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(2018-11-20)ALTO A LA TUBERCULOSIS.DOC

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En 1991, la Organización Mundial de la Salud declaró la TBC como una emergencia mundial, siendo una de las diez primeras causas de muerte. En 201 seguía siéndolo. En España aumentó en los años 80-90 debido al VIH y a las drogas por vía parenteral consiguiendo estabilizarla. Sin embargo, en estos últimos años está volviendo a aumentar por los flujos migratorios. Por ello es importante mantener esta entidad dentro del diagnóstico diferencial y saber cómo actuar ante una sospecha o confirmación de un caso.

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(2018-11-20)ALTO A LA TUBERCULOSIS.DOC

  1. 1. ALTO A LA TUBERCULOSIS (TBC) Violeta González Guillén Belén Torre Pérez Centro de Salud Torre Ramona
  2. 2. 1 Índice 1. Historia de la TBC………………………………………………2 2. Patología de la TBC………………………...................................2 3. Epidemiología de la TBC ………………………………………..4 4. Detección precoz, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tuberculosa……………………………………………………….5 5. Estudio de contactos y tratamiento………..................................10 6. Cribado con la prueba de tuberculina en personas con riesgo individual y social ……………………………………………...12 7. Seguimiento de los casos……………………………………….13 8. TBC en el servicio de Urgencias ……………………………….15 9. Actividades en coordinación con el personal de enfermería………………………………………………………15 10.Vigilancia……………………….. …….. ……………………..15 11.Futuro de la tuberculosis ……………………………………….17 12.Bibliografía …………………………………………………….18
  3. 3. 2 1. Historia de la TBC Los primeros indicios sobre esta enfermedad se encontraron en momias egipcias y restos neolíticos (mal de Pott). Fue Hipócrates quien describió la “pthisis” como una enfermedad crónica caracterizada por tos frecuente y persistente, expectoración, sudoración y fiebre constante. Para su tratamiento sugirió catárticos, medicamentos, dietas especiales (pan, agua y vino mezclado) y lactancia. Él consideraba que tenía un origen hereditario. Fue el romano Galeno quien, por primera vez, sugirió una naturaleza infecciosa. Desde el siglo XVII hasta principios del siglo XI hubo una epidemia de tuberculosis en la que falleció aproximadamente un cuarto de la población. En 1865 un médico francés, Villemin, inoculó tejido tuberculoso en animales, reproduciendo la enfermedad tuberculosa y concluyendo que esta patología se debía a un agente inoculable. Sin embargo, este descubrimiento pasó desapercibido y no fue hasta 1882 cuando Koch publicó sus resultados en Berlinn: la tuberculosis se debe a un bacilo que no se tiñe con una tinción normal, que necesita un cultivo especial y que es capaz de reproducir la enfermedad tras la inoculación de este bacilo en animales de experimentación. En la segunda mitad del siglo XIX se consideró que el aire fresco y la alimentación eran pilares terapéuticos. Surgieron los primeros hospitales especializados en tuberculosis y se empezó a investigar posibles técnicas curativas como la toracoplastia. En 1944, Selman Waksman y sus colaboradores anunciaron el primer antibiótico frente a la tuberculosis, la estreptomicina, seguida en 1952 de la isoniazida y consecutivamente de otros fármacos. Los medicamentos antituberculosos, la vacuna BCG y la aplicación de medidas sociales y nutricionales permitieron una reducción de la morbimortalidad durante el siglo XX. Sin embargo, tras nuevas situaciones de flujos migratorios y de inmunosupresión rebrotó la enfermedad de manera llamativa. Por esta razón, en el año 2000 la Organización Mundial de la Salud creó la Alianza Alto a la Tuberculosis. 2. Patología de la TBC La tuberculosis está causada por bacterias del complejo Mycobacterium. El agente más importante y frecuente de esta enfermedad, y del que nos vamos a referir a partir de ahora, es el Mycobacerium tuberculosis. Las otras bacterias que forman parte de este complejo son: M.bovis, M.caprae, M.africanum, M.microti, M.pinnipedii,M.fungi, M.orgys y M.canetti. M.tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporógena y bacilar. Entre sus características se encuentra que se mantiene neutra ante la tinción Gram. Son bacterias ácido alcohol resistentes, con escasa permeabilidad y, por tanto, aumentan la dificultad de paso de los antibióticos. Antes de explicar el ciclo natural de M. tuberculosis hay que saber diferenciar entre infección tuberculosa y enfermedad tuberculosa. La infección tuberculosa se produce cuando el sujeto entra en contacto con M. tuberculosis. Estas personas permanecen asintomáticas, pero están infectadas y, por tanto, se enfrentan a un riesgo de poder desarrollar la enfermedad en algún momento de su vida. Por otro lado, la enfermedad tuberculosa viene definida por la presencia de síntomas y/o hallazgos, tanto en la exploración física como en pruebas complementarias sugestivas de enfermedad activa.
