Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

(2018 -11-27) ANTIBIOTERAPIA ITU-ITS.DOC

481 views

Published on

La infección del tracto urinario (ITU) es el segundo motivo de consulta por patología infecciosa en Atención Primaria (AP). Supone la segunda indicación de tratamiento antibiótico empírico tanto en AP como en atención especializada.

Su prevalencia es mayor en la mujer, el 50% presentará en algún momento de su vida alguna ITU, en el hombre es rara en el grupo de 20-50 años, y la incidencia aumenta con la edad, la comorbilidad y la institucionalización. El 95% de las ITU son monobacterianas, generalmente bacilos gramnegativos de origen intestinal. El patógeno más frecuente es Escherichia coli (70-80%).

Published in: Health & Medicine
  • Linda Allen - certified nutritionist and former yeast infection sufferer teaches you her candida freedom step by step success system jam-packed with a valuable information on how to naturally and permanently eliminate your yeast infection from the ROOT and achieve LASTING freedom from candida related symptoms. ▲▲▲ http://scamcb.com/index7/pdf
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Have You Seen Linda Allen's new Candida System yet? It's called "Yeast Infection No More" I've read the whole thing (all 150 pages) and there's some great information in there about how to naturally and permanently eliminate your yeast infection without drugs, creams or any kind of gimmicks. I highly recommend it - it's very honest and straightforward without all the hype and b.s. you see all over the net these days. Here's the website where you can get more information: ➤➤ https://tinyurl.com/y3flbeje
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • I Cured My Yeast Infection. Top ranked Candida plan for download Unique holistic System. ■■■ https://tinyurl.com/y3flbeje
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Be the first to like this

(2018 -11-27) ANTIBIOTERAPIA ITU-ITS.DOC

  1. 1. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 1 INTRODUCCIÓN Las infecciones del tracto urinario (ITU) pueden clasificarse de varias formas. Se puede hacer una división anatómica entre las ITU altas (infecciones renales) y las ITU bajas (cistouretritis, prostatitis). Asimismo, la clasificación puede basarse en la asociación o no de complicaciones. Una ITU no complicada es un cuadro clínico caracterizado por la presencia de escozor miccional, urgencia y frecuencia, acompañado o no por hematuria terminal, dolor hipogástrico y, más raramente, febrícula. Dentro de este grupo se podrían incluir las pielonefritis no complicadas, que se presentan como cuadros febriles con hipersensibilidad en fosa lumbar, fiebre, náuseas o vómitos. Los factores que convierten la ITU en complicada son: presencia de catéteres, uropatía obstructiva, reflejo vesicoureteral, anomalías anatómicas, insuficiencia renal o trasplante renal. La ITU en el varón debe considerarse esencialmente complicada de entrada. Existen tres posibles vías por las que los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario: hematógena, linfática y ascendente. La vía linfática carece de importancia real. La diseminación hematógena tampoco es frecuente. La más común es la ascendente iniciada en la uretra. Probablemente por esta razón es mucho más habitual la ITU en mujeres, dado que su uretra es muy corta y ancha, y por ello favorece el paso de microorganismos hacia niveles más altos del tracto genitourinario. Otro dato que apoya la importancia de la vía ascendente es la frecuencia de infección tras el cateterismo uretra, que es del 1% en los pacientes ambulantes, y en tres o cuatro días alcanza la totalidad de los pacientes sondados con sistemas de drenaje abiertos. En los pacientes hospitalizados, el riesgo de infección se incrementa un 5% por cada día de sondase, incluso con sistemas cerrados.
  2. 2. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 2 Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, tres factores determinan el desarrollo de la infección: virulencia del microorganismo, tamaño del inoculo y mecanismos de defensa del huésped. La mayoría de las infecciones adquiridas en la comunidad están producidas por microorganismos gramnegativos, principalmente Escherichia coli, responsable del 85% de estas infecciones y, en menor proporción, Proteus, Klebsiella y Pseudomonas. Entre los grampositivos, únicamente Staphylococcus saprophyticus tiene relevancia, produciendo el 10-15% de las ITU en mujeres jóvenes (segunda etiología más frecuente en esta población). Alrededor del 30% de las mujeres con clínica micciones presentan recuentos menores de 105 unidades formadoras de colonias por mililitro (105 UFC/mL); de estas, tres cuartas partes presentan. Piaría; en el resto, existen pocos datos que demuestren infección, y en general se tratan según la clínica. EN la orina de las pacientes sintomáticas con piaría se pueden encontrar (considerándose infección activa) recuentos más bajos (102-104) de los patógenos habituales. En otras ocasiones, el cuadro se justifica por la presencia de uretritis causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. El papel patógeno de gérmenes como Ureaplasma urealyticum o Mycoplasma hominis está mal definido, ya que se desconoce su papel como uropatógenos aislados. En las infecciones nosocomiales, las bacterias, gramnegativas continúan siendo las más frecuentes. Si bien E. Coli es el más habitual, su frecuencia desciende hasta el 50%, y adquieren mayor importancia Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Enterobacter y Serratia. El 25% restante está producido por grampositivos como estreptococos y estafilococo. Candida albicans puede
  3. 3. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 3 aparecer principalmente en pacientes diabéticos, con catéteres o tratamientos antibióticos prolongados. La afectación del tracto urinario superior parece también producirse por ascenso de las bacterias a lo largo del uréter. La diferenciación, aunque poco específica, se debe basar en los hallazgos clínicos (fiebre, dolor lumbar, escalofríos) y analítica elemental (leucocitos, velocidad de sedimentación alta).
