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(2018 11-29) manejo adenopatia en ap (doc)

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(2018 11-29) manejo adenopatia en ap (doc)

  1. 1. MANEJO DE UNA ADENOPATÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA Sesión del 29 de noviembre de 2018 AlejandraBerné Palacios R2 MFyC CS Almozara Irene MarínSubero R2 MFyC CS Torrero-LaPaz
  2. 2. “MASA, BULTO, TUMEFACCIÓN…” INTRODUCCIÓN Día a día, en nuestras consultas de Atención Primaria, los pacientes consultan por bultomas, masas o tumefacciones. En la mayoría de los casos, se trata de procesos benignos sin mayor importancia siendo la causa infecciosa (bacteriana o vírica) la más frecuente que tiende a resolverse de forma espontánea o mediante tratamiento antimicrobiano. No obstante, estos hallazgos tienden a generar preocupación en la población por la probabilidad de tener un proceso maligno subyacente. Con este trabajo queremos realizar una revisión de la patología de los ganglios linfáticos con el objetivo de tener claros conceptos de semiología para así ser capaces de sospechar un proceso potencialmente maligno y consecuentemente, poder derivar a nuestro paciente a un nivel asistencial superior. En la mayoría de los casos el diagnóstico puede hacerse con una historia clínica y una exploración física detalladas. En Atención Primaria, el diagnóstico etiológico se alcanza en el 90% de los casos. Un 3,3% de estos, requieren biopsia y en torno al 1,1% tienen una etiología cancerígena. Sistema linfático El sistema linfático está constituido por la linfa, los conductos linfáticos y diversos órganos entre los que figuran los ganglios linfáticos. En el cuerpo humano hay aproximadamente 600 ganglios distribuidos estratégicamente. Cada uno de ellos está compuesto por: - Fibroblastos (componente celuar que confiere la estructura del ganglio) - Macrófagos, células dendríticas y de Langerhans: tienen la función de reconocer y presentar antígenos así como de activar linfocitos. - Linfocitos T y B: células efectoras de la inmunidad celular y humoral. - Estroma de tejido conectivo: que se encuentra entre las diferentes células - Cápsula
  3. 3. Los ganglios tienen una función inmunológica debido a que se produce un contacto entre antígenos provenientes de diferentes microorganismos (bacterias, virus, etc) con los linfocitos B y T, desarrollando una respuesta inmunitaria. La circulación de la linfa permite la diseminación de esta respuesta por todo el cuerpo. DEFINICIÓN DE ADENOPATÍA Una adenopatía, linfadenopatía o linfadenomegalia se define como la presencia de ganglios linfáticos anormales en número, tamaño o consistencia. Cuando hay una inflamación de los ganglios se denomina linfadenitis o adenitis y más concretamente, cuando ésta existe en los canales linfáticos se denomina linfangitis. La hipertrofia de los ganglios linfáticos se puede deber a varios fenómenos: - Proliferación de linfocitos y macrófagos intrínsecos como respuesta inmunitaria fisiológica a un antígeno ante una infección (infección viral) - Infiltración por células inflamatorias extrínsecas (neutrófilos), en la Adenitis bacteriana por ejemplo - Proliferación neoplásica de células inmunitarias (ej: linfoma no Hogdkin) - Infiltración por células malignas metastásicas - Infiltración por macrófagos cargados de metabolitos (enfermedades por depósito de lípidos) CARACTERISTICAS DE LAS ADENOPATÍAS Las adenopatías son localizadas, cuando aparecen en una única región suponiendo alrededor del 75% de estas o generalizadas, en el caso en que se vean afectas dos o más áreas ganglionares no contigüas. Conocer la anatomía y las áreas regionales que drenan en los distintos grupos de ganglios nos permite orientar la etiología de las adenopatías locales. De esta forma, los ganglios linfáticos están distribuidos por todo el organismo, acumulándose de forma particular en los llamados territorios ganglionares, que pueden ser superficiales (cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplíteos) o profundos (mediastínicos, mesentéricos y retroperitoneales). Respecto al tamaño,en sujetos sanos,tiende a variar de 0,5 a 1 cmde diámetro, aunque en la región inguinal pueden llegar a los 2 cm.
