(2017-02-16) Tratamiento del Asma (PPT)

1. GÓMEZ FERRERUELA LAURA GRAMUGLIA NÚÑEZ CATERINA CS SAN JOSÉ NORTE 16/02/2017 TRATAMIENTO DEL ASMA

2. ÍNDICE  INTRODUCCIÓN  OBJETIVOS  CLASIFICACIÓN DEL ASMA  TRATAMIENTO  ESCALONES TERAPÉUTICOS  DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN  ELECCIÓN DISPOSITIVO DE INHALACIÓN  CONTROL AMBIENTAL  INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS  VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA  EDUCACIÓN  OBJETIVOS  CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES  PLAN DE ACCIÓN  HABILIDADES TERAPÉUTICAS  OTROS ASPECTOS A CONSIDERAR  BIBLIOGRAFÍA

3. INTRODUCCIÓN • El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias que cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo total o parcialmente reversible • Prevalencia en España: 5% adultos, 10% niños

4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO  Controlar la enfermedad lo antes posible, prevenir las exacerbaciones y la obstrucción crónica al flujo aéreo y reducir la mortalidad  El tratamiento se ha de ajustar a cada paciente y además hay que realizar medidas de supervisión, control ambiental y educación  Se pretende:  Controlar síntomas diarios (dominio control actual)  Prevenir la pérdida de función pulmonar y las exacerbaciones (control futuro)

5.  En el dominio control actual:  Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el ejercicio físico  Uso de agonista beta-adrenérgico <2 veces/semana  Mantener una función pulmonar normal  No padecer restricciones en la actividad  Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias  En el dominio riesgo futuro:  Prevenir las exacerbaciones  Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar  Evitar RAMs  Evitar la inercia terapéutica OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

6. CONTROL DEL ASMA  Grado en el que las manifestaciones del asma no existen o son mínimas por el tratamiento y se cumplen los objetivos  Incluye CLÍNICA+PRUEBAS DE FX PULMONAR  Factores de riesgo de exacerbaciones:  Mal control actual  Exacerbación en el año previo  UCI o intubación por asma  Eosinofilia en sangre  Uso excesivo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta  Infratratamiento con glucocorticoides inhalados (no prescritos, mala adherencia, mala técnica de inhalación)  FEV1 basal bajo  Problemas psicosociales  Tabaco o sustancias laborales  Comorbilidades obesidad, síndrome de apnea-hipopnea del sueño, rinosinusitis, alergia alimentaria  Embarazo

7. CONTROL DEL ASMA BIEN CONTROLADA (todas las siguientes) PARCIALMENTE CONTROLADA (cualquier medida en cualquier semana) MAL CONTROLADA Síntomas diurnos Ninguno o <2 veces a la semana >2 veces a la semana Si > de 3 características de asma parcialmente controlada Limitación de actividades Ninguna Cualquiera Síntomas nocturnos/despertare s Ninguno Cualquiera Necesidad de medicación de rescate Ninguna o <2 veces a la semana >2 veces a la semana Función pulmonar: - FEV1 - PEF >80% del valor teórico >80% del mejor valor personal <80% del valor teórico <80% del mejor valor personal Exacerbaciones Ninguna >1 al año >1 en cualquier semana

8. CONTROL DEL ASMA  FUNDAMENTAL: VISITA MÉDICA DE SEGUIMIENTO  Síntomas, función pulmonar (FEV1), exacerbaciones, cumplimiento…  Cuestionarios:  Test de control de asma (ACT)  Cuestionario de control del asma (ACQ)  ESPIROMETRIA FORZADA: FEV1

9. TRATAMIENTO Se ajusta de forma continua para conseguir el control, revisándolo periódicamente

10. TRATAMIENTO  2 TIPOS DE FÁRMACOS:  Control o mantenimiento  Glucocorticoides inhalados (GCI) o sistémicos  Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (ARLT)  Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga (LABA)  Tiotropio  Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)  Alivio  Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta (SABA) inhalados (de elección)  Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio).

11. TRATAMIENTO ESCALÓN 1  SABA inhalados sólo a demanda  Síntomas diurnos leves y ocasionales (<2 veces/semana)  No síntomas nocturnos, no exacerbaciones ni FR  Asintomático entre episodios, función pulmonar normal  Sólo si intolerancia a SABA  anticolinérgico inhalado

12. ESCALÓN 2  SABA inhalados a demanda  De mantenimiento: GCI a dosis bajas diario (beclometasona, budesonida, ciclesonida, fluticasona, mometasona)  Controlan los síntomas diarios y disminuyen el riesgo de exacerbaciones  Alternativa: ARLT (montelukast y zafirlukast)  RAMs con GCI, dificultades con inhalación, rinitis alérgica… TRATAMIENTO

