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(2019 02-19) EL EMBARAZO EN ATENCION PRIMARIA.DOC

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EL embarazo es el intervalo de tiempo desde la fecundación del óvulo hasta el parto, durante el cual en el útero se forma y desarrolla un nuevo ser. Este proceso dura 280 días, 40 semanas o 9 meses y 10 días, desde el 1er día de la última regla. Como consecuencia de todo ellos, muchos órganos y sistemas de la gestante experimentan modificaciones anatómicas y físicas que se revierten en el puerperio. Existen patología concretas, indicaciones de vacunas y estilos de vida que todo médico que trate con gestantes debe conocer.

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(2019 02-19) EL EMBARAZO EN ATENCION PRIMARIA.DOC

  1. 1. El embarazo en Atención primaria Autores: Claudia Gaudó Perales; C.S. Fernando el Católico Alexandra Natalia Revnic; C.S. Fernando el Católico Fecha: 19/02/2019
  2. 2. 2 Índice: 1. ¿Qué es el embarazo?...................................................................................pag. 3 2. ¿Cómo se hace el diagnóstico de embarazo?...............................................pag. 3 3. Cambios fisiológicos durante el embarazo………………………………………………..pag. 3 4. El parto……………………………………………………………………………………………………..pag. 8 5. Elementos del parto………………………………………………………………………………….pag. 8 6. ¿Qué se nota antes del parto?......................................................................pag. 9 7. Fases del parto………………………………………………………………………………………..pag. 10 8. Formación de la bolsa de las aguas…………………………………………………………pag. 11 9. Analgesia durante el parto……………………………………………………………………...pag. 11 10. Patología médica durante el embarazo………………………………………………….pag. 12 11. Sintomatología habitual durante el embarazo…………………………………………pag. 16 12. Vacunas durante el embarazo…………………………………………………………………pag. 19 13. Consejos durante el embarazo, puerperio y lactancia……………………………..pag. 20 14. Fármacos durante el embarazo……………………………………………………………… pag. 21 15. Nutrición: embarazo y lactancia………………………………………………………………pag. 23 16. Bibliografía…………………………………………………………………………………………… pag. 24
  3. 3. 3 1. ¿Qué es el embarazo? Es el intervalo de tiempo desde la fecundación del óvulo hasta el parto, durante el cual en el útero se forma y desarrolla un nuevo ser. Este proceso dura 280 días, 40 semanas o 9 meses y 10 días, desde el 1er día de la última regla. Como consecuencia muchos órganos y sistemas de lagestante experimentan modificaciones anatómicas y físicas que se revierten en el puerperio. 2. ¿Cómo se hace el diagnóstico de embarazo?  Diagnósticodesospecha:engloba los signos y síntomas que nos cuenta la mujer. Signos: amenorrea, modificaciones en las mamas, polaquiuria, mayor pigmentación de la piel. Síntomas: náuseas y vómitos, mareos, cefaleas o fatiga.  Diagnóstico de probabilidad: modificaciones que se producen en al aparato genital de la mujer y que se observa mediante exploración física. - Crecimiento uterino: hacia las 12 semanas empieza a palparse el útero por encima de la sínfisis púbica. - Alteraciones de la consistencia uterina: Signo de Hegar (ablandamiento del istmo uterino) o Signo de Goodell (reblandecimiento del cuello). - Alteraciones de la vulva y la vagina: coloración azulada, también conocido como signo de Chadwick - Positividad de HCG en orina a partir de los 20 días de postfecundación.  Diagnóstico de Certeza (CONFIRMAN EL EMBARAZO) - Auscultación del latido fetal: en la semana 10 con doppler - Palpación de los contornos fetales a partir de la semana 24 - Identificación mediante ecografía del esqueleto y estructuras del feto - Reconocimiento de movimientos fetales (20 semana) 3. Cambios fisiológicos durante el embarazo A continuación se comentan algunas alteraciones que se presentan divididas por aparatos y sistemas:  El sistema circulatorio se encarga de asegurar la circulación placentaria para que el feto pueda recibir el oxígeno y los nutrientes que necesita. El aumento de la volemia, que puede llegar aser hastade un 50%, induce un aumento del gastocardíaco. La tensión arterial y la frecuencia cardiaca permanecen dentro de los límites de la normalidad, aumentando en todo caso ligeramente la frecuencia en el último trimestre de gestación. Los trastornos más frecuentes que podemos encontrar son: – Edema. Está propiciado por los cambios electrolíticos (sodio y potasio) y por el aumento de la presión venosa en los miembros inferiores, debida principalmente a la dificultad del retorno venoso por la compresión que el útero ejerce sobre las venas cava inferior e iliacas. Cuando los edemas son generalizados, no ceden con el reposo y acompañan de proteinuria e hipertensión arterial, deberemos ponernos en situación de alerta al ser esta la tríada clásica que precede a la aparición de eclampsia, que probablemente debutará cuando la tensión arterial adquiera valores elevados. Se previene restringiendo la ingesta de sal, limitando el tiempo que la mujer permanece en bipedestación y fomentando el reposo en decúbito supino – Hipotensión. La tensión arterial en la mujer gestante se mantiene, por lo general, dentro de los límites de normalidad. La fuerza de la gravedad hace que el útero
  4. 4. 4 comprima la vena cava, al estar la mujer en decúbito supino provocando un cuadro de palidez, mareo, frialdad e hipotensión que mejora de inmediato al cambiar de posición. La progesterona, producida en grandes cantidades por la placenta, tiene un efecto vasodilatador al actuar sobre la fibra lisa lo que puede en ocasiones provocar la aparición de lipotimias. – Varices. La dificultad del retorno venoso por la mencionada compresión del útero sobre la cava inferior y las iliacas, sumada a la acción de la progesterona, puede provocar varices en los miembros inferiores (con menos frecuencia en la vagina y la vulva) y también hemorroides. Los cuidados en estos casos intentarán fomentar entre las gestantes los ejercicios circulatorios, evitando la bipedestación prolongada, promoviendo el uso de medias de compresión, recomendando dormir o descansar con los pies elevados, usar un calzado cómodo.  