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(2019 01-31)infertilidad y gestacion subrogada (doc)

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(2019 01-31)infertilidad y gestacion subrogada (doc)

  1. 1. INFERTILIDAD Y GESTACIÓN SUBROGADA Cristina Sainz Arellano Ana Bueno Antequera CS. Torrero-La Paz
  2. 2. 1 ESTERILIDAD E INFERTILIDAD La esterilidad se define como la incapacidad de uno o de ambos miembros de la pareja para la concepción natural en un plazo razonable. Presenta una prevalencia entre el 10-20%. - Esterilidad primaria. Incapacidad de conseguir una gestación espontánea sin que al menos durante 1 año, se hayan utilizado métodos anticonceptivos. - Esterilidad secundaria. Incapacidad para conseguir una gestación espontánea tras la consecución previa de un embarazo. - Infertilidad. Incapacidad para lograr un recién nacido viable, tras al menos, haber logrado 2 embarazos consecutivos. CAUSAS DE ESTERILIDAD Se considera que el 20% son de causa mixta, el 40% de causa masculina y el 40% de causa femenina. Factor femenino - Alteraciones tubáricas. Son la causa más frecuente dentro del factor femenino (40%). Se deben a secuelas de procesos infecciosos o inflamatorios como EIP, infecciones postaborto, infecciones puerperales, etc. - Alteraciones ováricas. Pueden deberse a causa orgánica (agenesia, endometriosis, tumores…) o funcionales (anovulación, insuficiencia de cuerpo lúteo). - Alteraciones anatómicas como adherencias uterinas (Sd de Asherman), pólipos y miomas submucosos. - Alteraciones sistémicas. Obesidad, adelgazamiento extremo, alteraciones tiroideas, abuso de drogas y tóxicos. Factor masculino Hay un aumento significativo de la esterilidad masculina en las últimas décadas. Entre las causas más frecuentes: varicocele, causa idiopática, insuficiencia testicular, criptorquidia, azoospermia, orquiepididimitis, alteraciones hipotalámicas, etc. Factor mixto Supone el 10-20% de los casos, por causas idiopáticas o por reacción inmunológica al semen que impide que penetre en el moco cervical (anticuerpos antiespermáticos).
  3. 3. 2 ESTUDIO DE LA PAREJA INFÉRTIL Las pruebas que deben realizarse obligatoriamente en todo estudio de esterilidad son: - Anamnesis, exploración y analítica. Historia clínica general, ginecolçógica y sexual de la pareja. Se realiza un estudio analítico que incluya bioquímica, hemograma y velocidad de sedimentación. Además, analítica de orina, grupo sanguíneo, Rh y serologías frente a rubeola, toxoplasmosis, sífilis, hepatitis B, C y VIH. - Citología. Se toman muestras y se analizan. - Ecografía transvaginal. Informa acerca del útero, los anejos y las posibles alteraciones morfológicas, así como de la patología endometrial, la endometriosis, los ovarios poliquísticos, etc. - Valoración de la ovulación. Se determina FSH, LH y estradiol en la fase proliferativa entre los días 3-5 del ciclo, y en la fase lútea (día 20-22) se determina la progesterona y prolactina. - Seminograma. Estudia el número (normal si >20mill/ml), movilidad y morfología de los espermatozoides. Si es normal, se realiza el test de capacitación espermática o recuperación de espermatozoides móviles (REM), para su uso en las técnicas de reproducción asistida. - Histerosalpingografía. Permite valorar una obstrucción tubárica o uterina. A veces, puede resultar terapéutica y repermeabilizar una obstrucción tras su realización. La siguiente serie de pruebas no se realizará de manera rutinaria, sino en función de la sospecha diagnóstica: laparoscopia, test poscoital (en parejas jóvenes, para descartar la incompatibilidad del moco cervical con los espermatozoides), histeroscopia, biopsia de endometrio, determinación de anticuerpos antiespermáticos, cariotipo, detección de mutaciones de la fibrosis quística. TRATAMIENTO Fármacos empleados en reproducción asistida • Citrato de clomifeno. Induce la ovulación y activa el mecanismo neuroendocrino para la secreción de GnRh. Se emplea para la inducción de la ovulación en pacientes con oligoovulación/anovulación como en casos de ovario poliquístico. • Gonadotropinas. Se utilizan para la estimulación ovárica en técnicas de reproducción asistida, reclutan y estimulan folículos, al mismo tiempo que facilitan su maduración. • Gonadotropina coriónica humana (hCG). Para desencadenar la ovulación. Inconvenientes: puede provocar Síndrome de Hiperestimulación Ovárica (SHO). Se explica posteriormente. • Análogos de la GnRH. Evita el pico prematuro de LH con la luteinización posterior del folículo que, con frecuencia, ocurre durante la estimulación con
