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(2019 01-24) ulceras diagnostico diferencial y tratamiento (ptt)

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Las úlceras son heridas crónicas que aparecen en la superficie de la piel, secundario al trastorno de la continuidad de la piel.

Según la etiología de cada tipo de úlcera, aplicaremos unas medidas terapéuticas distintas. Por lo que es esencial determinar ante qué tipo de úlcera nos encontramos para poder actuar en consecuencia. Las causas pueden ser múltiples, pero el 95% tienen una etiología venosa, isquémica o neuropática. El 5% restante está en relación con procesos sistémicos, neoplásicos o debido a causas infecciosas.

En este trabajo nos vamos a centrar en las distintas úlceras que podemos encontrar únicamente en las extremidades inferiores.

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(2019 01-24) ulceras diagnostico diferencial y tratamiento (ptt)

  1. 1. ÚLCERAS ARTERIALES, VENOSAS Y PIE DIABÉTICO: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO Pilar Moya Pérez Laura Pastor Pou
  2. 2. INTRODUCCIÓN • Úlceras: Heridas crónicas en la superficie de la piel. (EEII) • Cierre por segunda intención. • Incidencia: 3-5 casos nuevos por mil personas y año. • HC: • 1. Antecedentes  Factores que impedirán su curación: 2. EF  Constantes Riego arterial Simetría Úlcera y sus características o Profesión y estilo de vida o Hábitos tóxicos o IMC o Patología previa y tratamiento actual
  3. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Imagen: Rx ósa. RMN si sospecha de osteomielitis • AS  Perfil general, hepático, renal y hematimetría. PCR y coagulación. Añadiendo albúmina, prealbúmina y colesterol para descartar desnutrición. • Valoración nutricional (MUST) • Índice tobillo/brazo
  4. 4. ÚLCERA VENOSA • SIGNOS Y SÍNTOMAS: • Otras características que apoyan el diagnóstico: • Dolor muscular profundo • Pulsos normales • Bordes de las úlceras desiguales • Edema firme, color rojo pardo, presencia de varices • Localización: alrededor del maléolo interno, área pretibial • Características: tejido de granulación, suelen tener gran tamaño y ser exudativas • Temperatura normal o elevada • ITB 0.9-1.2 • Presencia de Insuficiencia venosa crónica • Enfermedades asociadas: Obesidad, trombosis y varices • HIPERTENSIÓN VENOSA reflujo y obstrucción de las venas • Insuficiencia venosa crónica • La más frecuente (70-80%) en EEII
  5. 5. ÚLCERA VENOSA TRATAMIENTO MÉDICO • Glucosaminoglucanos (sulodexida): propiedades antitrombóticas, profibrinolíticas y antiinflamatorias. • Los flavonoides ayudan a la cicatrización endotelial, pero al no existir estudios sólidos, todavía no está recomendado su uso sistemático. • La pentoxifilina en dosis > 400 mgs diarios para favorecer la curación de úlcera venosa, mediante la disminución de la viscosidad sanguínea. CONCEPTO TIME Acrónimo Objetivo intervención T Tejido no viable o deficiente Estimular tejido sano mediante limpieza y desbridamiento. I Infección Disminuir la carga bacteriana. M Desequilibrio de la humedad (Moisture) Evitar la maceración. E Borde de la herida que no mejora (Edge) Hidratar la piel y proteger el tejido neoformado. Triángulo de Evaluación de la Herida” Usado para evaluar cualquier tipo de lesión
  6. 6. ÚLCERA VENOSA TRATAMIENTO TÓPICO: • La piel es frágil y excesivamente seca o húmeda, con presencia de edemas o celulitis. Por lo que a través de los apósitos debemos llegar a un equilibrio. • El “Triángulo de Evaluación de la Herida” • Valoración del tejido: si existe tejido necrótico, retirando el tejido desvitalizado. • Valoración del exudado: • Mantener la piel perilesional con el grado óptimo de humedad • Compresión terapéutica controla el exceso de líquido en MMII. • Grado de humedad mayor (debido al estasis) Apósitos que gestionen el exceso de exudado. • Apósitos hidroactivos son los encargados de mantener ese punto óptimo de humedad. • Piel circundante hidratada con emolientes o protectores cutáneos como el zinc. • Valoración de la infección: diagnóstico clínico • Signos: eritema, edema, aumento de la temperatura y dolor. • Otros signos clínicos: decoloración, enrojecimiento leve, coloración azulada, retraso en la curación y aumento de la supuración serosa o cambio en la naturaleza del dolor. • Cultivo positivo solo indica colonización y no infección. • Apósitos con PLATA para PREVENIR infecciones en heridas que sugieren un inicio infeccioso.
