3. 1.- GENERALIDADES.
1.a.- Definición:
La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el
aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o uréter). Su forma de
presentación más frecuente es el cólico nefrítico: aparece cuando un cálculo se
desprende o se rompe y se deposita en el sistema colector del riñón, lo que aumenta la
presión intraluminal activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando
dolor.
1.b.- Epidemiología:
En los países industrializados la prevalencia de la litiasis renal oscila entre el 1 y el 10%
(en España se sitúa alrededor del 5%). Supone el 35% de las urgencias urológicas
hospitalarias y el 3,5% de todas las consultas urgentes.
Aunque el riesgo de padecer un cólico nefrítico es mayor en los hombres (10-20%) que
en las mujeres (3-5%), parece que hay alguna evidencia de que el riesgo se está
igualando, seguramente asociado a cambios del estilo de vida y a la obesidad.
En la mayoría de cólicos nefríticos, no se identifica la causa ni hay enfermedad de base.
1.c.-Tipos de cálculo:
El 80% de los pacientes que presentan litiasis renales están formadas por calcio, la
mayoría de las cuales están compuestas principalmente de oxalato de calcio o, menos
frecuentemente, fosfato de calcio.
Los otros tipos principales incluyen ácido úrico, estruvita (fosfato de magnesio y
amonio) y piedras de cistina. El mismo paciente puede tener más de un tipo de piedra
concurrentemente (por ejemplo, oxalato de calcio y ácido úrico).
1.d.-Factores de riesgo:
El riesgo de nefrolitiasis está influenciado por la composición de la orina, que puede
verse afectada por ciertas enfermedades y los hábitos del paciente. Para los cálculos de
oxalato de calcio, los factores de riesgo urinario incluyen hipercalciuria, hiperoxaluria,
hipocitraturia y factores de riesgo dietéticos. El aumento de la ingesta de vitamina C se
ha asociado con un mayor riesgo de las piedras en los hombres, pero no las mujeres.
Existen numerosos otros factores potencialmente asociados con un mayor riesgo de
formación de cálculos:
-Una historia de nefrolitiasis previa. La tasa de recurrencia de la piedra es de 10 a 30
4. por ciento a los tres a cinco años entre los pacientes con cálculos idiopáticos de oxalato
de calcio.
- Los pacientes con antecedentes familiares de cálculos tienen un mayor riesgo de
nefrolitiasis. Además, un fuerte historial familiar de nefrolitiasis en hermanos puede
sugerir la presencia de formas hereditarias poco frecuentes de nefrolitiasis, como la
enfermedad de Dent (una forma hipercalciúrica de nefrolitiasis).
-El riesgo de cálculos aumenta en individuos con una mayor absorción de oxalato
entérico
(por ejemplo, procedimientos de bypass gástrico, cirugía bariátrica, síndrome de
intestino corto).
-Causas menos comunes incluyen frecuentes infecciones del tracto urinario superior, y
el uso de medicamentos que pueden cristalizar en la orina como indinavir, aciclovir,
sulfadiazina y triamtereno . La nefrolitiasis también se ha informado en niños que
reciben ceftriaxone terapia prolongada .
-Dos veces mayor en pacientes con hipertensión . Otros factores de riesgo potenciales
son la diabetes, la obesidad, la gota y el ejercicio físico excesivo, lo que puede aumentar
la cristaluria y posiblemente el riesgo de cálculos en personas predispuestas. Los
estudios sugieren que los cambios en el estilo de vida y la obesidad han aumentado
significativamente la incidencia de piedras en las mujeres, cambiando así la proporción
de género anterior de la formación de piedra de hombre a femenino.
-La baja ingesta de líquidos se asocia con un mayor riesgo de formación de piedras. El
tipo de fluido tomado puede ser importante. (zgz)
-Una orina persistentemente ácida promueve la precipitación de ácido úrico y conduce
a la formación de piedras de ácido úrico. (ejem: en diarreas crónicas, gota, diabéticos...).