  4. 4. 3 gonadotropinas. El control del crecimiento folicular se hace mediante determinaciones seriadas de estradiol y ecografías. Técnicas de reproducción asistida • Inseminación artificial conyugal. Técnica más simple y usada. Se necesita que las trompas sean permeables y que el REM supere más de 3 millones de espermatozoides móviles. Consiste en introducir con una cánula el semen capacitado del cónyuge dentro del útero. Indicaciones: - Oligoastenoteratozoospermia - Incapacidad para depositar el semen en la vagina - Disfunciones ovulatorias - Factores cervicales - Factores uterinos - Esterilidad de origen desconocido • Inseminación artificial con semen de donante. Útil en casos de azoospermia y de mujeres sin pareja. • Fecundación in vitro (FIV). Tras inducir la ovulación, se recogen ovocitos mediante una punción folicular vía vaginal con control ecográfico. Se ponen en contacto los ovocitos extraídos con los espermatozoides y, una vez conseguida la fecundación, se trasfieren no más de tres embriones. Los embriones no transferidos son criopreservados y transferidos en ciclos posteriores. Puede aumentar la incidencia de gestación ectópica o de abortos, pero no aumenta el riesgo de malformaciones congénitas. Indicaciones: - Patología tubárica bilateral, como obstrucción de las trompas (trompas impermeables). - Insuficiencia número de espermatozoides para realizar la inseminación intrauterina (<3 millones de REM). - En caso de fracaso de inseminación intrauterina tras cuatro o seis intentos. • Microinyección espermática. Consiste en inyectar un único espermatozoide dentro del ovocito. Es una variante de la FIV que está indicada en casos de oligospermia grave, incluso extrayendo los espermatozoides directamente del testículo. Esta técnica permite realizar un diagnóstico preimplantatorio en los embriones seleccionando los embriones cromosómicamente sanos o no afectados de enfermedades genéticas (por ejemplo, fibrosis quística, hemofilia, atrofia muscular espinal…).
  5. 5. 4 POSIBLES COMPLICACIONES Síndrome de Hiperestimulación Ovárica Es una complicación que se produje durante la fase lútea del ciclo y que consiste en una respuesta anormalmente elevada de los ovarios a la estimulación hormonal que persiste y se prolonga. Es una complicación iatrogénica ocasionada por el uso de hormonas para la estimulación de la ovulación y desencadenada tras la administración de hCG. Se estima que tiene una incidencia del 10%. Los factores de riesgo son la edad joven e historia de alergia. La aparición de SHO está relacionada con la aplicación de hCG, que ejerce su acción a través de los mediadores que inducen un incremento en la permeabilidad (como el VEGF- factor de crecimiento endotelial vascular). El SHO es autolimitado, con una regresión espontánea en ausencia de gestación. Su evolución depende de los niveles séricos de hCG. Los primeros síntomas que pueden aparecer tras la estimulación ovárica son ascitis y crecimiento ovárico. Los síntomas se hacen más frecuentes e intensos a las 48h de la administración de hCG y consisten en náuseas, vómitos, distensión y dolor abdominal, que pueden progresar rápidamente y llegar a ser graves, provocando fracaso renal, tromboembolismos, SDRA y poner en riesgo la vida del paciente. Como ya se ha comentado, la evolución del cuadro depende de la presencia o no de gestación (empeora con el embarazo por la hCG). El tratamiento debe ser individualizado y multidisciplinar. Las medidas recomendables son reposo relativo, hidratación adecuada, analgesia y antieméticos, vigilancia de los signos de agravamiento y monitorización analítica. En los casos de SHO grave puede ser necesario el abordaje quirúrgico. Ante todo se debe evitar la gestación, cancelando la inseminación artificial o criopreservar embriones para la transferencia en ciclos posteriores. DATOS ACTUALES INTERESANTES A raíz del programa Comando Actualidad, emitido el día 17 de enero de 2019, hemos sacado los siguientes datos estadísticos y conclusiones: - 1 de cada 6 parejas en España tienen problemas de infertilidad - España es líder en Europa en técnicas de reproducción asistida, y, el 3er país del mundo. - En España existen hoy en día 307 centros que se dedican a la infertilidad. - La reproducción asistida en España mueve 410 millones de euros al año.