  4. 4. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 4 1. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Definida como bacteriuria significativa (105 UFC/mL) en al menos dos urocultivos con el mismo microorganismo, tomados con una semana de diferencia, en ausencia de síntomas. La bacteriuria no debe tratarse salvo en los casos en los que conlleva un riesgo de infección clínica o daño orgánico: a) Embarazadas; b) Pacientes inmunodeprimidos; c) Profilaxis previa a cirugía urológica; d) Infección por Proteus spp. En el caso de los pacientes sondados permanente, la presencia de bacteriuria asintomática no es una indicación de tratamiento y, actualmente, incluso es dudosa la recomendación clásica de empleo profiláctico de algún antibiótico, previo a la sustitución del catéter, a fin de contrarrestar la posible diseminación hematógena del germen producida por la manipulación (las guías clínicas ya no lo recomiendan). Sin embargo, sí es indicación de tratamiento la bacteriuria persistente a los 3-5 días de haber retirado una sonda vesical. En aquellos pacientes en los que la sonda no pueda ser retirada, el tratamiento de las bacteriurias asintomáticas no suele ser efectivo, y puede dar lugar a selección de cepas resistentes. En estos pacientes sólo se debe iniciar tratamiento si presentan alto riesgo de desarrollar bacteriemia o si la bacteriuria se hace sintomática.
  5. 5. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 5 2. CISTITIS AGUDA El origen de la ITU en la mujer es la inoculación en la vejiga de los uropatógenos procedentes del reservorio perirrectal, que colonizan el introito vaginal y el meato uretral y producen, al ascender por una uretra de corta longitud (entre 3-4 cm), infecciones que pueden afectar desde la uretra hasta el riñón. Pese a lo que se cree popularmente, ni el uso de anticonceptivos orales, de condones, de determinados tipos de prendas, ni el valor del índice de masa corporal (IMC), ni la práctica de determinados hábitos de higiene (limpieza perirrectal, baños en lugar de duchas) o el retrasar la micción han demostrado una asociación significativa con las ITU. En las mujeres jóvenes un 75-90% de las ITU son atribuibles a las relaciones sexuales que introducen uropatógenos en la vejiga a través de la penetración. Los factores de riesgo para ITU esporádicas en este colectivo son los mismos que se encontrarán en las recurrencias10. Estos datos se deben tener en cuenta como parte de la anamnesis. En mujeres jóvenes con actividad sexual, sobre todo si practican natación o usan espermicidas, durante la época de verano, se debe sospechar de S. saprophyticus. Este dato será útil para la elección del tratamiento antibiótico. En la menopausia, la supresión estrogénica supone la destrucción de lactobacillus y favorece la colonización vaginal por enterobacterias, sobre todo por E. coli. Los trastornos urológicos son más frecuentes en este grupo. Ambos factores favorecen las recurrencias.
  6. 6. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 6 Los síntomas de presentación de la cistitis aguda son: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional, molestias suprapúbicas, ausencia de secreción vaginal e incluso hematuria microscópica o macroscópica. No suele cursar con fiebre, aunque puede encontrarse febrícula. Un síntoma aislado por sí solo no es suficiente para realizar el diagnóstico. La combinación de signos y síntomas eleva la probabilidad del diagnóstico certero en más de un 90%4, por lo que se considera que la anamnesis en el diagnóstico de la cistitis aguda es fundamental. La existencia de disuria por sí sola supone un 25% de probabilidades de ITU; si se le asocia polaquiuria o urgencia, la probabilidad aumenta hasta el 50% y hasta un 80% en ausencia de síntomas de vaginitis10. La exploración física resulta de utilidad en casos de duda diagnóstica: puño percusión lumbar bilateral, medición de constantes (temperatura, presión arterial), palpación abdominal, exploración vaginal. [Tratamiento detallado en la adenda de este documento.]
