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(2018-12-11) MANEJO DE LA HTA CRONICA Y LA CRISIS HIPERTENSIVA.PPT

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La HTA es una enfermedad crónica que constituye el factor de riesgo cardiovascular más prevalente y la primera causa de muerte en el mundo, siendo por ello de especial relevancia su diagnóstico y tratamiento precoces. En esta sesión revisaremos las principales recomendaciones de las guías europeas sobre HTA publicadas en el año 2018.

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(2018-12-11) MANEJO DE LA HTA CRONICA Y LA CRISIS HIPERTENSIVA.PPT

  1. 1. Laura Célix Arias Luis Mª Hernaiz Calvo C.S. San José Centro
  2. 2. DEFINICIÓN  Presión arterial sistólica igual o superior a 140 mmHg y/o presión arterial diastólica iguales o superiores a 90 mmHg.  Es el factor de riesgo cardiovascular más importante.
  3. 3. PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA  En 2015:  En el mundo: 1.130 millones de personas*  En Europa Central/Este: 150 millones de personas*  En España: 16.5 millones de personas ** (42.6% de la población) * Sociedad Europea de Cardiologia ** Estudio Di@bet.es
  4. 4. PREGUNTA ¿Cuál crees que es la medicación más utilizada par el control de la HTA?
  5. 5. B-Bloqueantes IECA ARA II Diuréticos del asa
  6. 6. PREVALENCIA Y EPIDEMIOLOGIA  En 2015:  Tratamiento: Monoterapia (IECA)  Combinación: Diurético + ARA II y Diurético + IECA  Único factor de riesgo que ha seguido creciendo
  7. 7. DIAGNOSTICO SEGÚN LA GUIA EUROPEA DE 2018  Varias medidas de TA en diferentes visitas  El intervalo de días/semanas entre cada visita dependerá de la gravedad  Primera visita: PAD ≥ 130 mmHg o la PA ≥ 180/120 mmHg, dentro del cuadro de una emergencia hipertensiva, se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento inmediato.
  8. 8.  Gran papel de las medidas fuera de la consulta DIAGNOSTICO SEGÚN LA GUIA EUROPEA DE 2018
  9. 9. DIAGNOSTICO SEGÚN LA GUIA EUROPEA DE 2018
  10. 10. PREGUNTA ¿Cuáles son los principales beneficios del descenso de la PA en pacientes hipertensos?
  11. 11. ↓ Riesgo CV y desarrollo de ictus ↓ Riesgo CV y desarrollo de IC ↓ Riesgo CV y desarrollo de retinopatía hipertensiva ↓ Riesgo CV y desarrollo de ERC
  12. 12. EFECTOS BENEFICIOSOS DEL DESCENSO DE LA PA Los principales beneficios que se han objetivado secundarios al descenso de los niveles de PA son la reducción significativa de eventos cardiovasculares y del desarrollo de insuficiencia renal crónica.
  13. 13. RECOMENDACIONES: CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA  Disminuir el consumo de sal en la dieta (<5 gramos diarios)  Disminuir el consumo de alcohol (<14 unidades semanales en varones, <8 en mujeres)  Disminuir el consumo de carne roja  Aumentar el consumo de verdura, fruta, pescado, frutos secos, aceite de oliva y lácteos bajos en grasa  Evitar la obesidad (IMC > 30 Kg/m2 o perímetro abdominal > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres)  Practicar ejercicio aeróbico de forma regular (30 minutos 5- 7 días por semana)  Abandonar el consumo de tabaco
  14. 14. PREGUNTA ¿En cuál de los siguientes supuestos no es necesario iniciar tratamiento farmacológico?
  15. 15. HTA grado 1 + Edad > 50 años HTA grado 1 + ERC HTA grado 1 + daño en órgano diana HTA grado 1 + elevado riesgo CV
  16. 16. CUÁNDO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
  17. 17. PREGUNTA En pacientes de más de 65 años y/o con ERC, ¿cuál es el objetivo de PAS en mmHg?
