En esta sesión se abordará la organización de los niveles asistenciales sanitarios tanto en el Sistema Nacional de Salud del ámbito civil como en el sistema sanitario de misiones internacionales.

1. DIFERENTES NIVELES
ASISTENCIALES EN
MISIONES
INTERNACIONALES
ESPAÑOLAS
Francisco Febrero Burguete
R1 MFYC CS Torrero La-Paz
Marina Santamaria Montoya
R1 MYFC C.S. La Almozara
Sesión del 12/02/2019

2. 2
Índice:
1.- INTRODUCCIÓN:.......................................................................................................... 3
2.- EL PRIMER NIVEL ES LA ATENCIÓN PRIMARIA, FAMILIAR Y COMUNITARIA............... 4
3.- EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL. HOSPITAL COMARCAL Y HOSPITAL CENTRAL. ........... 7
4.- LAS URGENCIAS ........................................................................................................... 7
5.- ESCALONAMIENTO SANITARIO EN OPERACIONES...................................................... 8
6.- GENERALIDADES.......................................................................................................... 8
7.- PRIMER ESCALÓN........................................................................................................ 9
8.- SEGUNDO ESCALÓN..................................................................................................... 9
9.- TERCER ESCALÓN....................................................................................................... 10
10.- CUARTO ESCALÓN................................................................................................... 13
11.- CONCEPTO DE TELEMEDICINA ................................................................................ 13
12.- BIBLIOGRAFIA: ......................................................................................................... 15

3. 3
1.- Introducción:
El Sistema Nacional de Salud tal como lo conocemos hoy, ha evolucionando mucho,
y en especial en los últimos años en torno a la sostenibilidad con los presupuestos
públicos con el consiguiente debate en torno a reforzar el sistema de Salud Público u
optar por un modelo intermedio de la complementariedad con los conciertos con
centros privados para aligerar el desbordamiento de las urgencias y las listas de espera
en cirugía y las especialidades con una tradicional carga de trabajo (cirugía, trauma o
determinadas exploraciones como resonancias o ecografías de especialidad…).
Empezaremos con las referencias que nuestra Carta Magna hace a la protección de
la salud, que no está entre los derechos fundamentales del capítulo II del título I, que
son los que tienen una especialísima protección para su plena eficacia (artículo 53,
derechos invocables y defendibles ante Tribunal Constitucional), se relega su inclusión
al de “las garantías de las libertades y derechos fundamentales”, en clara contradicción
con la consideración de la vida como el primero de los derechos fundamentales incluido
en su “Artículo 15, Todos tienen derecho a lavida y ala integridad físicaymoral, sinque,
en ningún caso, puedan ser sometidos a tortura ni a penas o tratos inhumanos o
degradantes”, en calara alusión que no protege de las enfermedades o dolencias sino
de actuaciones de los poderes públicos/tribunales de justicia o agresiones delictivas. Sin
embargo la Constitución si incluye como tal el derecho a la Educación…, cuando para
educarse hay que estar primero sano y en ello incide la prevención de la salud, las
condiciones de salubridad, de la vivienda d la alimentación…
Artículo 43
1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.
2. Compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de
medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios. La ley establecerá los
derechos y deberes de todos al respecto.
3. Los poderes públicos fomentarán la educación sanitaria, la educación física y el
deporte. Asimismo facilitarán la adecuada utilización del ocio.
Como se ve, la Constitución Española impone a los poderes públicos establecer las
medidas preventivas, las prestaciones y por tanto también los servicios necesarios para
asegurar a todos los ciudadanos la protección de su Salud, que regulará por Ley. No
olvida nuestra Constitución que también deberá fomentarse la educación sanitaria.
Según Remington et al (2015) los factores que influyen sobre la salud y por tanto
en los que se debe intervenir desde la atención más cercana, en nuestro modelo la
atención primaria, familiar y comunitaria, se clasifican en 4 clases: comportamientos
saludables (alcohol, drogas de abuso, actividad sexual, etc.), asistencia sanitaria
(facilidadde accesoy calidadde los servicios y niveles de atención), factores económicos
y sociales (educación, empleo, sueldo, soporte familiar y social, género, seguridad, etc.)
y entorno físico (calidad del agua y del aire, vivienda, lugar de trabajo, etc.),
contribuyendo en un 30% los comportamientos saludables, un 20% la asistencia
sanitaria, un 40% los determinantes económicos y sociales y un 10% el entorno físico a
los resultados de salud.