  7. 7. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 7 3. PIELONEFRITIS La pielonefritis supone cerca del 3% de las consultas en los servicios de Urgencias, sin embargo a pesar de ser una enfermedad potencialmente grave, es potencialmente asumible en las consultas de Atención Primaria. Se trata de una infección urinaria que afecta al parénquima y a la pelvis renal. Más del 80% de las pielonefritis están causadas por Escherichia coli, que es el microorganismo responsable de la mayor parte de las pielonefritis, siendo P.mirabilis, Klebsiella y Pseudomona otras bacterias causantes en menor medida. La infección del parénquima renal puede originarse fundamentalmente por 3 vías; -Ascendente: Vía más frecuente y aceptada en la actualidad. -Hematógena: Excepcional, sospenchándola si el paciente presenta una nefritis intersticial. -Linfática: Infrecuente El diagnóstico se realiza con la clínica que presenta el paciente, caracterizado por dolor intenso en el flanco o la espalda, o sensibilidad en el ángulo costovertebral (86%), fiebre de aparición brusca (77%), escalofríos, náusea o vómito y síndrome miccional, puede ser confirmado mediante sedimento urinario y urocultivo, salvo en las raras ocasiones en las que la infección, adquirida por vía hematógena, se encuentrre exclusivamente ceñida al parénquima renal. En este caso tampoco existiría síndrome miccional En los pacientes con un cuadro clínico evidente es suficiente hallar 10.000 unidades formadoras de colonias por mililitro (UFC/ml) para la confirmación diagnóstica de pielonefritis, a diferencia de otras infecciones en las que la cifra ha de ser de 100.000 o más. Las pruebas de imagen como la ecografía generalmente no son precisas para el diagnóstico, reservando su uso únicamente para aquellos sujetos que no
  8. 8. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 8 responden al tratamiento antimicrobiano y cuya fiebre se mantiene más allá de las 72 horas, en busca de complicaciones anatómicas. Los criterios de derivación a Urgencias hospitalarias son los siguientes: • Embarazo • Afectación severa/signos de sepsis • Inmunodeprimidos/ múltiples comorbilidades. • Fiebre superior a 39ºC • Vómitos o cualquier circunstancia que le impida hidratarse o tomar fármacos. • Sospecha de pielonefritis crónica. El mero diagnóstico clínico, aun careciendo de confirmación analítica, exige la prescripción de antibioterapia. El riesgo de no tratar a un paciente con síntomas de sospecha supera con mucho el de prescribir antibioterapia si resultara no tener pielonefritis. Aunque en algunas publicaciones se recomienda una dosis inicial de antibiótico por vía parenteral, para continuar por vía oral, la mayoría de las guías recomiendan desde el inicio la vía oral, en caso de no existir vómitos o cualquier otra circunstancia que lo contraindique. Los estudios demuestran que el tratamiento con fluoroquinolonas o cefalosporinas por vía oral es igual de eficaz que por vía parenteral Existen diferentes pautas validas entre las que se encuentran: - amoxicilina/clavulámico 500/125 mg/8, - cefuroxima 500 mg/12 h, - ciprofloxacino 500 mg/12 h. En España existen tasas demasiado elevadas de resistencia a amoxicilina, amoxicilina-clavulánico, cotrimoxazol y quinolonas como para poder ser recomendados de forma empírica antes de disponer del antibiograma, por lo
  9. 9. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 9 que el tratamiento empírico debería iniciarse con cefalosporinas, fármacos eficaces, con pocos efectos adversos y de fácil cumplimiento como cefixima 400 mg/24 h o cefuroxima-axetilo 500 mg/12 h, ambas durante 14 días) . Una vez conocido el antibiograma, si el germen resultara sensible a fluoroquinolonas o cotrimoxazol se suprimiría el antibiótico anterior dando preferencia a éstos, dado que disminuyen el número de recurrencias por una doble vía: erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) preservando, al mismo tiempo, la flora anaerobia fecal y los lactobacilos genitales que dificultan competitivamente, a su vez, la colonización por enterobacterias que podrían ser causa de recurrencias Se debe comprobar la mejoría clínica y la ausencia de fiebre a las 48-72 horas. Si la evolución es favorable no requiere ninguna otra intervención ni estudio, excepto en mujeres con un segundo episodio de pielonefritis. Si no fuera así , se indica derivación hospitalaria
  10. 10. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 10 4. PROSTATITIS La prostatitis es la inflamación de la glándula prostática generalmente en el contexto de una infección de tipo bacteriano. Sin embargo las distintas formas de presentación que puede presentar este cuadro y la presencia o no de gérmenes en los cultivos realizados han llevado a varias clasificaciones -Prostatitis bacteriana aguda La prostatitis aguda bacteriana, aunque es la forma de presentación más expresiva, supone menos del 1% de todos los casos de prostatitis. Los síntomas más representativos son hipertermia, malestar general, postración, síndrome miccional e intenso dolor perineal, suprapúbico, pélvico y genital. El tacto rectal debe ser evitado si se sospecha clínicamente, debido al riesgo de diseminación bacteriana. Los gérmenes causales más frecuentemente aislados son enterobacterias (E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa) y cocos grampositivos (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus). La vía de contaminación más frecuente es la uretra, por infecciones urinarias preexistentes, algo muchas veces facilitado por el reflujo uretroprostático, siendo más improbable la contaminación por vía hematógena, linfática o por continuidad directa en procesos infecciosos de vecindad. En la actualidad, una causa frecuente de prostatitis aguda es secundaria a punción prostática para biopsia, que aparece en el 1-2% de todos los pacientes biopsiados. Como pruebas complementarias se debe solicitar una analítica de sangre con PSA, analítica de orina, un urocultivo y un hemocultivo si existe persistencia de la fiebre. Podemos realizar tratamiento inicial desde Atención Primaria siempre que se trata de un paciente relativamente joven, sin riesgo, con buen estado