-Se forman piedras de estruvita en pacientes con una infección del tracto urinario
superior debido a un organismo productor de ureasa tal como Proteus o Klebsiella.
2.- CLINICA:
Los pacientes ocasionalmente se presentan con sintomatología después de haber pasado
grava o piedra. Las piedras de ácido úrico son más propensas a presentar con grava,
pero también pueden producir obstrucción aguda.
Los síntomas pueden aparecer cuando las piedras pasan inicialmente de la pelvis renal
al uréter. El dolor es el síntoma más común y varía de un dolor leve y apenas
perceptible al malestar que es tan intenso que requiere analgésicos parenterales. Suele
ser un dolor cólico lumbar agudo unilateral severo irradiado a ingles o a genitales, de
entre 12-24 horas de evolución y que no mejora con reposo. Suele ser un paciente en
continuo movimiento buscando posiciones antiálgicas sin éxito. Además puede
aparecer :
Náuseas y vómitos muy frecuentes por estimulación del plexo celiaco.
Polaquiuria, disuria, urgencia y tenesmo suelen aparecer cuando la litiasis entra
en el uréter
En otros casos, se manifiesta como dolor gravativo lumbar o abdominal.
El sitio de la obstrucción determina la localización del dolor. La ubicación del dolor
puede cambiar a medida que la piedra migra. Teniendo en cuenta la anatomía de la vía
urinaria, hay tres localizaciones donde los cálculos quedan detenidos con mayor
5. frecuencia: la unión pieloureteral, el cruce con los vasos ilíacos y el uréter intramural.
Muchos pacientes familiarizados con los síntomas son capaces de predecir si la piedra
ha pasado a través del uréter. Una localización variable del dolor puede ser engañosa y
ocasionalmente imita un abdomen agudo o un aneurisma disecante. En algunos
pacientes con dolor crónico de espalda, el diagnóstico de cólico agudo puede ser difícil
sin un estudio de imagen.
3.-DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
3.1.-Diagnóstico:
Con una correcta historia clínica y exploración física suele ser suficiente para el
diagnóstico de cólico nefrítico e instaurar tratamiento analgésico.
-Historia clínica del paciente:
Anamnesis: debe incluir la existencia de antecedentes familiares y personales
de episodios
similares. La presencia de fiebre o anuria nos alertará de la posibilidad de
complicaciones
tipo sepsis u obstrucción completa. Las litiasis renales suelen ser asintomáticas.
Exploración física: Lo primero que llama la atención con la simple inspección
del paciente es el estado de ansiedad y de inquietud en que se encuentra. Suele ser un
paciente en continuo movimiento buscando posiciones antiálgicas sin éxito. Debemos
explorar el abdomen que puede presentar cierta defensa o encontrarse distendido (íleo
asociado). Se debe realizar palpación bimanual. Es característica la existencia de puño
percusión renal positiva.
-Pruebas complementarias:
Tira reactiva y/o urinoanálisis: aunque la presencia de hematuria ayuda al
diagnóstico, su presencia o ausencia no es suficientemente sensible o específica para el
diagnóstico. Un 14,5-32,7% de los cólicos nefríticos no presentan hematuria. La
presencia de leucocitos o nitritos nos indicará infección. Si no se puede obtener el
urinoanálisis y/o la tira reactiva, la clínica es suficiente para actuar. El pH urinario
también puede orientarnos hacia el tipo de litiasis. Las de ácido úrico o de cistina se dan
con pH ácido. Las de fosfato cálcico o fosfato amónico magnésico (infectiva) tienen el
pH urinario alcalino. Por tanto insistir que la analítica de orina nos dará apoyo para el
diagnóstico pero por ella no podremos ni hacer el diagnóstico de cólico nefrítico ni
excluirlo
Análisis sanguíneo: no es necesario en caso de cólico nefrítico simple, estaría
indicado en un cólico renal complicado, por lo tanto, en caso de fiebre habría que
solicitar bioquímica completa (función renal, urea e iones), hemograma (recuento
leucocitario, fórmula) y estudio de coagulación si se sospecha necesidad de derivar la
vía urinaria.