Variaciones a nivel hematológico. Por ejemplo, se produce un aumento de plasma, lo que genera una situación de hemodilución, con un hematocrito disminuido (hasta el 35%) y una hemoglobina en los límites de la normalidad (11,5-12 gr/dl). Aumentan también los leucocitos, la VSG o factores pro-coagulantes.  En la piel, en el tercer trimestre suelen aparecer las denominadas estrías. Su color es rojo violeta en las recientes y blanco nacarado en las antiguas. La localización de las estrías suele ser en nalga, abdomen y mamas Las estrías persisten durante toda lavida. Los factores que las provocan no están muy claros, seha atribuirlo a ladistensión de la piel y/o al efecto de producción de corticoides que suele alterar al tejido elástico. Existe también un aumento de la pigmentación de la piel, sobre todo en ciertas zonas como en la línea alba, la areola mamaria y de los pezones. Asimismo se puede ver lo que se conoce como cloasma o aumento de la pigmentación en las mejillas, frente y nariz, el color es pardo amarillento. Aumenta su intensidad cuando se toma el sol. La explicación dada para este aumento de pigmentación es por un aumento de la hormona hipofisaria que a su vez estimula los melanocitos.  A nivel ginecológico destacaremos la mama y el cérvix. Alguno de los cambios que experimenta la mama son: aumento de tamaño desde el 2º mes de gestación con importante hipertrofia e hiperplasia glandular; aumento de la vascularización o aumento de la sensibilidad y de la capacidad eréctil del pezón. En el primer trimestre del embarazo, los tubérculos de Montgomery aumentan de tamaño produciendo una secreción sebácea que lubrica y protege el pezón. Entre el segundo y tercer trimestres se inicia la secreción de calostro.  Cambios en el cuello uterino, sobre todo en el epitelio de revestimiento. Entre los principales cambios podemos citar: 1. Eversión del conducto endocervical; dicha eversión empieza a producirse durante el primer trimestre. No se sabe la causa. 2. Aparición de metaplasia escamosa. 3. Modificaciones en el tejido conjuntivo subepitelial. Existe un aumento de la vascularización y edemas, lo cual explicaría el tono violáceo que adopta esta zona durante la gestación.  El aparato respiratorio se modifica: el consumo de oxígeno aumenta un 25% durante el embarazo. El volumen residual disminuye. La capacidad inspiratoria aumenta. El volumen respiratorio circulante aumenta de una manera muy evidente. La mayoría de las veces, la aparición de la disnea en la embarazada está relacionada con la percepción que ellas tienen de su hiperventilación como un hecho anómalo. La
  5. 5. 5 ventilación por minuto suele estar aumentada en un 40%. La capacidad vital permanece igual.Se recomienda reposo para evitar la fatigaexcesivay tratamiento de lacongestión nasal con lavados nasales de suero fisiológico, evitando los vasoconstrictores.  En cuanto a los diferentes órganos endocrinos, podemos decir: - Páncreas. Conlleva a una mayor sensibilidad a la insulina a dosis más bajas de glucosa. La concentración de insulina basal en el plasma está elevada en la segunda mitad del embarazo. - Glándulas suprarrenales. Existe un aumento de las cifras de cortisol en plasma. Al estar fijado a una proteína denominada transcortina no existe sintomatología. Los niveles de ACTH también están elevados en plasma. - Ovarios. Las modificaciones más importantes son: aumento de la vascularización del ovario, hiperplasia del estroma, Aparición del cuerpo lúteo gravídico (su función hormonal es el responsable del mantenimiento de la gestación), aparición de folículos atrésicos ya que durante el embarazo no se produce ovulación. - Tiroides. Aumento de su tamaño durante la gestación. Aumento de la concentración de la hormona tiroidea tiroxina o T 3. Aumento de la concentración de la hormona T 4. La TSH o está levemente elevada o no se modifica. - Hipófisis. Nos encontramos con hiperplasia y de hipertrofia de la misma. FSH y LH están descendidas. Mantenimiento de los niveles de la hormona del crecimiento hipofisaria o GH. Aumento de la prolactina hipofisaria aumentando a lo largo de la gestación(importante en lapreparación de las mamas para lalactanciatanto en su inicio como en su mantenimiento). Aumento de la ACTH.  En el aparato digestivo pueden aparecer varios trastornos como son: náuseas, vómitos, malestar a primeras horas de la mañana, pirosis, estreñimiento, hemorroides y colestasis. Las causas de las náuseas y los vómitos son muy variadas, aunque existe un componente hormonal que es fundamental. La gonadotropina coriónica está muy alta en el primer trimestre del embarazo, donde se produce una exacerbación de este cuadro. A partir del segundo trimestre suele desaparecer este cuadro. La pirosis suele aparecer a partir del 3er trimestre. Las causas pueden ser mecánicas u hormonales. La causa mecánica es debida a una digestión lenta producida por la compresión estómago de la gestante, que acaba provocando un retardo en el vaciamiento del mismo. La causa hormonal es debida a la progesterona que actúa sobre el cardias. La gestación puede producir estreñimiento debido a disminución de peristaltismo, aumento de la absorción de agua y sodio en colon, compresión de recto y sigmoides por el útero. Las hemorroides son producidas por el propio estreñimiento, así como por la compresión del útero que impide un adecuado tránsito venoso.  Los problemas más comunes referentes al aparato musculoesquelético son: - Calambres. Suelen aparecer a partir del tercer trimestre, están motivados por la compresión del útero sobre el sistema venoso. El aumento del fósforo, las varices, uso de tacón y disminución del calciotambién puede jugar un papel. Se tratan con calor local - Lumbalgias. Son frecuentes a partir del tercer trimestre, cuando el aumento de peso y volumen provoca una lordosis lumbosacra de compensación, que se suele acompañar de la adopción de posturas incorrectas. Algunas recomendaciones para paliar el dolor serían reposo en cama, calor local, usar fajas de embarazada, realizar ejercicios. - Caries. Debido principalmente a cambios en el pH de la saliva. Se recomienda la visita a un dentista al comienzo del embarazo.