  11. 11. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 11 general, que tolera la vía oral y se compromete a realizar el tratamiento y seguimiento de forma adecuada. El tratamiento de elección para la prostatitis aguda es el Ciprofloxacino 250- 500 mg VO cada 12 horas durante 21 días o Amoxicilina/Ac. Clavulánico 875/125 mg VO cada 8 horas durante 21 días. Además del tratamiento antibiótico , se debe aconsejar tratamiento con hidratación adecuada, analgesia y antiinflamatorios. En caso de retención aguda de orina, se debe realizar sondaje uretral con máximo cuidado. Si el paciente no mejora con el antibiótico administrado por vía parenteral, se realizará ecografía o TC para descartar la presencia de un absceso prostático que precisará de su drenaje por cirugía en caso de confirmarse. -Prostatitis crónica bacteriana La prostatitis crónica bacteriana supone el 5-10% de todos los casos y esta definida por la infección recurrente de un mismo germen. Los síntomas más característicos son síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y genital. También son frecuentes la hemospermia y el dolor durante la eyaculación. Para validar su diagnóstico, esta sintomatología deberá estar expresada durante más de 3 meses. Debemos sospechar una Prostatitis crónica en l En 1968, Meares y Stamey propusieron la prueba de «los cuatro vasos», que permitió hacer el diagnóstico de los diferentes tipos de prostatitis, y fue la base de la clasificación clínica actual. La prueba se basa en la toma de cuatro muestras: orina del primer tercio de la micción, orina de micción intermedia, secreción prostática tras masaje prostático y orina postmasaje. La primera y segunda muestra valoran el posible origen infeccioso de uretra y vejiga, mientras que la segunda y tercera muestra indican un posible origen prostático. En cada
  12. 12. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 12 uno de estos vasos se determina el recuento leucocitario y se procede al cultivo de la muestra. A pesar de su utilidad para el diagnóstico, esta prueba no se popularizó demasiado debido a la dificultad de su realización. En 1997, Nickel propuso una simplificación del estudio, consistente en la recogida de la orina previa al masaje prostático y la orina postmasaje (prueba de «los dos vasos»), que ofrecía resultados diagnósticos superponibles a la prueba de Meares- Stamey, por lo que fue más rápidamente aceptada debido a su mayor sencillez. El tratamiento de elección de la prostatitis crónica bacteriana es la administración de Ciprofloxacino 250-500mg VO cada 12 horas durante 2-3 meses. Si no se consigue mejoría se puede recurrir al tratamiento combinado de antibióticos con alfa-bloqueantes o asociado al masaje prostático. Otra opción es la inyección de antibioterapia intraprostática. -Prostatitis crónica abacteriana También conocida como «síndrome de dolor pelviano crónico», es con diferencia el más frecuente de todos los tipos de prostatitis, ya que representa el 90-95% de todos los casos. Los síntomas, que deben tener una duración superior a 3 meses, consisten en un síndrome miccional y dolor perineal, pélvico y genital.En la prueba de 4/2 vasos y en semen hay ausencia de gérmenes. El tacto rectal y la ecografía son generalmente normales. El PSA no se modifica. El origen de esta prostatitis no está aclarado, habiéndose propuesto varias posibilidades, como infecciones ocultas o atenuadas por antibioterapia y alteración genéticas. En la prostatitis crónica abacteriana los antibióticos producen mejoría en el 40% de estos pacientes, sin que se conozca la causa, recomendando las quinolonas por vía oral durante 4-6 semanas como primera línea de tratamiento. Se utilizan habitualmente alfa-bloqueantes, inhibidores de la 5-
  13. 13. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 13 alfa-reductasa o fitoterapia, realizando masaje prostático en aquellos que presenten una próstata congestiva. En casos extremos se puede recurrir a la cirugía mediante RTU. ¿Cuándo pensar en una prostatitis crónica? Debemos sospechar postatitis crónica ante un varón de mediana edad con infecciones urinarias de repetición (posibilidad de prostatitis bacteriana crónica) o si presenta dolor pélvico crónico y molestias genitourinarias recurrentes de tipo obstructivo o irritativo (posibilidad de prostatitis crónica no bacteriana). Las más frecuentes son estas últimas, muy difíciles de diferenciar de los síntomas producidos por la hiperplasia benigna de próstata, dada la similitud clínica y la larga duración de los síntomas. El diagnóstico lo suele realizar el Urólogo y ante una sospecha en nuestra consulta de Atención Primaria debemos realizar derivación a Urólogo de área para valoración.