  4. 4. Por tanto es imprescindible evaluar las siguientes características de las adenopatías dado que según estas nos orientaran hacia un diagnostico u otro:  TAMAÑO o < 1 cm: suele ser normal o supraclavicular: siempre patológica o > 4 cm: debe de realizarse biopsia  CONSISTENCIA o Blanda: causa infecciosa o Firme: típica de infomas o Dura: metástasis ganglionares  MOVILIDAD o Móviles: causa infecciosa o Adherida a planos profundos: causa metastásica  DOLOR: el dolor no suele ser un buen criterio discriminatorio, aunque la adenopatía dolorosa suele ser típica de procesos infecciosos.  LOCALIZACIÓN: es importante conocer las diferentes áreas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios ya que esto nos orientará en el enfoque de la patología. ÁREAS DE DRENAJE LINFÁTICO Y ETIOLOGÍAS POSIBLES GRUPO GANGLIONAR ÁREA DE DRENAJE CAUSAS POSIBLES CABEZA Y CUELLO Occipital Cuero cabelludo (región posterior), nuca Infecciones locales, dermatitis seborreica, pediculosis, tiñas, varicela, rubeola, linfomas Retroauricular Cuero cabelludo (región temporal y parietal) , pabellón auricular Preauricular, parotídea Cuero cabelludo (región anterior y temporal), párpados, conjuntiva, pabellón auricular, CAE, oído medio, glándula parótida Conjuntivitis, celulitis facial, otitis media, rubeola, parvovirus, tularemia oculoglandular Submandibular Mejilla, nariz, labios, lengua, mucosa oral, glándula submandibular Infecciones respiratorias víricas, infecciones bacterianas (estafilococo, estreptococo), Submentoniana Labio inferior, suelo de la boca
  5. 5. Cervical superficial Laringe inferior, CAE (inferior), glándula parótida micobacterias, enfermedad por arañazo de gato, linfomasCervical profunda Cuero cabelludo y cuello (región posterior), amígdalas, adenoides, lengua, paladar, nariz, senos paranales, laringe, tiroides, esófago SUPRACLAVICULAR Lado derecho: pulmones, mediastino Lado izquierdo: ganglio de Virchow Neo pulmón, mediastino, esófago Metástasis tumores gastrointestinales AXILAR brazo, hombro, mama, pared torácica, abdomen (lateral) vacunas, infecciones locales, enf. Por arañazo de gato, TBV, linfomas, metástasis INGUINAL EEII, genitales, nalgas, abdomen (inferior al ombligo) Infecciones locales, leucemias, tumores genitales EPITROCLEAR Unilateral: Bilateral: Mano, antebrazo Sarcoidosis, tularemia, síficiles secundaria Infecciones locales HILIAR Unilateral: Bilateral: Metástasis neoplasia pulmón Sarcoidosis, TBC, infección fúngica sistémica ¡ante una adenopatía hiliar bilateral junto con una masa mediastínica anterior y un derrame pleural debemos pensar en una probable neoplasia! MEDIASTÍNICA Bilateral linfoma de Hodgkin POPLÍTEA Rodilla, pierna, pie Infecciones locales, linfomas RETROPERITONEAL TBC, linfoma, neoplasias
  6. 6. SEMIOLOGÍA DE LAS ADENOPATÍAS El hecho de conocer las diferencias en la semiología de las adenopatías nos aporta muchos datos respecto a su benignidad o malignidad.  Orienta a INFECCIÓN o Dolorosa o Consistencia fluctuante o Signos de inflamación local (linfadenitis)  Orienta a PROCESO VIRAL: o Bilaterales o generalizadas o Poco dolorosas o No muy grandes, blandas y no adheridas  Orienta a LINFOMA o No dolorosa o Consistencia gomosa o No adherencia a planos profundos (desplazables o rodaderas)  Orienta a METÁSTASIS DE ÓRGANO SÓLIDO o No dolorosa o Consistencia aumentada, incluso pétrea o Adherencia a planos profundos CRITERIOS DE BENIGNIDAD/MALIGNIDAD DE ADENOPATÍAS BENIGNIDAD MALIGNIDAD EDAD DEL PACIENTE Joven Adulto >40 años TIEMPO DE EVOLUCION <15 días >1 mes CRECIMIENTO Rápido (días) Lento NÚMERO Multiples Única TAMAÑO Pequeñas >2 cm (>1 en niños) CONSISTENCIA Elástica Dura DOLOR A LA PALPACION Si No ADHERENCIA A PLANOS PROFUNDOS Móviles Adheridas SIGNOS DE INFLAMACION Si No