4. 4
En España esos derechos se han disfrutado de forma diferente, ya que a partir de
1982 se descentralizó esa competencia que la Constitución atribuía a los poderes
públicos en las Comunidades Autónomas asumiéndolas como consecuencias de cada
Estatuto de Autonomía, modulándose a partir de ese momento la gestión de los
servicios de protección de la Salud desde cada Gobierno autonómico.
Hablemos ahora de los niveles asistenciales que en todo nuestro territorio nacional
disponemos:
2.- El primer nivel es la atención primaria, familiar y comunitaria.
Aparentemente es el más importante, precisamente porque a través de él debe
abordarse la tutela que la Carta Magna atribuye a los poderes públicos, el más
importante LA PREVENCIÓN Y EL FOMENTO de la EDUCACIÓN SANITARIA, parece evitar
o prevenir enfermedades “evitables”.A pesar de la“aparente” importancia y los halagos
que recibe este nivel como garantista de la eficiencia de nuestro sistema sanitario, se
potencia más la inversión en los niveles superiores de atención, sin dedicar los recursos
con un fin más eficiente desde el punto de la gestión de los presupuestos destinados a
la Salud, en personal y equipamiento adecuado y formación a los médicos en su uso,
desahogar o desatascar las listas de espera. Se sigue relegando a la atención primaria a
un papel marginal en los presupuestos.
Cuando aparece la enfermedad, superada la fase preventiva, es el nivel asistencial
en el que ha de hacerse la atención médica, muchas pasando directamente a niveles
superiores a Atención Primaria, con el coste adicional de atención que ello supone. La
prevención regula o controla la incidencia y lo más importante para las arcas públicas la
prevalencia de las mismas, pensemos en el coste sanitario de enfermedades crónicas
con alta prevalencia, HTA, EPOC, Diabetes, enfermedades cardiovasculares (Ictus, IAM,
angor), osteoarticulares por obesidad o higiene postural, lucha contra el tabaquismo y
las adicciones a las drogas, alcohol, prevención de ETS… y el efecto que sobre ellas
tendría un plan de prevención con un sistema de Atención primaria potente, imposible
de llevar a cabo en la actualidad con los recursos humanos y técnicos destinados a este
estratégico nivel: hábitos alimentarios, nutricionales, higiénicos, sobre hábitos tóxicos,
para prevenir la HTA, obesidad, diabetes. Desdehace tiempo selucha a todos los niveles
para reducir las consecuencias sobre los accidentes de tráfico y sin banalizar estas
muertes, son muy inferiores a las que podrían evitarse con la implantación de hábitos
alimentarios, nutricionales e higiénicos. Un ejemplo fue la feroz lucha contra el SIDA,
con elperverso efecto que suconversión en enfermedad crónica ha supuesto el hallazgo
de tratamiento que controla esta enfermedad que hasta hace poco era letal, relajando
las costumbres de prevención. Esta reflexión nos lleva al planteamiento de diferenciar
dos aspectos importantes que influirán en la obligación que los poderes públicos
asumen para obedecer la encomienda de la Constitución.
De lo expuesto podríamos concluir que el derecho de protección de la Salud (art 43
de la CE 1978) debería contemplar dos realidades para atender esa exigencia:
Un sistema asistencial que trataría enfermedades y dolencias (tratar, paliar y
rehabilitar), y un sistema de salud pública que a través de la epidemiología, aborde
acciones comunitarias y establezca los mecanismos para intentar disminuir o evitar
enfermedades, potenciando la Atención primaria que en la actualidad se dedica en

