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(2018-11-20)ALTO A LA TUBERCULOSIS.PPT

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En 1991, la Organización Mundial de la Salud declaró la TBC como una emergencia mundial, siendo una de las diez primeras causas de muerte. En 2015 seguía siéndolo. En España aumentó en los años 80-90 debido al VIH y a las drogas por vía parenteral consiguiendo posteriormente estabilizarla. Sin embargo, en estos últimos años ha aumentado de nuevo por los flujos migratorios. Por ello es importante mantener esta entidad dentro del diagnóstico diferencial y saber cómo actuar ante una sospecha o confirmación de un caso.

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(2018-11-20)ALTO A LA TUBERCULOSIS.PPT

  1. 1. ALTO A LA TUBERCULOSIS Violeta González Guillén Belén Torre Pérez Centro de Salud Torre Ramona
  2. 2. Historia de la TBC • Primeros indicios : momias egipcias y restos neolíticos (mal de Pott). • Hipócrates: describió la “pthisis” • Galeno: sugirió una naturaleza infecciosa. • Siglo XVII-XIX epidemia • Villemin: inoculó tejido tuberculoso en animales, reproduciendo la enfermedad agente inoculable • 1882, Koch: - Bacilo que no se tiñe con una tinción normal - Necesita un cultivo especial - Reproducir la enfermedad tras la inoculación de este bacilo en animales de experimentación. • 1944, Selman Waksman: primer antibiótico la estreptomicina, • 1952: isoniazida
  3. 3. Patología de la TBC  La infección tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto, asintomáticas, pero riesgo de poder desarrollar la enfermedad en algún momento de su vida.  La enfermedad tuberculosa síntomas y/o hallazgos, sugestivas de enfermedad activa. INFECCION ENFERMEDAD Contacto estrecho y duradero Factores endógenos: sistema inmune
  4. 4. No desarrolla la infección TBC primaria El bacilo comienza a multiplicarse tras la infección TBC latente. Equilibrio bacilo-sistema inmune 10% TBC activa.
  5. 5. Epidemiología de la tuberculosis  2015: la TBC una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo.  2016: 10,4 millones de personas enfermaron y 1,7 millones murieron por ella.  El 64% de la mortalidad total: India, Indonesia, China, Filipinas, el Pakistán, Nigeria y Sudáfrica.
  6. 6.  La incidencia en España se estima en 20 casos por 100.000 habitantes.  España está entre los países europeos que más casos notifican.  En Aragón, la evolución es paralela a la del resto de España.
  7. 7. Factores sociodemográficos Favorecedores de la evolución TBC Condicionantes de estructura y organización Aumento infección por VIH. Demora en el diagnóstico Abordaje complejo compartido Deterioro socioeconómico y condiciones de vida. Abandono del tratamiento y quimioprofilaxis. No suficiente concienciación Deficiente desarrollo servicios de salud. Dificultad en la investigación de contactos. No existe un procedimiento establecido. Movimientos migratorios Escasa investigación activa en población de riesgo Mala integración del Programa de Prevención y Control.
  8. 8. Detección precoz, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tuberculosa
  9. 9. Búsqueda de casos: Anamnesis  Tos y/o expectoración >2 semanas  Otros síntomas  Antecedentes de: ◦ Enfermedad tuberculosa ◦ Vacuna BCG ◦ Prueba de tuberculina ◦ Tratamiento infección latente o QP  Área alta prevalencia (3 años)  Contacto con enfermo (2 años)  Grupo de riesgo
  10. 10. Pruebas diagnósticas  Prueba de la tuberculina ◦ Mismo día de la anamnesis Infección tuberculosa Respuesta tuberculínica No vacuna BCG/vacuna reciente ≥5mm Vacuna BCG (excepto: UDVP, silicóticos, fibróticos, contactos, microepidemia, viraje tuberculínico, conversores recientes) ≥15mm (≥5mm) VIH, inmunodepresión, vesiculación o necrosis Cualquier tamaño
  11. 11.  Rx tórax ◦ No signos patognomónicos ◦ S, poco E ◦ MAP:  Urgente e informada (<48h)  Motivo: “sospecha de tuberculosis”  ¿Contacto de otro caso?  Síntomas