  6. 6. 6  A nivel de aparato urinario también se producen cambios. Por ejemplo, la progesterona tiene como resultante ladilatación tanto de la pelvis renal como de ambos uréteres. El flujo plasmático renal se incrementa en el primer trimestre, en una mujer no embarazada se cifra en torno a los 600 ml/min. Y en la mujer embarazada podemos cifrarla en unos 836 ml/min. Todo esto tiende a disminuir en el tercer trimestre. El responsable de dicho incremento en el primer trimestre suele ser el lactógeno placentario. Aumenta el filtrado glomerular que en torno al 50%, y como consecuencia de esteaumento tenemos: Glucosuria. (Por elaumento del filtrado glomerular, no sepuede reabsorber toda la glucosa que se filtra). Aumento de ácido úrico en sangre. (Por disminución de la reabsorción tubular de ácido úrico). La depuración de las sustancias nitrogenadas está elevada. (Lo cual conlleva a una disminución de creatinina y de urea en sangre). Los trastornos más frecuentes durante la gestación en relación al aparato urinario son: - Poliuria. El aumento de la volemia condiciona un aumento de la función renal que tiene como consecuencia el aumento de la diuresis. - Polaquiuria. La compresión del útero contra la vejiga provoca un aumento del número de micciones diarias. - Nicturia. Durante el descanso nocturno se descomprime la presión sobre la cava provocando un incremento de la función renal durante ese tiempo, lo que origina la consiguiente nicturia. - Pielonefritis. La disminución del tono uretral facilita el reflujo vesicouretral, dando lugar a pielonefritis.  Las modificaciones en el metabolismo deben ser interpretadas con cierta precaución, ya que pequeñas alteraciones son consideradas como normales evitando considerarlas patológicas. Podemos asegurar que el metabolismo basal está incrementado en un 20%. El aumento medio de la embarazada lo podemos fijar en 9,5 kg, distribuidos de la siguiente manera: – Feto: 3.000 gramos. – Placenta: 400 gramos. – Líquido amniótico: 800 gramos. – Útero: 1.000 gramos. – Volumen sanguíneo: 1.500 gramos En cuanto a los principios inmediatos fundamentales tenemos: - Hidratos de carbono Existe durante el embarazo una disminución de la utilización de glucosa de tipo periférico por lo tanto existe un aumento de los niveles en plasma de insulina. Podemos decir que el embarazo actúa sobre la glucosa, como lo haría la diabetes, para que de alguna manera se pueda asegurar el aporte de glucosa al feto. Por tanto se puede concluir que el embarazo tiene un cierto efecto diabetógeno.
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  8. 8. 8 - Lípidos. Existe una predisposición para la formación de cuerpos cetónicos, lo cual puede ser explicado por un aumento de los lípidos totales y de los ácidos grasos libres. El aumento se explica por la acción lipolítica que tiene el lactógeno placentario. - Proteínas Al final del embarazo el balance nitrogenado es positivo, todo explicado por la alta síntesis de proteínas muy necesaria para la formación del feto, placenta, así como la necesidad de las mismas que tiene el útero. 4. El parto Es el proceso mediante el cual, el feto, la placenta y las membranas ovulares son expulsadas al exterior del cuerpo materno. El lóbulo posterior de la hipófisis segrega oxitocina, y el trofoblasto de la placenta segrega un antagonista de la oxitocina, la oxitocinasa. A partir de la semana 36 la oxitocinasa cesa y empieza a haber contracciones. Al final del embarazo los gestágenos disminuyen y los estrógenos aumentan. El feto ya maduro presiona el útero, con lo que este empieza a tener actividad. En función de en qué momento se presenta el parto lo podemos describir como: - Aborto: < 22 semanas y feto. 500 gr. - Prematuro: - Inmaduro. Entre la semana 22-28 - Pretérmino. de la semana 28 a la 37 - A término: de la semana 37 a la 42 - Postérmino: de la 42 en adelante 5. Elementos del parto En un parto nos encontramos con: Objeto del parto: feto; Canal del parto: Pelvis ósea y pelvis blanda; Motor del parto: Contracción uterina y prensa abdominal  El objeto del parto: - Dimensiones: se refiere al tamaño fetal - Estática: •Actitud: postura que adopta el feto al final del embarazo, con la cabeza flexionada, la espalda en cifosis y las extremidades flexionadas hacia el cuerpo •Situación: la relación que existe entre el eje longitudinal de la madre y el eje longitudinal del feto, puede ser: Longitudinal/Transversal/ Oblicua. •Presentación: parte fetal que está más próxima al canal del parto. Distinguimos entre cefálica y podálica. - Cefálica: Occipucio (occipital); Sincipucio (palpamos la fontanela mayor); Frente y cara. - Podálica: Nalgas simples (plegado): Nalgas completas (está sentado se puede tocar los pies y el culete); Nalgas incompletas (está con un pie estirado) • Posición: relación entre el dorso del feto y el dorso de la madre.  El canal del parto está constituido por: - Pelvis ósea: • Huesos coxales (ilion, isquion y pubis) • Sacro • Coxis
  9. 9. 9 - Pelvis mayor: toda la zona superior de la línea innominada - Pelvis menor: por debajo de la línea innominada • Estrecho superior • Excavación pelviana • Estrecho inferior - Articulaciones: - Sinfísica (sinartrosis) - Sacrocoxígea: tiene movilidad durante el parto, el coxis se retrae para dar paso al feto, a esto se le conoce como nutación; cuando el coxis regresa a su lugar del fenómeno de Contranutación. - Sacroilíaca: no es móvil, pero en el parto hay un milimétrico desplazamiento - Musculatura pelviana: El motor del parto son la prensa abdominal y la contracción uterina. En cuanto a las contracciones, pasamos a enumerar sus características principales: •Dolorosa: el útero al contraerse como todos los músculos duele. •Intermitentes: después de una contracción luego el músculo se relaja. •Intensidad variable: depende del estado del parto en el que nos encontremos. •Tiene 3 fases de intensidad: ascenso, acmé (punto máximo de intensidad) y descenso. •Acompañada de un fenómeno de retracción: con las contracciones las fibras musculares uterinas se encogen. Tras el parto vuelven a su tamaño normal. •Triple gradiente descendiente: El inicio de la contracción es en el fondo del útero y se desplaza hacia abajo, la intensidad disminuye según baja hasta el cuello uterino y la duración del dolor es más débil según nos aproximamos al cuello uterino. 6. ¿Qué se nota antes del parto? Los siguientes síntomas pueden variar en función de la mujer - Semana o días precedentes al parto las mujeres notan ciertos signos que anuncian la proximidad al parto. La mujer nota que el abdomen se pone dura sin molestia esporádicamente. Las contracciones de Braxton hicks van a ir aumentando de intensidad según se acerca el parto. - Expulsión del tapón mucoso o (limos) protege la cavidad uterina en el canal cervical (moco amarronado o con hilos de sangre).