5. 5
exclusiva al nivel asistencial, desbordada por la demanda diaria para llegar en las
condiciones que serían las adecuadas para una atención y dedicación eficaz a cada
paciente; es obvio que ni se puede pensar en relazar un plan de prevención de
enfermedades evitables en la consulta diaria de AP por enfermedades comunes o
complicaciones y seguimiento de las prevalentes enfermedades crónicas.
En estos momentos que tanto se habla de eficiencia, sería muy eficiente invertir
más en Salud Pública, que hacerlo en niveles superiores de atención sanitaria, se ha
evaluado el impacto que a medio plazo tendría. Es evidente que los resultados de ese
plan no se recogerían en un corto plazo de tiempo, pero se conseguiría reducir la
demanda asistencial. Es mucho menos costoso para las administraciones públicas
invertir en recursos humanos y técnicos sobre personas potencialmente sanas o
enseñándoles a evitar enfermedades prevenibles, evitables o con impacto en la
incidencia de complicaciones si aparecieran, que seguir construyendo hospitales o
establecer conciertos con hospitales privados. Las partidas presupuestarias de los
parlamentos autonómicos se destinan casi al 100% para atender el aspecto asistencial
de la Salud, y a pesar de ello las listas de espera no se reducen.
Esta situación genera desencanto y crítica de los ciudadanos, abriendo opciones
alternativas a cobertura de la protección de la salud directamente con medios públicos,
por un lado los conciertos con centros privados y por otro la opción personal de los
ciudadanos en la contratación paralela de seguros médicos privados, que genera una
importante actividad económica y todo un modelo de negocio de las tecnologías
sanitarias especialmente en equipos sofisticados de diagnóstico.
No hay que olvidar que la atención primaria es la parte más eficaz de los niveles
asistenciales, en la que se resuelven la inmensa mayoría de los problemas de salud,
verdadero filtro de la asistencia hospitalaria,que apesar de ello no es capazde absorber
el resto de la demanda que debe asumir. La Conferencia de Alma-Ata de la Organización
Mundial de la Salud en 1978 estableció como objetivo transformar los sistemas
sanitarios para que la atención primaria cobrara un papel fundamental.
Se trata de invertir la visión de de que los hospitales son los protagonistas de la
salud, cuando se denominan a los médicos de los Centros de Salud con el apellido “de
familia y comunitaria” es porque en el fondo se pensaba en su papel en todo lo que
hemos expuesto. Si existe un seguimiento personal independientemente del de
asistencia (atención de enfermedades puntuales) con una verdadera tarea de
prevención incidiendo en factores predisponentes, los hábitos ya descritos, estamos
invirtiendo en salud y reduciendo la incidencia y prevalencia de enfermedades que
colapsarían los hospitales. Incluso su aspecto preventivo de situaciones que conoce de
primera mano y que podría actuar coordinadamente con los servicios sociales
municipales y/o del propio servicio de salud que influyen directamente en la prevención
e incidencia de enfermedades, por la situación de vulnerabilidad de las
personas/pacientes, pobreza, personas envejecidas, control efectivo de que el
tratamiento farmacológico se lleva a cabo conforme a la prescripción o polimedicadas
por enfermedades de distintas especialidades (multipatologías) condiciones de las
viviendas, alimentació... Todas estas acciones tendrían su razón de ser en la atención
primaria de una forma global a la que ahora solo se puede dedicar de forma parcial, ya
que los tiempos de atención y cambio de consulta por los facultativos no lo permiten.