  4. 4. 3 El ciclo comienza cuando se entra en contacto con gotitas infecciosas procedentes de los hospedadores. Estas gotitas respiratorias se convierten en aerosol a través de la tos, estornudos, fonación... y pueden permanecer suspendidas en el aire. Por ejemplo, con cada golpe de tos se pueden expulsar hasta 3000 gotitas. La mayor parte de bacilos son expulsados por el barrido ciliar de las vías respiratorias altas, llegando al alvéolo menos de un 10%. Por lo tanto, el infectarse depende principalmente del contacto estrecho y duradero con un hospedador. Si los bacilos consiguen alcanzar el alvéolo, los macrófagos alveolares los fagocitan, creándose un fagosoma. Sin embargo, M. tuberculosis consigue sobrevivir dentro del fagosoma a causa de múltiples factores. Tras 2-4 semanas se pueden desarrollar dos posibles respuestas. La primera y más frecuente es la activación de los macrófagos por parte de los linfocitos T, que dan lugar a la aparición de granulomas. En el centro de estos se encuentran los bacilos latentes (necrosis caseosa) o incluso se pueden llegar a erradicar (aparece fibrosis/calcificación donde estaba el granuloma). La situación de latencia se basa en un equilibrio entre el sistema inmune del huésped y los bacilos. Un 10% de los pacientes infectados aproximadamente padecerán enfermedad tuberculosa. La reactivación puede estar ocasionada, por ejemplo, ante situaciones de inmunosupresión. La segunda respuesta es la hipersensibilidad tardía. La respuesta de activación de los macrófagos es débil y los bacilos proliferan, por lo que el granuloma tiende a extenderse y el centro, en vez de ser caseoso, se licúa y destruye el tejido pulmonar, apareciendo la cavitación. Por lo tanto, el padecer de enfermedad tuberculosa depende de factores endógenos: defensas innatas y eficacia del sistema inmune celular. En resumen, una vez que se entra en contacto con el bacilo existen 4 posibilidades:  El bacilo se elimina y el huésped no desarrolla la infección tuberculosa.  El bacilo comienza a multiplicarse tras la infección: TBC primaria.  Se instala un equilibrio bacilo-sistema inmune: TBC latente.  Se rompe este equilibrio y comienza la enfermedad: TBC activa. Patología de M. tuberculosis.
