de eficacia-seguridad, independientemente de la estrategia de manejo. o Contraindicado en aclaramiento de creatinina < 20 ml/min (y no está indicado el bolo inicial IV).  Heparina Bajo Peso Molecular (HBPM) (Enoxaparina)  Recomendada si no está disponible el Fondaparinux  Dosis: 1 mg/kg/12 h SC (y no está indicado el bolo inicial IV)  Sin distinción de dosis por edad
  11. 11.  Sobre todo si renal  Heparina No Fraccionada (HNF)  Recomendada si no están disponibles los anteriores  Dosis: bolo IV de 60/kg (máx. 4.000 U) seguido de perfusión continua de 12 U/kg/h (máx. 1.000 U/h) para mantener el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) en 50-70 segundos  Bivalirudina (inhibidor directo de la trombina)  Recomendadajuntoconun inhibidorde laGP IIb/IIIacomoalternativaaHNF + inhibidorde la GP IIb/IIIaen pacientesconindicaciónde ICP urgente o precoz, especialmente si hay riesgo alto de sangrado. La anticoagulación debe mantenerse hasta después de la revascularización coronaria o durante todo el ingreso si la estrategia terapéutica es conservadora. Si contacto con hemodinámicapara intervencionismourgente se recomiendaconsensuarcon ellos la elección del anticoagulante. MANEJO DEL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE Y ANTICOAGULANTE EN FUNCIÓN DEL RIESGO GRUPO I: ALTO RIESGO CON COMPLICACIONES A losefectosde tratamientoantitrombóticoyantiagregante eltratamientoserásimilaral de los pacientes con riesgo intermedio/alto con troponinas elevadas y/o alteración del ST. GRUPO II: RIESGO INTERMEDIO/ALTO CON TROPONINAS ELEVADAS y/o ALTERACIÓN DEL SEGMENTO ST Al tratamientodescritoenel apartadode laatencióninicial se añadiráloantesposible(unavez completada la estratificación), un segundo antiagregante y anticoagulación; la elección del segundo antiagregante puede demorarse hasta conocer las troponinas siempre que no supere las 4h desde la llegada a Urgencias. Doble antiagregacion  AAS (si no se había administrado ya) + TICAGRELOR (Brilique®) (dosis de carga de 180 mg vo)  Seguido de AAS 100 / 24 h y ticagrelor 90/12 h Excepciones y situaciones especiales:  PRASUGREL sólo en pacientes previamente tratados con este fármaco; no se recomienda en el resto de SCASEST (hasta conocer la anatomía coronaria)  Riesgo alto de sangrado (escala CRUSADE > 50): se recomienda CLOPIDOGREL, valorando en cada caso particular el balance riesgo-beneficio  Tratamiento con Sintrom: se recomienda CLOPIDOGREL  Situaciones especiales en relación con efectos adversos de los antiagregantes. Precaución en los pacientes con riesgo de bradiarritmia con ticagrelor
  12. 12.  TratamientocrónicoprevioconCLOPIDOGREL:se realizaráel cambioaTICAGRELORSIN DOSISDE CARGA salvoque se estime unriesgotrombóticoelevadoenrelaciónal riesgo de sangrado  Pacientesque hanrecibidoCARGA DECLOPIDOGRELde 300 mg se realizaráel cambioa TICAGRELOR:  con carga de 180 mg si se ha hecho la carga hace <6h  sin carga si se ha hecho la carga de clopidogrel hace >6h  (siempre estimando el riesgo de sangrado). Anticoagulación  Enoxaparina (Clexane® 1 mg / kg = 12 h sc.). Sin distinción de dosis por edad  Heparina no fraccionada, es otra alternativa GRUPOIII:Pacientesde riesgointermedioSINtroponinaselevadasNIalteracióndel segmento ST  Tras AAS,el segundoantiagregante enestecasoseráCLOPIDOGREL,adosisde 300 mgr de carga seguidos de 75 mg / 24 h. En pacientes con riesgo elevado de sangrado se puede considerar no dar carga  Se asociará anticoagulación con Fondaparinux (Arixtra ® 2,5 mg sc/24 h) o bien Enoxaparina (sobre todo si renal) GRUPO IV: Pacientes de riesgo BAJO  Tras AAS, el segundo antiagregante será CLOPIDOGREL, a dosis de 300 mgr de carga seguidos de 75 mg / 24 h  En pacientes con riesgo elevado de sangrado no dar carga  Se asociará anticoagulaciónconFondaparinuxobienEnoxaparina(sobre todosi renal) ICP en el SCASEST  Estrategiainvasiva(coronariografía) urgente (<2h):recomendadaenpacientesde muy alto riesgo isquémico (con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, angina refractaria, IC grave, arritmias ventriculares, etc.)  Estrategiainvasivaprecoz(<24h):recomendadaenpacientes de altoriesgo isquémico  Estrategiainvasivapreferente (<72h):recomendadaenpacientes de riesgomoderado, con síntomas recidivantes o isquemia confirmada en pruebas no invasivas  Estrategia invasiva selectiva: recomendada en pacientes de bajo riesgo, sin síntomas recidivantes, en los que se realiza una prueba de detección de isquemia antes del alta que resulta positiva