  7. 7. ETIOLOGÍA DE LAS ADENOPATÍAS Las adenopatías se tratan en la mayoría de los casos, de procesos benignos y autolimitados, generalmente de etiología infecciosa. 1-. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Es la causa más frecuente. Suelen ser adenopatías móviles, blandas, elásticas y poco dolorosas.  Víricas: bilaterales ( a veces generalizadas), no muy grandes, poco dolorosas y no adheridas a planos profundos. Posibles causas víricas: o Mononucleosis infecciosa (VEB y/o CMV): pueden dar adenopatías generalizadas o adenomegalias cervicales bilaterales,además de la triada clásicadefiebre, faringitis y linfadenopatía, generalmente simétrica y con predisposición por los ganglios cervicales posteriores. También son frecuentes en axila o ingles, lo que puede servir como diagnóstico dierencial con la faringitis. Las adenopatías aumentan en la primera semana y disminuyen gradualmente en las 2-3 semanas siguientes. En el 80% de los casos existe una hepatitis leve y asintomática. o Herpes simple: estomatisis herpética asociada a adenopatías cervicales bilaterales y dolorosas. o Virus de hepatitis B y C o VIH: las adenopatías son frecuentes en la infección primaria por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En la segunda semana de la infección aguda se desarrollan adenopatías no dolorosas de localización axilar, cervical y occipital, que posteriormente disminuyen de tamaño, aunque tienden a persistir. o Sarampión o Rubeola o Varicela (VHZ)  Bacteriana: según el tipo de infección pueden dar un patron otro y según la infección sea aguda o subaguda/crónica. Por normal general en una infección aguda bacteriana hay adenopatía dolorosa, de tamaño grande, uni- o bilaterale con signos inflamatorios, incluso celulitis, y si existe absceso puede haber fluctuación. En el caso de las infecciones subagudas o crónicas bacterianas las adenopatias con frecuencia son grandes,unilaterales,de consistencia firme, bien delimitadas y a veces fluctuantes. Ejemplos de infecciones bacterianas que cursan con adenopatías: o Localizadas:  Estafilococo (adenitis bacteriana), estreptococo (faringitis, adenitis bacteriana),: La adenitis bacteriana aguda se manifiesta como adenopatías de aparición súbita, unilaterales, duras y muy dolorosas, con aparición de edema y eritema cutáneos a las 24- 72 horas del inicio. Pueden asociar fiebre. Sin tratamiento suelen progresar a la supuración. En la mayoría de los casos están
  8. 8. implicados el staphylococcus aureus y el streptococcus pyogenes, representando el 80% de los casos de linfadenitis cervical aguda.  anaerobios (infecciones odontológicas),  enfermedad por arañazo de gato: infección está producida por Bartonella henselae, que se introduce en el organismo a partir de un arañazo o mordedura de gato, generalmente joven, aunque no siempre hay una historia previa de contacto con gatos. Los síntomas comienzan entre 3 y 30 días después de la inoculación, con aparición de una o varias pápulas en el sitio de la inoculación, seguidas poco después de adenopatía regional, que es de consistencia firme, discretamente dolorosa, y puede asociarse con un cierto eritema y calor de la piel circundante. Las adenopatías son el síntoma cardinal de la enfermedad, y su localización más frecuente es axilar, epitroclear, cervical, supraclavicular o submandibular. Duran varios meses y no es raro que el tamaño fluctúe. Pueden supurar en un tercio de los casos. Los síntomas sistémicos son leves y aparecen en menos de la mitad de los pacientes. Se diagnostican por PCR porque es difícil de cultivar y normalmente se resuelve espontáneamente.  