  6. 6. 5 - El 80% de los tratamientos de fertilización se realizan en centros privados. La demanda de pacientes es tan grande que la Sanidad Pública no puede hacer frente. *Ver requisitos de FIV en la Sanidad Pública. - La Fe de Valencia es el hospital español que más tratamientos de reproducción asistida realiza, con una lista de media de espera de unos 2 años. - La congelación de óvulos ha aumentado en España un 65% en el último año. - Donantes de óvulos cobran unos 1000€ por donación. Tiene que pasar 3 meses entre una donación y otra. - Los donantes de espermatozoides cobran en las clínicas privadas hasta 700€; en internet, 50-100€. Tratamientos de fertilidad para mujeres solteras y parejas de mujeres homosexuales Un último aspecto que lleva años causando polémica es la posibilidad de acceso a los tratamientos de fertilidad para mujeres solteras y parejas de mujeres homosexuales. La ley permite a cualquier persona acceder a los tratamientos de reproducción asistida; aun así, según los requisitos y criterios de prioridad la Seguridad Social se limita a conceder los tratamientos únicamente a parejas que padezcan algún problema de fertilidad diagnosticado, excluyendo de este modo a mujeres solteras o lesbianas. Pero toda mujer tiene derecho a quedarse embarazada, por eso se está empezando a regular esta contradicción y hoy en día ya son muchas comunidades autónomas las que dan la oportunidad de tener un hijo a cualquier mujer, sea cual sea su estado civil y/o su orientación sexual. Otras alternativas: GESTACIÓN SUBROGADA La gestación subrogada, maternidad subrogada, gestación por sustitución, vientre de alquiler, madre de alquiler o subrogación es la práctica por la que una mujer gesta un hijo para otra persona o pareja. Hay dos tipos de subrogación según la relación genética de la madre gestante con el hijo: la subrogación tradicional (o parcial) y la subrogación gestacional (o plena). En la subrogación tradicional la madre gestante aporta sus propios óvulos y, por lo tanto, tiene una relación genética directa con el hijo. La fecundación se puede realizar de forma natural o, como es más habitual en la actualidad, mediante inseminación artificial. En la subrogación gestacional la madre gestante no tiene relación genética directa con el hijo. En este caso se utiliza la fecundación in vitro con óvulos y esperma de terceros. Normalmente el esperma es aportado por el padre intencional mientras que los óvulos los aporta la madre intencional o una donante. Según la presencia de motivación económica. Se conoce como subrogación comercial aquella en la que la madre gestante participa por una contraprestación económica,
  7. 7. 6 mientras que se conoce como subrogación altruista aquella que se realiza de forma altruista Las raíces de la subrogación tradicional se remontan a la antigüedad. Habitualmente se cita un pasaje de la Biblia en el que Sara, al no poder concebir, ofrece a su marido Abraham utilizar a su esclava Agar para tenerlo. En los 1970, gracias a la inseminación artificial se abrió una nueva oportunidad para el negocio de los vientres de alquiler. Uno de los pioneros de este negocio en Estados Unidos fue el abogado Noel Keane. En 1976, Michigan, un conocido preguntó a Keane si podía conseguir que una mujer fuese inseminada por un hombre y gestase un bebé para él. Keane puso un anuncio en periódicos para estudiantes y contactó con una mujer dispuesta a dicho acuerdo. Fue entonces cuando Keane negoció y escribió el primer acuerdo formal entre una pareja casada y una madre sustituta en Estados Unidos. Keane abrió una clínica para dedicarse al negocio de los vientres de alquiler. A partir de los años 1980, los avances tecnológicos de la fecundación in vitro permitieron un nuevo tipo de subrogación: la subrogación gestacional. Esta se caracteriza por dividir los roles de la madre biológica en dos: la madre gestante y la madre genética. La madre genética, que puede ser madre intencional o una donante, aporta sus óvulos que son fecundados in vitro con el esperma de un padre intencional o un donante. Los embriones son transferidos a la madre gestante, que gesta y pare al niño sin tener ninguna relación genética con este. Esta posibilidad fue ganando popularidad respecto a la subrogación tradicional, ya que la falta de relación genética de la madre gestante reduce los problemas legales en la filiación y podría hacer que esta desarrolle en menor medida un sentimiento maternal hacia el hijo
  8. 8. 7 Regulación legal de la gestación subrogada en el mundo: Legal las formas retribuida y altruista Sin regulación legal Legal sólo de forma altruista Permitida entre familiares hasta segundo grado de consanguinidad Prohibida No regulada/situación incierta La legislación española prohíbe explícitamente esta técnica, igual que en otros países de nuestro entorno, como Francia, Italia o Alemania. En nuestro país, la filiación del niño nacido mediante la gestación de sustitución a favor de los padres intencionales es posible si se cumplen unos requisitos. En 2010 el Gobierno permite a los padres inscribir a los niños nacidos por esta técnica en el Consulado correspondiente. En nuestro país se calcula que aproximadamente 1000 niños por año provienen de maternidad subrogada, y esta cifra va aumentando dado que el proceso de adopción a niños en terceros países es lento y complicado. Las sociedades científicas de fertilidad europea (ESHRE) y americana (ASRM), aconsejan que la mujer que lleva a cabo la gestación sea compensada sólo para cubrir los gastos razonables y por la pérdida de ingresos reales. En cuanto a los aspectos legales y de otra índole, en los países en los que está permitida la gestación subrogada, son los siguientes: • En EEUU las ventajas son que hay sentencia judicial a nombre de los padres (aunque debe ser reconocida después en España), y que se acepta en todo tipo de personas o parejas. El inconveniente es el elevado precio, que suele oscilar entre 130 y 150 mil euros, que puede ser incluso superior si surgen a posteriori otros gastos derivados de aspectos neonatales. • En otros países, como Rusia y Ucrania, el proceso es menos costoso, en torno a 60.000 euros, pero no hay sentencia judicial, sólo partida de nacimiento. El niño se registra al nombre del padre, y la madre lo tiene que adoptar en España. Solo se realiza en casos de heterosexuales casados. • En otros países occidentales, como Canadá y Portugal se realiza sólo de manera altruista, lo que conlleva escasez de madres.