  7. 7. - Enfermedad arterial (ITB <0,8). - Si ITB 0,6-0,8 - Abscesos. - Presión arterial sistémica <80 mm Hg en los tobillos. -Insuficiencia cardíaca congestiva no controlada. - Flebitis séptica. - Neuropatía periférica avanzada. ÚLCERA VENOSA TERAPIA COMPRESIVA (NO REALIZARLA SI ITB <0.8) • Pieza fundamental del tratamiento, que favorece el retorno venoso. • En lesiones venosas sin afectación arterial  vendajes que ejerzan una compresión elevada con sistemas multicapa. • Las medias de compresión terapéutica con una presión de ≥ 35 mmHg también pueden utilizarse. • CONTRAINDICACIONES:
  8. 8. ÚLCERA VENOSA RECOMENDACIONES: o Reposo con los MMII elevados sobre el nivel del corazón varias veces al día y por la noche. o Evitar la bipedestación o sedestación estática prolongada. o Caminar o ejercicio físico moderado diariamente. o Aseo diario con jabones de pH neutro. o Mantener la piel hidratada. o Evitar las fuentes de calor. o No utilizar prendas que dificulten la circulación sanguínea.
  9. 9. ÚLCERA ARTERIAL • Disminución de la perfusión sanguínea y déficit de la PO2 en los tejidos distales. • La arterioesclerosis es la causa fundamental. • La prevalencia varía entre un 3 y un 20% de la población mayor de 70 años. SIGNOS Y SÍNTOMAS Otras características • Dolor brusco y agudo, intensamente doloroso • Claudicación del dolor con la pierna en declive • Pulsos débiles o ausentes • Piel contigua: delgada, brillante, seca, sin vello, y palidece a la elevación del miembro • Localización en zonas acras y distales • Características: bordes bien definidos, signos de necrosis, base profunda y pálida sin hemorragia • Temperatura fría de las extremidades • ITB <0.8 • Insuficiencia arterial crónica • Arterioesclerosis, diabetes, hipertensión, dislipemia, edad avanzada • Tabaquismo
  10. 10. ÚLCERA ARTERIAL TRATAMIENTO MÉDICO: • La enfermedad arterial de origen periférico, presenta un factor de riesgo de mortalidad cardiovascular. • El tratamiento está basado en el control de los factores de riesgo vascular. • Tratamiento con AAS, para ↓ del riesgo trombótico. Dosis de 100mg/día. • Controlando los siguientes factores que son modificables: • Tabaquismo, Hipertensión arterial y Dislipemia. • Tratamiento de la claudicación intermitente: o Ciclostazol: inhibiendo la agregación plaquetaria. Aumentando la distancia de claudicación en los pacientes tratados con este fármaco. o Estatinas: efecto antiagregante. Se administra independientemente de los niveles de colesterol en sangre. o Ejercicio físico: mejorando la calidad de vida, los factores de riesgo y la función endotelial.