13. ESCALÓN 3  De elección: GCI a dosis bajas + LABA (salmeterol, formoterol o vilanterol)  Combinaciones: fluticasona+salmeterol, budesonida+formoterol, beclometasona+formoterol, fluticasona+formoterol, fluticasona+vilanterol  LABA nunca en monoterapia!  Formoterol (LABA de inicio rápido)Se puede usar como mantenimiento y alivio (estrategia MART)  Alternativa: GCI dosis bajas + ARLT TRATAMIENTO

14. ESCALÓN 4  De elección: GCI dosis media + LABA  GCI + formoterol (estrategia MART)  más útil para prevenir exacerbaciones  Alternativa: GCI a dosis medias + ARLT TRATAMIENTO

15. ESCALÓN 5  De elección: Dosis alta GCI + LABA  GCI dos veces al día (budesonida 4 veces/día)  Además se pueden añadir otros fármacos de mantenimiento:  ARLT o teofilinas  Tiotropio (FEV1 posbroncodilatación<70%)  Asma alérgica mal controlada Ac monoclonal anti IgE (omalizumab) vía SC  Azitromicina a dosis bajas durante meses TRATAMIENTO

16. ESCALÓN 6 Considerar todo lo anterior y añadir glucocorticoides orales (a la menor dosis y el menor tiempo posible) TRATAMIENTO

17. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores en cartucho presurizado (pMDI) Inhaladores de polvo seco (IPS) Inhaladores de vapor suave (IVS) o inhaladores de niebla fina (SMI) Nebulizadores Inhaladores presurizados convencionales Sistema Modulite® y sistema Alvesco® Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®) Sistema Jet® Sistema Respimat® Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®) Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®) Jet, ultrasónicos o de malla vibrante

18. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores presurizados convencionales • Fármaco en suspensión en cartucho • Baja efectividad:  9-10% árbol bronquial  75-85% en faringe •Bajo flujo inspiratorio (20-30 l/min)  Crisis de broncoespasmo • Se adaptan a cámara espaciadora • aumentan depósito pulmonar • precisan menor capacidad inhalatoria • mala coordinación inhalación-pulsación

19. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Inhaladores presurizados convencionales • Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta: -Salbutamol: Salbutamol Aldo Union®, Salbutamol Sandoz®, Ventoaldo®, Ventolin® •Glucocorticoides inhalados: -Beclometasona dipropionato: Becloforte Inhalador®, Becotide® -Budesonida: Budesonida Aldo Union®, Budesonida Pulmictan®, Olfex Bucal® -Fluticasona propionato: Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona® •Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga: -Formoterol + fluticasona propionato: Flutiform® -Salmeterol + fluticasona propionato: Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent®, Seretide® •Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción corta: -Salbutamol + beclometasona: Butosol® •Agonistas β2 de acción larga: -Formoterol: Broncoral Neo® -Salmeterol: Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent® •Anticolinérgicos de acción corta: -Ipratropio: Atroaldo®, Atrovent® •Inhibidores de la degranulación de los mastocitos: -Nedocromilo: Tilad®

21. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN • Fármaco en solución en cartucho • Formulación extrafina • Salida más lenta y partículas de menor tamaño • mayor depósito pulmonar • mayor alcance vía aérea distal • menor impacto faríngeo • menor necesidad de coordinación inhalación- activación • menor dosis necesaria • Compatibles con cámara espaciadora Sistema Modulite® y sistema Alvesco® Modulite® Alvesco® •Glucocorticoides inhalados: -Ciclesonida: Alvesco® •Combinaciones de glucocorticoides inhalados + agonistas β2-adrenérgicos de acción larga: -Beclometasona (extrafina) + formoterol (en sistema Modulite ): Formodual, Foster

23. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN • Perciben la inspiración forzada y se activan • No requieren coordinar inspiración-pulsación • No comercializados en España Sistema Activado por Aspiración (Autohaler® y Easy Breathe®) Sistema Jet® • Cartucho presurizado + base de plástico con pequeña cámara espaciadora de escaso volumen (unos 100 ml) •Glucocorticoides inhalados: -Budesonida: Ribujet

25. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN • Fármaco en disolución en cartucho junto a un muelle • Nube más lenta y amplia de partículas pequeñas  aumenta depósito pulmonar  menor necesidad de fuerza inspiratoria (20-30 litros/ min) • No posee ningún tipo de propelente a diferencia de otros dispositivos • Puede acoplarse a cámara espaciadora:  no requiere coordinación inspiración-activación Sistema Respimat® •Anticolinérgicos de acción larga: -Tiotropio (en sistema Respimat®): Spiriva Respimat® •Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga: -Olodaterol (en sistema Respimat®): Striverdi Respimat®

27. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN • Fármaco en forma de polvo seco en el interior de cápsulas • Hueco preparado para las cápsulas dentro del dispositivo, cerrar este y perforarla con unas puntas accionadas mediante botones  dificultad en pacientes con problemas de visión o deformidad en las manos • Maniobra más sencilla que con los ICP, no necesidad de coordinación inspiración- pulsación • Depósito pulmonar mayor que con el cartucho presurizado pero menor que con el inhalador de vapor suave • Precisa de una capacidad inspiratoria mayor que con los ICP y el vapor suave (30- 60 litros/min frente a 20-30 litros/min). Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®) Aerolizer® Breezhaler® HandiHaler®

28. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Monodosis (sDPI) (Aerolizer®, Breezhaler® y HandiHaler®) •Corticoides inhalados: -Budesonida (en sistema Aerolizer®): Miflonide® •Anticolinérgicos de acción larga: -Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Enurev®, Seebri®, Tovanor® -Tiotropio (en sistema Handihaler®): Spiriva® •Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga: -Formoterol (en sistema Aerolizer®): Foradil®, Formoterol Aldo Union®, Formoterol Stada®, Neblik® -Indacaterol (en sistema Breezhaler®): Hirobriz®, Onbrez®, Oslif® •Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos: -Indacaterol + Glicopirronio (en sistema Breezhaler®): Ultibro®, Ulunar®, Xoterna®

30. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®) • Fármaco en forma de polvo seco en “celdillas” dentro del dispositivo • “Cargar” una celdilla e inhalar • Maniobra más sencilla que con los ICP al no requerir coordinación inspiración- pulsación y más sencilla que con los IPS monodosis, al no ser necesario introducir cada cápsula y perforarla • Llegada del fármaco al bronquio y capacidad inspiratoria requerida similares a los de un IPS monodosis • Son los preferidos por los pacientes por su sencillez de manejo, aunque no siempre están indicados.

31. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®) • Glucorticoides inhalados:  Budesonida, en sistema Easyhaler® (Budesonida Easyhaler®), en sistema Novolizer® (Novopulm®) y en sistema Turbuhaler (Pulmicort®)  Fluticasona (en sistema Accuhaler®): Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®  Mometasona (en sistema Twisthaler®): Asmanex® • Agonistas β2-adrenérgicos de acción corta:  Terbutalina (en sistema Turbuhaler®): Terbasmin® • Combinaciones de agonistas β2 de acción larga + corticoides inhalados:  Formoterol + beclometasona (en sistema Nexthaler®): Formodual®, Foster®  Formoterol + budesonida en sistema Turbuhaler® (Rilast®, Symbicort®), en sistema Easyhaler (Bufomix) y en sistema Spiromax® (DuoResp ®)  Salmeterol + fluticasona propionato en sistema Accuhaler® (Anasma®, Brisair®, Inaladuo®, Plusvent® y Seretide ® y en sistema Forspiro® (Airflusal®)  Vilanterol + fluticasona furoato (en sistema Ellipta®): Relvar® • Agonistas β2-adrenérgicos de acción larga:  Formoterol en sistema Novolizer® (Formatris®) y en sistema Turbuhaler® (Oxis®)  Salmeterol (en sistema Accuhaler®): Beglan®, Betamican®, Inaspir®, Serevent® • Anticolinérgicos de acción larga:  Aclidinio (en sistema Genuair®): Bretaris®, Eklira® • Combinaciones de agonistas β2-adrenérgicos de acción larga + anticolinérgicos de acción larga:  Vilanterol + umeclidinio (en sistema Ellipta®): Anoro®

32. DISPOSITIVOS DE INHALACIÓN Multidosis (mDPI) (Accuhaler®, Easyhaler®, Ellipta®, Forspiro®, Genuair®, Nexthaler®, Novolizer®, Spiromax®, Turbuhaler® y Twisthaler®) Accuhaler® Easyhaler® Ellipta® Forspiro® Genuair® Nexthaler® Novolizer® Spiromax® Turbuhaler ® Twisthaler®

33. ¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO?

34. ¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO? Factores Paciente Dispositivo Profesional sanitario Enfermedad • Edad, capacidad inspiratoria, manejo, coordinación… • Preferencias • Adherencia • Comorbilidades • Fármaco • Distintas dosis • Características • Coste Flujo inspiratorio adecuado  gravedad de la obstrucción Tiempo y disponibilidad