6. 6

7. 7
3.- El segundo y tercer nivel. Hospital comarcal y hospital central.
La vía de acceso a estos niveles especializados de atención es por la derivación de
los médicos de familia o directamente por las urgencias de estos centros.
Los de segundo nivel están compuestos principalmente de consultas externas de
especialidades, de centros de día, de hospitales comarcales, de centros hospitalarios de
alta resolución (CHARE), transformados después en CARE (centro de alta resolución de
especialidades, de hospitales materno-infantiles, de otros hospitales de especialidades
(como neurocirugía o traumatológico), de centros de rehabilitación, de comunidades
terapéuticas de salud mental, de centros de atención infantil temprana.
Los hospitales de tercer nivel o de referencia disponen de todas las especialidades
médicas y pueden tratar cualquier tipo de patología.
Considerando que los profesionales sanitarios requieren un número de casos
mínimo para asegurar que adquieren la experiencia y conocimientos necesarios para
resolver con éxito y seguridad cualquier tipo diagnóstico y tratamiento/ intervención,
exige que aunque hubiese disponibilidad económica (inexistencia en la actualidad), no
debe construirse un hospital de tercer nivel (altamente tecnificado con profesionales
que resuelven casos clínicos complejos) en cada comarca, por la falta superespecialista
y por su no sostenibilidad económica.
Por tanto, lo importante no es crear una superestructura hospitalariacon hospitales
tercer nivel en cada comarca, sino diseñar una red hospitalaria de segundo nivel
perfectamente conectada con un hospital de referencia de tercer nivel capaz de
absorber la demanda que generen esos hospitales en el nivel inferior.
Según apuntan los expertos, parte de los colapsos actuales y demoras en las listas
de espera se producen al no disponer de camas de media y larga estancia, ocupándose
en su lugar camas de agudos, o directamente no se cubren necesidades que son más
sociales que sanitarias para personas mayores que viven solas, y que la Administración
no ha podido prever y por tanto cubrir. Un aspecto de difícil abordaje para el futuro es
el progresivo e indefectible envejecimiento de la población y la falta de esa previsión
por los poderes públicos a todos niveles que generará, no solo en el aspecto asistencial
médico propiamente dicho.
4.- LAS URGENCIAS
Voy a tratar por separado esta cuestión por la importancia que tiene en la eficiencia y
adecuado funcionamiento de los niveles de atención sanitaria. Las urgencias deberían
de usarse de forma responsable, y limitarse a las ocasiones para las que se diseñaron,
pero como el sistema de atención pública sanitaria no atiende con “la celeridad que
subjetivamente tienen los usuarios del mismo” porque los niveles asistenciales de
segundo y tercer nivel no están dotados para asumir adecuadamente, se utiliza con “
total tranquilidad” la vía de escape de la siempre y a todas horas disponible: la puerta
de urgencias. Como apuntaba, un correcto seguimiento e información en A.P. en la
faceta más de información sanitaria que asistencial, lo controlaría. Curiosamente la
mayoría de quienes utilizan esa vía no conocen que la mayoría de los médicos que les
van a atender tienen la misma formación y especialización que SU médico de A.P. que
les atiende en la consulta de su Centro de Salud (más desinformación…), creen que les