Urocultivo: no indicado excepto ante la presencia de fiebre asociada o de
nitritos y leucocitos en la tira de orina. Debe recogerse antes de empezar ningún
6. tratamiento antibiótico.
Pruebas de imagen:
Radiografía de abdomen: ofrece información acerca de la localización
del cálculo, densidad y tamaño, en caso de que sean radio-opacos. El 90% de las
litiasis tienen entre sus componentes calcio. Lo que les confiere la propiedad de ser
radio-opacas en la radiografía. Las litiasis radio-opacas más frecuentes son las de
oxalato cálcico, fosfato cálcico, fosfato amónico magnésico y las de cistina. Existen
estudios que determinan el tamaño mínimo de una litiasis cálcica y su composición
química para que sean visibles en una radiografía simple. De forma general se acepta
que con un tamaño superior a 2 mm debería ser visible.
Ecografía abdominal: el hallazgo ecográfico en mayor o menor grado es
la hidronefrosis. La realizaremos en caso de cólico renal complicado: fiebre, FR
alterada, pacientes monorrenos o en casos de dolor refractario al tratamiento.
Actualmente esta sustituyendo a la pielografía por ser mas inocua, su bajo coste y su
utilidad en el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la ecografía puede fallar en caso de
piedras pequeñas y cálculos ureterales. Las cálculos ureterales distales se detectan más
fácilmente en las mujeres mediante ecografía transvaginal.
En atención primaria resulta de gran utilidad la combinación de radiología simple de
abdomen y la ecografía.
TAC helicoidal sin contraste: en caso de cólico complicado o duda
diagnóstica. Es la técnica más sensible y específica. Últimamente se está extendiendo su
uso como prueba de imagen de elección, aunque en la práctica diaria sólo llegaríamos a
ella si permaneciesen las dudas tras Rx+ECO.
Urografía intravenosa: prácticamente en desuso
Resumiendo...
Manejo ambulatorio: con la clínica y una buena historia clínica junto a la exploración
correspondiente, seria suficiente para el diagnóstico. Podemos ayudarnos de la
tira de orina como prueba complementaria en ese momento.
Manejo en urgencias: clínica, historia y exploración más analítica de orina y rx de
abdomen como prueba de imagen si se trata de un cólico renal simple. Si el
paciente nos cuenta datos que nos orientan a un cólico renal complicado
tendríamos que añadir la analítica de sangre +/- eco (si fiebre, monorreno, FR
alterada o resistencia al tratamiento).
7. Tipo de prueba
Sensibilidad/Espec
ificidad
Ventajas Desventajas
Rx Abdomen
55%
75%
Accesible. Barato.
Dificultad en
visualizar litiasis
ureteral, cálculos
radiolúcidos, y
cuando existen
calcificaciones
extraurinarias.
Ecografía
20%
97%
Accesible. Diagnos
tica la hidronefrosis
y la litiasis renal.
Dificultad en
visualizar litiasis en
uréteres.
TAC helicoidal
95-100%
95%
Se visualizan
signos indirectos de
obstrucción. Prove
e de información
causas no
genitourinarias.
Poco
accesible. Caro. N
o proporciona una
medida directa de la
función renal.
Gran radiación.
Pielografía iv
70%
92%
Accesible. Provee
de información de
la anatomía y
funcionamiento de
los riñones.
Usa contraste y
requiere
preparación
previa. Mala
visualización en
causas no
genitourinarias.
3.2.-Diagnóstico diferencial.
Varias condiciones pueden simular el dolor causado por nefrolitiasis:
-pielonefritis: es un proceso infeccioso y frecuentemente se presenta con dolor en
flanco, fiebre y piuria.
-embarazo ectópico: el dolor se puede confundir ocasionalmente con cólico renal.