  13. 13. SINDROMECORONARIO AGUDO CON ELEVACION DEL ST Mientrasque la incidenciade SCASESTvaenaumento,laincidenciadel SCACESTesta disminuyendoperomuestraun patrónconstante enafectarcon mayor frecuenciaapersonas mas jóvenesymása varonesque a mujeres. Pese aellosigue siendounade lascausasmas importantesenmujeresdadoque enestassuelepresentarse consíntomasmásatípicosque dificultansudiagnósticoyse presentaamayor edady por tanto con mascomorbilidades asociadas. ELECTROCARDIOGRAMA DIÁGNOSTICO EN EL SCACEST Es criteriodiagnósticolasupradesnivelacióndel segmentoSTenal menos2 derivaciones contiguas: - V2-V3≥ 2,5 mm (varones<40 años), ≥ 2 mm (varones> 40 años) o ≥ 1,5 mmen mujeres. - Restode derivaciones ≥1 mm. - En infartosagudosde miocardio(IAM) inferioresse recomiendarealizarderivaciones derechas(V3Ry V4R) y derivacionesposteriores(V7-V9) paraidentificarlaafectación de losventrículosderechoyposterior,respectivamente. - Bloqueode larama izquierda(BRI) de nuevaapariciónydatosclínicossugestivosde isquemia. BRIconocidopreviamenteperoconsupradesnivelaciónconcordante del ST. oCriteriosque se puedenemplearenel BRIpara mejordeteccióndel SCACEST:  Elevaciónconcordante del segmento ST>1mm enderivacionescon complejoQRSpositivo  Depresiónconcordante del segmentoST> a 1 mm enV1-V3  Elevaciónconcordante del segmentoST>5 mm enderivaciones con complejoQRSnegativo - La presenciade BRDdificultael diagnosticode IAMCEST,si sintomatologíayBRD tratar como IAMCEST - Ritmoventricularconmarcapasos:durante la estimulacióndel VD,el ECGtambién muestraBRI y loscriteriosanteriorestambiénsonaplicablesparael diagnósticodel infartode miocardiodurante si el marcapasosestaestimulando,pero sonmenos específicos - Infartode miocardioposterioraislad: depresiónaisladadel segmentoST≥ 0,5 mm en lasderivacionesV1-V3yelevacióndel segmentoST(≥0,5 mm) enlas derivacionesde la paredtorácica posteriorV7-V9 - Isquemiacausadaporoclusióndel troncocomúno enfermedadmultivaso: la depresióndel segmentoST≥ 1 mm en8 o más derivacionesde superficie,unidaala elevacióndel segmentoSTenaVRy/o V1, indicaobstruccióndel troncocomúnde la coronariaizquierda(oequivalente)oisquemiagrave de 3 vasos TRATAMIENTO DEL SCACEST MANEJO INICIAL Medidasinicialessimilaresal tratamientode SCASEST:oxígenosi precisaytratamientodel dolorcon nitratosy mórficostal y comose explicabaenel tratamientogeneral. Realizaciónde ECGde 12 derivaciones,pasodel paciente aáreade vitalesconmonitorización, toma de constantes,realizaciónde analíticaconenzimascardíancas(troponinaultrasensibile
  14. 14. de elecciónsi se dispone) yrealizaciónde Rx de tórax si es posible ysinretrasarlaterapiade reperfusión. TERAPIA DE REPERFUSION En SCACESTcon síntomas de isquemia≤12 h de duraciónse debe realizarunaterapiade reperfusiónurgente conICPprimario(de elección)ocon fibrinólisis(si nose disponede ICPen el centroy el trasladoa otrocon ICP es≥ 120 min) para recuperarel flujocoronarioy reperfundirel miocardioisquémico. En SCACEST> 12 h de duración:entodosloscasos el tratamientomédicoconantiagregación, anticoagulaciónymedidasde prevenciónsecundariadeberealizarse de lamismamaneraque lodescritopreviamente.Si persistensíntomasde isquemia,inestabilidadhemodinámicay/o arritmiasmalignas,debe realizarseICPurgente.Si estánestables,se debe considerarla revascularizaciónconICPa las12-48 h del iniciode lossíntomas. Si > 48 h se puede considerarrealizaruntestnoinvasivoparavalorarisquemiaresidual y viabilidadovalorarcoronariografía(larevascularizaciónde laarteriaocluidanoestáindicada de forma rutinariapasadas48 h).