8. 8
va atender saltándose el procedimiento de derivación al especialista de su médico de
A.P. el facultativo de la especialidad de la dolencia que considera, así como todas las
exploraciones y pruebas diagnósticas….
5.- ESCALONAMIENTO SANITARIO EN OPERACIONES
El presente capítulo desarrolla el escalonamiento sanitario, considerando el caso
más completo en cuanto a extensión del despliegue y entidad de la fuerza que
interviene.
Escalón sanitario es el conjunto organizado de medios humanos y materiales con
una capacidad determinada, que presta apoyo sanitario a una unidad u organización
operativa. Habitualmente se consideran cuatro escalones.
Esta capacidad se denomina nivel de apoyo que es el conjunto agrupado de
cometidos que desarrolla cada uno de los escalones.
El concepto escalón se refiere por tanto fundamentalmente a la organización y el
de nivel a la función.
Se entiende por escalonamiento sanitario la distribución de los medios y
capacidades sanitarias en el escenario de las operaciones a fin de asignar los medios y
cometidos más elementales a los órganos que despliegan a vanguardia y los recursos
más complejos y con mayor capacidad asistencial a los más retrasados. Todos los
elementos estarán enlazados y aplicarán los mismos procedimientos.
Plazo operatorio es el tiempo que se puede diferir una intervención quirúrgica
desde el momento de la lesión sin que se agrave significativamente su pronóstico vital
ni la incidencia de complicaciones y secuelas.
Norma de evacuación es el tiempo máximo de días que puede permanecer una baja
ingresada en el TO/ZO.
Estos conceptos doctrinales deben ser aplicados con criterio flexible para adaptarse
a la misión y a la situación.
6.- GENERALIDADES
El plazo operatorio determina la existencia del escalonamiento sanitario. El
escalonamiento sanitario no requiere de la existencia de todos los escalones, éste
vendrá determinado por la operación a apoyar, el despliegue y entidad de la fuerza, el
escenario del TO/ZO y de la distancia del mismo.
Todos los escalones sanitarios están engarzados constituyendo un conjunto
funcional único denominado cadena de evacuación, que es en realidad de evacuación y
tratamiento. Esta cadena de evacuación es una estructura funcional por la que se
pueden transmitir órdenes e instrucciones de carácter exclusivamente técnico.

9. 9
El proceso de evacuación tiene distintas fases o etapas para poder prestar la
asistencia sanitaria precisa durante un proceso que puede ser largo, hasta alcanzar las
instalaciones sanitarias fijas de tratamiento y recuperación del Territorio Nacional (TN.).
La evacuación de las bajas no ha de seguir necesariamente todos y cada uno de los
escalones. La misión, la situación y los medios disponibles - especialmente los aéreos -,
determinarán el plan general de evacuación y tratamiento.
Por otro lado estos escalones sanitarios no deben considerarse como
compartimentos estancos, su estructura de tipo modular, permitirá agregar y segregar
medios de un escalón, adaptando así sus capacidades a las necesidades marcadas. Esta
flexibilidad es de especialaplicaciónalas Fuerzas Navales y Aéreas,en las que elsistema
debe adaptarse a lo específico de sus despliegues.
El funcionamiento general del apoyo sanitario tiene que contrapesar dos acciones
esenciales, la evacuación rápida hacia los hospitales de retaguardia y el despliegue
adelantado de medios de tratamiento. El mayor o menor peso de cada una de ellas
estará en función, esencialmente, de los medios que se asignen.
7.- PRIMER ESCALÓN
El primer escalón de apoyo sanitario es orgánico o asignado a una unidad. Tiene la
capacidad de prestar apoyo sanitario inmediato a las bajas, de recogerlas y de realizar
la clasificación inicial.
Cometidos
 Soporte vital, clasificación y tratamiento inicial.
 Realizar medidas de prevención sanitaria frente a enfermedades, lesiones
no de combate y estrés de combate.
 Recogida y transporte de bajas desde el lugar de producción de la lesión.
 Asistencia habitual primaria a enfermos y cuidados de lesiones y procesos
menores para la vuelta inmediata al servicio o manteniéndolos por un
período de tiempo determinado por la autoridad sanitaria correspondiente.
 Control del movimiento y de la asistencia a las bajas.
Medios
La asistencia de primer escalón es prestada con los medios orgánicos propios de la
unidad o buque. Ambulancia, tienda de campaña.
8.- SEGUNDO ESCALÓN
Tiene lacapacidadde proceder a laestabilizacióny puesta en estado de evacuación,
así como de clasificar las bajas, estableciendo la prioridad, el destino y el procedimiento
de evacuación. Coordina el apoyo sanitario en el ámbito de su escalón y de los primeros
escalones a los que apoye.
El segundo escalón de apoyo sanitario es prestado habitualmente en el ámbito de
la propia unidad o buque. En determinadas circunstancias podría haber un despliegue
independiente de unidades sanitarias de segundo escalón.