-ruptura o torsión de un quiste ovárico: puede presentarse con dolor en el flanco. Estos
pacientes generalmente pueden ser identificados con ultrasonido.
-Ruptura de aneurisma abdominal, hay que tenerlo en cuenta en mayores de 60 años.
-Patología digestiva: Diverticulitis, apendicitis, obstrucción intestinal, cólico biliar,
isquemia mesentérica.
-Lumbalgias y patología osteomuscular.
-Herpes zoster: que se acompañaría de una erupción.
-Isquemia miocárdica aguda.
8. 4.-COMPLICACIONES:
Aunque en la mayoría de los casos, el manejo es sencillo, con buena respuesta al
tratamiento, no debemos olvidar las siguientes complicaciones de la crisis renoureteral:
• Anuria: en casos de obstrucción bilateral de la vía urinaria o pacientes monorrenos.
• Infección: la obstrucción de la vía urinaria produce sepsis, lo cual obliga a maniobras
de derivación de la vía urinaria inmediatas (cateterismo ureteral o nefrostomía
percutánea), asociada a tratamiento antibiótico y medidas de soporte. El peligro
principal es el riesgo de bacteriemia.
• Obstrucción persistente: la obstrucción completa (2-6 semanas) se puede ocasionar
atrofia progresiva y fallo renal.
5.-TRATAMIENTO COLICO NEFRITICO:
Muchos pacientes con cólico renal agudo pueden ser manejados de forma conservadora
con analgésicos e hidratación hasta el paso de la piedra. La hidratación intravenosa
forzada no parece ser más eficaz para reducir la cantidad de fármacos para el dolor
requeridos o aumentar el paso de piedra en comparación con la mínima hidratación
intravenosa .
En cuanto al tratamiento en el momento agudo a nivel ambularorio.
Cólico nefrítico agudo a nivel ambulatorio.
-Se recomienda usar AINES: diclofenaco 75 mg i.m. (calma el dolor en 20-
30 minutos y disminuye admisiones a urgencias).Tambien podemos usar
Dexketoprofeno ( Enantyum )igualmente efectivo.
-El metamizol i.m. (Nolotil ) no ha demostrado ser mejor que el diclofenaco .
-No se recomienda usar opiáceos (especialmente la petidina) por la
mayor probabilidad de vómitos y mayor uso de fármacos de rescate.
-Antieméticos-metoclopramida :Si nauseas o vómitos.
-El calor local con una esterilla eléctrica a 42 ºC parece ser efectivo en la
disminución del dolor y las náuseas .
-Ingesta hídrica: no puede establecerse ninguna recomendación sobre la
efectividad de aumentar la ingesta hídrica. Esta medida tiene como finalidad
acelerar el paso de los cálculos y mejorar los síntomas pero existen escasas
evidencias sobre su efectividad. Los autores de la revisión comentan los posibles
efectos desfavorables de la sobrecarga de volumen en un paciente con la vía
urinaria obstruida aconsejando prudencia en el uso de esta medida.
9. -Siete días de tratamiento con diclofenaco oral reducen las recidivas y
las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de sólo tratar si hay
dolor.
-Los alfa-bloqueantes (tamsulosina, Omnic 0.4 mg /24h ) aumentan las
tasas de expulsión, sobre todo de aquellas litiasis mayores de 5 mm .
Las últimas evidencias apuntan a que la administración de alfabloqueadores en
pacientes con cálculos ureterales <10 mm acortan el periodo (4 semanas) y
aumentan la probabilidad de expulsión del cálculo.
NNT :3-4 Aunque estos fármacos pueden producir efectos adversos,
habitualmente son leves y no obligan a interrumpir el tratamiento .Por lo tanto,
los alfabloqueadores se deben ofrecer como parte del tratamiento expulsivo
médico.
-Si la analgesia no ha hecho efecto en 1 hora, y si la clínica es típica, podemos
repetir la analgesia. Si no remite, plantear derivación al hospital.