Tularemia: adenopatías, síntomas sistémicos y lesiones cutáneas ulceradas en la zona de drenaje del ganglio afectado. Es una zoonosis casi desconocida en España hasta 1997, año en que se produjo un brote epidémico en la Comunidad Autónoma de Castilla y León, con reaparición de casos en 2007. También se han descrito pacientes afectados en la provincia de Cuenca. El agente etiológico es Franciscella tularensis, y la fuente endémica del patógeno son conejos, liebres y roedores o Generalizadas:  Brucelosis  fiebre tifoidea  leptospirosis  linfogranuloma venéreo  Fúngicas: toxoplasmosis  Parasitarias 2. ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS  Linfoma de hodgkin: La mayoría de pacientes debutan con adenopatías cervicales unilaterales o supraclaviculares, que evolucionan en el curso de semanas o meses,sinotra sintomatología. Suelen serno dolorosas, de consistencia parecida a la goma de borrar, no adheridas a estructuras adyacentes, y pueden alcanzar un tamaño considerable19. La presencia de síntomas sistémicos como fiebre, anorexia, pérdida de peso o prurito aparece en aproximadamente un tercio de los pacientes, y es más probable cuando la enfermedad está avanzada. L
  9. 9.  Linfoma no hodgkin: adenopatías cervicales (que suelen tener localización posterior), supraclaviculares o axilares, sin afectar a la piel que las recubre. Su tamaño puede aumentar de forma relativamente rápida en pocas semanas. Sólo el 10% tienen síntomas constitucionales asociados a las adenopatías, que en ocasiones pueden ser generalizadas.  Leucemia 3. ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS: Pueden cursar con adenopatías generalizadas,no dolorosas, en las regiones cervical, axilar o inguinal. o Artritis reumatoide o Lupus eritematoso o Enfermedad del suero o Linfadenopatía angioinmunoblástica 4. ENFERMEDADES MALIGNAS Consistencia aumentada/gomosa, adherida a planos profundos, no muy dolorosas ni con signos inflamatorios locales 5. ENFERMEDADES DE CAUSA DESCONOCIDA  Sarcoidosis  Amiloidosis 6. FÁRMACOS: Como reacción adversa a algunos fármacos que citamos a continuación se pueden dar fiebre, artralgias, exantema y adenopatías generalizadas  Alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, cotrimoxazol, fenitoína, quinidina. 7. OTRAS  Enfermedad de Castleman: Es una enfermedad linfoproliferativa infrecuente que cursa con adenopatías masivas y síntomas sistémicos como fiebre, hepato-esplenomegalia e hipergammaglobulinemia policlonal  Enfermedad de Kawasaki: Aunque infrecuente, es la primera causa de vasculitis en la infancia. Cursa con fiebre, adenopatía cervical unilateral y diversas manifestaciones como conjuntivitis, mucositis, exantema y aneurisma de las arterias coronarias.  Fiebre mediterránea familiar Es importante remarcar que además existen procesos que pueden confundirse con adenomegalias tales como: - Parotiditis - Anomalías congénitas (quiste del conducto tirogloso, restos branquiales, higroma quístico, quiste dermoide, hemangioma) - Nódulo tiroideo - Hematoma
  10. 10. - Lipoma - Hernia inguinal - Lesiones traumáticas de tejidos blandos CLÍNICA La sintomatología de una adenopatía se caracteriza por la hinchazón del ganglio. Estos pueden o no ser dolorosos de forma espontánea o durante su palpación. Además, el paciente puede padecer fatiga, malestar general o fiebre. Lo mas importante en cuanto a las adenopatías son los signos y síntomas que las acompañan y su cronología que nos ayudara a orientar el diagnostico  Tiempo de evolución: menos de 2 semanas o más de un año sin cambios, muy poco riesgo de malignidad.  Signos inflamatorios locales sin clínica sistémica sugieren una infección local bacteriana y con clínica sistémica una enfermedad por contacto (animales).  