  18. 18. 130-139 120-129 130-139 > 120
  19. 19. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS DE PA CLÍNICA En las nuevas recomendaciones europeas se establece que, cuando se están empleando fármacos en el control de los niveles de PA, el objetivo inicial es lograr que sus cifras sean inferiores a 140 mmHg de PAS y 90 mmHg de PAD, en todos los pacientes. Una vez se compruebe que el tratamiento farmacológico es bien tolerado por el paciente, podríamos intentar lograr cifras inferiores a 130 mmHg de PAS y 80 mmHg de PAD.
  20. 20. PREGUNTA ¿Cuál es el primer escalón de tratamiento terapéutico en un paciente con HTA?
  21. 21. IECA o ARA II + βbloqueante IECA y ARA II + βbloqueante o diurético IECA o ARA II + βbloqueante o diurético IECA o ARA II + βbloqueante + diurético
  22. 22. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  23. 23. PREGUNTA ¿En cuál de los siguientes supuestos estaría contraindicado el uso de IECAs y ARA II?
  24. 24. Síndrome metabólico Embarazo Insuficiencia cardiaca Asma
  25. 25. CONTRAINDICACIONES DEL USO DE FÁRMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
  26. 26. PREGUNTA ¿En cuál de los siguientes supuestos el paciente presenta cifras elevadas fuera de la consulta médica pero normales dentro de ésta?
  27. 27. HTA resistente HTA secundaria HTA de bata blanca HTA enmascarada
  28. 28. HTA RESISTENTE No logramos alcanzar el objetivo de PAS/PAD < 140/90 mmHg en pacientes donde la adherencia al tratamiento farmacológico está comprobada. El tratamiento de estos pacientes ha debido incluir medidas higiénico dietéticas y cambios en el estilo de vida, así como un tratamiento farmacológico a dosis óptimas con 3 o más fármacos, de los cuales uno debe ser un diurético (IECA o ARA II) y otro un calciantagonista.
  29. 29. HTA SECUNDARIA Aquella debida a una causa identificable, que puede ser tratada mediante una intervención específica dirigida a dicha causa. Algunas causas de HTA secundaria son: SAOS, enfermedad renal parenquimatosa, HTA vasculorrenal, enfermedad ateromatosa o displasia fibromuscular, hiperaldosteronismo primario, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hiper o hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, coartación de aorta, etc.
  30. 30. HTA DE BATA BLANCA El paciente presenta cifras elevadas de PA en consulta médica, mientras que fuera de ella éstas son normales. HTA ENMASCARADA El paciente presenta cifras elevadas de PA fuera de la consulta médica, pero normales dentro de ésta.
  31. 31. CRISIS HIPERTENSIVA  Elevación aguda de la PA que puede producir lesiones en órganos diana.  Cifras de PA sistólica ≥ 180-210 mmHg y PA diastólica ≥ 110-120 mmHg  En embarazadas: PA > 170/110 mmHg  Riesgo de pre-eclampsia
  32. 32. TIPOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS  Urgencias hipertensiva: Elevación de la PA en paciente asintomático o con sintomas inespecíficos sin lesión de organo diana.  No riesgo vital  Medicación oral y extrahospitalaria  Emergencia hipertensiva: elevación aguda de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves.  Amenaza para la vida  Tratamiento intenso hospitalario.
  33. 33. TIPOS DE CRISIS HIPERTENSIVAS  HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de alteraciones visuales (exudados retinianos), renales (sedimento urinario) o encefalopatía.  No supone un riesgo vital  Requiere tratamiento hospitalario  Pseudocrisis hipertensiva: elevación tensional aguda asintomática sin repercusión orgánica, producida por dolor intenso o cuadros de ansiedad.
