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2018-12-18 PATOLOGIA FARINGEA Y SUS COMPLICACIONES.DOC

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El dolor de garganta es un síntoma que habitualmente se debe a procesos banales (faringitis viral), pero en ocasiones puede ser exponente de un proceso con una importante morbilidad (fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptocócica aguda) o incluso con riesgo vital (flemón periamigdalino, absceso retrofaríngeo, epiglotitis aguda).

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2018-12-18 PATOLOGIA FARINGEA Y SUS COMPLICACIONES.DOC

  1. 1. 18-12-2018 Mario López Posada R1 CS AlmozaraCristina Piñana Alonso R1 CS Fuentes Norte PATOLOGÍA FARÍNGEA Y SUS COMPLICACIO NES
  2. 2. ÍNDICE Introducción.......................................................................................................................2 Anatomía...........................................................................................................................2 Clasificación.......................................................................................................................3 Criterios de ingreso............................................................................................................4 Faringoamigdalitis aguda...................................................................................................4 Faringoamigdalitis viral..........................................................................................4 Faringoamigdalitis eritematopultácea...................................................................5 Faringitis crónica..................................................................................................10 Mononucleosis infecciosa....................................................................................12 Complicaciones de las faringoamigdalitis........................................................................13 Absceso periamigdalino.......................................................................................13 Absceso parafaríngeo..........................................................................................15 Absceso retrofaríngeo.........................................................................................16 Angina de Ludwig.................................................................................................17 Síndrome de Lemierre.........................................................................................18 Bibliografía.......................................................................................................................20 2
  3. 3. PATOLOGÍA FARÍNGEA Y SUS COMPLICACIONES El dolor de garganta es un síntoma que habitualmente se debe a procesos banales (faringitis viral), pero en ocasiones puede ser exponente de un proceso con una importante morbilidad (fiebre reumática, glomerulonefritis postestreptocócica aguda) o incluso con riesgo vital (flemón periamigdalino, absceso retrofaríngeo, epiglotitis aguda). La faringitis es un proceso inflamatorio difuso de los folículos linfoides de la faringe, con participación de la mucosa y de las estructuras subyacentes, que afecta con frecuencia a zonas contiguas, como las amígdalas, la mucosa nasal, la úvula y el paladar. En la mayoría de los casos la infección es de origen viral, y nuestra actuación debe encaminarse a identificar las faringoamigdalitis de etiología bacteriana, que son las que requieren tratamiento antimicrobiano. ANATOMÍA La cavidad oral es la primera porción del tubo digestivo a través de la cual ingerimos los alimentos, aunque también participa en otras funciones como la respiración o la defensa del organismo frente a patógenos. Se encuentra tapizada por una membrana mucosa (la mucosa oral) formada por epitelio plano estratificado no queratinizado y se delimita anteriormente por los labios, lateralmente por las mejillas, superiormente por el paladar e inferiormente por la lengua. El paladar a su vez se divide en dos partes: el paladar duro (formado por los huesos maxilar superior y palatinos) y el paladar blando (formado por músculos pares recubiertos de mucosa que se originan anteriormente en el paladar duro y