  11. 11. ÚLCERA ARTERIAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: • La indicación depende de la situación del paciente y el territorio vascular afectado. Realizada por el cirujano vascular. • La indicación de revascularización viene determinada por el riesgo de pérdida de extremidad. • Si no debemos revascularizar: • Realizaremos curas secas • Control del dolor, previamente, durante o después de las curas. • Evitar posibles sobreinfecciones • Materiales con capacidad de evotranspiración • Deshacerse de un exceso de humedad, ↓ proliferación bacteriana en un miembro con un aporte sanguíneo en niveles críticos. • Los vendajes no serán compresivos (< 10-20mmHg) esto disminuiría el flujo en zonas con isquemia crítica. • Una vez la herida este limpia se procederá a la realización de curas que favorezcan la proliferación de tejido de granulación.
  12. 12. ÚLCERA HIPERTENSIVA o de Martorell • Comienzan como parches rojizos en la piel, que pronto se convierten en cianóticos, dando lugar a una úlcera de lecho grisáceo y pobre en tejido de granulación. • Prevalencia 8-18% • Presentaban una HTA diastólica elevada de evolución superior a 25 años. SIGNOS Y SÍNTOMAS TRATAMIENTO • Control de la tensión arterial (diastólica <100 mmHg)  bloqueantes del calcio, IECA y vasodilatadores • Tratamiento quirúrgico como la simpatectomía (dolor) • Evitar el desbridamiento constante, puede favorecer el aumento del área de necrosis. • Dolor brusco y agudo. De características punzantes • Pulsos normales • Bordes irregulares • Edema, varices, piel atrófica, ausencia de vello • Localización: alrededor de los maléolos • Temperatura local normal • ITB 0.7-1
  13. 13. ARTERIAL VENOSA HIPERTENSIVA ART DOLOR Brusco, agudo, claudica en declive Profundo (↓ elevación EEII) Brusco, agudo, punzante PULSOS Débiles o ausentes Normales Normales BORDES Lisos, definidos Desiguales Irregulares PIEL PERILESIONAL Delgada, brillante, atrofia Edema, úlceras anteriores, rojo pardo, varices Edema, atrofia, varices LOCALIZACIÓN Punta dedos, laterales pies Maléolo interno, área pretibial Maléolos CARACTERÍSTICAS Base profunda, pálida Tej granulación, hemorragias Tej granulación, bordes necrosis EDEMAS NO SI SI TEMPERATURA Fría Normal o ↑ Normal ITB <0.8 0.9 - 1.2 0.7 - 1
  14. 14. PIE DIABÉTICO Síndrome en el que coexisten la neuropatía, la isquemia y la infección. La DM es la primera causa de amputación no traumática. En el 85% de los casos, la amputación está precedida de una úlcera en el pie.
  15. 15. PIE DIABÉTICO • Factores predisponentes: Neuropatía asociada en mayor o menor grado a una macro o microangiopatía. • Factores desencadenantes: Traumatismos mecánicos, térmicos o químicos. • Factores agravantes: Nos determinaran el pronóstico de la enfermedad, como la isquemia y la infección.
  16. 16. PIE DIABÉTICO Úlcera en pie diabético Neuropática Isquémica
  17. 17. PIE DIABÉTICO • Úlcera neuropática
  18. 18. PIE DIABÉTICO • Úlcera isquémica • Enfermedad macrovascular • Lesión previa de la piel: fricción + traumatismo + infección • Característico: • Pulsos débiles o ausentes • Dolor en reposo • Peor pronóstico
  19. 19. PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICA ISQUÉMICA DOLOR Ausente. Si dolor, infección Intenso PULSOS Normales Débil o ausente BORDES Romos Lisos PIEL PERILESIONAL Hiperqueratosis Edema LOCALIZACIÓN Planta pie, cabeza metatarsianos Interdigital, primeras falanges, talón, todo pie CARACTERÍSTICO Úlcera con hiperqueratosis Placas de necrosis UÑAS Engrosadas Normales TEMPERATURA Normal, elevada Fría
  20. 20. PIE DIABÉTICO • TRATAMIENTO LOCAL: Preparación del lecho de la herida CONCEPTO TIME Acrónimo Objetivo intervención T Tejido no viable o deficiente Estimular tejido sano mediante limpieza y desbridamiento. I Infección Disminuir la carga bacteriana. M Desequilibrio de la humedad (Moisture) Evitar la maceración. E Borde de la herida que no mejora (Edge) Hidratar la piel y proteger el tejido neoformado.