  34. 34. DIAGNÓSTICO  ANAMNESIS:  HTA previa y control  Adherencia al tratamiento  CH previas  Otros FRCV  Situación psico-social  Enfermedades concominantes que puedan elevar la TA (Feocromocitoma, hipertiroidismo…)  Consumo de fármacos o drogas
  35. 35.  SINTOMAS ACOMPAÑANTES: indicativos de lesión de órgano diana  ESPECIAL ATENCIÓN:  Disminución del estado de conciencia  Síndrome confusional agudo  Focalidad neurológica  Dolor torácico agudo  Síntomas de insuficiencia cardíaca  Shock  Embarazo. DIAGNÓSTICO
  36. 36. EXPLORACIÓN FÍSICA  Confirmar la elevación de la PA.  Objetivar FC, FR, SatO2 EXPLORACIÓN CARDIOPULMONAR • Signos de IC congestiva EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA BÁSICA • Descartar encefalopatía hipertensiva • Descartar signos de ACV EXPLORACIÓN ABODMINAL • Descartar soplos abdominal • Palpar pulsos femorales FONDO DE OJO • Descartar edema de papila o exudados retinianos
  37. 37. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS  Por lo general NO son necesarias.  Pero…  ECG: Hipertrofia VI, signos de necrosis/isquemia  ANALTICA DE SANGRE y/o ORINA: IRA, hiperK, anemia hemolítica (HTA maligna).  RX de Tórax (opcional)
  38. 38.  EMERGENCIA HIPERTENSIVA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
  39. 39. TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA
  40. 40. MANEJO INICIAL  Objetivo: < 210/120 mmHg en 2-3 horas  No debemos pretender alcanzar niveles óptimos  Dejar al paciente en un lugar tranquilo (no siempre posible)  Con 30-45 min de reposo se controlan el 45% CH  Si el paciente presenta cuadro de nerviosismo o ansieadad  Diazepam 5-10 mg (Valium)  Si pasada 30min TA > 200/120  Iniciar tto hipotensor
  41. 41. PREGUNTA Cual de los siguientes fármacos es de elección para el tratamiento de la crisis hipertensiva
  42. 42. Atenolol Labetalol Amlodipino Captopril
  43. 43. FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
  44. 44.  Es el fármaco más utilizado por encontrarse practicamente en todos los CS.  Dosis: 25-50mg por VO  La vía sublingual puede producir un efecto rebote  Máximo efecto hipotensor a los 50-90 min  Si la TA no se regula con la primera dosis, se puede repetir en intervalos de 30 min hasta un máximo de 100mg. CAPTOPRIL (Capoten®)
  45. 45.  Si al recibir al paciente, ya ha tomado un primer fármaco para bajar la TA  cambiar de familia antihipertensiva  Si nos encontramos en un medio hospitalario y en el plazo de 1-2h no ha disminuido la TA  podemos iniciar tratamiento por via parenteral Furosemida (Seguril®) FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS en AMBIENTE HOSPITALARIO
  46. 46.  SINDROME HIPERADRENÉRGIO  (Abstinencia alcohólica, sobredosis de anfetaminas, cocaína y otras drogas de diseño, síndrome de tiramina e IMAO)  Tratamiento especial:  Calcio antagonistas ( nicardipino o verapamilo) + Benzodiazepinas  CONTRATINDICADO: Beta-bloqueantes FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
  47. 47. PREGUNTA Ante un paciente con HTA desde hace 15 años con una CH, ¿cómo debemos proceder?
  48. 48. Nada, tendría que haberse tomado la medicación. Así la próxima no se olvidará. Nada, los picos de TA en HT crónicos son habituales, y no requiren tratamiento Bajar la tensión de forma gradual para evitar la isquemia Bajar la tensión rápidamente, hay riesgo de hemorragia intracraneal
  49. 49. ¡RECUERDA! La reducción brusca de la PA está contraindicada por el riesgo de provocar isquemia cerebral, miocárdica o renal, especialmente en hipertensos crónicos, ya que suelen presentar alteraciones en los mecanismos de autorregulación de la PA.