  5. 5. 4 3. Epidemiología de la tbc En 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la TBC como una emergencia mundial, siendo una de las diez primeras causas de muerte. En 2000, se instauró la estrategia “Alto a la Tuberculosis”. Gracias a la implantación de programas como estos, en los últimos 25 años las muertes debidas a esta enfermedad se redujeron a la mitad. Sin embargo, según la OMS, en 2015 la TBC seguía siendo una de las diez principales causas de mortalidad en el mundo. En 2016, 10,4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,7 millones murieron por este motivo. Actualmente, más del 95% de las muertes por tuberculosis se producen en países de ingresos bajos y medianos. El 64% de la mortalidad total se localiza en la India, seguida de Indonesia, China, Filipinas, el Pakistán, Nigeria y Sudáfrica. Por consiguiente, la TBC continúa siendo un problema importante de salud pública, con una amplia variabilidad entre países. La situación es preocupante debido a las altas tasas de TBC resistente y multirresistente, el incremento en la incidencia de infección por VIH, el deterioro socioeconómico y el deficiente desarrollo en los servicios de salud. Los movimientos migratorios de países con alta endemia de TBC y las condiciones de vida a las que se ve sometido este grupo sociológico ha condicionado también de manera significativa el aumento de tasas de TBC en la Unión Europea los últimos años. Sin embargo, no se tiene evidencia de cómo puede estar afectando a la epidemiología de la TBC en la población autóctona. En España, la TBC aumentó principalmente en los años 80-90 debido a la epidemia de VIH y al uso de drogas por vía parenteral. En los últimos años ha sufrido un aumento debido a los flujos migratorios masivos de países en vías de desarrollo endémicos o con riesgo de TBC. En 2015, en España se registraron 4.191 casos de tuberculosis, con una tasa de incidencia de 9 casos por cada 100.000 habitantes y figurando entre los países europeos que más casos notifican de esta Enfermedad de Declaración Obligatoria (EDO). En Aragón, la evolución de este proceso es paralela a la del resto de España y ocupa una situación intermedia en el conjunto de las comunidades autónomas. Mapa tasa incidencia de 2014. OMS.
  6. 6. 5 Por todo lo anterior, es necesario elaborar un plan de acción para la prevención y el control de la TBC, prestando especial atención a los grupos de riesgo. Los criterios para un adecuado control de la TBC son:  Detección precoz y diagnóstico, tratamiento y notificación.  Investigación de contactos.  Valoración social y personal antes de iniciar un tratamiento antituberculoso preventivo.  Vigilancia del cumplimiento del tratamiento.  Detección de abandonos de tratamiento y captación de los casos TBC activa.  Cribado con tuberculina en personas con riesgo.  Información y educación sanitaria. Asimismo, hay que tener en cuenta los factores de evolución de la TBC a nivel comunitario y sus posibles condicionantes, los cuales se resumen en el siguiente cuadro: Factores de evolución de la TB Condicionantes de proceso, estructura y organización -Demora en el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa (más de 2 meses de promedio). -Abandono del tratamiento y de la quimioprofilaxis. -Dificultad para una amplia cobertura de investigación de contactos. -Escasa investigación activa en población con factores predisponentes -Se requiere un abordaje complejo compartido entre atención primaria, especializada y salud pública. -No hay suficiente concienciación de la existencia del problema. -No existe un procedimiento establecido. -No existe una integración necesaria de las actividades básicas del Programa de Prevención y Control. 4. Detección precoz, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad tuberculosa Existe un importante retraso diagnóstico en la enfermedad tuberculosa, considerándose prioritario reducirlo a menos de un mes. Para ello, es necesario elaborar un protocolo con las medidas de aislamiento adecuadas para cada caso de TBC. Búsquedade casos de enfermedad tuberculosa (anamnesis) Es importante realizar una evaluación diagnóstica de la TBC a todas las personas que acuden a la consulta por presentar tos y/o expectoración de dos o más semanas de evolución, sin otra causa conocida. Otros aspectos que hay que investigar son:  Síntomas de TBC y su tiempo de evolución.  Antecedente de enfermedad tuberculosa, su tratamiento y duración.  Antecedentes de vacunación con BCG.