  10. 10. 10 - Descenso del fondo uterino en primigestas. Se hace más voluminoso y la mujer se siente más aliviada en cuanto a la respiración. - Polaquiuria: el útero al descender presiona la vejiga. - Leucorrea: aumento del flujo. 7. Fases del parto  Dilatación: - Fase Latente Modificaciones: •Reblandecimiento y borramiento del cuello (se ablanda y se hace más corto) •Contracción uterina y presión de la presentación fetal y la bolsa de las aguas. Duración hasta 12 horas. - Fase Activa Modificaciones: •Dilatación del orificio cervical externo hasta 10 cm (1cm/hora) Motor: •Contracción uterina y presión de la presentación fetal Duración: •Variable depende de la paridad  Expulsivo: Se inicia cuando finaliza la dilatación y termina con la expulsión del feto. Su duración varía con la paridad - Mecánica: 1) Flexión y descenso: cuando va a entrar en el cuello tiene que flexionar la cabeza. 2) Descenso y rotación 3) Extensión 4) Rotación externa: debe rotar los hombros para adaptarse al hueco de la pelvis. - Motor: 1) •Contracción uterina 2) •Prensa abdominal - Signos: 1) •Contracciones intensas que se presentan con menor frecuencia 2) •Aparición de pujos 3) •Abombamiento del periné 4) •Visualización de la presentación fetal  Alumbramiento: Se inicia con la expulsión del feto y finaliza con la expulsión de la placenta y membranas ovulares. - Desprendimiento - Contracción y retracción del útero - Hematoma retroplacentario - Expulsión - Contracción uterina - Prensa abdominal - Mecanismo de Schultz
  11. 11. 11 - Mecanismo de Duncan - Formación del globo de seguridad - Ligaduras vivientes de Pinard - Signos - Aparición de sangre oscura en la vagina - Descenso del cordón umbilical - Modificaciones en el fondo uterino - Exteriorización de la placenta 8. Formación de la bolsa de las aguas Por delante de la presentación fetal queda retenida cierta cantidad de líquido amniótico, con la presión de las contracciones se vuelve prominente y adquiere forma de bolsa. Debe romperse antes de la salida del feto (AMNIORRESIS) de manera espontánea o artificial. •Prematura: rompe antes del inicio del parto •Rompe durante el periodo de dilatación •Tempestiva: rompe al final del periodo de dilatación •Tardía: rompe en el periodo expulsivo El color de las aguas es claro. Aguas de color verdoso, sanguinolento u olor fétido pueden indicar sufrimiento fetal.  Episiotomía:Incisiónquirúrgica del periné, cuyo objetivo es aumentar el tamaño de la abertura vaginal facilitando la expulsión del feto y evitar desgarros perineales. Se realiza cuando la presentación fetal está empezando a coronar. Puede ser de dos tipos: - Central: desde la vagina verticalmente al ano. Es la menos dolorosa pero también hay más riesgo de desgarrar el esfínter del ano. - Lateral: desde la vagina a la nalga (más dolorosa porque tiran más los puntos).  Parto distócico: aquel que se desvía de la normalidad fisiológica. Esta desviación puede tener lugar en cualquiera de los periodos a afectar los diferentes elementos que están implicados. 9. Analgesia durante el parto Analgesia: proporciona a la mujer un parto confortable mediante la supresión del dolor con las mínimas repercusiones para la madre y el feto. - Analgesia: alivio del dolor. - Anestesia: pérdida de la sensibilidad y por tanto alivio del dolor. Elección del método: - el deseo de la parturienta - las necesidades individuales de la mujer, dolor, trabajo de parto, estado del feto - no interferir en el trabajo del parto - no dificultar la adaptación del feto a la vida extrauterina - que el riesgo anestésico y analgésico no sea elevado en relación con los beneficio que reporta - duración de la analgesia-anestesia  Analgesia farmacológica
  12. 12. 12 Mepiridina: dolantina.Se trata de un mórfico sintético. Utilizado en el periodo de dilatación por vía IM o vía IV. No modifica la dinámica uterina y evita la rigidez del cuello uterino. Puede favorecer el vómito. Para evitarlo se asocia con el haloperidol. Puede tener efecto depresor en el SNC del feto.  Anestesia General. Es el método de elección en las urgencias obstétricas se induce con pentothal y se administran relajantes musculares para la entubación orotraqueal. Se mantiene la anestesia con oxido nitroso y oxígeno por mascarilla. Una vez pinzado el cordón umbilical se añade un analgésico Facilita la rápida intervención del obstetra pero tiene como riesgos la aspiración por vómitos y que atraviesa la barrera placentaria muy rápido con riesgo de depresión del RN.  Anestesia Regional - Epidural: Bloqueo sensitivode las raíces nerviosas encargadas de transmitir el dolor durante estadios del parto. Se introduce en el espacio extradural un anestésico local y un opiáceo. Se realiza mediante punción lumbar a nivel del espacio vertebral. La aguja penetra en los espacios intervertebrales y atraviesa el ligamento amarillo. - Bloqueo raquídeo: Similar a epidural. Introducción de anestesia local en el espacio intradural. Bloquea los nervios de la mirad inferior del cuerpo por debajo del diafragma. Tiene como ventajas que se trata de una técnica sencilla y rapidez de actuación. Puede provocar hipotensión y cefalea. - Pudendos: Infiltración de anestesia local en los nervios pudendos a su paso por las espinas ciáticas.Seutilizaen elperiodo expulsivo para laanestesiadela vagina,vulva y periné. No quita el dolor de la contracción.  Analgesia no farmacológica: Técnicas respiratorias, concentración de la atención, Movimientos físicos, Música, Aromaterapia, Dirección verbal. Estimulación cutánea con frío, calor, masajes, tacto terapéutico. 10.Patología médica durante el embarazo  Anemia: Es un problema frecuente en el embarazo. Durante la gestación hay un aumento de las necesidades de hierro, y se produce un incremento del volumen plasmático, ocasionando la denominada “hemodilución fisiológica del embarazo” que origina una disminución fisiológica de los niveles del hematocrito y de la hemoglobina. La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece como criterio diagnóstico de anemia en el embarazo niveles de hemoglobina (HB) inferiores a 11 g/dl. Para su diagnostico se utiliza la determinación de la hemoglobina. La ferritina sérica es el test más seguro para la detección del déficit de hierro en pacientes anémicas, pero no es un test adecuado para el screening de anemia ferropénica. La anemia ferropénica supone el 75-95% de todas las anemias observadas durante el embarazo. Se recomienda prescribir hierro si la cifra de Hb es< 11 g/dl. El tratamiento aconsejado es la administración de sulfato ferroso, 100 mg/día antes de las comidas, dos o tres veces al día según el grado de anemia. La administración de suplementos de hierro (ácido ascórbico o jugos de frutas) no debe ser ofrecida de rutina a todas las mujeres embarazadas porque, no produce beneficios y si efectos secundarios indeseables,fundamentalmente gastrointestinales. Siaparece intolerancia alhierro oral (náuseas, epigastralgia, diarrea, estreñimiento), se puede probar a administrarlo después de las comidas o a reducir la dosis, con lo que a veces mejora la tolerancia.