  14. 14. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 14 5. ORQUIEPIDIDIMITIS AGUDA Síndrome clínico de menos de seis semanas de duración caracterizado por inflamación, dolor y tumefacción del epidídimo consecuencia de la propagación de la infección desde uretra o vejiga. Por lo general la inflamación del epidídimo y del testículo se presenta conjuntamente. Constituye la causa más frecuente de escroto agudo en mayores de 18 años (80-90%). Se pueden diferencias dos etapas etiológicas, por un lado los niños y adultos mayores de 35-40 años en lo que las causa más frecuentes son gérmenes de tipo E.coli, Klebsiella, P.mirabilis y Pseudomonas, y por otro lado adultos menores de 35 años cuya causa más frecuentes son microorganismos de transmisión sexual como Neisseria Gonorrhae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Gardenerella vaginallis y Tricomonas. Se caracteriza por dolor escrotal intenso de instauración gradual con signos de inflamación en el hemiescroto afectado. Suele acompañarse de afectación del estado general con fiebre (en más del 50% de los casos fiebre mayor de 38º C) y síntomas urinarios. La inflamación comienza en la cola del epidídimo y se extiende hacia el testículo. El cordón espermático está engrosado y tumefacto y es frecuente la existencia de hidrocele reactivo. La elevación del testículo produce disminución del dolor (Signo de Prehn positivo). El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Debemos realizar un hemograma en el que se encontrará leucocitosis y neutrofilia, un sedimento de orina que puede ser patológico con piuria y/o bacteriuria y un urocultivo. En caso de duda diagnóstica podemos recurrir a la ecografía doppler que detectará un flujo testicular conservado o aumentado y signos sugestivos de orquiepididimitis como acentuación de septos, existencia de focos hiperecogénicos y epidídimo aumentado de tamaño.
  15. 15. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 15 Tras un correcto diagnóstico debe instaurarse un tratamiento empírico sin esperar a los resultados del cultivo: -En caso de sospecha de infección de transmisión sexual se deberá iniciar tratamiento con Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única asociado a Doxiciclina 100 mg oral cada 12 horas durante 7-10 días. Debe tratarse a los compañeros sexuales del último mes y evitar el coito sin protección hasta que el paciente y sus contactos hayan finalizado el tratamiento. -Si sospecha de infección bacteriana inespecífica la pauta de elección es Ciprofloxacino 250-500 mg/12 horas durante 10 días o Amoxicilina/Ac. Clavulánico 500/125 mg/8 horas durante 10 días. Además del tratamiento antibiótico existen una serie de normas generales que favorecen el alivio de los síntomas como la actividad física limitada con reposo relativo o la aplicación de frío local. Para el control del dolor se recomienda el uso de AINEs que además favorecen la disminución del proceso inflamatorio. Diagnóstico diferencial del escroto agudo El escroto agudo constituye una situación clínica de urgencia caracterizada por la aparición más o menos súbita de dolor intenso y, en ocasiones, signos inflamatorios en el escroto o en su contenido. Debemos realizar un diagnóstico diferencial y tratamiento rápidos a fin de conservar la viabilidad del testículo afectado. La etiología es variada aunque las más frecuentes, en un 95% de los casos, son la torsión del cordón espermático, la orquiepididimitis y la torsión de los apéndices testiculares (sobre todo la torsión de la hidátide de Morgagni).
  16. 16. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 16 6. ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL URETRITIS Y CERVICITIS La uretritis es un síndrome caracterizado por la inflamación del epitelio columnar de la uretra, que puede cursar con secreción uretral mucoide o mucopurulenta con disuria, prurito uretral o eritema del meato, aunque puede ser asintomática en algunas ocasiones. Es la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el varón siendo 3 veces más frecuente que en la mujer, sobre todo entre los varones homosexuales La transmisión sexual es mediante inoculación directa por secreción de mucosa infectada En la mujer, la cervicitis es el equivalente, y hasta un 80% pueden ser asintomáticas o cursar con molestias leves e inespecíficas, sobre todo la infección por Chlamydia, por lo que el diagnóstico clínico es difícil. Pueden presentar, además, flujo vaginal mucopurulento, dispareunia y, a veces, dolor en hipogastrio o hemorragia vaginal intermenstrual o poscoital, debiéndose realizar diagnóstico diferencial con cistitis y vulvovaginitis. En ausencia de tratamiento, las cervicitis pueden complicarse en forma de Enfermedad Pélvica Inflamatoria, siendo ésta una de las causas más frecuentes de infertilidad. Se clasifican en uretritis gonocócica (UG) y uretritis no gonocócica (UNG), según se aísle o no Neisseria gonorrhoeae, aunque también puede tener etiología no infecciosa. Los microorganismos causantes de la infección son los siguientes: • Neisseria gonorrhoeae (25%). • Chlamydia trachomatis, serotipos D-K (15-55%). • Mycoplasma genitalium, ureaplasma urealyticum, mycoplasma hominis (10%)
  17. 17. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 17 • Otros microorganismos(Trichomonas vaginalis (4%), Herpes simplex, tipos 1 y 2 (2-3%), Hongo(candida albicans), Adenovirus (2-4%). Diagnóstico: -Clínica: La micción dolorosa acompañada de secreción purulenta por meato uretral, es la forma típica de presentación. El aspecto de la secreción puede orientar en el diagnóstico, así una secreción espesa blanco-amarillenta sugiere etiología gonocócica mientras que si esta es más trasparente suele ser no gonocócica. -Laboratorio: El hallazgo de más de 14 leucocitos/campo en chorro inicial junto con la clínica confirmaría el diagnóstico. La tinción de Gram del exudado puede mostrar diplococos intraleucocitarios lo que sería diagnóstico de uretritis gonocócica. El diagnóstico de certeza lo dará el cultivo en medios adecuados. El tratamiento debe cubrir, de forma empírica y simultánea, gonococo y Chlamydia, previa recogida de muestras microbiológicas, teniendo en cuenta que en el momento de la consulta no tendremos diagnóstico de certeza de si la uretritis es gonocócica, no gonocócica o mixta, por lo que el tratamiento de elección será la siguiente -Asociar Ceftriaxona 250 IM en dosis única y Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 7 días por vía oral. Se recomienda abstinencia sexual hasta 7 días después de finalizar el tratamiento, siendo preciso evaluar y tratar, con la misma pauta de elección, aunque no presenten sintomatología, a todas las personas que en los 60 días previos a la aparición de los síntomas fueron parejas sexuales del afectado.