-Se recomienda Filtrar la orina , no como parte necesaria del tratamiento
sino para identificar la expulsión del cálculo y por otro lado para realizar un
estudio del tipo de cálculo expulsado de cara a posibles actuaciones posteriores.
6.-DERIVACIÓN
6.1.-Cólico nefrítico a nivel hospitalario:
Se recomienda derivar al hospital cuando:
-La analgesia con AINES no ha hecho efecto en 1 hora, por riesgo de
afectación de la función renal debido a la obstrucción persistente.
-Náuseas refractarias al tratamiento.
-Fiebre, infección o anuria.
-Enfermedades debilitantes.
-Mayores de 60 años.
-Embarazadas debido a que requieren mayor atención en su manejo.
-Riñón único funcionante o trasplantados.
-Causas que limitan la analgesia como úlcera duodenal, sangrados, etc.,
se podría utilizar protección gástrica o un tratamiento alternativo como el
metamizol.
Litiasis renal:
A un paciente que se la haya diagnosticado una litiasis ureteral proximal o distal con
alta probabilidad de expulsión espontánea y en el que los síntomas estén controlados, se
recomienda la observación con evaluación periódica como actuación inicial
-Tienen más probabilidad de ser expulsadas espontáneamente las litiasis
de <5 mm de diámetro y se recomienda tratamiento conservador y estrecha
vigilancia. Se espera que el cálculo sea expulsado durante las primeras 4
semanas después del cólico nefrítico
-Las litiasis de 5-10 mm se expulsan espontáneamente en el 50% de las
10. veces.
-Las litiasis >10mm no se expulsaran espontáneamente y requerirán de
intervención por parte del especialista.
6.2.-Criterios de derivaciónal especialista:
Cuando la litiasis sea >10 mm ó >5 mm con intolerancia al dolor o
múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia o
nefrolitotomía percutánea (útil cuando la litotricia falla o en los que está
contraindicada) o la ureteroscopia o la ureterorenoscopia (útil en embarazadas,
obesos mórbidos o en coagulopatías)
Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4
semanas de observación.
7.-Litiasis renal recidivante: prevención de las
recurrencias
Las dietas habitualmente recomendadas para prevenir las recidivas tienen un impacto
muy pobre como para recomendarlas de por vida por lo que tienen que ser
individualmente recomendadas según el riesgo alto de recurrencias.
-La ingesta abundante de líquidos para lograr una diuresis superior o
igual a 2 litros al día, parece disminuir las recurrencias.
-Actualmente no se recomiendan dietas pobres en calcio para prevenir
las recurrencias de las litiasis renales porque se ha observado que aumentan la
secreción de oxalatos en la orina con el aumento de la formación de complejos
de oxalato cálcico. Por el contrario dietas con calcio normal, hiposódica y
pobres en proteínas animales, al disminuir la secreción de oxalatos, podrían
disminuir la recurrencia de los cálculos renales Dicho lo anterior, aunque no
existen evidencias claras del beneficio de las dietas ni de la efectividad del
tratamiento etiológico, algunos autores recomiendan lo siguiente
Litiasis cálcica:
En pacientes con hipercalciuria:
Restricción en la ingesta de proteínas, oxalato y sodio.
No restricción en la ingesta de calcio.
Tiazidas, amiloride, citrato potásico.
En pacientes con hipocitraturia:
Restricción en la ingesta de proteínas y sodio.
Suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es
bien tolerado).
En pacientes con hiperoxaluria:
Restricción en la ingesta de oxalatos.
En pacientes con hiperuricosuria:
Restricción en la ingesta de purinas.
Alopurinol.
11. Litiasis de ácido úrico:
La ingesta de líquidos es poco importante en la prevención de
recurrencias.
En pacientes con pH urinario bajo:
Restricción en la ingesta de proteínas y sodio.
Alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico
(citrato sódico si el anterior no es bien tolerado).