  13. 13. 13  Infecciones del tracto urinario El embarazo no predispone por sí mismo a la infección del tracto urinario pero durante el mismo el aparato urinario sufre una serie de cambios mecánicos y hormonales que permiten que una colonización, existente antes del mismo, progrese a bacteriuria persistente y pueda originar infección del tracto urinario superior. o Bacteriuria asintomática: La prevalencia de bacteriuria asintomática en embarazadas es del 4-7 %. Si no setrata, el 30% desarrollará una pielonefritis y aumenta el riesgo de parto prematuro y de bajo peso al nacer. Los gérmenes responsables son los mismos que en la mujer no gestante. Se deben tratar todos los casos según antibiograma, además hay que confirmar mediante urocultivo la curación. Los embarazos con bacteriuria asintomática o infección urinaria deben ser seguidos a lo largo del embarazo, con cultivos urinarios frecuentes entre 4 y 6 semanas y a las 6semanas post-parto, siempre y cuando el tratamiento inicial fracasa y persiste urocultivo positivo. El tratamiento antibiótico puede tener varias alternativas: pauta de 3-7 días con: amoxicilina (500 mg/8h); amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/8h); trimetoprim- sulfametoxazol (160-800 mg/12h); cefuroxima axetilo (250mg/12h); cefadroxilo (500 mg/12-24 h); cefalexina (250 mg/6 h). La fosfomicina trometamol (3 g, en monodosis) es una alternativa a las pautas de 3-7 días. No existen datos suficientes para detectar diferencias importantes entre la eficacia de las distintas pautas. En los casos en los que a pesar de tratamiento persiste la bacteriuria asintomática, hay que administrar tratamiento profiláctico hasta el momento del parto: 250 mg de cefuroxima axetilo en dosis nocturna. o Cistitis: Aparece en un 1-5% de los embarazos. Es la presencia de disuria y polaquiuria, en ausencia de datos que indiquen infección urinaria de vías altas. Se debe proceder igual que en la bacteriuria asintomática. El tratamiento es igual que para la bacteriuria asintomática. En el seguimiento se recomienda la realización de urocultivos mensuales después de un episodio hasta la finalización del embarazo. o Pielonefritis: Suele ir precedida de bacteriuria asintomática en el 70-80% de los casos y afecta al 1-2% de los embarazos. Ante la sospecha hay que derivar a la gestante para ingreso y tratamiento hospitalario. Todos los antibióticos anteriormente descritos, tienen unas tasas de resistencia a E.Coli muy bajas, siendo éste el principal patógeno que se aísla en orina. Son todos antibióticos seguros en la embarazada y la FDA los clasifica en función del riesgo como B, es decir sin evidencia de riesgo fetal en humanos y los estudios en animales no han demostrado riesgo teratógeno fetal.  Hipertensión Uno de los exámenes obligatorios durante el embarazo es la toma de la tensión arterial. Si seencuentra elevada,hay que vigilary realizar cuidados especiales paraevitar repercusiones desfavorables, tanto para la madre como para el feto. La incidencia de estados hipertensivos en el embarazo oscila en torno al 2,5-5%. Durante los primeros meses suele disminuir, siendo el descenso máximo entre las semanas 20-28, y a partir de la semana 30 se produce un ascenso fisiológico.
  14. 14. 14 Factores predisponentes son: Primiparidad, 35 años, mola hidatiforme, hidramnios, embarazo múltiple, enfermedad cardiovascular hipertensiva, enfermedad renal crónica, diabetes, obesidad, tabaco, predisposición familiar, malnutrición, dislipemias, la proteinuria, la elevación de urea y creatinina, ácido úrico elevado. Tipos de tensión arterial en el embarazo: no todas las situaciones de TA elevada que se identifican durante el embarazo son similares ni tienen la misma repercusión para el curso de la gestación. La presencia o ausencia de proteínas en la orina es un criterio diagnostico para catalogar la TA elevado como gestacional (no hay proteínas) o preeclampsia (si hay proteínas). o Hipertensión gestacional: aparece a las 20 semanas o más. Antes del embarazo la TA era normal. Se diagnostica cuando las cifras de la TA son iguales o superiores a 140/90 mmHG y suele desaparecer en las primeras semanas después del parto. En los casos leves solo es preciso seguir unos hábitos de alimentación y ejercicio saludables, no se recomienda restricción estricta de la sal. En los casos severos, se recomienda tratamiento farmacológico ya que hay un incremento de riesgopara el feto y lamadre por un aumento del riesgo de parto prematuro, bajo peso y desprendimiento de la placenta. o Preeclampsia: se desarrolla en la segunda mitad del embarazo y suele resolverse unos días después del parto. Aumentan el riesgo de desarrollarla: enfermedad renal, diabetes en anteriores embarazos, lupus, gestación múltiple, primera gestación, antecedentes de preeclampsia en familiares como la madre o hermanas, embarazos previos con preeclampsia, obesidad o edades extremas (menos de 20 años o más de 40 años). Si en el primer embarazo no se ha desarrollado la preeclampsia, hay un bajo riesgo de desarrollarse en gestaciones posteriores. Si se presentan convulsiones en a madre, el cuadro se denomina eclampsia. Los síntomas y signos de la preeclampsia son: aumento de la tensión arterial, presencia de proteínas en la orina, edemas de cara o manos. Todo esto se produce por el aumento de presión en pequeñas arterias reduciendo el flujo sanguíneo a órganos como el riñón, cerebro, placenta e hígado en la madre. En el feto, el oxigeno y los nutrientes llegan a través de la placenta, por lo que, al estar reducido el flujo vascular, se puede producir un compromiso en el crecimiento fetal. Síntomas de alarma en toda mujer embarazada con la tensión arterial elevada: dolor de cabeza persistente y severo, alteraciones visuales (luces, destellos, visión doble o perdida de la visión), nauseas y vómitos, dolor en la parte alta del abdomen, sangrado vaginal, dolor en el útero, descenso o ausencia de movimientos fetales. o Hipertensión crónica previa a la gestación: una mujer hipertensa que se queda embarazada. Ocurre antes de las 20 semanas de embarazo. Según los valores de la tensión arterial se indicara tratamiento médico, para evitar complicaciones tanto en la madre como en el feto. Una vez diagnosticada la HTA crónica, los controles se deben hacer frecuentemente (cada 2 semanas desde la semana 26 y semanalmente desde la semana 30). Como actividades preventivas en mujeres con alto riesgo de preeclampsia sehan propuesto diferentes medidas:
  15. 15. 15 1) Ácido acetilsalicílico a bajas dosis: los fármacos antiplaquetarios (principalmente la aspirina) reducen el riesgo de preeclampsia en un 15%. 2) Antioxidantes: suplementos de vitamina C y E han sido propuestos para la prevención en mujeres de riesgo, pero no se encontró evidencia suficiente acerca de sus efectos para sacar conclusiones fiables. 3) Suplementos de calcio: >1 g/día reducen el riesgo de preeclampsia e hipertensión en un 30% así como el riesgo de tener un recién nacido de bajo peso en un 17%. 4) Anticonvulsivantes en mujeres con preeclampsia grave: pueden reducir el riesgo de eclampsia. En cuanto al tratamiento hipotensor durante el embarazo, este debe ser estudiado de forma individual. En aquellos casos con medicación previa al embarazo es preferible recomendar el paso a uno de los fármacos de los que se dispone gran experiencia durante el embarazo: alfa-metildopa. Si se produce una convulsión, se considera una emergencia, por lo que: hay que asegurar vía aérea, oxigeno a 6 litros/minuto, sulfato de magnesio (4mg IV) y traslado urgente a un hospital.  Diabetes La diabetes es la condición patológica que con mayor frecuencia complica el embarazo. La diabetes gestacional se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa (se levan los niveles y exceden los valores normales) que aparece o se diagnostica por primera vez durante la gestación actual. Esto ocurre cuando el organismo de la madre no es capaz de producir suficiente insulina). La diabetes pregestacionalhace referencia a los casos de mujeres con diabetes ya diagnosticadaque se quedan embarazadas. Aproximadamente el 10% de los casos de diabetes en el embarazo corresponden a diabetes pregestacional y el 90% a diabetes gestacional. La diabetes gestacional se produce como consecuencia de un déficit en la respuesta pancreática, incapaz de compensar la resistencia fisiológica a la insulina, durante el embarazo. La prevalencia de diabetes gestacional en España oscila en un 3- 14%. Para el cribado se utiliza el test de O´Sullivan. Se realiza con 50 g de glucosa y determinación de la glucemia a la hora (independientemente de la hora del día y de la hora de la última comida). Un valor ≥ 140 mg/dl en plasma venoso se considera positivo y señala a la gestante como de riesgo de diabetes gestacional. Está indicado dicho cribado en la mujer embarazada a las 24-28 semanas de gestación. Es preciso confirmar la situación con otra prueba que consiste en administrar 100 gramos de glucosa realizando determinaciones de azúcar en la sangre a la hora, dos y tres horas después de su ingestión. Cuando dos valores resultan elevados, se considera la prueba como positiva y se diagnostica diabetes gestacional. Esta patología, presenta riesgos tanto para la madre como para el feto. Puede producir macrosomía en el feto, lo que dificultará su paso por el canal de parto, incrementando de esta forma el riesgo de traumatismos obstétricos. Mayor posibilidad de cesárea y de un parto prematuro. Aumenta el riesgo de presentar tensión arterial elevada. Tras el parto, es feto puede presentar hipoglucemias potencialmente peligrosas. La base del tratamiento es una dieta saludable y equilibrada asociada a la práctica regular de ejercicio. Se realiza monitorización de los niveles de glucemia en
  16. 16. 16 sangre. Por otra parte, alrededor del 15% de las mujeres con diabetes gestacional requieren insulina para controlar los niveles de glucosa. o Diabetes pregestacional: suele tratarse de una mujer diabética en edad fértil que se queda embarazada. En estos casos, lo ideal es saber si la mujer desea gestación. Si es así, está indicado un control preconcepcional estricto de la diabetes desde al menos 6 meses antes de la fecundación. Deberemos establecer un método anticonceptivo eficaz e informar de un control estricto preconcepcional si desean gestación. Debe aconsejarse la lactanciamaterna. 11.Sintomatología habitual durante el embarazo El embarazo de bajo riesgo se acompaña con frecuencia de síntomas, que pueden originar cambios significativos en las actividades habituales de la mujer gestante, por lo que es importante el tratamiento o alivio de los mismos.  Nauseas y vómitos: Las nauseas y vómitos son los síntomas más frecuentes en el primer trimestre del embarazo. Las nauseas afectan al 70-85 de las gestantes y los vómitos al 50. La etiología se desconoce, aunque se ha sugerido que se debe al aumento de los niveles de gonadotrofina coriónica humana en la sangre. Se asocian con menor riesgo de aborto. - Medidas dietéticas: ingerir frecuentes y pequeñas cantidades de comida, preferiblemente sólidas, con alto contenido de hidratos de carbono y disminuir la ingesta de grasas. Se han recomendado comidas que contengan jengibre. -Acupresión: El tratamiento con acupresion ha demostrado un beneficio clínico para el tratamiento de las nauseas y vómitos durante las primeras etapas de la gestación. Los efectos adversos observados del empleo de este tratamiento son el dolor, entumecimiento e inflamación de las manos. No obstante la calidad de la evidencia que apoya estos beneficios y riesgo es muy baja. - Jengibre: Se sugiere que el jengibre en polvo a dosis de 1 mg diario podría ser beneficioso. El tratamiento con jengibre produce una mejoría sintomática significativa de las nauseas y vómitos durante la gestación a la semana de tratamiento en comparación con el tratamiento placebo. (Vutyavanich T, 2001). - Piridoxina (vitamina B6): La dosis utilizada oscila entre 10-25 mg tres veces a día. No se han encontrado efectos secundarios. El tratamiento con piridoxina produce una disminución significativa en la intensidad de las nauseas (medida con la escala EVA) durante lagestación en comparación con el tratamiento placebo. (Vutyavanich T, 2001). - Cianocobalamina (Vitamina B12). La dosis utilizada en un ensayo fue de 25 mg. dos veces al día durante 7 días y no se encontraron efectos adversos. Una revisión sistemáticaencontró que lacianocobalamina reduce significativamentelos episodios de vómitos. - Antihistamínicos (Antagonistas H1). Se han realizado ensayos con diferentes antihistamínicos El tratamiento con antihistaminicos ha mostrado un beneficio clínico para el tratamiento de las nauseas durante las primeras etapas de la gestación, aunque el empleo de este tratamiento se ha asociado a efectos adversos como la somnolencia. La calidad de la evidencia que apoya los beneficios y riesgos del tratamiento con antihistaminicos es baja.