  9. 9. 8 El precio de las agencias varia, como en todo, de unos países a otros: • Grecia, Rusia y Ucrania: el precio que cobran las agencias por sus servicios oscila entre los 8.000 € y los 12.000 €. • Canadá: las agencias cobran entre 12.000 € y 16.000 €. • Estados Unidos: el coste está entre 15.000 € y 20.000 €. Es muy importante tener en cuenta exactamente qué incluyen los servicios de la agencia. Por ello, es fundamental entender perfectamente el contrato que se firma. Lo que más preocupa a los futuros padres es no poder traer a su hijo con ellos. Por este motivo, la figura de un asesor legal que conozca la legislación española podría ser determinante. El coste de estos servicios es de 3.000-6.000 €. No es un servicio imprescindible, pero suele dar mucha tranquilidad. Teniendo en cuenta el resultado de sumar los rangos indicados en los apartados comentados más arriba, el desglose del coste total quedaría de la siguiente manera: • Fecundación in vitro: 5.000-40.000 € + • Técnicas adicionales: 3.000-15.000 € + • Agencia de gestación subrogada: 8.000-20.000 € + • Representantes legales (país de destino): 6.000-9.000 € + • Compensación a la gestante: 10.000-40.000 € + • Otros gastos (desplazamiento, imprevistos, abogados nacionales, seguros, cuenta de fideicomiso…): 35.000-100.000 € + • TOTAL: 50.000-240.000 € Noticias recientes: El hijo de Daniel y de Marisol nació el pasado 24 de diciembre en Georgiapor gestación subrogada. Un mes después, el Gobierno ha decidido no darle la nacionalidad española. Es decir, a día de hoy, es apátrida. Es el primer caso conocido de un problema que va a afectar a al menos otras 25 familias.De entre todas estas, 10 mujeres están embarazadas, dos van a dar a luz en los próximos dos meses y el resto han firmado el tratamiento, cuentan desde Surrobaby a EL ESPAÑOL. Todas ellas han decidido tener un niño a través de un ‘vientre de alquiler’, en el mismo país y conforme a las mismas leyes. Y todas, como ha reconocido la vicepresidenta Carmen Calvo, van a tener dificultades. El Gobierno, en agosto, ya advirtió que no iba a permitir que se registrara a los niños de los padres nacidos en Georgia y en Ucrania por gestación subrogada, los dos países donde es menos costoso realizar el tratamiento (entre 35.000 y 54.000 euros,
  10. 10. 9 dependiendo de lo que cueste concebir al niño). Y lo anunció en virtud de la Ley sobre Técnicas de Reproducción Asistida aprobada por Zapatero, que establece que se consideran nulos este tipo de contratos. Sin embargo, el Ejecutivo, hasta ahora, había actuado con laxitud y había dejado se inscribiera a los niños nacidos en Kiev tras algunos retrasos iniciales. https://www.elespanol.com/reportajes/20190123/apatrida-dani-marisol-nacido-vientre- alquiler-georgia/370464303_0.html Condiciones médicas de la gestante El proceso de selección de la gestante es muy complejo, por lo que la selección y su asesoramiento deben realizarse de una manera muy rigurosa. Debe ser mayor de edad y menor de 35 años, con un índice de masa corporal superior a 18 e inferior a 30 y ser sometida a una valoración preconcepcional, médica y psicológica, para evaluar los posibles riesgos que pueda implicarle la subrogación. Es necesario realizar: • Historia general que valore la existencia de hábitos tóxicos, sexuales y estilo de vida. • Historia clínica médica que incluya las enfermedades que pueden complicar la gestación. Antecedentes de alergias, vacunas y medicaciones. • Evaluación psicológica y social • Historia clínica ginecológica y obstétrica, excluyendo a aquellas con más de cinco hijos y dos cesáreas pues incrementan el riesgo obstétrico. • Consejo genético. • Analítica con hemograma, grupo y Rh, pruebas de coagulación, hormonas, de infecciones de transmisión sexual y serología de hepatitis B, C, VIH y sífilis, rubeola, citomegalovirus, y cultivo de orina. 7. Estimulación de la ovulación de la madre genética Se realiza una estimulación de la ovulación y una FIV con punción ovárica transvaginal para la obtención de los óvulos, que serán inseminados en el laboratorio con el semen del padre intencional o de un donante de semen. Una vez que se desarrollen los embriones se transferirán al útero de la gestante subrogada. 8. Preparación del endometrio de la gestante subrogada y transferencia embrionaria El endometrio se prepara con la administración de valerianato de estradiol bien por vía oral, vaginal o con parches transdérmicos para alcanzar un grosor endometrial óptimo para recepción de los embriones y que coincida con el momento de la extracción ovocitaria de la madre genética que serán inseminados con el semen de su pareja o de donante. Éste mismo día comenzará con la administración de progesterona, llevando a cabo la transferencia de embriones entre los 2 y 5 días postpunción. Este protocolo es el