finalizan posteriormente en un borde libre dando origen a una proyección cónica denominada úvula). En las encías, el paladar duro y la parte dorsal de la lengua el epitelio está reforzado con cierta cantidad de queratina a fin de proveer protección extra contra la abrasión. El espacio en forma de herradura situado entre los dientes y los labios, se llama vestíbulo y el espacio situado por detrás de los dientes es la cavidad oral propiamente dicha. En ambos laterales del paladar blando se originan un par de músculos recubiertos de repliegues verticales de mucosa formando los pilares anteriores (músculos palatoglosos) y posteriores (músculos palatofaríngeos). Estos músculos a su vez forman parte del istmo de las fauces o puerta de comunicación de la cavidad oral con la orofaringe. Entre ambos pilares a cada lado se localizan las amígdalas palatinas que son colecciones de tejido linfoide rodeadas por una cápsula amigdalar. 3
  4. 4. CLASIFICACIÓN Desde un punto de vista clínico, las faringitis se dividen en tres grandes apartados: • Inespecíficas. Son las más frecuentes y dentro de ellas se incluyen las faringitis catarrales agudas, muy eritematosas, “rojas”, de etiología preferentemente vírica, y las faringoamigdalitis eritematosupurativas, “blancas”, normalmente de origen bacteriano; el agente más importante, tanto por su frecuencia como por sus complicaciones es el Streptococo pyogenes. • Especificas. Son manifestaciones faríngeas de infecciones sistémicas, como la difteria (prácticamente desaparecida en los países industrializados), la angina fusoespirilar, la herpangina, la mononucleosis infecciosa, etc. • Manifestaciones faríngeas de procesos sistémicos no infecciosos. Se trata fundamentalmente de inflamaciones de la faringe que aparecen en el trascurso de enfermedades hematológicas, como la agranulocitosis y la leucemia aguda. 4
  5. 5. CRITERIOS DE INGRESO Entre los procesos más frecuentes que originan dolor faríngeo agudo, los que requieren ingreso hospitalario urgente son los siguientes: • Mononucleosis infecciosa con afectación del sistema nervioso central (SNC), rotura esplénica u obstrucción de la vía aérea superior. • Absceso periamigdalino. • Absceso retrofaríngeo. • Angina de Ludwig. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Es una de las causas más frecuentes de consulta médica y es responsable de una parte considerable de los gastos sanitarios, no obstante, es el causante del 36% del consumo de antibióticos en nuestro país. Es una vía de entrada de infecciones al organismo general; así pues, la faringitis aguda suele ser la primera manifestación de enfermedades generales (viriasis), este hecho es especialmente frecuente en los niños precediendo a las enfermedades infecciosas de la infancia. En otras ocasiones es una manifestación única, hablando en ese caso de faringitis como enfermedad. FARINGOAMIGDALITIS VIRAL Conocida también como faringitis catarral aguda, es la causa más frecuente de faringitis eritematosa. Los virus implicados son numerosos: rinovirus, parainfluenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial, coxsackie A, herpes, etc. El dolor de garganta forma parte del síndrome denominado resfriado común, caracterizado por fiebre, artromialgias generalizadas, estornudos, rinorrea y tos seca o escasamente productiva. A la exploración se muestra inicialmente una faringe tumefacta, enrojecida y brillante para pasar posteriormente a tener secreciones que tapizan la faringe, e hipertrofia de folículos linfoides. No requiere la realización de exploraciones complementarias urgentes ni ingreso hospitalario. El tratamiento es sintomático y se administran fármacos con efecto analgésico, antipirético y antiinflamatorio por vía oral como ibuprofeno en dosis de 400mg/8h. Si el dolor no cede o la fiebre es alta, se asocia un analgésico-antipirético y un 5