  7. 7. 6  Antecedente de prueba de tuberculina.  Antecedente de tratamiento de infección latente o quimioprofilaxis primaria y su duración.  Procedencia o estancia en área de alta prevalencia de TBC en los últimos tres años.  Contacto con enfermo de TBC en los dos últimos años.  Pertenencia a grupos de riesgo para TBC. Pruebas diagnósticasen personassospechosas de enfermedad tuberculosa Las pruebas diagnósticas básicas son la radiografía de tórax y el examen microbiológico. A todos los enfermos sospechosos se les deben realizar estas pruebas en menos de 48 horas. Prueba de la tuberculina Se realizará el mismo día de la anamnesis. No debe usarse como único criterio diagnóstico, sino que hay que asociarlo, en caso de que así se requiera, a las pruebas de radiología, baciloscopia y cultivo. Debe realizarse a la población que presente mayor probabilidad de infección o enfermedad tuberculosa, como es el caso de los niños sospechosos y los contactos estrechos de enfermos bacilíferos. No se recomienda en población de bajo riesgo debido a la alta tasa de falsos positivos en este grupo. La respuesta tuberculínica indicativa de infección tuberculosa es:  No vacunados con BCG (y vacunados no recientemente): ≥5mm.  Vacunados con BCG recientemente: ≥15mm. o Excepción (positivos con ≥5mm):  UDVP  Silicóticos  Fibróticos (personas con lesiones compatibles con TBC, cultivo negativo, que nunca han sido tratadas y sin signos de progresión en el último año)  Contactos de un caso bacilífero  Pertenecientes a un grupo en el que hay una microepidemia  Personas que experimentan virajes tuberculínicos positivos  Conversores recientes (en los dos últimos años)  Cualquier tamaño (vacunados o no): o VIH. o Inmunodeprimidos (VIH, oncológicos, terapia biológica, trasplantados, tratamiento inmunosupresor). o Cuando la reacción presenta vesiculación o necrosis. Radiografía de tórax Es fundamental en el diagnóstico de enfermedad tuberculosa pulmonar, aunque no existe ningún signo patognomónico de la misma.
  8. 8. 7 Si es normal, descarta la TBC en más 95% de los adultos inmunocompetentes. Es una prueba muy sensible pero poco específica, por lo que requiere la utilización de otras pruebas complementarias. Se debe solicitar urgente e informada (menos de 48 horas tras la anamnesis) y constar con el motivo de “sospecha de tuberculosis”, si el sospechoso ha sido contacto de otro caso y los síntomas generales y respiratorios. Examen microbiológico: baciloscopia y cultivo de Lowenstein Los datos microbiológicos establecen el diagnóstico de certeza. Se deben solicitar urgente (plazo óptimo hasta las 48 horas de la solicitud y anamnesis) y especificar si se investiga por ser contacto de otro caso y sus síntomas generales y respiratorios. Las muestras se recogerán diariamente durante tres días, aunque la primera es ya diagnóstica. Baciloscopias seriadas de esputo. Más del 95% de los casos sospechosos con baciloscopia positiva se corresponden con esta enfermedad, por lo que se recomienda iniciar tratamiento si la prueba es positiva. Sin embargo, aunque esta prueba es muy específica, tiene una sensibilidad entre el 22-80%, por lo que no descarta la enfermedad en caso de que su resultado sea negativo. Cultivo de esputo y de otras muestras clínicas. Confirma la existencia de Mycobacterium tuberculosis. Aporta mayor sensibilidad y especificidad que la anterior, además de identificar el agente causal y la realización de las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos. Sin embargo, como el cultivo requiere más tiempo (hasta 6 a 8 semanas), se recomienda comenzar el tratamiento ante una baciloscopia positiva o si las pruebas sugieren enfermedad aunque la baciloscopia sea negativa. Además, en todo cultivo positivo se identifica la especie y se evalúa la sensibilidad a los fármacos antimicrobianos de primera línea. Estudio histológico de piezas de biopsia La presencia de granulomas con necrosis caseosa es altamente sensible y específica para el diagnóstico de TBC, y justifica iniciar tratamiento. Se debe realizar cultivo microbiológico para la confirmación del diagnóstico. Otros métodos diagnósticos Detección de ácido nucleico de microorganismos del complejo Mycobacterium tuberculosis. Se usa como apoyo al diagnóstico y hay que valorarlo junto con los datos clínicos y el resto de pruebas diagnósticas. Determinación de interferón gamma (mediante ensayos IGRA). Es igualmente sensible y más específica que la prueba de la tuberculina para el diagnóstico de la infección tuberculosa, pero todavía no se han sistematizado los criterios para su utilización. Analítica A los pacientes debe realizárseles una analítica sanguínea con:  Hemograma y bioquímica  Transaminasas  reactantes de fase aguda  serología VIH (previo consentimiento del paciente).