  11. 11. 10 habitual que se utiliza para la preparación del endometrio en los ciclos de transferencia de embriones congelados propios. 9. Resultados obstétricos y perinatales Una gestante subrogada tiene unos riesgos durante el embarazo similar a cualquier otra mujer embarazada, como puede ser aborto, embarazo ectópico u otras complicaciones obstétricas, que se incrementan en el caso de gestaciones múltiples. Diversos autores han realizado una revisión de 1795 artículos, de los que 55 cumplían los criterios de inclusión, en los que se evalúa la evolución obstétrica, médica y psicológica de las gestantes subrogadas comparando los resultados con los de FIV o Donación de ovocitos, encontrando que la tasa de gestaciones múltiples oscilaba entre el 2,6 al 75%, los partos pretérminos en gestaciones únicas se presentaron entre el 0 y el 11%, hipertensión durante el embarazo en el 3,2 al 10%, y placenta previa o desprendimiento de placenta en el 4,9%. (Söderström-Anttila, 2016). Hay descritos solo tres casos de histerectomías en todas las series publicadas hasta la fecha: por atonía uterina, placenta ácreta y rotura uterina (Palomba, 2016; Söderström-Anttila 2016). Dar encuentra alguna complicación en 13 gestantes, de 247, (9.8%), de ellas 12 fueron complicaciones menores, y solo una fue mayor, consistente en una cesárea con histerectomía en una gestación gemelar que presentó una atonía uterina. Por tanto, los resultados obstétricos son similares a otras gestantes y mejores incluso, que los acontecidos tras ciclos de FIV, siendo una alternativa viable para pacientes con co-morbilidades médicas que contraindican una gestación • El trasplante de útero, aún experimental, se perfila en un futuro próximo, como la alternativa de tratamiento para éstas pacientes. • Las gestantes subrogadas presentan unas complicaciones durante el embarazo similares a otras gestantes. • Los recién nacidos no presentan daños relacionados con la gestación subrogada, con unos resultados perinatales similares a los de FIV o donación de ovocitos. ¿Qué es la ovodonación? La ovodonación es un tratamiento de Reproducción Asistida que ofrece la oportunidad de tener un hijo a pacientes que no pueden gestar un embrión por sí mismas. En una ovodonación, se realiza una FIV (Fecundación in vitro) con la peculiaridad que los óvulos son de una donante y los espermatozoides son de la pareja receptora. También puede existir el caso, si se trata de mujeres que afrontan la maternidad en solitario, que el esperma también sea de donante. 1º Programación - Tan pronto como sea posible. Iniciamos el tratamiento con tu próxima regla. - En una fecha concreta. Así podrás planificar tu tiempo, días de trabajo, etc. 2º Preparación endometrial
  12. 12. 11 Consiste en un tratamiento con estrógenos que iniciamos con la regla. Así preparamos el endometrio para la recepción de los embriones. Serán necesarias al menos dos ecografías. Esta fase suele durar unos 12-14 días. 3º Donación y muestra de semen La punción ovárica de la donante se realiza cuando los folículos han alcanzado el tamaño deseado. Ese día necesitamos la muestra de semen de la pareja para la fecundación con los óvulos de la donante. 4º Laboratorio La fecundación se realiza con microinyección espermática (ICSI) que consiste en la introducción de un espermatozoide dentro del óvulo con ayuda de una microaguja. Tras la fecundación de los óvulos, los embriones permanecerán en el laboratorio unos días el mejor momento para transferirlos. Según el caso, se pueden utilizar técnicas especiales de laboratorio. 5º Transferencia embrionaria Consiste en depositar los embriones en el útero mediante una cánula muy fina introducida por el cuello del útero. No es dolorosa y se realiza normalmente a los tres días de la donación. La ley limita a tres el número máximo de embriones que se pueden transferir. 6º Tratamiento postransferencia El día de la transferencia recomendamos reposo relativo y una actividad relajada al siguiente día para luego volver a hacer tu vida normal. Debes evitar esfuerzos violentos y deportes de competición durante las dos semanas posteriores. Normalmente prescribimos un tratamiento con progesterona que se inició el día de la donación y aconsejamos tomar ácido fólico. 7º Confirmación de embarazo A los 12 días de la transferencia embrionaria, se realiza un análisis en sangre llamado B- HCG (beta) para determinar el embarazo. Nunca suspendas la medicación sin indicación de tu ginecólogo independientemente del resultado. 8º Ecografía A partir de 15 días después del análisis de B-HCG, se realiza la primera ecografía para ver el tipo de embarazo (sencillo o múltiple) y la presencia de latido cardiaco.