  6. 6. antiinflamatorio no esteroideo (AINE) por vía oral, como paracetamol 650mg/6h, o metamizol magnésico en dosis de 575mg/6h; asociado a naproxeno en dosis de 500mg/12h. Excepcionalmente, en pacientes con dolor intenso o incapacidad para deglutir, se puede administrar metilprednisolona en dosis única de 1mg/kg por vía intramuscular. Un reciente ensayo clínico ha demostrado que una dosis única de 10mg de dexametasona por vía oral, comparada con placebo, mejoró significativamente los síntomas a las 48 horas. FARINGOAMIGDALITIS ERITEMATOPULTÁCEA Las faringitis bacterianas van a representar aproximadamente el 30% del total. La más frecuente, sobre todo en los niños, es la faringitis estreptocócica, producida por estreptococos beta hemolíticos del grupo A (EBHGA), también conocido como S. Pyogenes. Su importancia radica en la posibilidad de producir complicaciones tanto supuradas como no supuradas. Complicaciones supurativas: otitis media, sinusitis aguda, absceso periamigdalino, y, excepcionalmente, absceso retrofaríngeo, mastoiditis, adenitis cervical supurada, neumonía estreptocócica, infección metastásica (absceso cerebral, endocarditis, meningitis, osteomielitis o absceso hepático), síndrome de shock tóxico estreptocócico y enfermedad de Lemierre. Complicaciones no supurativas: fiebre reumática (FR) y glomerulonefritis postestreptocócica. Estas complicaciones son raras en países desarrollados, pero todavía un problema de salud relevante en países en vías de desarrollo Su comienzo es súbito, con odinofagia intensa, disfagia, fiebre elevada (38,5-40ºC) precedida de escalofríos, y cefalea relacionada con la elevación de la temperatura. En estos pacientes, la persistencia de una cefalea intensa una vez controlada la temperatura es un signo que debe alertar de una afectación del SNC (meningitis). En los niños es frecuente que curse con náuseas, vómitos y dolor abdominal, en ocasiones 6 Faringoamigdalitis viral aguda
  7. 7. referido a la fosa ilíaca derecha, lo que en ocasiones plantea el diagnóstico diferencial con la apendicitis aguda. La existencia de manifestaciones compatibles con un resfriado común es indicador de bajo riesgo de infección estreptocócica. En la exploración faríngea se evidencia un exudado faríngeo de color blanco-grisáceo, que afecta de manera difusa a las amígdalas y los pilares amigdalinos, y adenopatías laterocervicales anteriores y submandibulares dolorosas. Cuando se acompaña de trismus o tortícolis cervical y se detecta una tumoración laterocervical flemonosa, hay que descartar un absceso periamigdalino, retrofaríngeo o laterocervical. El diagnóstico de una faringitis por EBHGA en urgencias se basa en datos epidemiológicos y clínicos, como los criterios de Centor: CRITERIOS DE CENTOR Exudado amigdalino 1 Adenopatía cervical anterior dolorosa 1 Fiebre > 38º 1 Ausencia de tos 1 Asimismo, puede confirmarse con la detección rápida de antígenos específicos (TDRAE) o también conocido como Streptotest. 7 Prueba del Streptotest. Positivo (Arriba). Control (Abajo)
  8. 8. Una faringitis eritematopultácea con temperatura mayor de 38,5ºC, adenopatías dolorosas y ausencia de tos, sugiere faringitis estreptocócica. Aunque algunos autores recomiendan realizar tratamiento antibiótico empírico si se cumplen tres o cuatro criterios de Centor, varios estudios de coste-efectividad recomiendan la antibioticoterapia solo cuando alguno de los test microbiológicos es positivo, preferentemente los TDRAE. El tratamiento se basa en: o Reposo en cama mientras persista la fiebre. o Adecuada hidratación oral, asegurando una ingesta de 2500-3000 ml/día. o Analgésicos y antipiréticos, como paracetamol en dosis de 650mg/6h por vía oral, o metamizol magnésico en dosis de 575mh/6h por vía oral. o AINE por vía oral, como Naproxeno 500mg/12h. o Antibióticos. Puede utilizarse una de las siguientes pautas, teniendo en cuenta que el fármaco de elección sigue siendo la Penicilina: o Penicilina V (Fenoximetilpenicilina):  <12 años o < 27kg: 250mg/12h 10 días  >12 años o > 27kg: 500mg/12h 10 días • Fenoximetilpenicilina potásica. Penilevel® sobres 250mg • Fenoximetilpenicilina benzatina. Benoral® suspensión 50.000 UI/ml, (<27kg 8 mL cada 12h, >27kg 16ml cada 12 horas.) o Penicilina G Benzatina  >12 años o >27kg: 1.200.000UI en dosis única.  <12 años o <27kg: 600.000UI en dosis única. o En caso de alergia a la penicilina:  Azitromizina 500mg/24h durante 3-5 días  Clindamicina 300mg/8h durante 10 días La faringoamigdalitis es un proceso autolimitado en la mayoría de los pacientes. Los síntomas mejoran de forma significativa en 3 días en el 40% y en una semana en el 85%, independientemente de que se trate o no de una infección estreptocócica. Con poca frecuencia puede complicarse y por el momento no se han podido encontrar predictores que puedan orientar a una evolución desfavorable. En su evolución, la faringoamigdalitis puede acompañarse de un empeoramiento de los síntomas, aumentar la odinofagia, con disfagia grave, disfonía, sialorrea, “voz de patata caliente” o de una inflamación cervical en este caso, el paciente debe ser explorado para descartar la presencia de complicaciones locales como flemones, 8