  50. 50. TRATAMIENTO DE LA CRISIS HIPERTENSIVA EMERGENCIA HIPERTENSIVA
  51. 51. EMERGENCIA HIPERTENSIVA  Requiere un descenso rápido de la PA  Fármacos por vía parenteral en ambiente hospitalario  Descenso de la TA en minutos u horas  Más rápido puede producir isquemia tisular  Ocasionalmente, suele ser necesaria la reposición de volumen intravascular junto al tratamiento antihipertensivo.
  52. 52. PREGUNTA ¿De qué dos fármacos no debes olvidarte ante un paciente con emergencia hipertensiva?
  53. 53. Valium (para consumo propio) Labetalol y Nitroprusiato Esmolol y Nitroprusiato Nitroprusiato y AAS
  54. 54.  Existen diferentes tipos de EH y su abordaje es distinto:  Lesión aguda extracerebral (p. ej., disección aórtica, edema agudo de pulmón)  Se benefician de una disminución intensa y más rápida.  Lesión aguda cerebrovascular  Corrección más lenta y monitorización neurológica EMERGENCIA HIPERTENSIVA
  55. 55. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA  Elevación aguda y rápidamente progresiva de la PA (especialmente PAD >130 mmHg) asociada a la afectación del fondo de ojo y afectación arteriolar  25% son asintomáticos  La cefalea y las alteraciones visuales son los síntomas más frecuentes y el riñon se afecta en el 65% de los casos.
  56. 56. HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA  Manejo:  Objetivo: reducir PAD a 100-105 mmHg en las primeras 2-6h  LABETALOL o NITROPRUSIATO EV  Al alta el tratamiento es con IECA o ARA II
  57. 57. ICTUS ISQUÉMICO  La PA suele elevarse en la fase aguda del ictus, especialmente en pacientes hipertensos, y suele descender espontáneamente después de unos 90 min del inicio de los síntomas.  Debe iniciar la medicación antihipertensiva si la PAS es > 220 mmHg y/o la PAD > 120 mmHg.
  58. 58. PREGUNTA Ante un paciente con ICTUs isquémico candidato a fibrinolisis ¿cuál será nuestro objetivo tensional?
  59. 59. < 185/110 140/90 > 200/120 > 185/110
  60. 60. ICTUS ISQUÉMICO  El objetivo es reducir la PA no más del 10-15% en las primeras 24 h (hasta 180/100 aprox).  En pacientes candidatos a fibrinólisis se aconseja tratamiento antihipertensivo para mantener la PA < 185/110 mmHg.  Labetalol si la PAS es > 220 mmHg o si la PAD se encuentra entre 121-140 mmHg  Nitroprusiato sódico cuando la PAD es > 140 mmHg
  61. 61. HEMORRAGIA INTRACRANEAL EN FASE AGUDA  La perfusión cerebral depende de la PIC  En estas situaciones, la PIC se encuentra alta, con lo que se requiere una PAM aumentada (>60 mmHg)  Descenso controlado y progresivo cuando la PAS es > 180 mmHg y la PAD > 105 mmHg (o la PAM > 130-150 mmHg).  Labetalol EV de primera elección  El nitroprusiato puede producir elevación de la PIC
  62. 62. DISECCIÓN DE AORTA  El control de la PA es crucial y el tratamiento antihipertensivo sí que debe iniciarse de inmediato.  Objetivo: PAS < 120 mgHg en 5-10 min.  También podemos reducir la contractibilidad miocardica y la FC para limitar la tensión de la pared aórtica  Tratamiento: Vasodilatador (nitroprusiato, nitroglicerina o nicardipino) y Beta-bloqueante (Esmolol).
  63. 63. REPASO DEL MANEJO DE LA CH
  64. 64. Se entiende por HTA valores de PAS ≥ 140 mmHg y/o valores de PAD ≥ 90 mmHg. La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente, y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la primera causa de muerte en el mundo. Su diagnóstico se basa en una media de 2 o más determinaciones de la PA obtenidas en diferentes visitas separadas en varias semanas. Si en las visitas iniciales la PAD ≥ 130 mmHg o la PA ≥ 180/120 mmHg, dentro del cuadro de una emergencia hipertensiva, se diagnostica HTA y se procede a su tratamiento inmediato.