En pacientes con hiperuricosuria:
Restricción en la ingesta de proteínas y sodio.
Si en pH urinario es bajo, alcalinización de la orina con
suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien
tolerado).
En situaciones especiales, alopurinol.
Nota: Alimentos ricos en oxalatos: remolacha, nabo, espinacas, endivias, acelgas, té,
cacao.
Prevencion:
La ingesta de agua no ha demostrado ser útil para la prevención primaria de la litiasis
renal
Existen estudios observacionales prospectivos que recomiendan dietas normocalcémicas
y bajas en proteínas animales, suplementos de K y Mg y dietas restrictivas de Vit C para
la prevención primaria de las litiasis, además, un IMC <25 y tener más de 60 años sería
un factor protector
12. 8-BIBLIOGRAFIA.
1.-C Curhan G, MD, ScD, D Aronson M, MD, M Preminger G, et al. Diagnosis and
acute management of suspected nephrolithiasis in adults. Nov 11, 2015.
2.-Carrero Bueno J, Galacho Bech A, Quiñonero Diaz A, Mchuca Santa-Cruz FJ.
Servicio Urología, Hospital Universitario Virgen De la Victoria. Málaga. Uropatía
obstructiva supravesical. Cólico nefrítico.
3- Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al.
Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic
hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346(2):77-84. PubMed.
4- Bultitude M, Rees J. Management of renal colic. BMJ. 2012;345:e5499. PubMed.
5- Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, Grobbee DE, Lock MT. Alpha-blockers as
medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev.
2014;4:CD008509. PubMed . PMID :24691989 .
6- Cohen E, Hafner R, Rotenberg Z, Fadilla M, Garty M. Comparison of ketorolac and
diclofenac in the treatment of renal colic. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(6):455-8.
PubMed PMID: 9776434
7- Curhan GC, Aronson MD, Preminger GM. Diagnosis and acute management of
suspected nephrolithiasis in adults. [Internet]. En Waltham MA: UpToDate; 2015,
version 23.7. [acceso 10/11/2015.
8- DynaMed. (2015, Jan 23). Nephrolitiasis. Ipswich, MA:EBSCO Information
Services. Retrieved January 31, 2015,
from http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=114904.
9- Edvardsson VO, Palsson R, Indridason OS, Thorvaldsson S, Stefansson K.
Familiality of kidney stone disease in Iceland. Scand J Urol Nephrol. 2009;43(5):420-4.
PubMed PMID:19921989
10-. Edwards JE, Meseguer F, Faura C, Moore RA, McQuay HJ. Single dose dipyrone
for acute renal colic pain. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003867. PubMed
PMID: 12519613
11- Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, et al.
Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review
for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann Intern Med.
2013;158(7):535-43. PubMed PMID: 23546565.
12- Gorelik U, Ulish Y, Yagil Y. The use of standard imaging techniques and their
diagnostic value in the workup of renal colic in the setting of intractable flank pain.
Urology. 1996;47(5):637-42. PubMed PMID: 8650858.
13- Heaney RP. Calcium supplementation and incident kidney stone risk: a systematic
review. J Am Coll Nutr. 2008;27(5):519-27. PubMed PMID: 18845701.
14- Holdgate A, Pollock T. Fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINE) versus
opiáceos para el cólico renal agudo (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:
http://www.bibliotecacochrane.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). CD004137.
13. 15- Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal
anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ.
2004;328(7453):1401. PubMed PMID: 15178585
16- Hughes P; Caring for Australians with Renal Impairment (CARI). The CARI
guidelines. Kidney stones: metabolic evaluation. Nephrology (Carlton). 2007 Feb;12
Suppl 1:S31-3. PubMed PMID: 17316274.
17- Kober A, Dobrovits M, Djavan B, Marberger M, Barker R, Bertalanffy P, et al.
Local active warming: an effective treatment for pain, anxiety and nausea caused by
renal colic. J Urol. 2003;170(3):741-4. PubMed.