Asociados: o Fiebre: sobre todo infecciones. o Síndrome general, sudoración nocturna: tuberculosis, linfoma, otra patología maligna. o Disfagia, odinofagia, disfonía, otalgia: patología de cabeza y cuello. o Hepatomegalia: infecciones víricas, leishmania, linfoma, enfermedad metastásica. o Esplenomegalia: mononucleosis, sarcoidosis, enfermedad hematológica. o Artralgias, artritis: artritis reumatoide, conectivopatías, vasculitis, enfermedad de Whipple, LNH. o Lesiones cutáneas, prurito: enfermedades sistémicas, neoplasias, infecciones víricas. Asi pues la clínica acompañante de las adenopatías junto con sus características nos puede orientar hacia su origen en algunos casos como por ejemplo: - Paciente con exantema, odinofagia, otalgia o posible puerta de entrada de infección manifiesta junto con adenopatías dolorosas, blandas y moviles nos orientaría a una causa infecciosa - Un paciente joven con fiebre, sudoración nocturna, perdida de peso y adenopatías agrupadas, firmes, moviles y no dolorosas nos orientaría hacia un linfoma. - Una adenopatía localizada, dura, no dolorosa y adherida a planos profundos iría a favor del diagnostico de adenopatía metastásica - Paciente con adenopatías acompañadas de rash cutaneo, artralgias y debilidad muscular oritenta hacia una enfermedad autoinmune
  11. 11. DIAGNÓSTICO ANAMNESIS 1-. Antecedentes familiares de neoplasia 2-. Edad: las adenopatías en niños y jóvenes tienden a ser benignas. En cambio, en mayores de 50 años, aumenta el resigo de malignizar. 3-. Profesión: existen actividades laborales que tienen más riesgo de padecer adenopatías, sobre todo aquellas en las que se tiene contacto con sustancias tales como el sílice o el berilio. 4-. Contacto con animales: enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis, picadura de insectos… 5-. Viajes a zonas de riesgo: fiebre tifoidea, carbunco, histoplasmosis, brucelosis… 6-. Tiempo de evolución: es un dato clave ya que adenopatías de menos de dos semanas de evolución orientan a una etiología infecciosa. En cambio, aquellas de más de un año de evolución, tienen más riesgo de ser de origen maligno. 7-. Fármacos: anteriormente mencionados 8-. Hábitos: tabaco, alcohol, exposición a radiación ultravioleta… 9-. Contactos sexuales y con enfermos: VIH, TBC… 10-. Síntomas: astenia, odinofagia, heridas, picaduras, síntomas B (fiebre, sudoración nocturna y pérdida de peso)… EXPLORACIÓN FÍSICA Importante fijarse en las características antes mencionadas de las adenopatías: - Tamaño - Consistencia - Uni o bilaterales - Si son localizadas o generalizadas - Si son dolorosas o no - Localizacion de estas Ademas es importante realizar una exploración física completa que incluya: o Constantes con temperatura
  12. 12. o Busqueda de posible foco infeccioso: orofaringe, otoscopia, auscultación cardiopulmonar, abdomen, síntomas urinarios etc… o Lesiones o signos que nos puedan orientar a la etiología: heridas, arañazos, exantemas, estado de piel y mucosas, signos de infección etc… PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Pruebas complementarias útiles: si con la historia clínica y la exploración física no llegamos a un diagnóstico.  Estudio inicial (atención primaria): hemograma, VSG, bioquímica (con LDH, ácido úrico, transaminasas, b-2-microglobulina, proteinograma), serologías (VEB, CMV, B. henselae, Brucella spp, VIH, toxoplasmosis: elección según factores de riesgo), Mantoux, radiografía de tórax y autoinmunidad, sólo si se sospecha de una conectivopatía o en linfadenopatía generalizada (ANA, ENAS, anti-DNA, FR, C3, C4).  Estudio dirigido (atención especializada): o Ampliar el análisis de forma dirigida. o Biopsia.  Cuándo:  Adenopatía patológica que no se autolimita o aumenta después de 3-4 semanas.  Ausencia de un diagnóstico después de un correcto estudio inicial.  Al inicio y precozmente si sugiere malignidad  Jóvenes: mayor de 2 cm, síntomas ORL, radiografía de tórax alterada.  Mayores de 40 años: supraclavicular, dura, prurito generalizado.  