  13. 13. 12 Fecundación in vitro: 6.- CRITERIOS GENERALES DE INCLUSIÓN EN EL PROGRAMA DE REPRODUCIÓN HUMANA ASISTIDA: - Límites de edad. Toda mujer mayor de 18 años y menor o igual a 40 años. - Toda mujer con plena capacidad de obrar, que prestase su consentimiento escrito y exista indicación clínica o una esterilidad primaria o secundaria que impida conseguir gestación, ya sea por factor masculino o femenino y susceptible de abordaje mediante tratamientos de reproducción asistida con posibilidades de éxito razonables. - La Ley 14/2006 propicia la existencia de nuevos núcleos familiares legalmente reconocidos, el monoparental y la pareja homosexual, que serán susceptibles de solicitar este tipo de programa. - Enfermedad hereditaria/genética de aparición precoz y susceptible de tratamiento curativo posnatal. - Parejas serodiscordantes. - Pacientes que precisan ser sometidos a tratamientos potencialmente esterilizantes.
  14. 14. 13 CRIOPRESERVACIÓN DE ÓVULOS Antes de comenzar con el proceso de congelación de óvulos, es probable que deban realizarte algunos análisis de sangre de detección, incluidos: - Análisis de reserva ovárica. Para determinar la cantidad y la calidad de los óvulos, el médico puede evaluar la concentración en sangre de folitropina (FSH) y estradiol en el tercer día del ciclo menstrual. Los resultados pueden ayudar a predecir cómo responderán los ovarios al medicamento para la fertilidad. Se pueden recomendar otros análisis de sangre y una ecografía de los ovarios para obtener una evaluación más completa de la función ovárica. - Análisis para detección de enfermedades infecciosas. Te examinarán para detectar ciertas enfermedades infecciosas, como el VIH. Los óvulos potencialmente infectados se conservan de manera diferente a los demás óvulos. Antes de avanzar en el proceso de congelación de los óvulos, considera las preguntas importantes, incluidas: - ¿Cuándo planeas quedar embarazada? Considera la probabilidad de quedar embarazada a esa edad frente a la probabilidad de tener un embarazo exitoso con los óvulos congelados. - ¿Cuántos óvulos quieres congelar? La mayoría de los expertos en fertilidad recomienda congelar un total de 20 a 30 óvulos y descongelar de 6 a 8 óvulos para cada intento de embarazo, según tu edad y la calidad de los óvulos. Como consecuencia, el médico puede recomendar que realices una estimulación ovárica (que consiste en inyectarse un medicamento para estimular los ovarios) más de una vez. - ¿Qué harás con los óvulos que no uses? Puedes donar los óvulos congelados que no uses a una pareja o a un centro de investigación. Técnica de extracción de óvulos Durante el procedimiento La congelación de óvulos tiene varios pasos: inducción de la ovulación, obtención de óvulos y congelación. Inducción de la ovulación Al comienzo del ciclo menstrual, comenzarás el tratamiento con hormonas sintéticas con el fin de estimular los ovarios para que produzcan varios óvulos, en lugar de uno solo, como sucede normalmente todos los meses. Tal vez sean necesarios varios medicamentos diferentes que incluyen: - Medicamentos para la estimulación ovárica. Para estimular los ovarios, podrías inyectarte medicamentos como la hormona folículoestimulante (Follistim AQ, Gonal-f, Bravelle) o las gonadotropinas menopáusicas humanas (Menopur).