  15. 15. ESTRATEGIA EN CASODE ICP Al diagnósticodel SCACEST - AAS150-300 mg + Prasugrel 60 mg o ticagrelor180 mg o clopidogrel 600 mg Durante la ICP: - Anticoagulación:HNF(bolode 70-100 UI i.v.) o enoxaparina(bolode 0,5 mg/kgi.v.) o bivalirudina(bolode 0,75mg/kg i.v.+ perfusiónde 1,75 mg/kg/hdurante 4 h) - Revascularizaciónconstentfarmacoactivosde nuevageneraciónde laarteria responsable - Inhibidoresde laGP IIb/IIIa(abciximab,tirofibán).Soloconsiderarsi hayfenómeno de no reflowogran tromboenla salade hemodinámica En las 24 primerashoras de ingreso: - Betabloqueante oral - IECA oral - Estatinade altadosisy potencia:atorvastatina40-80 mg o rosuvastatina20-40 mg - Doble antiagregación(AAS+ticagreloroprasugrel,clopidogrelsi haycontraindicación) Inhibidoresde Laaldosterona:si FEVI≤ 40 % e IC o DM ESTRATEGIA EN CASODE FIBRINOLISIS Se realizaráfibrinólisissi nose dispone de ICPenel centroy el trasladoa otro con ICPes ≥ 120 min. Al diagnosticodel SCACEST: - AAS150-300 mg v.o. o 75-250 mg i.v.Clopidogrel 300mg v.o.(75 mg si ≥ 75 años) - Enoxaparinabolode 30 mg i.v+ 1 mg/kgs.c. cada 12 h (ajustarem lainsuficiencia renal y ≥ 75 años) o HNFbolode 60 UI/kgi.v.(máx.4.000 UI) + perfusiónde 12 UI/kg (máx.1.000 UI/h) durante 24-48 h. TTPa 1,5-2 vecesel control Fibrinolisis: - Bolode fibrinolítico:tenecteplase(TNK-Tpa) o < 60 kg: 30 mg (6.000 UI) o 60-69 kg:35 mg (7.000 UI) o 70-79 kg:40 mg (8.000 UI) o 80-89 kg:45 mg (9.000 UI) o ≥ 90 kg: 50 mg (10.000 UI) En ≥ 75 años se recomiendalamitadde ladosis - Trasladourgente/inmediatoauncentrocon ICP Realizaciónde ICP: - Si no hay criteriosde reperfusiónICPde rescate en60-90 minutos - Si hay criteriosde reperfusión1:ICPprecoza las2-24 h tras fibrinólisis Primeras 24 horas de ingreso: - Betabloqueante oral - IECA oral
  16. 16. - Estatinade altadosisy potencia:atorvastatina40-80 mg o rosuvastatina20-40 mg - Doble antiagregación(AAS+clopidogrel).A las 48 h de la fibrinólisisvalorarel cambio de clopidogrel porticagrelorInhibidoresde laaldosterona:si FEVI≤ 40 % e ICo DM CONTRAINDICACIONESDE FIBRINOLISIS ABSOLUTAS RELATIVAS Hemorragia intracraneal o ictus de origen desconocido previo AIT en los 6 meses previos Ictus isquemico en los 6 meses previos Anticoagulacion oral Afectación del sistema nervioso central (tumor, malformacion arteriovenosa etc..) Embarazo o primera semana postparto Traumatismo mayor, cirugía, TCE en el mes previo HTA refractaria (TAS >180 mmHg y/o TAD >110 mmHg) Sangrado gastrointestinal en el mes previo Enfermedad hepática avanzada Sangrado activo (excepto menstruación) Endocarditis infecciosa Disección aortica Ulcera péptica activa Punción no compresible en las ultimas 24 horas (punción lumbar, biopsia hepática) Reanimación cardiopulmonar prolongada o traumatica CONTRAINDICACIONESY PRECAUCIONESDE ANTIAGREGACIONCONPRASURGELY TICAGRELOR RIESGOS DE LA FIBRINOLISIS Pequeñoexcesode riesgo,perosignificativode ACV hemorragicoenlasprimeras24 horas postratamientosiendomasfrecuenteenedadavanzada,bajopesocorporal,mujeres, enfermedadcerebrovascularpreviayHTA durante el ingreso. PARADA CARDIACA Muchas muertesocurrenprecozmente trasla presentaciónde IAMCESTdebidoafibrilación ventricularenfase temprana.Paralospacientesque hansufridounaPCRy muestranelevación del segmentoSTenel ECG, la ICPprimariaesla estrategiade elección,se debecontemplar realizarlaenmenosde 2 horasen todopaciente supervivientede PCRconalta sospechade IAM. Si no hay elevacióndelSTse recomiendarápidaevaluaciónenUrgenciasoUCI