10. 10
Cometidos
 Evacuación desde el primer escalón y dentro del segundo escalón.
 Reanimación, estabilización y clasificación.
 Continuación del tratamiento de los que requieran evacuación posterior.
 Atención de las bajas sanitarias que pueden volver al servicio, en el período
de tiempo determinado por la autoridad sanitaria correspondiente.
 Atención al estrés de combate en su nivel.
 Apoyo de abastecimientos y mantenimiento de recursos sanitarios al primer
escalón.
 Mantenimiento de la documentación clínica.
 Además de las anteriores, desempeña todos los cometidos y
responsabilidades de primer escalón, fundamentalmente para unidades
próximas a las que presta apoyo directo.
Medios
 El apoyo sanitario de segundo escalón es orgánico de las grandes unidades
o buques de mayor porte y bases aéreas, en función de lo que fijen sus
plantillas o dotaciones. En caso de que la unidad a desplegar no dispusiera
de segundo escalón y fuera éste requerido por la operación, deberá
organizarse por el procedimiento de agregación o apoyo de otra unidad.
 Aunque sea de carácter orgánico, y por tanto de composición fija, en
determinadas situaciones este escalón podrá reforzarse con las capacidades
adicionales siguientes:
 Cirugía de urgencia y cuidados básicos postoperatorios, lo que puede
requerir la agregación de medios o equipos quirúrgicos, así como medios de
diagnóstico,apoyo de enfermería y camas.Triaje,medicina intensiva,cirugía
de control de daños, cuidados post-operatorios, laboratorio de campaña, Dx
por imagen y TAC.
 Tratamiento de urgencias odontológicas.
 Implantación y control de medidas de prevención sanitaria.Psicología.
Telemedicina. Evacuación de bajas.
9.- TERCER ESCALÓN
La necesidad de asegurar que las bajas dispongan de cirugía de urgencia lo antes
posible y no más tarde de seis horas desde la producción de la lesión, es el principio
clave que gobierna la localización, capacidad y entidad de elementos de tercer escalón.

11. 11
El tercer escalón sanitario en las operaciones conjuntas es un elemento crucial del
sistema de apoyo sanitario y se caracteriza por disponer de capacidad quirúrgica plena
para urgencias y de hospitalización.
Determinadas formaciones sanitarias pertenecientes al tercer escalón desplegarán
en las proximidades de las formaciones de segundo escalón, fundamentalmente con el
objeto de aproximar la capacidad quirúrgica de urgencia, acortar los plazos operatorios
y al mismo tiempo, facilitar el abastecimiento/ mantenimiento de recursos sanitarios.
Cometidos
 Evacuación dentro del propio escalón, desde el segundo escalón y en
algunos casos desde el primero, hacia sus formaciones de tratamiento.
 Clasificación, reanimación y estabilización para la puesta en estado de
evacuación y asistencia, en su caso, durante ella (evacuación medicalizada).
 Asistencia médico quirúrgica de urgencia a bajas sanitarias que no pueden
tolerar una evacuación posterior sin antes recibir tratamiento inmediato o
cuando la evacuación no es posible.
 Diagnóstico y tratamiento, con hospitalización si fuera requerida, de
aquellas bajas sanitarias que pueden recibir tratamiento total y volver al
servicio dentro del límite de tiempo marcado en la norma de evacuación del
TO/ZO.
 Evaluación, valoración y seguimiento de la capacidad y aptitud de la fuerza,
desde el punto de vista psicofísico.
 Asistencia odontológica.
 Apoyo especializado de prevención sanitaria.
 Abastecimiento/Mantenimiento de recursos sanitarios a los escalones a los
que apoye.
 Regulación del flujo de bajas sanitarias.
Medios
 El tercer escalón se constituirá específicamente para cada operación de
manera que se obtenga una capacidad de apoyo sanitario global.
 Los recursos necesarios para proporcionar apoyo de tercer escalón al no ser
de composición fija,seorganizan y articulan para cadaoperación, en función
de las necesidades prevista y de las posibilidades locales y estarán
constituidos por las formaciones hospitalarias de campaña, buques hospital
e instalaciones sanitarias a bordo o en tierra, equipos médicos especiales
para actividades aeronáuticas y subacuáticas, equipos odontológicos,
órganos de abastecimiento y mantenimiento sanitario, equipos de
prevención sanitaria, medios de transporte y evacuación, etc..
 El apoyo de tercer escalón puede requerir capacidades sanitarias
suplementarias, lo que podría incluir medios de diagnóstico y tratamiento
especiales. Siempre que sea posible, y con objeto de alcanzar una economía