  15. 15. 14 - Medicamentos para prevenir la ovulación prematura. Para prevenir la ovulación prematura, tal vez debas inyectarte medicamentos como un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (Lupron) o un antagonista de la hormona liberadora de gonadotropina (Cetrotide). Durante el tratamiento, el médico te pedirá que regreses para las visitas de seguimiento. Estas visitas incluirán ecografías vaginales, un procedimiento que utiliza ondas de sonido para crear una imagen del interior de los ovarios, con el fin de controlar el desarrollo de quistes de ovario llenos de líquido donde maduran los óvulos (folículos). También se realizarán análisis de sangre para medir la respuesta a los medicamentos de estimulación ovárica. Los niveles de estrógeno habitualmente aumentan a medida que se desarrollan los folículos, y los niveles de progesterona se mantienen bajos hasta después de la ovulación. Cuando los folículos están listos para la obtención de los óvulos, generalmente después de ocho a 14 días, podrán colocarte inyecciones de gonadotrofina coriónica humana (Pregnyl, Ovidrel) u otros medicamentos para ayudar a madurar los óvulos. Obtención de óvulos La obtención de óvulos se realiza bajo sedación, comúnmente en el consultorio de un médico o en una clínica. Un enfoque frecuente es la aspiración por ecografía transvaginal. Durante este procedimiento, se inserta una sonda para ecografía en la vagina para identificar folículos. Luego se guía una aguja a través de la vagina y dentro de un folículo. Se utiliza un dispositivo de succión conectado a la aguja para extraer el óvulo del folículo. Se pueden extraer varios óvulos de los folículos durante aproximadamente 15 a 20 minutos. Podrías experimentar calambres después de la obtención de óvulos. Es posible que continúe la sensación de inflamación o presión durante semanas debido al agradamiento de los ovarios. Congelación Poco tiempo después de que te extraen los óvulos sin fecundar, los congelan a temperaturas bajo cero para detener toda actividad biológica y conservarlos para usar en el futuro. Debido a su composición, un óvulo sin fecundar es más difícil de congelar y tiene menos probabilidades de derivar en un embarazo exitoso que un óvulo fecundado (embrión). El equipo de atención médica puede utilizar sustancias llamadas «crioprotectores» para ayudar a prevenir la formación de cristales de hielo durante el proceso de congelación. Los crioprotectores se utilizan principalmente con uno o dos métodos de congelación: - Método de congelación lenta. En este método, se utilizan bajas concentraciones iniciales de crioprotectores. A medida que la temperatura se reduce gradualmente y disminuyen las tasas metabólicas de los óvulos, se utilizan concentraciones más altas de crioprotectores. Un método de congelación lenta también puede utilizarse
  16. 16. 15 para proteger los óvulos contra la exposición a las toxinas presentes en los crioprotectores. - Vitrificación. En este método, se utilizan concentraciones iniciales altas de crioprotectores, junto con un enfriamiento tan rápido que los cristales de hielo intracelulares no tienen tiempo de formarse. Después del procedimiento Habitualmente, podrás retomar tus actividades normales aproximadamente una semana después de la obtención de óvulos. Evitar las relaciones sexuales sin protección para evitar un embarazo no deseado. 1. Un óvulo congelado a los 33 años es mejor que uno "fresco" a los 40 Las mujeres nacen con todos los ovocitos (u óvulos) que van a tener durante su vida, aproximadamente un millón. Con los años esos ovocitos se van perdiendo paulatinamente de manera natural. Pero hay un cambio muy brusco a partir de los 35 años, cuando cae notoriamente su cantidad y su calidad. Llegada esa edad "el 90% de los ovocitos ya se han perdido", dice el especialista. 2. La mayoría de las mujeres está congelando los óvulos más tarde de lo recomendable En cuanto a la calidad y la cantidad, lo ideal sería congelar los óvulos antes de los 30 años, o, en su defecto, antes de los 35, según Fernández. Pero según cifras del Instituto Valenciano de Fertilidad, el 65% de las mujeres que están congelando sus óvulos tiene entre 35 y 39 años. Además, un estudio de la Asociación de Medicina Reproductiva de Nueva York presentado en el congreso de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva asegura que más del 50% de las mujeres espera hasta los 37 y 39 años para congelar sus óvulos cuando "ya han comenzado a experimentar su declive natural". 3. No se congelan óvulos individualmente, sino en grupo Los óvulos no se extraen y congelan individualmente sino en "cohortes" o grupos de ovocitos. Normalmente con cada ciclo menstrual el cuerpo destina entre 20 y 50 ovocitos, dependiendo de la mujer, para la ovulación. De esos, naturalmente suele ovular sólo uno, que es el que alcanza una mayor "maduración". El resto de ovocitos se muere y el cuerpo los destruye en un proceso que se llama "atresia".