  17. 17. descartandootrasposiblescausas (ACV,insuficienciarespiratoria,shocknocardiogénico,TEP, intoxicación)yecocardiogramaurgente previoalarealizaciónde ICPsi no se encuentracausa alternativa. La hipotermiaterapéuticaestaindicadadurante 24horas enpacientesque norespondentras la reanimación,sinembargose asociacon absorción máslentay retrasoenla acción de los antiagregantesynuncadebe retrasarla ICPprimariay se puedeniniciarambasdosde forma paralela. CUIDADOS POST TERAPIA DE REPERFUSION - IngresoenUCI coronaria - Monitorizacioncontinuadurante minimo24horas - Movilizaciónprecozdesdeel primerdía - Control de factoresde riesgo:abandonode hábitostóxicos,cambiosenel estilode vida,control de peso,control estrictode HTA,DLP, DM - Programasde rehabilitacióncardiaca TRATAMIENTO FARMACOLOGICO AL ALTA Tratamiento antitrombótico: - Aas de formaindefinidatrasIAM - Doble antiagregacióndurante los12primerosmeses conAas + clopidogrel,prasurgel o ticagrelor,siendode elecciónenclopidogrel si se harealizadofibrinólisispreviaaICP Tratamiento betabloqueante: - Iniciarde forma precozenlas primeras24 horas enpacientes hemodinámicamente estables,de elección víaoral empezandoadosisbajase ir titulandodosis Tratamiento hipolipemiante conestatinas: - Variosestudioshandemostradoque el inicioprecozdel tratamientoconestatinastras ICPreduce la mortalidadcardiovascularposteriorylastasasde reestenosisdel stent - Objetivodel tratamientoLDL< 70 mg/dl - Dosisde estatinanecesariaparamantenerlosnivelesde LDLobjetivo,pudiendovariar de estatinasegúntolerabilidaddel paciente - De elecciónatorvastatinayrosuvastatina Tratamiento con calcioantagonistas: - Si contraindicaciónde betabloqueantesobretodoenEPOCysi nohay insuficiencia cardiaca ni FEVI reducida. o No dihidropiridínicos(diltiazemo verapamilo):NOante disfunciónsistólicadel VI o Dihidropiridínicos(amlodipino o nifedipino) o Tratamiento con IECAS/ARA II: - En pacientesconFEVIreducidao coninsuficienciacardiacaenfase temprana, hipertensiónodiabetesperopuede considerarse entodopaciente conSCACEST - De elección losIECA perolosARA II no handemostradoserinferioresyse pueden utilizarindistintamente osi malatoleranciaaIECA.
  18. 18. Tratamiento con nitratos: - Solopara control de síntomasanginososresiduales - No de rutina Tratamiento con aldosterona/eplerrenona: - En pacientesconFEVI<40% o pro-BNPelevado(coninsuficienciacardiaca) han demostradoreducirmortalidad - Precaucióneninsuficienciarenal ymonitorizarpotasiosérico PUNTOS CLAVE  El SCASESTse puede manifestarcomodepresiónpersistenteotransitoriadel segmentoST,inversiónde lasondasT, ondasT planaso pseudonormalizaciónde las ondasT o inclusoECGnormal.La elevaciónde losmarcadoresde dañomiocárdico determinaráel diagnósticode IAMSESTo anginainestablesi noexiste elevación enzimática.  El SCACESTse manifiestaconelevaciónpersistente delST.Tambiénse incluyeneneste grupolos pacientescondolortorácicoy BRIHH de nuevaaparición.  En un paciente condolortorácicodebe realizarse ECGtras el primercontactomédicoy hay que repetirlosiempre que vuelvael dolor.Si esnormal yla clínicaes sugestivade SCA,debe realizarse seriacióndelECGcada 6 h juntocon la seriaciónenzimáticay monitorizarel ritmo.  La ecocardiografíanoesnecesariarealizarlade rutinaenurgenciasni debe retrasarel iniciodel tratamiento.Seríarecomendable enpacientesconSCA coninestabilidad hemodinámicay/osospechade complicaciónmecánica.  No hayque administrarnitratosante lasospechade IAMde ventrículoderechooa pacientesque hayantomadoinhibidoresde lafosfodiesterasa-5.  Los betabloqueantesse recomiendaadministrarlosenlasprimeras24 h de un SCA en pacientesestablesyporvía oral.  Está recomendadalaadministraciónde IECA v.o.entodoslospacientes, especialmentesi presentanIC,FE≤ 40 %, DMo HTA.  Es fundamental laestratificacióndelriesgoisquémicoenlospacientesconSCASESTde formaprecoz para identificaraaquellosconmayorriesgode presentarcomplicaciones mortalesonuevoseventoscoronariosacortoo largo plazo.

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