  9. 9. abscesos: periamigdalino, Angina de Ludwig o del espacio submandibular y parafaríngeo, o epiglotits. 9
  10. 10. 10
  11. 11. FARINGITIS CRÓNICAS No existe ninguna definición precisa de faringitis crónic., aun siendo una de las enfermedades de mayor incidencia en el ser humano. Es una entidad muy discutida por algunos autores y cuya causa no es sólo local, ya que al ser la faringe zona de confluencia de las vías aéreas y digestivas superiores, existen múltiples síntomas referidos a esta zona y cuya etiología es múltiple y derivada fundamentalmente de factores irritativos de la mucosa. Puede deberse a una alteración en cualquier parte de la faringe, de aparición más o menos progresiva y con evolución larvada. La etiología es muy variada: o Portador crónico de estreptococo beta-hemolítico grupo A: La eliminación de la infección del estreptococo de la orofaringe con los tratamientos antibióticos fracasa hasta en un 25% quedando portadores asintomáticos del germen; esto se debe en gran medida al aumento de resistencias de la bacteria a las penicilinas. Este estado de portador puede llegar hasta el 20% de los niños escolarizados. En determinados momentos y dependiendo de estados inmunitarios o por factores irritantes externos, el estado de portador pasa a estado patógeno produciendo cuadros de faringitis agudas de repetición en algunas ocasiones y de faringitis crónicas en otras. o Tóxicos Es la etiología más frecuente, tratándose fundamentalmente de abuso en el consumo de tabaco y alcohol. Aparece una mucosa muy inflamada, sobre todo a nivel de los pilares anteriores. Puede mostrar tanto un aspecto atrófico como hipertrófico. Factores agravantes son la contaminación atmosférica, el polvo y el aire acondicionado. Existen otros tóxicos industriales capaces de desencadenar irritaciones faríngeas crónicas comos son el polvo de cemento, de cal, de algodón, de hierro, de cromo y la mayoría de herbicidas y productos químicos. o Patología nasosinusal. La obstrucción crónica de las fosas nasales favorece la respiración bucal, que da lugar a la desecación de la mucosa faríngea. Las rinosinusitis crónicas con rinorrea mucopurulenta constante, provoca una irritación faríngea que predispone a la inflamación crónica o recurrente de dicha mucosa. o RGE y otras enfermedades gastroesofágicas. Faringitis ascendentes. El reflujo faringo-laringeo o extraesofágico es cuando el contenido gástrico o del esófago llega hasta la faringe y laringe afectando a estos órganos; y en otras ocasiones puede producirse una producción de ácido en faringe sin mediar 11
  12. 12. intermediación gástrica que produce un cuadro similar. Pirosis, regurgitaciones, gastralgias y sobre todo tos seca persistente nos ayudan al diagnostico de una enfermedad por reflujo gastroesofágico. Otras enfermedades como esofagitis, gastritis, hernias hiatales o úlceras gastroduodenales también pueden estar implicadas en la aparición de faringitis por causas ascendentes. En general, nos encontramos a un paciente que consulta por síntomas variados presididos por molestias faríngeas difíciles de caracterizar. Suelen localizarse en orofaringe o hipofaringe y clasicamente aumentar con la deglución y al hablar. Con frecuencia describen odinofagia matutina, rinorrea pegajosa posterior, carraspeo, sensación de quemadura, picor y de cuerpo extraño en la garganta y repetición de las degluciones. Puede asociar a su vez tos nocturna, sensación matinal de faringe rasposa, tenesmo faríngeo y regurgitaciones a distancia de las comidas. Son frecuentes también las sensaciones subjetivas de ahogo. Todas estas molestias son más o menos antiguas y se asocian a antecedentes repetidos de automedicación. En esta patología es fundamental la adecuada historia clínica y la exploración ORL