  18. 18. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 18 SÍFILIS Infección por la espiroqueta Treponema Pallidum. Se trata de una infección sistémica de transmisión sexual o por contacto íntimo, aunque también transmisible por vía trasplacentaria. Tiene un periodo de incubación de 18-30 días. Tras este periodo aparece la enfermedad primaria con el característico chancro duro, indoloro que se suele acompañar de adenopatías inguinales , múltiples y no dolorosas. Si no se trata en 4-10 semanas tras la aparición de chancro aparece la sífilis secundaria caracterizada por la erupción cutánea maculopapulosa que puede afectar a cualquier parte del cuerpo, acompañándose de adenopatías y afectación de mucosas. El diagnóstico se puede realizar mediante técnicas directas como la identificación directa en microscopio de campo oscuro y la PCR o más usualmente mediante técnicas indirectas como la serología como es el caso de Atención Primaria: -Las pruebas no treponémicas (reagínicas): suelen emplearse como técnicas de selección inicial (cribado poblacional) y siendo de tipos cuantitativa (titulación de la reagina sérica) son utilizadas en el control del tratamiento. Sobre las pruebas no treponémicas hay que tener en cuenta: • Falsos negativos: estas pruebas suelen positivizarse entre l y 6 semanas después de la aparición del chancro (un resultado negativo no treponémicas en el momento que el paciente presenta una lesión no descarta el diagnóstico de la sífilis primaria y hasta el 40 por ciento de los pacientes pueden tener una prueba no treponémica negativa en el momento de la presentación).
  19. 19. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 19 • Falsos positivos: por tratarse de pruebas inespecíficas, suelen darse falsos positivos (que en la gestante pueden alcanzar hasta el 25%), con títulos inferiores en general a 1/8. Las pruebas treponémicas: sirven para confirmar la positividad de las pruebas reagínicas, calificándose como reactivas (positivas) o no reactivas (negativas); los resultados positivos de estas pruebas se mantienen de forma indefinida incluso después del tratamiento por lo que estas pruebas no son útiles para seguir la evolución terapéutica. El tratamiento de elección es la Penicilina G benzatina 2.400.000 UI IM en dosis única, siendo la Doxiciclina el tratamiento alternativo en caso de pacientes alérgicos a penicilinas. CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE Infección causada por el bacilo Gram - Haemophilus Ducreyi. Infrecuente en nuestro medio, pero típica de países tropicales. El mecanismo de transmisión es el contacto con los exudados de las lesiones durante la relación sexual. Tras un periodo de incubación de 5-15 días aparece una pápulo-vesícula que se rompe y evoluciona a úlceras múltiples, blandas, dolorosas y de bordes irregulares, que sangran fácilmente y tienen mal olor. Se acompaña de un aumento de los ganglios linfáticos homolaterales, dolorosos, que pueden supurar fistulizandose. Generalmente no se produce afectación del estado general. El diagnóstico se basa en la obtención de cultivos positivos para H.Ducreyi en la secreción de las lesiones.