Causas raras.  Cómo: la adenopatía de mayor tamaño o lo que más se haya modificado. Si son iguales, en sentido descendente. En territorios profundos las mediastínicas, más accesibles  Biopsia excisional: elección, todo el ganglio para los linfomas (Redondo Sánchez J, 2009).  Biopsia con aguja fina (PAAF):  Si la biopsia está contraindicada, difícil acceso ganglionar o no lo permite el estado general del paciente.  Útil para el diagnóstico de enfermedad metastásica  Biopsia con aguja gruesa (TRU-CUT): estudio histológico de los cilindros extraídos Resultado de la biopsia como “linfadenopatía reactiva” pero existe sospecha de enfermedad sistémica o tumoral: reevaluar el diagnóstico, un 20% de las biopsias negativas pueden ser linfomas, carcinomas, conectivopatías o infecciones si se repite la biopsia
  13. 13. o Pruebas de imagen Ayudan a determinar el tamaño de la adenopatía, a distinguir masas no linfáticas y a seleccionar la adenopatía de mayor  Ecografía: las características ecográficas que orientan a malignidad son: ratio eje largo/eje corto < 2, hipoecogenicidad en comparación con los tejidos adyacentes, ausencia de hilio, índices de resistencia y pulsatilidad elevados cuando se valora con ecog  Tomografía computarizada (TC): puede ayudar en la detección de adenopatías de localización profunda, para valorar la extension de la linfadenopatia, clasificar los nodulos de cabeza y cuello, identificar linfadenitis supurativa para drenar posibles abcesos y en el diagnostico diferencian con otras estrcturas.  Tomografía por emisión de positrones (PET): no está establecida su utilidad en la valoración de adenopatías, pero puede ser de ayuda cuando la sospecha de malignidad es alta y no se ha llegado a un diagnóstico a pesar de un estudio histológico inicial, o cuando se trata de adenopatías poco accesibles para su estudio histológico INDICACIONES DE BIOPSIA DE LA ADENOPATÍA Ante los siguientes hallazgos en una adenopatía, al ser considerados signos de alarma, debemos tomar una muestra y analizarla: - Tamaño > 3 cm - Localización supraclavicular - Consistencia dura o gomosa - Adherencia a piel o a planos profundos - Pérdida de peso - Fiebre de más de una semana de evolución - Alteraciones analíticas (citopenias, aumento de LDH o aumento de ácido úrico) - Alteraciones en radiografía de tórax - Adenopatías generalizadas sin etiología clara TRATAMIENTO  No hay tratamiento especifico para las adenopatías  El tratamiento depende de la enfermedad de base y no deben administrarse antibioticos excepto que se sospeche de causa bacteriana  No deben usarse corticoides como tratamiento sintomatico ya que pueden enmascarar algunas causas como las enfermedades hematológicas o activar una infección latente
  14. 14.  Solo se pautara tratamiento sintomatico con AINES en el caso de que se trate de adenopatías dolorosas  Si no se conoce la causa de la adenopatía o no hay diagnostico confirmado se debe valorar de nuevo a los 15 dias de su aparición junto con las pruebas complementarias que se hayan considerado necesariars y orientar el estudio en función de la evolución y los resultados de estas ALGORITMO DE MANEJO DE UNA ADENOPATIA EN ATENCION PRIMARIA
  15. 15. BIBLIOGRAFÍA García Aguado J. Estudio del paciente con adenopatías periféricas. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pedia- tría 2010. Madrid: Exlibris Ediciones; 2010. p.31-42. Doce de octubre capitulo adenopatías Cabañuz Rocatallada C et Al. Adenopatias. Esplenomegalia. Esplenectomia.En: Aguilar Rodriguez F, et Al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica – Hospital Universitario 12 de Octubre. 8ª ed. Madrid: MSD. 2017 p 1273-1282 Guia fisterra manejo de linfadenopatia

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