completa. En la historia clínica, hay que investigar sobre los antecedentes de consumo de tabaco y alcohol, tabaquismo pasivo, exposición a irritantes, inmunosupresión, diabetes, otras enfermedades metabólicas, así como antecedentes ORL y quirúrgicos. El tratamiento se debe plantear más desde el punto de vista etiológico y preventivo que del sintomático. Es un tratamiento complejo y a menudo ineficaz, donde la psicología del paciente suele ser muy importante en la evolución. Las terapias realizadas son: o Normas higienicodietéticas: Suprimir factores irritativos externos, fundamentalmente tabaco y alcohol, así como protección frente a los posibles irritantes ocupacionales. Se debe recomendar la realización de ejercicio físico y la pérdida de peso en caso de existir una enfermedad por reflujo faringo- laringeo. o Tratamiento regional: Tratamiento de RGE, siendo recomendable en este caso el uso de inhibidores de la bomba de protones a dosis elevadas durante periodos de tiempo no inferiores a las 6-8 semanas, hasta una nueva reevaluación. o Tratamiento local: Tratamiento específico de las posibles enfermedades nasosinusales y restablecimiento de una correcta ventilación nasal así como eliminación de una posible rinorrea posterior. Entre estos tratamientos se incluyen por supuesto tratamientos médicos y quirúrgicos si estos son 12
  13. 13. necesarios. Eliminación de posibles focos infecciosos dentarios y amigdalinos crónicos. El uso de lavados nasales y gargarismos alcalinos pueden ser útiles para aliviar el dolor y desprender lesiones costrosas de la faringe. o El uso de antibióticos no ha demostrado ser eficaz, salvo en portadores crónicos de Streptococo, mientras que la utilización de AINEs, mucolíticos y una hidratación adecuada pueden aliviar al paciente. o Tratamiento general: Evaluación de posibles trastornos metabólicos y eliminación de posibles alergenos, así como tratamiento antihistamínico en personas alérgicas. MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Es una enfermedad producida, en el 90% de lo casos, por el virus Epstein-Barr, que afecta principalmente a adultos jóvenes. La clínica, después de un periodo de incubación de 4-6 semanas, comienza con mialgias, astenia y malestar general, seguido de faringitis (síntoma más frecuente en los pacientes jóvenes). El curso de la enfermedad suele ser benigno y los síntomas remiten en 2-4 semanas, aunque el malestar general y la astenia pueden durar meses. En algunas ocasiones pueden aparecer complicaciones, como rotura esplénica, vasculitis, miocarditis, anemia hemolítica, trombocitopenia, etc. La exploración física revela una faringe eritematosa, frecuentemente cubierta por un grueso exudado contínuo, fiebre y adenopatías (cervicales anteriores y posteriores, inguinales y axilares). Puede detectarse esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia y exantema maculopapular rosado en los brazos y el tronco, que aumenta en frecuencia si el paciente es tratado con ampicilina. El diagnóstico en urgencias se basa en la clínica y en la aparición de leucocitosis con linfocitosis (>10% de linfocitos atípicos) en la hematimetría con fórmula y recuento leucocitario e hipertransaminasemia leve y transitoria. Se debe solicitar la determinación sérica de anticuerpos específicos heterófilos (Paul-Bunell) que es diagnóstica en casos de positividad. El tratamiento se basa en: - Reposo en cama durante la fase aguda. - Adecuada hidratación oral, asegurando una ingesta mínima de 2500- 3000ml/día. - Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios. 13
  14. 14. - Los corticoides, como la metilprednisolona, están indicados cuando existe una hipertrofia amigdalina que obstruye la vía aérea, trombocitopenia grave o anemia hemolítica. Se administran en dosis inicial de 250mg por vía intravenosa, y se continúa con 40mg/6h por la misma vía. COMPLICACIONES DE LAS FARINGOAMIGDALITIS ABSCESO PERIAMIGDALINO Es una infección caracterizada por la formación de una colección purulenta, típicamente unilateral, en un espacio comprendido entre los músculos constrictores de la faringe y la cápsula amigdalar; es el más frecuente en adultos jóvenes y su localización más habitual es la anterosuperior. Puede aparecer como una complicación de una amigdalitis