35. Niños 0-3 años ICP + cámara con mascarilla 4-5 años ICP + cámara con mascarilla o boquilla > 5 años ICP con o sin cámara Inhalador de polvo seco Adultos Buena coordinación inhalación-activación Flujo inspiratorio ≥ 30 l/min ICP Inhalador polvo seco Inhalador vapor suave Flujo inspiratorio < 30 l/min ICP Inhalador vapor suave Mala coordinación inhalación-activación Flujo inspiratorio ≥ 30 l/min ICP con cámara Inhalador polvo seco Inhalador vapor suave Flujo inspiratorio < 30 l/min ICP con cámara Inhalador vapor suave ¿CÓMO ELEGIR EL DISPOSITIVO ADECUADO? Tipo de inhalador más adecuado según edad y condiciones físicas. Las 4 reglas de la terapia inhalada

36. CONTROL AMBIENTAL  Tabaco:  síntomas más graves  respuesta más desfavorable a glucocorticoides  pérdida función pulmonar  incrementar escalón terapéutico  Contaminantes ambientales y tabaquismo pasivo:  FR para desarrollar asma en la infancia  empeoran curso del asma  AAS y AINE  EVITARLOS  asmáticos con poliposis nasosinusal  correctamente diagnosticados  exacerbaciones graves  Recomendaciones específicas en asma alérgica:  confirmar sensibilizaciones a distintos alérgenos  disminuir drásticamente exposición asma ocupacional (cambio de puesto de trabajo) asma por epitelios (retirar los animales del domicilio)

37. INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS  Vía subcutánea  Tratamiento eficaz en asma alérgica bien controlada en escalones terapéuticos 2 a 4  Sensibilización mediada por IgE frente a aeroalérgenos comunes que sea clínicamente relevante  Extractos bien caracterizados y estandarizados  NO debe prescribirse a pacientes con asma grave o mal controlada, por ineficaz y por el elevado riesgo de reacciones adversas graves, incluso mortales  Inmunoterapia sublingual  reduce significativamente manifestaciones clínicas bronquiales en pacientes con asma alérgica  Extractos bien categorizados y a dosis muy superiores que por vía subcutánea

38. INMUNOTERAPIA CON ALÉRGENOS VENTAJAS  Control manifestaciones de la enfermedad  Mantenimiento beneficios clínicos hasta varios años tras retirada tratamiento  Frena progresión de la rinoconjuntivitis alérgica por pólenes al desarrollo de asma  Frena aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibles

39. VACUNACIÓN ANTIGRIPAL Y ANTINEUMOCÓCICA  No eficacia en prevención de exacerbaciones de asma  Vacunación antigripal  Considerar en pacientes con asma moderada y grave  Estrategia coste-efectiva y elevado riesgo de complicaciones en pacientes con procesos crónicos  Vacunación antineumocócica  Se recomienda en pacientes con asma grave  Mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva

40. EDUCACIÓN Conocimientos y habilidades Autocuidado y cumplimiento terapéutico Mayor adherencia terapéutica AUTONOMÍACONTROL ÓPTIMO DE LA ENFERMEDAD Parte indispensable del tratamiento • Reduce riesgo de padecer exacerbaciones • Aumenta calidad de vida • Disminuye costes sanitarios

41. Conocimientos y habilidades básicas EDUCACIÓN • Enfermedad crónica y tratamiento continuo • Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación, de “aliviadores” de la obstrucción • Reconocer síntomas • Usar correctamente inhaladores • Identificar y evitar desencadenantes • Reconocer signos y síntomas de agravamiento • Actuar ante un deterioro para prevenir crisis o exacerbación • Las intervenciones con planes de acción por escrito son más efectivas y las acciones sólo informativas son inefectivas • Las intervenciones educativas breves administradas en cada visita y por personal sanitario adiestrado han demostrado eficacia en el control actual y futuro

42. BIBLIOGRAFÍA  Brau Tarrida A, Canela Pujol C, Murillo Anzano C. ¿Cómo se utilizan los dispositivos de inhalación? FMC. 2014: 21(3): 153-9.  Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013; 49(Supl 1): 2-14.  De Ávila Cabezón GR, Rey JG, Balaguer Balaguer EM. Las 4 reglas de la terapia inhalada. Grupo de Traballo de Enfermidades Respiratorias da Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria (Agamfec). Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP). 2014.  Gema 4.1. Guía española para el manejo del asma. Madrid. 2016.  INFAC. Información Farmacoterapéutica de la Comarca. Técnica y dispositivos de inhalación: puesta al día (II). 2016; 24 (7). Disponible en: http://www.osakidetza.euskadi.eus/cevime  Martínez Moragón E. Control del asma: un objetivo lejano. ArchBronconeumol. 2010; 46 (7): 347–348.  Perpiñá Tordera M. Asma. Medicine. 2010; 10 (64): 4400-7.  Sicras A, Ferrer V, Collar JM, Navarro R, Sáez M. Persistence to treatment by type of inhaler device in patients with asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Semergen. 2016.  Tristan Alonso A, López Viña A, Usetti Gil P. Actualización en asma. Medicine. 2014; 11 (65): 3861-3873.

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