  9. 9. 8 Notificación del caso Los casos de TBC deben notificarse a la Subdirección Provincial de Salud Pública. Asimismo, el médico de Atención Primaria valorará si instaura tratamiento o lo deriva a la atención especializada. Existen circunstancias en las que es necesaria la hospitalización de estos pacientes:  Concurren otras patologías  TBC miliar  Sospecha o conocimiento de existencia de resistencias a los fármacos antituberculosos  Mal estado general  Caso muy bacilífero  Dificultad para realizar un aislamiento domiciliario  Caso con convivientes con riesgos específicos (niños pequeños, imunodeprimidos)  Situación socioeconómica desfavorable para la evolución y prevención de contagio  Embarazada Las circunstancias en las que hay que derivar a consultas externas de Atención Especializada son:  Duda diagnostica  Casos que han recibido previamente tratamiento para la TBC y que no presentan circunstancias indicativas de hospitalización Tratamiento de la TBC activa La pauta de tratamiento estándar se compone de 2 meses de isoniazida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) + etambutol (E), continuando con 4 meses de isoniazida + rifampicina, si no existen contraindicaciones o resistencias. 2HRZE+4HR El etambutol se añade los dos primeros meses debido a tasas de resistencia a isoniazida superiores al 4%. Por lo tanto, si el paciente procede de un país con tasas de resistencia similares se añadirá también y, si es menor, es posible el mismo esquema sin E. En los niños se siguen las mismas recomendaciones, salvo que se ajusta al peso. Es preferible que el paciente tome una dosis única en ayunas y esperar media hora antes de ingerir ningún alimento. Actualmente se dispone de preparados que incluyen 4 fármacos (HRZE),3 fármacos (HRZ) y 2 fármacos (HR). Existe una estrategia llamada TDO (tratamiento directamente observado) que se lleva a cabo en los casos en los que se sospecha mala adherencia terapéutica (indigentes, presos, toxicómanos…) y en los de TBC multirresistente y/o extremadamente resistente (MDR/XDR). A su vez, existen situaciones que deberían ser valoradas por expertos:  Situaciones clínicas especiales, como VIH o inmunodepresión por otras razones.
  10. 10. 9  Fracaso terapéutico (si los cultivos persisten positivos a los cuatro meses o dos cultivos son positivos en dos meses consecutivos, después de un periodo de negativización de al menos dos meses), que puede indicar incumplimiento del tratamiento o la presencia de cepas con resistencia  Recaídas (aparición de dos cultivos positivos en dos exámenes separados, en cualquier momento después del alta). La duración del tratamiento se debe prolongar en VIH, inmunosupresión o cuando no es posible administrar los fármacos antituberculosos habituales. Aplicación de medidas de prevenciónde contagio Las medidas de prevención de contagio en el periodo diagnóstico se plantearán según los resultados de la baciloscopia:  Si es negativa, se tomarán medidas higiénicas universales hasta la negativización de los cultivos.  Si es positiva, se mantendrá el aislamiento respiratorio hasta que se visualicen en las baciloscopias signos de alteración por el tratamiento o exista mejoría clínica y ausencia de expectoración tras dos semanas de tratamiento farmacológico. Otras medidas adicionales que se llevarán a cabo son:  aislamiento hospitalario (si hay indicación de hospitalización).  aislamiento domiciliario: las extracciones de sangre y tomas de muestras serán domiciliarias y los partes laborales recogidos por otra persona en la consulta de atención primaria.