  20. 20. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 20 Existen múltiples pautas de tratamiento correctas, entre las que destacan: Ceftriaxona 250 mg IM en dosis única o Azitromicina 1 gr VO en dosis única. HERPES SIMPLE. El agente causal es el Virus Herpes Simple, concretamente los serotipos VHS1 y VHS2, siendo este último el más frecuente (90%). Se tara de una infección transmitida sexualmente con recurrencia neurocutánea que se transmite por contacto directo con la secreción de las lesiones durante la relación íntima. Tras 6-8 días del contacto aparecen múltiples vesículas en genitales que son dolorosas. La primoinfección se caracteriza por tener una clínica más florida y cierta repercusión en el estado general con fiebre malestar y mialgias. En el curso de la enfermedad aparecen adenopatías inguinales, múltiples no fluctuantes. El diagnóstico se basa principalmente en la clínica, quedando los cultivos reservados para ocasiones en los que el diagnóstico clínico este en duda. El tratamiento de elección es el Aciclovir 400 mg VO cada 8 horas, siendo otras pautas aceptadas el Valaciclovir 1g/12 horas y Famciclovir 250 mg/ 8 horas.. El tratamiento se prolonga durante 7-10 días en la primoinfección, y solo durante 5 días en las recurrencias. Si el paciente tiene más de 6 recurrencias al año, durante 6 mese se puede dar un tratamiento supresor con1 toma al día de Valaciclovir o 2 de Aciclovir.
  21. 21. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 21 HERPES SÍFILIS CHANCROI DE LINFOGRANULO MA VENÉREO GRANULO MA INGUINAL VHS 1 y 2 T. pallidum H.ducreyi C. trachomatis K. granulomato sis Ulceras múltiples, pequeñas y agrupadas . Dolorosa Ulcera única, indurada con bordes elevados. Indolora. Una o varias úlceras con exudado purulento. Dolorosa Única, en lugar de inoculación, a veces ausente. Dolor variable Úlceras muy vascularizad as, facilemte sangrantes. Indoloras Adenopatí as bilaterales . Dolorosas. Adenopatí as bilaterales . Indoloras Adenopatías unilaterales o bilaterales supurativas. Dolorosas. Adenopatía unilateral más frecuente, a veces bilaterales. Abscesifican. Dolorosas No adenopatías. Aciclovir Penicilina Azitromicina Doxiciclina Doxiciclina INFECCIÓN POR PAPILOMAVIRUS (VPH) El agente causal es el Virus del Papiloma Humano. Se trata de un adenovirus del que se conoce más de 100 serotipos, los tipos 16 y 18 son de alto riesgo oncológico y se asocian a lesiones displásicas y cáncer de cuello de útero. Los de bajo riesgo, como los serotipos 6 y 11, son responsables de verrugas genitales (condilomas acuminados). La infección se produce por contacto
  22. 22. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 22 sexual directo con personas infectadas, tanto si tienes lesiones evidentes como si no las tienen. El periodo de incubación es muy variable, entre las 4 semanas y los 24 meses, existiendo 3 formas de presentación: -Formas aparentes: La manifestación más evidente es el condiloma acuminado. Se trata de una verruga del mismo color del tejido sobre el que asientan, indoloras, que en hombres suelen darse en el glande, prepucio, cuerpo del pene y área púbica. En la mujer suelen asentar en introito vaginal, labios menores y cérvix. Es recomendable examinar el cuello de útero de todas las pacientes con ITS y recoger una muestra citológica. En la mujer con infección por VIH es especialmente importante el cribado de VPH cervical, ya que la prevalencia de cáncer de útero es mayor. Pueden aparecer en la boca y en la mucosa rectal. -Formas subclínicas: Son lesiones no visibles a simple vista y que requieren técnicas especiales para descubrirlas como el empleo de -Formas latentes: En estos casos no hay lesiones visibles y demostrables con ninguna técnica, pero es posible la demostrar en la biopsia la existencia de VPH mediante hibridación de ADN. Para el diagnóstico es suficiente con reconocer el aspecto clínico en la mayoría de los casos. Las lesiones más difíciles se pueden poner de manifiesto mediante la aplicación de ácido acético y magnificación. La biopsia se puede utilizar en los casos que generen dudas. No existe tratamiento específico contra el VPH. El de los condilomas no erradica la infección, ni consigue la eliminación del virus, sólo las lesiones exofíticas, y puede realizarse mediante crioterapia, o aplicación por el propio paciente de podofilotoxina 0,5% (pincelar lesiones dos veces/día, 3 días, y
  23. 23. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 23 repetir a la semana si precisa) o imiquimod crema 5%, una aplicación nocturna en días alternos hasta que desaparezcan. MOLUSCO CONTAGIOSO Causado por Poxvirus. La transmisión es por contacto con las lesiones de la persona enferma. Si estas lesiones están en el área genital, la transmisión puede haber sido durante la relación sexual, pero puede aparecer en cualquier lugar del cuerpo , y por tanto, transmitirse por otro tipo de contacto. Tras un periodo de incubación de unas 6 semanas, aparecen pequeñas pápulas, esféricas , umbilicadas de 2-5 mm de diámetro con tapón queratinizado en el núcleo central. El diagnóstico se basa en el cuadro clínico y el tratamiento es la eliminación de las lesiones mediante curetaje, electrocoagulación o crioterapia. ENFERMEDADES PARASITARIAS -Pediculosis púbica: El agente etiológico es el Pthirus pubis (ladilla). Los pacientes infectados pueden ser asintomáticos, aunque la mayoría de las veces presenta clínica de prurito púbico. La forma adulta se puede ver con lupa. El tratamiento se realiza con permetrina al 5% en crema o lindano al 1%. -Sarna: El agente etiológico es el artrópodo Sarcoptes scabiei. Las hembras excavan en la epidermis produciendo unas lesiones lineales o surcos, en el extremo de las cuales está el artrópodo. Producen un prurito intenso que aumenta por la noche de forma característica, y se debe a una reacción de
  24. 24. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 24 hipersensibilidad. El diagnóstico se basa en la identificación del parásito en el surco y su identificación. EL tratamiento es permetrina al 5% en crema o lindano al 1%en champú o loción. PUNTOS CLAVE ITS
  25. 25. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 25 1. En cualquier diagnóstico de ITS se debe realizar un cribado del resto de ITS, valoración y tratamientos de las parejas. 2. Realizar detección de Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Trichomonas vaginalis en todas las localizaciones susceptibles en función del tipo de prácticas sexuales. Toma de muestras según el manual de toma de muestras de microbiología. Enlace 3. Serología de VIH, lúes, VHB y VHC a todos los pacientes y del VHA a HSH o pacientes con prácticas de riesgo. 