  12. 12.  Microbiología: baciloscopia y cultivo de Lowenstein ◦ Diagnóstico de certeza ◦ Diariamente durante tres días ◦ MAP:  Urgente (<48h)  ¿Contacto de otro caso?  Síntomas ◦ Baciloscopia de esputo:  Si positiva: inicio tratamiento  E, poco S ◦ Cultivo de esputo:  Confirma presencia M. tuberculosis, identifica especie y evalúa sensibilidad a fármacos  Mayor S y E  6-8 semanas
  13. 13.  Estudio histológico: granulomas con necrosis caseosa  Detección de ácido nucleico de microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis  Determinación de interferón gamma (ensayos IGRA)
  14. 14. Analítica sanguínea  Hemograma y bioquímica  Transaminasas  Reactantes de fase aguda  Serología VIH (previo consentimiento)
  15. 15. Notificación del caso  MAP: ◦ ¿tratamiento? ◦ ¿hospitalización?  Concurren otras patologías  TBC miliar  Resistencias a antituberculosos  MEG  Caso muy bacilífero  Dificultad aislamiento domiciliario  Caso con convivientes con riesgos específicos (niños pequeños, imunodeprimidos)  Situación socioeconómica desfavorable  Embarazada ◦ ¿Atención Especializada?  Duda diagnostica  Casos con tratamiento previo sin indicación de hospitalización
  16. 16. Tratamiento TBC activa  2HRZE+4HR (etambutol si zona de alta resistencia a isoniazida)  Dosis única en ayunas  TDO si sospecha: ◦ mala adherencia terapéutica ◦ TBC resistente  Valoración por expertos: ◦ VIH, inmunodepresión… ◦ Fracaso terapéutico ◦ Recaídas  Mayor duración: VIH, inmunodepresión, no fármacos habituales
  17. 17. Medidas de prevención de contagio  Baciloscopia: ◦ -: medidas higiénicas universales hasta cultivo- ◦ +: aislamiento respiratorio hasta cambios en baciloscopia, mejoría clínica o ausencia expectoración tras 2 semanas de tratamiento  Otras: ◦ aislamiento hospitalario ◦ aislamiento domiciliario (AS y tomas de muestras domiciliarias, partes laborales recogidos por otra persona)
  18. 18. Estudio de contactos  Contacto = relación con enfermo de TBC en los 3 meses anteriores al inicio de síntomas.
  19. 19.  En cada caso diagnosticado de TBC  Lo antes posible  Prioritario en: ◦ TBC pulmonar con baciloscopia o cultivo de esputo positivo ◦ <15 años con PT+ ◦ Contactos de conversores recientes de la PT  Contactos familiares, laborales, en escuelas…  Contactos de alta prioridad: ◦ contacto estrecho o prolongado (>6h/d) ◦ <5 años ◦ inmunodeprimidos.  “Hoja de seguimiento de contactos”
  20. 20. Anamnesis específica  Síntomas TBC  Antecedentes de: ◦ Enfermedad tuberculosa ◦ Vacuna BCG ◦ Prueba de tuberculina ◦ Tratamiento infección latente o QP  Área alta prevalencia (3 años)  Contacto con enfermo (2 años)  Grupo de riesgo
  21. 21. Pruebas de investigación  Síntomas +: pruebas diagnósticas  Síntomas -: ◦ Mantoux + Rx de tórax:  Contactos íntimos y convivientes de enfermo BK+  Detección precoz de la fuente de infección del caso ◦ Mantoux ± Rx de tórax (según resultados del Mantoux): resto contactos
  22. 22. Tratamiento infección latente o QP primaria 1. Descartar enfermedad tuberculosa: o Ausencia síntomas o Rx tórax negativa 2. Isoniacida 300mg/d (5mg/kg en niños, máximo 300mg/d) En primera fase de un estudio de contactos: Duración 2-3 meses y repetición de la PT al finalizar ese periodo: QP1ª: contactos con PT- -Contactos íntimos o convivientes <35 años, de caso BK(+). -Contactos íntimos o convivientes o frecuentes, valorar si inmunodepresión, en cualquier edad. -Contactos íntimos o convivientes o frecuentes de cualquier edad, en un grupo con microepidemia. Viraje +: tratamiento hasta los 6 meses. PT-: fin Tratamiento de infección latente: contactos con PT+ o contactos VIH con PT- -Contacto íntimo, de cualquier edad, de un caso BK(+). -Cualquier contacto <35 años. -Contactos íntimos, convivientes o frecuentes, de cualquier edad con enfermedad o tratamiento que causan gran inmunosupresión. -Viraje tuberculínico en cualquier edad. 6 meses. 6 meses. 12 meses. 6 meses.