aguda mal tratada. Se manifiesta con gran odinofagia y disfagia intensa, otalgia refleja, trismus, dificultad para hablar y con una voz característica, que se hace más nasal (voz gangosa o “de patata caliente”), fiebre elevada y malestar general. Si no se diagnostica y se trata adecuadamente, pueden aparecer complicaciones, como abscesos parafaríngeos, edema de glotis, tromboflebitis y rotura arterial, que pueden poner en peligro la vida del paciente. Se detecta abombamiento unilateral de la amígdala hacia la línea media, úvula edematosa dirigida hacia el lado sano, y el paladar bando del lado afecto abombado, edematoso y enrojecido. El diagnóstico se confirma mediante la extracción de material purulento en una punción con aguja o por incisión o drenaje con anestesia tópica o local. El tratamiento se basa en drenaje quirúrgico que es la medida más importante. Dieta líquida y fría, asegurando una ingesta de líquido 2500-3000ml/día, analgésicos y antipiréticos, como paracetamol en dosis de 650mg/6h por vía oral, o metamizol magnésico en dosis de 575mh/6h por vía oral, AINE por vía oral, como Naproxeno 500mg/12h, o Ketoprofeno en dosis inicial de 100mg/24h por vía intramuscular, continuando con 100mg/24h por la misma vía. Antibioticoterapia por vía intravenoso mediante la asociación de Penicilina G sódica en dosis de 4.000.000UI/4h diluidas en 250ml de SSF y Metronidazol 500mg/8h IV o con Amoxi-clavulánico (1-2 gramos/8 horas IV en adultos). En alérgicos a la penicilina, se administra Clindaminicina 600mg/6h por vía intravenosa. 14
  15. 15. 15 Absceso periamigdalino
  16. 16. ABSCESO PARAFARÍNGEO Los abscesos parafaríngeos son complicaciones poco frecuentes que han declinado su incidencia desde la aparición de la antibioterapia. El espacio parafaríngeo (faringomaxilar) se encuentra lateral al músculo constrictor superior de la faringe y medial al músculo masetero. Este espacio se comunica con los dos espacios aponeuróticos principales del cuello y se divide en los compartimientos anterior y posterior por la apófisis estiloides. El compartimento posterior contiene la arteria carótida, la vena yugular interna y numerosos nervios. Las infecciones del espacio parafaríngeo suelen originarse en las amígdalas o la faringe, aunque puede producirse por la propagación a partir de las estructuras odontógenas y de los ganglios linfáticos. La hinchazón del absceso puede comprometer la vía aérea. El absceso del espacio posterior puede erosionar la arteria carótida o causar tromboflebitis séptica de la vena yugular interna (síndrome de Lemierre). Casi todos los pacientes presentan fiebre, dolor de garganta, odinofagia e hinchazón del cuello, por debajo del hueso hioides. Los abscesos del espacio anterior causan trismo e induración a lo largo del ángulo de la mandíbula, con protrusión medial de la amígdala y la pared lateral de la faringe. Los abscesos del espacio posterior causan hinchazón, que es más prominente en la pared faríngea posterior. El trismo es mínimo. Los abscesos posteriores pueden afectar estructuras dentro de la vaina carotídea, con la posible aparición de rigidez, fiebre elevada, bacteriemia, déficits neurológicos y hemorragia masiva causada por la rotura de la arteria carótida. El diagnóstico se sospecha en pacientes con infección profunda del cuello mal definida u otros síntomas típicos y se confirma por TC con contraste. Un absceso parafaríngeo debe considerarse una emergencia médica. Hay que iniciar lo antes posible el tratamiento antibioterápico de amplio espectro, debido al origen polimicrobiano de estas infecciones. La elección de los antibióticos se hace en relación a las bacterias más comunes, según la etiopatogenia de cada caso y la resistencia de los microorganismos en cada región y variar en función del cultivo y el antibiograma. Los antibióticos β-lactámicos (Amoxicilina-Clavulánico 1-2g/8h o Penicilina G Sódica 50.000 a 200.000 UI/kg de peso/24 horas, divididas cada 4-6 horas), pueden ser el tratamiento empírico de elección. En los pacientes con alergia o intolerancia a las penicilinas se puede optar por la administración de Clindamicina (150-450 mg/6 horas en adultos y 16-20 mg/kg/día repartidos en 3-4 tomas en niños), asociada o no a 16