12. 12
de medios, se tenderá a los criterios de apoyo conjunto, de un Componente
a otro o procedimientos combinados.
ROLE 3
Organización
Las áreas equivalentes a las subdirecciones hospitalarias estarán formadas por:
 Área de servicios centrales
 Área de servicios quirúrgicos.
 Área de servicios médicos.
 Área de apoyo y servicios complementarios.
El Área de Servicios Centrales, comprende a su vez una serie Servicios que servirán
de complemento para las diferentes Áreas Sanitaras del HOC
 Diagnóstico por imagen
 Laboratorios Generales (Análisis Clínicos, Microbiología, etc.) Hematología –
Banco de Sangre.
 Medicina Preventiva.
 Farmacia
 Veterinaria.
 Odontología.
 Psicología
Área de Servicios Quirúrgicos
Comprende los siguientes servicios: Cirugía General y Digestivo. Traumatología.
 Anestesia y Reanimación. Neurocirugía.
 Cirugía torácica.
 Angiología y Cirugía Vascular.
 En caso de desplegar el HOC para Ayuda Humanitaria, el Área Quirúrgica
contendría además:
 Ginecología y Obstetricia. Otorrinolaringología. Cirugía Maxilofacial.
Área de Servicios Médicos
Está dividida en:
 Servicio de Urgencias/Admisión/ SVA (Soporte Vital Avanzado)
 Núcleo de Hospitalización/ Consultas Externas/ Medicina Interna.
 Servicio de Medicina Intensiva.
 Área de Apoyo y Servicios

13. 13
 Comprende los siguientes servicios: Comunicaciones.
 Informática.
 Coordinación Abastecimiento. Coordinación Mantenimiento. Lavandería.
 Cocinas.
 Seguridad.
 Servicios Complementarios.
 Apoyo HOC.
 Organización y coordinación Evacuación. Morgue.
10.- CUARTO ESCALÓN
Presta apoyo sanitario completo, habitualmente se prestará en Territorio Nacional.
Cometidos
 Prestar asistencia sanitaria definitiva incluyendo la rehabilitación de
aquéllas bajas sanitarias rebasen el tiempo establecido en la norma de
evacuación o cuando las capacidades disponibles de tercer escalón son
insuficientes para el tratamiento requerido.
 Evacuación de las bajas desde el tercer escalón.
 Abastecimiento/Mantenimiento de los recursos sanitarios.
 Realizar acciones de prevención sanitaria.
Medios
 Constituido sobre la Red Sanitaria Militar para prestar apoyo sanitario a la
Fuerza desplegada. Para cada operación se definirán los elementos que la
integran y de ser necesarios, puede completarse con elementos del Servicio
Nacional de Salud.
 Con carácter excepcional, podrían requerirse en zona determinados
elementos de cuarto escalón, con capacidad limitada.
11.- CONCEPTO DE TELEMEDICINA
La esencia de la Telemedicina es la provisión de servicios e información a los
usuarios en supropio entorno, en lugar de trasladarlos a centros sanitarios.Lo cualexige
disponer de nuevas herramientas para superar barreras socioeconómicas, culturales y
geográficas en la atención sanitaria.
En última instancia, los objetivos de la telemedicina son:
• Extender el alcance de la asistencia sanitaria a lugares donde no existe, o de
difícil acceso.