  11. 11. 10 5. Estudio de contactos y tratamiento Se define contacto como aquella persona que ha mantenido relación con un enfermo de TBC en los tres meses anteriores a la fecha de inicio de síntomas. En el entorno del paciente puede haber otros infectados o enfermos, por lo que es fundamental realizar un estudio de contactos en cada caso diagnosticado de TBC, siendo prioritario en los casos de TBC pulmonar con baciloscopia o cultivo de esputo positivo. También se deben estudiar los contactos menores de 15 años con prueba de la tuberculina positiva, en busca de la fuente de infección, y de los contactos de los conversores recientes de la prueba de tuberculina. Para realizar el estudio de contactos es importante tener en cuenta:  El estudio de contactos no es sólo a nivel familiar, sino también considerando los contactos laborales, en escuelas,etc.  Se deben establecer prioridades según la probabilidad de infección: o Contactos de alta prioridad: contacto estrecho o prolongado (mayor de 6 horas al día), niños menores de 5 años y personas con alteración del sistema inmunitario o Contactos de prioridad mediana: contacto diario menor de 6 horas. o Contactos de baja prioridad: contacto esporádico (no diario).  Es importante realizar un estudio y seguimiento de los contactos de cada caso de TBC buscando contagios (infectados y enfermos) y casos índice auténticos, realizando un censo en la primera semana tras el diagnóstico del primer caso. Conviene iniciar el estudio de contactos lo antes posible. La máxima rentabilidad se obtendrá en casos bacilíferos (mayor contagiosidad), en niños y en inmunodeprimidos, pero sin olvidar muchos casos con cultivo negativo. Se realizará supervisión de los tratamientos indicados (quimioprofilaxis, tratamiento de la infección latente o de la enfermedad tuberculosa). El médico debe rellenar una “hoja de seguimiento de contactos”. Anamnesis específica Los aspectos básicos a valorar en la anamnesis para el estudio de antecedentes personales son:  Presencia de síntomas de TBC  Antecedentes de vacunación con BCG  Antecedente de enfermedad tuberculosa su tratamiento y duración  Antecedente de prueba de tuberculina y resultado  Antecedente de tratamiento de infección latente o quimioprofilaxis primaria y su duración  Procedencia o estancia en área de alta prevalencia en los últimos tres años  VIH u otra inmunodeficiencia  Pertenencia a grupo de riesgo de desarrollar la enfermedad  Contacto con enfermo de tuberculosis en los dos últimos años
  12. 12. 11 Valoración y solicitud de las pruebasde investigación que procedan En estos contactos, las pruebas se solicitarán a los pacientes en función de la presencia de síntomas: Si tienen posibles síntomas,se realizarán las pruebas diagnósticas anteriormente citadas. Si no tienen síntomas,las pruebas a realizar son:  Intradermorreacción de Mantoux (PPD) + Rx de tórax en: o Contactos íntimos y convivientes de un enfermo BK + o Cuando el objetivo de la investigación es la detección precoz de la fuente de infección del caso (casos de TB en niños...).  Intradermorreacción de Mantoux±Rx de tórax (según los resultados del Mantoux) en el resto de contactos. Tratamiento de la infección latente o quimioprofilaxisprimaria Este tratamiento, una vez descartada la existencia de enfermedad tuberculosa, consiste en una pauta estándar con isoniacida 300mg/d en adultos y 5mg/kg en los niños, no superando los 300mg/d. En primera fase de un estudio de contactos: Duración 2-3 meses y repetición de la PT al finalizar ese periodo: QP1ª: contactos con PT- -Contactos íntimos o convivientes <35 años, de caso BK(+). -Contactos íntimos o convivientes o frecuentes, valorar si inmunodepresión, en cualquier edad. -Contactos íntimos o convivientes o frecuentes de cualquier edad, en un grupo con microepidemia (más de 1 caso relacionados en el espacio y tiempo). Viraje +: tratamiento hasta los 6 meses. PT-: fin Tratamiento de infección latente: contactos con PT+ o contactos VIH+ con PT- -Contacto íntimo, de cualquier edad, de un caso BK(+). -Cualquier contacto <35 años. -Contactos íntimos, convivientes o frecuentes, de cualquier edad con enfermedad o tratamiento que causan gran inmunosupresión. -Viraje tuberculínico en cualquier edad. 6 meses. 6 meses. 12 meses. 6 meses. Antes de iniciar las pautas es necesario un control analítico general de la función hepática y determinación de VIH (previo consentimiento informado). Se debe derivar a atención especializada si:  Existe hipersensibilidad o resistencia a la isoniazida (pauta diferente a la estándar).  La persona afectada es VIH, inmunodeprimida, trasplantada o lesión fibrótica pulmonar.
  13. 13. 12 6. Cribado con la prueba de tuberculina en personas con riesgo individual y social El cribado con la prueba de la tuberculina se realiza para detectar infección tuberculosa en personas con:  Mayor riesgo de desarrollar enfermedad activa a partir de reactivación de infección latente: personas en situación de marginalidad, VIH, toxicómanos, inmunodeprimidos o que van a iniciar tratamiento inmunosupresor o terapia biológica, desnutrición, insuficiencia renal crónica, silicosis, fibrosis pulmonar, con cicatrices pulmonares en la Rx de tórax sospechosas de antigua TBC no tratada, enfermedades debilitantes…  Mayor probabilidad de estar infectadas: inmigrantes procedentes de países de alta endemia, personas que han tenido una larga estancia en países endémicos…  Mayor riesgo epidemiológico por su actividad social/laboral: residentes en instituciones cerradas.