  65. 65. Se define la crisis hipertensiva como aquella elevación aguda de la PA (PAS ≥ 180-210 mmHg y PAD ≥ 110-120 mmHg) que puede producir lesiones en órganos diana. El objetivo es intentar reducir la PA a niveles seguros < 210/120 mmHg (o disminución entre un 20- 25% de los valores iniciales) en 2-3 horas, sin pretender normalizar totalmente su valor, lo cual deberá alcanzarse en días o semanas. En pacientes sin antecedentes de HTA ni de tratamiento hipotensor se administrará alguno de los siguientes antihipertensivos por vía oral: Captopril 25-50 mg, Labetalol 50-100 mg, Atenolol 50 mg o Amlodipino 5- 10 mg.
  66. 66. Es importante valorar la posibilidad de una HTA secundaria (p.e. hiperaldosteronismo primario, estenosis de arteria renal), más frecuente en pacientes jóvenes (<40 años), pacientes con HTA resistente o pacientes con HTA recientemente diagnosticada y de inicio brusco. El tratamiento de la HTA incluye cambios en el estilo de vida, cuya implantación es igual de relevante que el tratamiento farmacológico. Destacamos: disminución del consumo de sal, carne roja, alcohol y tabaco, adecuado control del peso y ejercicio físico aeróbico periódico.
  67. 67. Consideramos iniciar tratamiento con fármacos en pacientes con HTA grado 2 y grado 3, y en pacientes con HTA grado 1 y riesgo moderado/elevado. No así en pacientes con HTA grado 1 y bajo riesgo, en los que las medidas dietéticas y cambios en el estilo de vida deberían bastar para lograr un óptimo control de las cifras de PA. El objetivo debería ser lograr cifras de PA <140/90 mmHg. Una vez se compruebe que el tratamiento farmacológico es bien tolerado por el paciente, podríamos intentar lograr cifras inferiores a 130 mmHg de PAS y 80 mmHg de PAD. No debemos descender la PAS por debajo de 120 mmHg y en pacientes de > 65 años y/o con ERC los objetivos de PAS pasan a ser 130-139 mmHg.
  68. 68. El escalón inicial de tratamiento farmacológico incluye 2 fármacos, un bloqueante del SRAA (IECA o ARA II) con un betabloqueante o un diurético. Si no se consigue el control tensional con una combinación de dos fármacos se recomienda combinar tres, por lo general un bloqueante del SRAA (IECA o ARA II) con un betabloqueante y un diurético (preferentemente en un solo comprimido). Si no se consigue el control tensional con una combinación de tres fármacos (HTA resistente) se recomienda incrementar el tratamiento con la adición de espironolactona.
  69. 69. Tras el inicio del tratamiento antihipertensivo es importante reevaluar su efecto sobre las cifras de PA del paciente al menos una vez en los primeros dos meses. La frecuencia de las revisiones en consulta dependerá de la severidad de la HTA, la necesidad de alcanzar un control óptico y las comorbilidades del paciente.
  70. 70. BIBLIOGRAFIA  Ribera M; Caballero I. Crisis hipertensiva. A partir de un síntoma. AMF [Internet]. 2017.  Albaladejo Blanco C, et al. Crisis hipertensivas: seudocrisis, urgencias y emergencias. Hipertens Riesgo Vasc. 2014.  2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension. Vol. 36. October 2018. https://journals.lww.com/jhypertension/Fulltext/2018/10000/2018_ESC_ES H_Guidelines_for_the_management_of.2.aspx  Urgencias y emergencias hipertensivas. Fecha de la última revisión: 23/12/10. Fisterra.com. Atención Primaria en la red [acceso 23 de diciembre de 2010].  Rivas M. Manual de Urgencias. 4ª Edición. Madrid: Editorial Panamericana. Septiembre 2016.
  71. 71. GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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