  17. 17. 17 Asociación de doxilamina con piridoxina. Es el preparado más utilizado en nuestro medio. Se comienza con un comprimido antes de acostarse y puede subirse hasta 5 comprimidos cada 24 horas. En ensayos controlados no ha aumentado el número de malformaciones. Por lo tanto, como destacamos como intervenciones beneficiosas: Antihistamínicos (antagonistas H1) y probablemente beneficiosas: Cianocobalamina (vitamina B12).  Estreñimiento Es muy frecuente sobre todo al final de la gestación, debido a la disminución de la motilidad gastrointestinal y al retraso de vaciado intestinal que produce la presión del útero. - Medidas generales: Se aconseja tomar abundantes líquidos y no tomar medicamentos que puedan causar estreñimiento. Se ha observado un beneficio clínico con el tratamiento de mujeres embarazadas con suplemento de fibras naturales. Aunque aun se dispone de evidencia limitada en relación al tipo de suplemento más adecuado y no hay evidencia en relación a posibles efectos adversos es improbable que esta terapia genere daños importantes. - Tratamiento farmacológico: Los laxantes se administrarán únicamente si las medidas dietéticas son insuficientes. Los formadores de bolo (psyllium o ispagula o plantago ovata, salvado y metilcelulosa) son los de primera elección durante la gestación, ya que prácticamente no se absorben. En casos refractarios se utilizarán laxantes estimulantes, ya que su absorción es mínima, y no se han observado efectos teratógenos en humanos. No obstante, han de utilizarse en periodos limitados. El aceite de ricino está absolutamente contraindicado.  Hemorroides Alrededor de un tercio de las embarazadas sufren hemorroides, debido al aumento de la presión venosa por la compresión uterina. - Medidas higiénicas dietéticas: Evitar el estreñimiento. Evitar períodos prolongados de pie o sentada. Mantener limpia la zona perineal (baños de asiento en agua tibia 2 ó 3 veces al día, lavarse con agua fría y jabón después de cada defecación). Si existen tumoraciones dolorosas, se recomienda reposo en posición horizontal y aplicar compresas frías o hielo para aliviar la zona afectada. - Agentes antihemorroidales por vía oral: Suelen tener varios principios activos asociados y es difícil establecer su riesgo teratógeno. Se recomienda considerar el uso de rutosidas (troxerutina) víaoral para el tratamiento sintomático de hemorroides grado 1 y 2 en embarazadas, con un grado de evidencia débil. - Antihemorroidales tópicos: Se consideran seguros aunque se absorben en pequeña cantidad. Los protectores (calamina, aceite de hígado de bacalao, glicerina en solución acuosa, etc.) son los medicamentos de elección tanto para uso externo como interno por su eficacia y seguridad.  Pirosis y ardor epigástrico Suele aparece en el70 % de las embarazadas y seproducen por disminución del tono del esfínter esofágico y el aumento de la presión intraabdominal.
  18. 18. 18 - Medidas generales: hay excluir alimentos y hábitos que empeoren los síntomas (grasas, chocolate, alcohol, café, té y cigarrillos), realizar comidas ligeras y frecuentes, y cenar 4 horas antes de acostarse. Elevación de la cabecera de la cama - Los antiácidos no parecen peligrosos para el feto, aunque se recomienda no utilizarlos durante el primer trimestre. El hidróxido de aluminio y el trisilicato de magnesio se absorben muy poco. Los antihistamínicos H2, cimetidina, ranitidina y famotidina han demostrado no ser teratógenos en humanos, ni ser nocivos para la madre, por lo tanto se pueden utilizar en caso de ser necesarios como fármacos de segunda línea El omeprazol es menos seguro para su uso durante el embarazo. No obstante, la calidad de la evidencia que apoya los beneficios y riesgos del tratamiento con antiácidos es baja, ya que el número de estudios es bajo así como la calidad de los mismos.  Edemas y varices de extremidades inferiores Se originan como consecuencia del aumento de la presión venosa, del aumento del volumen sanguíneo y por alteraciones en la pared vascular. Pueden producir síntomas como dolor, sensación de pesadez, calambres nocturnos y parestesias. - Medidas generales: Se aconseja caminar diariamente, evitando bipedestaciones y sedestaciones prolongadas, evitar el estreñimiento y el uso de prendas ajustadas. También pueden ser útiles las medias elásticas, el masaje ascendente y la elevación de las piernas en reposo. La compresión neumática externa parece reducir el edema de tobillos. La inmersión en agua durante 50 minutos produjo diuresis y descenso de la presión arterial. - Tratamiento farmacológico: Los venotónicos parecen aliviar los síntomas de insuficiencia venosa al fin del embarazo. Sin embargo, no se sabe si la droga es segura en el embarazo. Se sugiere ofrecer rutosido (troxerutina) por vía oral a aquellas embarazadas con insuficiencia venosa para aliviar su sintomatología.  Lumbalgia La mitad de las mujeres presentan dolor de espalda en algún momento de su embarazo. Son debidas a la hiperlordosis. - Medidas generales: Se recomienda higiene postural y ejercicios de reforzamiento de la musculatura abdominal y lumbodorsal, calor local y masaje si hay contractura. Se ha observado un beneficio clínico con el tratamiento de ejercicio tanto acuatico como no acuatico con un mayor beneficio para el acuatico con ausencia de efectos adversos. - Tratamiento farmacológico: Si es necesario, utilizar analgésicos tipo paracetamol. Si tenemos que utilizar antiinflamatorios no esteroideos, no utilizarlos más de una semana por su efecto reductor del liquido amniótico y porque pueden originar al final del embarazo el cierre prematuro del ductus arterioso. No deberían administrarse después de las 32 semanas de gestación. 12.Vacunas durante el embarazo Los profesionales sanitarios deben dar información a las mujeres sobre los riesgos que suponen para el feto y el recién nacido/a determinadas enfermedades inmunoprevenibles. Es necesario que el/la profesional sanitario revise durante la visita