  14. 14. 13 En caso de que proceda, hay que valorar e instaurar el tratamiento de la infección tuberculosa latente, habiendo descartado previamente la enfermedad tuberculosa (ausencia de síntomas y Rx de tórax negativa).  Indicación absoluta: o Conversor en la prueba de tuberculina en los dos últimos años. o VIH,inmunodeprimidos, trasplantados o con tratamiento inmunosupresor*. o Lesión fibrótica pulmonar sospechosa de antigua TBC no tratada*. *En ambos casos es recomendable derivar a atención especializada.  Indicación relativa (valorar edad, tamaño de la induración, antecedentes personales, aspectos sociolaborales, estado general y función hepática): o Riesgo individual de TBC por otras causas. o Existencia de mayor riesgo epidemiológico derivado de la actividad social /laboral. o Menores de 20 años con tuberculina positiva. 7. Seguimiento de los casos El objetivo del seguimiento es evaluar la adherencia y los posibles efectos secundarios. Los efectos adversos frecuentes de los fármacos antituberculosos son:  Isoniazida: hepatotoxicidad, neuropatía periférica, hipersensibilidad cutánea.  Rifampicina: sintomas gripales, hepatotoxicidad, púrpura trombocitopénica, insuficiencia renal aguda, hipersensibilidad cutánea y fotosensibilidad. Interacción con los anticonceptivos orales.
  15. 15. 14  Pirazinamida: anorexia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, hepatotoxicidad, hiperuricemia, dolor muscular, mialgia, artralgias, hipersensibilidad cutánea.  Etambutol: neuritis óptica, erupciones o palidez cutánea, vómitos, anorexia, hiperuricemia. Se recomienda seguimiento clínico para ver evolución. Las visitas deberán ser pautadas por el profesional médico. En pauta estándar por ejemplo se recomienda a los 15 días, al mes, 2º,4º y 6º mes. Finalización al 12º mes de tratamiento. En cambio en tratamiento de tuberculosis latente/quimioprofilaxis primaria se recomienda control analítico a los 15 y 45 días de tratamiento, y de manera periódica en: mayores de 35 años para evaluar la función hepática o si existe sospecha de toxicidad. En estas visitas, por tanto, se deben realizar los controles bacteriológicos, clínicos, analíticos y radiológicos que se consideren necesarios, así como motivar a los pacientes para que mantengan el cumplimiento hasta su finalización. Se suspenderá tratamiento si aparece sintomatología que indique toxicidad y el valor de las transaminasas sea tres veces más alto que el límite superior de normalidad o independientemente de la clínica si el valor de las transaminasas es cinco veces superior al límite superior normal. Una vez suspendido el tratamiento se reintroducirá de uno en uno con intervalos de 3 días entre ellos dejando el posible culpable del efecto secundario último, o sino una pauta de varios fármacos salvo el que se sospecha que ha sido el causante. Normalmente, la valoración de la adherencia terapéutica es por parte de enfermería con citas periódica pautadas. Después del tratamiento no son necesarios controles excepto en pacientes en los que se sospeche incumplimiento, inmunodeprimidos, silicóticos y cuando se precisaron pautas alternativas de tratamiento por intolerancia o resistencia. En estos casos deben realizarse baciloscopia y cultivo a los 6, 12 y hasta 18 y 24 meses tras suprimir el tratamiento.