  17. 17. 16 5. Los óvulos congelados "no caducan" Según Fernández, los óvulos, al igual que los embriones, pueden permanecer congelados indefinidamente, sin que el tiempo afecte a su calidad. Sin embargo, cada país tiene su propia regulación sobre cuánto tiempo puede permanecer congelado un óvulo. En Reino Unido, por ejemplo, el tiempo máximo estándar son 10 años, salvo en casos excepcionales en los que los óvulos fueron congelados en la adolescencia antes de un tratamiento que afecta a la fertilidad, como la quimioterapia. En otros países, como España, no hay un límite de años, pero existe una autorregulación de la industria que determina que no se implanten embriones en madres de más de 50 años, aunque en el pasado ha habido excepciones. 6. Hay distintas tasas de éxito según la edad y la cantidad de ovocitos congelados Según datos de 2016 del Centro de Ciencias Reproductivas de Fertilidad Shady Grove, una institución estadounidense de referencia mundial, estas son las probabilidades de éxito: • Una mujer de 41-42 años, con 10 ovocitos congelados, tiene 25% de posibilidades de tener al menos un hijo con ese grupo de ovocitos y apenas un 5% de poder llegar a tener dos hijos con esa "cohorte" de ovocitos congelados. • Una mujer de 35-37 años, con 10 ovocitos congelados, tiene un 50% de posibilidades de tener al menos un hijo. • Una mujer de 30-34 años con 24 ovocitos congelados tiene una posibilidad del 90% de tener al menos un hijo de ese grupo de ovocitos, y un 50% de tener al menos un segundo hijo con esos mismos ovocitos. Podrías considerar la congelación de óvulos si ocurre lo siguiente: - Estás por someterte a un tratamiento de cáncer o de otra enfermedad que pueda afectar tu posible fertilidad futura. Determinados tratamientos médicos (como la radiación o la quimioterapia) pueden dañar tu fertilidad. Congelar óvulos antes del tratamiento podría permitirte tener hijos biológicos con posterioridad. - Te estás sometiendo a una fertilización in vitro. Si tu pareja no puede producir suficientes espermatozoides el día en el que se obtienen los óvulos, podría ser necesario congelar los óvulos. Al someterte a una fertilización in vitro, algunas personas prefieren congelar óvulos en lugar de congelar embriones por motivos religiosos o éticos. - Deseas preservar óvulos más jóvenes ahora para usar en el futuro. Congelar óvulos a una edad más joven puede ayudarte a conservar tu capacidad reproductiva cuando sea el momento adecuado en el futuro.
  18. 18. 17 Puedes utilizar los óvulos congelados para intentar concebir un hijo biológico con semen de una pareja o de un donante de semen. El donante puede ser conocido o anónimo. El embrión también se puede implantar en el útero de otra persona para que lleve adelante el embarazo (subrogación gestacional). Resultados Inyección intracitoplasmática de espermatozoides Cuando decidas utilizar tus óvulos congelados, estos se descongelarán, fertilizarán con espermatozoides en un laboratorio e implantarán en tu útero o el útero de una portadora gestacional. Tu equipo de atención médica podría recomendarte que utilices una técnica de fertilización denominada inyección intracitoplasmática de espermatozoides. En la inyección intracitoplasmática de espermatozoides, se inyecta un solo espermatozoide saludable directamente en cada óvulo maduro. Aproximadamente 90 por ciento de los óvulos sobreviven la congelación y descongelación y aproximadamente 75 por ciento se fertilizará de forma exitosa. Las posibilidades de quedar embarazada después del implante son aproximadamente entre 30 y 60 por ciento, según tu edad al momento de la congelación de óvulos. Cuanto mayor sea tu edad al momento de congelación de óvulos, menor es la probabilidad de que tengas niños que nazcan vivos en el futuro. Ten en cuenta que las tasas de embarazo podrían ser inferiores cuando se utilizan óvulos congelados, en comparación con embriones frescos o congelados.
  19. 19. 18 Bibliografía: https://www.ginemed.es/reproduccion-asistida/ovodonacion http://www.sefertilidad.net/docs/grupos/centros/Galicia_1.pdf https://www.elespanol.com/reportajes/20190123/apatrida-dani-marisol-nacido-vientre- alquiler-georgia/370464303_0.html https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/egg-freezing/about/pac-20384556 https://www.elespanol.com/reportajes/20190123/apatrida-dani-marisol-nacido-vientre- alquiler-georgia/370464303_0.html Bajo Arenas JM, Lailla Vicens JM, Xercavins Montosa J. Fundamentos de ginecología, Madrid. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, 2009. Grupo CTO. Manual CTO de Ginecología y obstetricia, 9ª ed. Madrid. CTO Editorial, 2014. http://www.rtve.es/alacarta/videos/comando-actualidad/comando-investigacion-negocio- infertilidad/4942726/

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