  17. 17. Gentamicina (IM o infusión IV, de 1 a 1.7 mg (base) por kg de peso corporal cada 8 horas durante 7 a 10 días o más en adultos y en niños de 2 a 2.5 mg (base) por kg de peso corporal a intervalos de 8 horas durante 7 a 10 días o más). Los corticoides a altas dosis son útiles para contener la inflamación cervical que pueda poner en compromiso la vía aérea. ABSCESO RETROFARÍNGEO Es una colección purulenta en el espacio retrofaríngeo, que generalmente esta producida por microorganismos anaerobios y que puede extenderse al espacio retroesofágico. Es un cuadro poco frecuente en la actualidad, pero con una elevada morbimortalidad. Es más frecuente en la edad pediátrica (3-5 años); en la mayoría de los casos por una linfadenitis supurativa secundaria a una infección de cabeza y cuello (adenoiditis, otitis, etc.). En el adulto suele ser consecuencia de traumatismos, cuerpos extraños, quemaduras o ulceras neoplásicas. La clínica se caracteriza por disfagia, fiebre, odinofagia, sensación de cuerpo extraño, dolor cervical con o sin torticolis, y gran afectación del estado general. Si el absceso comprime la región retrofaríngea e hipofaríngea, puede aparecer disnea. 17 Absceso parafaríngeo
  18. 18. En la exploración orofaríngea se evidencia un abombamiento de la pared faríngea posterior, de tamaño y extensión variables, aunque lo más común es que el absceso se localice entre la úvula, el velo del paladar y la base de la lengua. Su diagnostico se basa en la clínica y en la radiología. En la radiografía cervical lateral de partes blandas puede detectarse un ensanchamiento de la sombra de los tejidos blandos que se proyectan sobre la columna cervical. La tomografía computerizada (TC) cervical permite un diagnostico precoz y una delimitación de la extensión del proceso. En cuanto al tratamiento, es el mismo que en el absceso periamigdalino, es decir, drenaje quirúrgico, dieta líquida, analgésicos y antipiréticos, AINE y asociación antibiótico de penicilina G sódica y metronidazol o Amoxicilina-ácido clavulánico. ANGINA DE LUDWIG Es una colección purulenta entre el musculo milohioideo y el plano cutáneo del suelo de la boca que esta producida por microorganismos anaerobios y por Estreptococo viridans. Suele tener un origen dentario en el 80% de los casos. La clínica se caracteriza por dolor, fiebre elevada, malestar general, dificultad para la deglución, cuello rígido, babeo y disnea por edema laríngeo. El estridor y la cianosis son signos de mal pronóstico. La exploración orofaríngea rebela una tumoración dolorosa en el suelo de la boca y edema de lengua. La TC es la técnica de imagen de elección para su diagnóstico. El tratamiento es el mismo que el de los abscesos periamigdalino y retrofaríngeo, es decir, drenaje quirúrgico, dieta líquida, analgésicos y antipiréticos, AINE y asociación antibiótico de penicilina G sódica y metronidazol. Si hay compromiso agudo de la vía aérea se realiza una traqueostomía de urgencia. 18
  19. 19. SÍNDROME DE LEMIERRE El síndrome de Lemierre, también conocido como sepsis postangina es una patología poco frecuente y potencialmente letal, que se origina como complicación de una infección orofaríngea que se extiende al espacio carotideo. Se caracteriza por la asociación de amigdalitis, tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y embolias sépticas a distancia siendo el compromiso pulmonar el más frecuente y septicemia. Suele afectar a personas jóvenes, sanas, sin patología subyacente. No obstante, en los últimos años se está observando un incremento en su incidencia, quizá debido al aumento de cepas productoras de β-lactamasas, a la restricción en el uso de antibióticos en las faringoamigdalitis y menor uso de penicilinas junto a un mayor número de bacterias anaerobias. El patógeno más frecuente de este síndrome es el Fusobacterium necrophorum, una bacteria Gram negativa anaerobia estricta que forma parte de la flora normal de la orofaringe, tracto gastrointestinal y tracto genital femenino. A pesar de que este microorganismo está presente en el 81% de los casos de síndrome de Lemierre, una amplia variedad de otros patógenos aeróbicos y anaeróbicos han sido implicados incluyendo Staphilococo, Streptococo, Proteus, Bacteroides y Peptostreptococo. Ocasionalmente pueden encontrarse en forma aislada, pero