  23. 23.  Antes de iniciar tratamiento: ◦ AS con función hepática ◦ Serología VIH (previo consentimiento informado).  Derivar a Atención Especializada si: ◦ Hipersensibilidad/resistencia isoniazida ◦ VIH, inmunodepresión, trasplante o lesión fibrótica pulmonar.
  24. 24. Cribado con prueba de tuberculina  Para detectar infección tuberculosa  Indicaciones: ◦ Mayor riesgo de desarrollar enfermedad activa a partir de reactivación de infección latente (VIH, inmunodepresión…) ◦ Mayor probabilidad de estar infectadas (inmigrantes, larga estancia en zonas endémicas) ◦ Mayor riesgo por su actividad social/laboral (MIR)
  25. 25.  ¿Tratamiento infección tuberculosa? ◦ 1º descartar enfermedad tuberculosa ◦ Indicaciones:  Absolutas:  Conversor en PT en los dos últimos años  VIH, inmunodeprimidos, trasplantados o con tratamiento inmunosupresor  Lesión fibrótica pulmonar sospechosa de antigua TBC no tratada  recomendable derivar a Atención Especializada.  Relativas (valorar):  Riesgo individual de TBC por otras causas.  Mayor riesgo por su actividad social/laboral.  <20 años con PT+.
  26. 26. Seguimiento de los casos  Objetivo: adherencia y efectos secundarios.  Las visitas las pauta el médico.  Tras el tratamiento NO revisiones, EXCEPTO: ◦ Incumplimiento ◦ Inmunodeprimidos ◦ Silicóticos ◦ Pautas alternativas por intolerancia o resistencia.  Enfermería evalúa la adherencia.
  27. 27. Efectos secundarios  Clínica toxicidad + Transaminasas>x3 VR  Transaminasas>x5 VR ISONIAZIDA Hepatotoxicidad, neuropatía periférica, hipersensibilidad cutánea RIFAMPICINA Hepatotoxicidad, síntomas gripales, púrpura trombocitopénica, IRA, hipersensibilidad cutánea/fotosensibilidad. Interacción anticonceptivos orales PIRAZINAMIDA Hepatotoxicidad, hiperuricemia, artromialgias, dolores musculares, nauseas y vómitos, anorexia, hipersensibilidad cutánea ETAMBUTOL Neuritis óptica, hiperuricemia, erupciones/palidez cútanea, vómitos, anorexia
  28. 28. Tuberculosis en Urgencias  Aislamiento.  Rx tórax  Baciloscopia+cultivo  Mantoux  Analítica
  29. 29. Coordinación con enfermería
  30. 30. Vigilancia 1)Notificar casos: Enfermedad de declaración obligatoria. 1ª semana del diagnóstico a la Subdirección Provincial de Salud Pública. Recogida del antibiograma 2) Contactos Resultados de la investigación de contactos. El estudio de contactos continuará si: - Último contacto + Mantoux <2-3meses: repetir a los negativos. - Elevada transmisión y Salud Pública decide ampliar el estudio. 3) Notificación de la finalización del tratamiento Curación/no curación Al finalizar cada fase, se debe rellenar la “Hoja de seguimiento de
  31. 31. Futuro de la tuberculosis  Farmacorresistencia: ◦ Prescripción incorrecta ◦ Mala calidad ◦ Interrupción prematura  TBC-MDR : no responde a la isoniazida y rifampicina. Se trata con medicamentos de segunda línea.  TBC-XDR: no responde a los antituberculosos de segunda línea.
  32. 32.  2016: 490,000 TBC-MDR
  33. 33. Conclusiones  Enfermos tuberculosos: ◦ Diagnóstico precoz: anamnesis, pruebas (Rx tórax, microbiología) ◦ Notificación: Enfermedad de Declaración Obligatoria!! ◦ Tratamiento + medidas de prevención de contagio  Estudio de contactos: ◦ Anamnesis + pruebas ◦ Tratamiento de la infección latente o QP primaria (descartar enfermedad tuberculosa)  Cribado con PT en personas con riesgo de infección o enfermedad ◦ Valoración tratamiento infección tuberculosa (descartar enfermedad tuberculosa)  Seguimiento ◦ Adherencia, educación y efectos secundarios.

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