Debe repetirse a las seis semanas en caso de negatividad para descartar periodo ventana (el hospital realiza serología de cuarta generación) 4. Los pacientes con ITS deben ser informados sobre el agente causal, su transmisión y el tratamiento que va tomar. Puede ser útil suministrar información escrita con folletos disponibles en páginas web (https://www.cdc.gov/std/healthcomm/fact_sheets.htm.)
 5. Abstenerse de mantener relaciones sexuales hasta la finalización del tratamiento y desaparición de los síntomas, y en su caso hasta que el contacto haya sido estudiado y tratado. 6. Estudio de contactos: tener en cuenta un periodo según enfermedad y clínica. El tratamiento epidemiológico de las parejas (tratamiento sin los resultados microbiológicos) indicado en chlamydia, gonococo, lues, enfermedad inflamatoria pélvica, trichomoniasis y pediculosis, particularmente si no se puede garantizar el seguimiento del contacto. (pag 16-18 guía SEIMC) RESISTENCIAS ANTIBIÓTICAS
  26. 26. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 26 En nuestro medio la tasa de resistencia para E. coli en quinolonas y cotrimoxazol es superior al 20%, por lo que no se deben utilizar como tratamiento empírico. Siempre que se disponga de antibiograma, en el tratamiento dirigido se recomienda dar preferencia a fosfomicina, nitrofurantoína, quinolonas y cotrimoxazol por delante de betalactámicos por su espectro antibacteriano más selectivo. Por otra parte, se han publicado alertas de organismos reguladores que hacen referencia a efectos secundarios discapacitantes asociados al uso de quinolonas para ciertas infecciones sin complicaciones y sugieren utilizar otras alternativas. Fosfomicina y nitrofurantoína vía oral no son tratamientos indicados para infecciones parenquimatosas (pielonefritis, próstatas y orquitis). En el tratamiento de las cistitis, la amoxicilina/ácido clavulánico se asocia con una frecuencia de reinserciones superior a la observada con cotrimoxazol o quinolonas. Su mayor espectro facilita la persistencia de E. coli y otras enterobacterias. Criterios de riesgo BLEE: sepsis grave/shock séptico uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU de repetición, portador de sondase urinario, diabetes mellitus, paciente institucionalizado dependiente para ABVD. BLEE (E. coli resistente en más del 50 % a piperacilina/tazobactam o amoxicilina/ácido clavulánico; y valores relativos superiores para Klebsiella).
  27. 27. Unidad Docente Multiprofesional de Familia y Comunitaria Antibioterapia en infecciones genitourinarias ARANDA MALLÉN, Carlos Adolfo GUILLÉN BOBÉ, Alberto 27 BIBLIOGRAFÍA 1. Pickar R, et al. EAU (European Association of Urology) Guidelines on Urological Infections.Disponible en: https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Urological- Infections-2016-1.pdf 2. Guías Hospital Universitario Virgen del Rocío Prioam. Disponibles en http://guiaprioam.com/ 3. Cueto M, Aliaga L, Alos JI, Canut A, Los-Arcos I, Martinez JA, Mensa J, Pintado V, Rodriguez-Pardo D, Yuste JR, Pigrau C. Executive summary of the diagnosis and treatment of urinary tract infection: Guidelines of the Spanish Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (SEIMC). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2017;35(5):314–320. 4. Mensa J. Et al. Guía de Terapéutica Antimicrobiana 2017. 5. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. (GESIDA, SPNS, GEITS, SEIP). http://www.seimc.org/contenidos/gruposdeestudio/gesida/dcientificos/docu mentos/2017/gesida- guiasclinicas-ITS-201703.pdf 6. Documento de consenso sobre profilaxis ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. Grupo GESIDA de SEIMC. http://www.gesida- seimc.org/contenidos/guiasclinicas/2015/gesida-guiasclinicas-2015- Profilaxispostexposicion-VIH- VHC-VHB.pdf 7. WHO guidelines http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/antibiotics-sexual- infections/en/

×