es posible que esos casos reflejen la dificultad para cultivar organismos anaerobios estrictos. El síndrome de Lemierre suele desarrollarse en un paciente con faringoamigdalitis de intensidad variable, eritematosa, exudativa, necrótica, o un absceso periamigdalino que a los 4-10 días, incluso en fase de resolución, comienza con escalofríos y fiebre elevada de 41ºC por la sepsis. Se acompaña de dolor y tumefacción cervical ipsilateral en el ángulo de la mandíbula y a lo largo del músculo esternocleidomastoideo. Aparece rigidez de nuca debida a la tromboflebitis de la vena yugular interna, aunque puede haber otras venas implicadas, junto a adenopatías cervicales en el triángulo anterior. Se observan abscesos metastásicos por diseminación hematógena, principalmente pulmonares (80-85%) y osteoarticulares (15%), pero también hepáticos, esplénicos, cerebrales, en piel y tejidos blandos. En relación a la afectación pulmonar, el paciente refiere dolor torácico de características pleuríticas, disnea y hemoptisis, y en menos ocasiones insuficiencia respiratoria grave que precisa ventilación mecánica. Para su diagnóstico, a parte del aislamiento microbiológico del germen, son fundamentales las pruebas de imagen como la ecografía doppler y la tomografía axial computarizada (TAC). Analíticamente obtendremos leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva y alteración de las pruebas de función hepática 19 Absceso en el suelo de la boca. Angina de Ludwig
  20. 20. Se recomienda antibioterapia frente a gérmenes anaerobios como metronidazol (250- 750 mg/ 8-12 horas iv en adultos y 15-35 mg/kg/día en tres dosis en niños), clindamicina (150-450 mg/ 6 horas en adultos y 16-20 mg/kg/dia repartidos en 3-4 tomas en niños) o piperazilina-tazobactam (2-4 gramos/250-500/ 6- 8 horas iv en adultos), asociando penicilina en caso de que se sospeche una infección mixta (entre 4 y 6 millones de Unidades cada 4 horas ) durante un periodo mínimo de 4-6 semanas. Es preciso el drenaje de los abscesos metastásicos accesibles. El uso de anticoagulantes es controvertido, aunque algunos autores la consideran necesaria tras la respuesta favorable al tratamiento antibiótico, mientras que otros la reservan a los casos con evidencia de progresión retrógrada hacia el seno cavernoso. 20 TAC torácico en el que se observa nódulo cavitado en la base derecha pulmonar que se ha abierto a la cavidad pleural evidenciándose hidropioneumotórax
  21. 21. BIBLIOGRAFÍA De la Torre Castillo OM, Montero Pérez FJ, Cantillo Baños E, Muñoz del Castillo F, Jiménez Murillo L. Dolor faríngeo agudo. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 6ª ed. Barcelona: Elservier España; 2018. p. 813-816. Manuales MSD [Internet]. Estados Unidos: Merck Sharp & Dohme Corp.; 2018. Absceso parafaríngeo; 2018 [citado 2 de diciembre de 2018]. Recuperado a partir de: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/trastornos-otorrinolaringol %C3%B3gico/trastornos-bucales-y-far%C3%ADngeos/absceso-parafar%C3%ADngeo Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria [Internet]. España: Gobierno de Aragón. Departamento de Sanidad, Bienestar Social y Familia.; 2011-2018. Faringoamigdalitis aguda en la edad pediátrica; 2011 [citado 2 de diciembre de 2018]. Recuperado a partir de: https://www.aepap.org/sites/default/files/documento/archivos- adjuntos/faringoamigdalitis_aguda_en_la_edad_pediatrica.pdf Chacón Martínez J, Morales Puebla JM, Padilla Parrado M. Patología inflamatoria inespecífica de la faringe. En: Libro Virtual de formación en Otorrinolaringología. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Cirugía de Cabeza y Cuello; 2015. p. Grupo de Infecciosas SoMaMFYC [Internet]. España: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria.; 2012-2018. Infecciones respiratorias agudas; 2012 [citado 2 de diciembre de 2018]. Recuperado a partir de: https://grupoinfeccsomamfyc.files.wordpress.com/2012/05/taller-infecciones- respiratorias_jornadas-semfyc-2012.pdf Maldonado I, Gutiérrez JM, Wilkens A, Weitz C, Rojas A, Varela C. Síndrome de Lemierre: Una entidad clínica casi en el olvido. Reporte de tres casos y revisión de la literatura. Revista Chilena de Radiología. 2015;21(1):34-40. 21

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