  21. 21. PIE DIABÉTICO • T: tejido no viable. Desbridamiento • Desbridamiento cortante: cortar por planos • Desbridamiento enzimático: agentes enzimáticos • Desbridamiento autolítico: hidrogeles y apósitos hidrorreguladores. Más lento pero no doloroso.
  22. 22. PIE DIABÉTICO • I: control de la infección • Primera causa de hospitalización. • Principal factor de riesgo de amputación. • Base del tto antibioterapia • Cultivo • Tratamiento empírico • La severidad de la infección condiciona la elección del ATB y la vía de administración. • Leves VO: amoxi-clav • Graves IV: carbapenems, piperacilina-tazobactam, linezolid
  23. 23. PIE DIABÉTICO • M: control del exudado • Ambiente húmedo ideal para la cicatrización. • Disminuye la incidencia de infección. • Empleo de apósitos adecuados. • E: epitelio perilesional • Hidratar la piel. • Proteger el tejido neoformado (apósitos).
  24. 24. PIE DIABÉTICO • MANEJO DEL DOLOR: • Evitar manipulaciones innecesarias de la herida. • Analgesia oral previa a la cura una hora antes. • Analgesia tópica: lidocaína al 1-2%. • Control de la ansiedad y la incomodidad
  25. 25. Tratamiento: pie diabético • MANEJO QUIRÚRGICO: • Objetivo: restaurar el movimiento articular y corregir deformidades
  26. 26. Tratamiento: pie diabético • DESCARGAS: • Aislar la presión a la que están sometidas las lesiones. • Evitar nuevas lesiones.
  27. 27. SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS
  28. 28. SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS • Posibles causas de retraso de cicatrización: • Diagnóstico etiológico de la herida incorrecto. • Enfermedades concomitantes o factores contribuyentes no diagnosticados. • Tratamiento insuficiente de la causa subyacente, de las enfermedades concomitantes o de los factores contribuyentes. • Falta de colaboración del paciente.
  29. 29. SEGUIMIENTO DE LAS ÚLCERAS • La creación de un equipo multidisciplinar que dirija la atención a estos pacientes desde un enfoque integral es fundamental para garantizar la calidad de los cuidados y la utilización adecuada de los recursos.
  30. 30. BIBLIOGRAFÍA 1. Verdú J, Marinel.lo J, Arnabs E, Carreño P, March J, Martin V et al. Documento de consenso de la Conferencia Nacional sobre úlceras de la extremidad inferior. Barcelona: Edikamed, SL; 2009 2. Manual de Protocolos y Procedimientos en el Cuidado de las Heridas. Hospital Universitario de Mostoles; Madrid. 2011 3. Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas. Guía de práctica clínica: Consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético. Segunda edición. Sevilla: AEEVH, 2014 4. F. Palomar Llatas, B. Fornes Pujalte, P. Díez Fornes, V. Muñoz Mañez, V. Lucha Fernández, L. Aranton Areosa. Rev. Enfermería Dermatológica, no 4, Abril- Junio 2008. 5. Guía de práctica clínica. Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). 3ª Edición. Año 2017. Asociación española de enfermería vascular y heridas. 6. Guía de práctica clínica para la prevención y cuidados de las úlceras arteriales. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_454_UA.pdf. 7. Belsito Malaspina PS, Gorosito SE, Petovello F, et al. Diagnóstico y tratamiento de la úlcera de Martorell. Revista FLEBOLOGÍA, Órgano Oficial de la Sociedad Argentina de Flebología y Linfología - Año 42 / Nº 3 / Diciembre de 2016.
  31. 31. ¡GRACIAS!

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