  19. 19. 19 prenatal conjuntamente con la mujer su calendario vacunal, y que se discutan los beneficios derivados de la vacunación. I. Se recomienda no administrar la vacuna atenuada de la gripe, o la vacunación antirubeola, antiparotiditis, antisarampion, y antivaricela durante el embarazo ya que están contraindicadas. II. Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna antigripal inactivada durante la temporada gripal a todas las mujeres embarazadas durante cualquier momento del embarazo. III. Se recomienda ofrecer la administración de la vacuna para difteria y tetanos a aquellas mujeres embarazadas que no tienen una pauta de vacunación completa, evitando su administración durante el primer trimestre de embarazo. IV. En el caso de las mujeres embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la rubeola se recomienda ofrecer la administración de una dosis de vacuna triple vírica posparto, valorando sus beneficios y riesgos durante el periodo de lactancia. V. En las mujeres embarazadas en las que no existe evidencia de inmunización contra el virus de la varicela se recomienda administrar la primera dosis de la vacuna tan pronto termine el embarazo y, siempre que sea posible, antes de ser dada de alta del hospital. La segunda dosis de la vacuna debe administrarse entre las 4 y las 8 semanas después de la primera dosis. 13.Consejos durante el embarazo, puerperio y lactancia La mujer debe ser informada sobre los riesgos potenciales de los fármacos y el peligro de la automedicación.  Agentes físicos y riesgos laborales Evitar la exposición a radiaciones ionizantes fundamentalmente entre la 2ª y 6ª semana de gestación. Evitar hipertermias, tanto exógenas (saunas...), como endógenas (fiebre)  Tabaco Existen evidencias suficientes para afirmar que el tabaco es un tóxico directo sobre el feto y que influye en el peso del R.N. por lo que se recomienda no fumar durante el embarazo y la lactancia.  Alcohol
  20. 20. 20 No existe evidencia sobre dosis segura, por lo que se debe recomendar la abstinencia. Dosis de 16-46 mg/sem perjudican al feto.  Cafeína No se dispone de datos para dar una cifra de seguridad en el consumo de cafeína por lo que sería conveniente aconsejar un consumo no superior a 50 mg/día. (Café, cacao, bebidas de cola, té).  Otras drogas Abstinencia de cualquier tipo de sustancias narcóticas, alucinógenas, psicóticas o hipnóticas.  Higiene corporal y bucal. Extremar las medidas de higiene por el aumento de sudoración y flujo vaginal. Potenciar el cuidado de dientes y encías y orientar sobre la necesidad de realizarse revisiones periódicas.  Actividad sexual En un embarazo de curso normal, la actividad sexual no tiene efectos nocivos y no necesita ser modificada. Informar sobre los posibles cambios que pueden aparecer y ofrecer alternativas si fuese necesario. Aconsejar relaciones sexuales seguras para prevenir E.T.S.  Ejercicio físico Dado que la tolerancia al esfuerzo es menor durante la gestación se recomienda que la embarazada realice ejercicio físico moderado, de forma regular, aconsejándose los paseos, natación, y los ejercicios específicos de las clases de preparación maternal. No se recomiendan deportes de competición, violentos o de salto. Deben evitarse las altas temperaturas y la fatiga excesiva.  Lactancia materna Potenciar la lactancia materna precoz y exclusiva si no existen en la madre problemas que la contraindiquen: procesos infecciosos, uso de fármacos, defectos anatómicos de la mama o intervenciones quirúrgicas. 14.Fármacos durante el embarazo
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  23. 23. 23 15. Nutrición: embarazo y lactancia Los requerimientos nutricionales aumentan en la mujer embarazada, pero este aumento va a depender de factores individuales como la edad de la gestante, estado nutricional preconcepcional, gestaciones múltiples, actividad física...etc. La ganancia de peso a lo largo de la gestación es variable, siendo la media entre 9- 11 Kg. Es importante seguir una dieta sana y equilibrada desde el momento en que se planifique el embarazo. Existen discrepancias entre los comités de expertos a la hora de fijar el coste energético que supone la gestación, pero en general, se recomiendan aportes extras de 250-300 kcal/día durante el segundo y tercer trimestre. La dieta de la mujer embarazada debe ser: 1) Variada. 2) Equilibrada. 3) Fraccionada (al menos 5 comidas al día). 4) Horarios regulares. 5) Desayuno abundante (25% de la ingesta calórica total). 6) Pobre en grasas saturadas y rica en ácidos grasos esenciales. 7) Escasa en azúcares. 8) Se dará preferencia a los alimentos frescos y de elaboración sencilla (cocido, al vapor, horno, plancha...) limitando los precocinados y enlatados. 9) Moderar el consumo de fritura y rebozados. 10) Aumentar la ingesta de fibra. 11) Incrementar las medidas de higiene en la manipulación de los alimentos, evitando el consumo de los que puedan ser transmisores de infecciones. 12) Asegurar una ingesta de derivados lácteos equivalente a 0’5- 1 litro al día a ser posible eligiendo variedades poco grasas. 13) No existen evidencias sobre la necesidad de modificar la ingesta de sal yodada.
  24. 24. 24 Bibliografía 1. Volumen 2 del Manual de Matronas del Servicio Andaluz de Salud. 2. Cabero L, Saldívar D, Cabrillo E. Obstetricia y Medicina Materno-Fetal. Buenos Aires. Editorial Médico Panamericana, 2007. 3. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de obstretricia. Madrid. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2007. 4. Sandoval Paredes José, Sandoval Paz Cindy. Uso de fármacos durante el embarazo. Horiz. Med. [Internet]. 2018 Abr [citado 2019 Feb 11] ; 18( 2 ): 71- 79. Disponible en: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727- 558X2018000200011&lng=es. http://dx.doi.org/10.24265/horizmed.2018.v18n 2.11. 5. Barrientos Montero M, García Rabanal D, Gomez García A, Gómez Marcos M, Gómez Miguel E, Orobón Martínez M et al. Guía de control y seguimiento del embarazo en atención primaria [Internet]. 2019 [cited 11 February 2019]. Available from: http://www.laalamedilla.org/guias/embarazo.pdf 6. Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2014. 7. Guía clínicade Embarazo [Internet]. Fisterra.com. 2019 [cited 11 February 2019]. Available from: https://www.fisterra.com/guias - clinicas/embarazo/?avisologin=Identificacion%20realizada%20correctamente# 4320 8. Área de la Mujer -SEGO- [Internet]. Sego.es. 2019 [cited 11 February 2019]. Available from: https://sego.es/mujeres/ 9. Quiroz V, Robert S. Problemas médicos habituales relacionados con la paciente embarazada. Clinica las Condes; 2014.

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