  16. 16. 15 8. TBC en el servicio de Urgencias Es importante adoptar medidas de aislamiento si existe un diagnóstico o una sospecha de TBC respiratoria. Además, se realizarán de urgencia: Rx tórax, toma de muestras para baciloscopia y cultivo, prueba tuberculina, analítica. 9. Actividades en coordinación con el personal de enfermería Es muy importante la coordinación del MAP con el personal de enfermería en el proceso de información y educación sanitaria al enfermo de TBC, convivientes y contactos para facilitar el cumplimiento del tratamiento y medidas preventivas recomendadas. 10. Vigilancia Notificación de los casos de TBC La TBC se trata de una enfermedad de declaración obligatoria. Hay que notificar cualquier caso sospechoso, probable o confirmado en la primera semana del diagnóstico a la Subdirección Provincial de Salud Pública. Para diferenciar entre caso sospechoso, probable o confirmado existen criterios clínicos y de laboratorio.  Criterios clínicos: o signos, síntomas y/o hallazgos radiológicos que sugieran TBC activa junto con una pauta completa de antituberculosos (si ha llevado tratamiento previo de antituberculosos deben de pasar mínimo 12 meses desde la última pauta); o bien o un caso diagnosticado post-mortem con hallazgos consistentes de TBC activa que hubieran indicado la necesidad de tratamiento.  Criterios laboratorio: o caso confirmado. Se debe cumplir al menos uno:  cultivo positivo (excluyendo M. bovis-BCG).  determinación ácido nucleico y visualización bacilos ácido alcohol resistentes o caso probable. Se debe cumplir al menos uno:  observación bacilos ácido alcohol resistentes  detección ácido nucleico  aspecto histológico de granuloma La clasificación de los casos sería:  Caso posible o sospechoso: criterios clínicos  Caso probable: criterios clínicos + laboratorio de caso probable.  Caso confirmado: criterios clínicos+ laboratorio de caso confirmado.
  17. 17. 16 Además se considera necesaria la recogida de los resultados de pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosos, para vigilar la aparición de casos de TBC resistente y multirresistente. Envío de resultados de la investigación de contactos Se deben enviar los resultados de la investigación de contactos a la Subdirección de Salud Pública. El estudio de contactos continuará en fases posteriores si:  El tiempo transcurrido desde el último contacto con el caso y la PT es inferior a 2-3 meses: repetir el estudio a los negativos.  Los resultados de la primera fase indican elevada transmisión y la Subdirección de Salud Pública correspondiente amplía el círculo de contactos a estudiar. Al finalizar cada fase,se debe rellenar la “Hoja de seguimiento de contactos”. Notificación de la curación/finalización deltratamiento Se debe notificar, vía telefónica, a la Subdirección Provincial de Salud Pública:  Fin del tratamiento y curación (confirmación microbiológica durante el seguimiento clínico (tres cultivos de Lowenstein seriados negativos), no expectoración y situación clínica favorable).  Fin del tratamiento y no curación, fracaso terapeutico, recidiva, recaída, abandono de tto, muerte…
  18. 18. 17 11. Futuro de la TBC Un problema cada vez más importante de Salud Pública es la farmacorresistencia. Esta surge debido a una mala utilización de los medicamentos, ya sea por prescripción incorrecta, por mala calidad de los medicamentos o por interrupción prematura del tratamiento por los pacientes. La tuberculosis multirresistente (TB-MDR) es la causada por una cepa que no responde al tratamiento con isoniazida y rifampicina. Se puede tratar con medicamentos de segunda línea. Sin embargo, las opciones de tratamiento de segunda línea son limitadas y requieren quimioterapia de larga duración (hasta dos años de tratamiento) con fármacos que, además de caros,son tóxicos. La tuberculosis ultrarresistente (TB-XDR) está compuesta por bacterias que no responden a los medicamentos antituberculosos de segunda línea. En 2016, según las estimaciones de la OMS, hubo 600.000 nuevos casos de resistencia a la rifampicina, 490.000 de los cuales padecían TB-MDR. Aproximadamente la mitad de los casos de resistencias recae sobre tres países:India, China y Rusia.
  19. 19. 18 12. Bibliografía Plan para la prevención y control de la tuberculosis en España. Manual de procedimiento para la prevención y control de la tuberculosis. Comunidad de Aragón. Fisterra. Harrison 19ª edición. Reporte Tuberculosis OMS 2015. Breve historia tuberculosis. JCC Parra.2013. Diagnostico y tratamiento de la tuberculosis. Guía SEPAR

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