14. 14
• Mejorar los procesos de diagnóstico, prescripción y toma de decisiones.
• Proporcionar continuidad asistencial en casos que precisen vigilancia
continua.
• Rentabilizar y optimizar recursos materiales y humanos, centralizando el
personal en un menor número de centros sanitarios que actúan como centros
de referencia, evitando desplazamientos innecesarios y reduciendo o
eliminando estancias hospitalarias.
• Proporcionar una formación continua y de calidad al personal sanitario.
• Aumentar la disponibilidad de recursos de información sanitaria.
Mejorar la calidad de vida de la población por la posibilidad de recibir asistencia
sanitaria personalizada aun en situaciones de aislamiento físico o de difícil acceso.
La telemedicina puede ir desde el intercambio de información sobre el estado de
un paciente y los síntomas que presenta vía radio o teléfono para que el médico pueda
ayudar al diagnóstico y tratamiento, hasta la asistencia médica o quirúrgica vía
videoconferencia (o multiconferencia). Es esteúltimo escenario el que le confiere mayor
identidad a la telemedicina al permitir introducir otras tecnologías como transmisión de
imágenes médicas (radiografías,resonancias magnéticas...)o de signos vitales,y ofrecer,
de esta manera, la misma asistencia médica que de forma presencial.
En función de la inmediatez y la forma de comunicación utilizada, se pueden
distinguir dos formas de practicar la telemedicina:
 Síncrona o en tiempo real: por ejemplo, cuando se mantiene una sesión de
videoconferencia, en la cual el retardo puede ser de fracciones de segundo
o de algunos segundos, según el medio de comunicación utilizado.
 Asíncrona: no implica una transmisión en tiempo real; el ejemplo más claro
es el envío por correo electrónico de la información en cuestión (estado del
paciente, sintomatología, radiografías...) para su estudio por el personal
adecuado, quien posteriormente comunicará su diagnóstico por cualquier
medio.
En la actualidad, tanto para el Ejército de Tierra como para el Ejército del Aire se
utilizan terminales tipo NERA M4 que permiten una conexión de 64 Kbps de ancho de
banda cada uno o de 128 Kbps con 2 terminales satélite. Además, se cuenta también
con terminales tipo BGAN (lanueva generación de Inmarsat) que permiten una conexión
de 256 Kbps. Para la Armada, los buques cuentan con los terminales F77 de 128 Kbps.
Estos equipos permiten realizar:
• Videoconferencia en tiempo real (VTC).
• Ultrasonografía en tiempo real: ecografía abdominal, ecocardiografía, ecografía
de partes blandas, etc.
• Telemetría: frecuencia cardiaca, tensión arterial no invasiva, saturación
periférica de oxígeno y temperatura.
• Electrocardiografía de 12 derivaciones en tiempo real.

15. 15
• Transmisión de otros datos: analíticas, historias electrónicas, etc.
Transmisión de pruebas de imagen: tanto preparaciones microscópicas de anatomía
patológica, imágenes de alta calidaddermatológicas como radiografías,tomografía axial
computadorizada, resonancia magnética nuclear y el resto de técnicas de diagnóstico
por la imagen que se imprimen sobre soportes físicos como el acetato.
12.- BIBLIOGRAFIA:
Sanidad en operaciones. 1 edición. Madrid. Ministerio de Defensa. 2018
http://www.emad.mde.es/MOPS/
http://www.ejercito.mde.es/unidades/Madrid/cgbrisan/index.html
http://www.aeeq.net/congresos/7AEEQ/descargas/ponencias/m8_bdelacruz.pdf