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2017 10-05 Dolor articular (doc)

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El dolor articular es uno de los principales motivos de consulta en atención primaria. Por ello es de gran importancia poder hacer un diagnóstico diferencial de las diferentes patologías así como conocer su tratamiento sintomático.

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2017 10-05 Dolor articular (doc)

  1. 1. Dolor articular Diagnóstico diferencial y tratamiento sintomático Mª Pilar Moya Pérez (R1 Almozara) Laura Pastor Pou (R1 San José Norte) 5 de octubre de 2017
  2. 2. 2 ÍNDICE 1- Introducción a. ¿Se trata de un dolor de origen articular o no articular?.....................3 b. ¿Se trata de un dolor inflamatorio o mecánico?...................................4 c. ¿Se trata de un proceso agudo o crónico?...........................................4 d. ¿Cuántas articulaciones se encuentran afectadas?...............................4 2- Actuación en la consulta de Atención Primaria………………………………………………..5 3- Dolor articular inflamatorio a. Diagnóstico diferencial del dolor inflamatorio………………………………………6 b. Tratamiento sintomático del dolor inflamatorio i. Tratamiento no farmacológico………………………………………………….8 ii. Tratamiento farmacológico……………………………………………………….9 iii. Tratamiento hospitalario…………………………………………………………12 4- Dolor articular mecánico a. Diagnóstico diferencial del dolor mecánico…………………………………………12 b. Tratamiento sintomático del dolor mecánico i. Tratamiento no farmacológico………………………………………………..13 ii. Tratamiento farmacológico…………………………………………………..…13 5- Criterios de derivación al especialista a. Criterios de derivación a urgencias…………………………………………………..15 b. Criterios de derivación a traumatología…………………………………………..15 c. Criterios de derivación a reumatología…………………………………………....15 6- Algoritmos……………………………………………………………………………………………………17 7- Bibliografía……………………………………………………………………………….………………….19
  3. 3. 3 1. INTRODUCCIÓN El dolor articular y las enfermedades reumáticas son un motivo de consulta frecuente en atención primaria, con una prevalencia de entre el 10 y el 40% de la población adulta. Ante un paciente que refiere dolor articular hay que plantearse las siguientes preguntas:  ¿Se trata de un dolor de origen articular o no articular?  ¿Se trata de un dolor de tipo inflamatorio o mecánico?  ¿Se trata de un proceso agudo o crónico?  ¿Cuántas articulaciones se encuentran afectas? ¿SE TRATA DE UN ORIGEN ARTICULAR O NO ARTICULAR? En primer lugar deberemos valorar si la afectación es articular o periarticular. En la afectación articular el signo más específico es el derrame articular, y el más sensible la limitación dolorosa del movimiento. Aparecen signos locales, como tumefacción de partes blandas, calor local, limitación a la movilidad activa y pasiva… que pueden estar ausentes en articulaciones profundas como la de cadera u hombro. Si la afectación es periarticular la limitación de la movilidad es con la movilización activa, pero la pasiva es normal (tendinitis). Dolor articular Dolor no articular Origen Membrana sinovial, cartílago, ligamentos intraarticulares, hueso yuxtraatrticular Ligamentos extraarticulares, bursa, músculo, fascia, hueso, nervios, tejido subcutáneo, piel Localización Profundo Superficial Movilidad activa Limitada Limitada Movilidad pasiva Limitada No limitada
  4. 4. 4 Signos de inflamación Presentes Ausentes Deformidad/inestabilidad articular Presente Ausente ¿SE TRATA DE UN DOLOR DE TIPO INFLAMATORIO O MECÁNICO? Cuando un proceso articular es de causa inflamatoria puede ir o no acompañado de tumefacción, calor, rubor y edema según la profundidad de las estructuras afectas, por lo tanto, no es posible diferenciarlos solo por el aspecto de la articulación. Las características del dolor serán claves para tipificarlos correctamente. El dolor inflamatorio se agrava en reposo pudiendo aparecer rigidez articular y mejora con la actividad. El dolor mecánico mejora en reposo, aunque no siempre desaparece, y se agrava con el movimiento. ¿SE TRATA DE UN PROCESO AGUDO?  Agudo < 6 semanas de evolución  Crónico > 6 semanas de evolución ¿CUÁNTAS ARTICULACIONES SE ENCUENTRAN AFECTADAS? En función del número de articulaciones se habla de procesos:  Monoarticulares: solo se afecta una articulación  Oligoarticulares: se afectan hasta un máximo de 3 articulaciones  Poliarticular: se afectan más de 3 articulaciones Finalmente hay que puntualizar que la distinción entre procesos simétricos y asimétricos permite completar el diagnóstico diferencial.
  5. 5. 5 2. ACTUACIÓN EN LA CONSULTA DE ATENCIÓN PRIMARIA En primer lugar debemos valorar los antecedentes del paciente como su edad, hábitos tóxicos, posibilidad de ETS, infecciones previas. Tras ello pasaremos a realizar una anamnesis detallada con las características del dolor como son el tipo de dolor, inicio, duración y localización. Es importante tener en cuenta la limitación funcional y el impacto de la clínica en las actividades básicas de la vida diaria. Se debe explorar todo el aparato locomotor en busca de otras articulaciones afectadas y siempre comparando con la articulación contralateral. Además debemos tener en cuenta cualquier afectación sistémica (fiebre, aftas orales, tofos…). Por ello, conviene valorar la afectación de otros aparatos y sistemas que suelen asociarse a patología articular:  Alteraciones oculares: uveítis, queratoconjuntivitis, epiescleritis.  Alteraciones cutáneas: psoriasis, hiperqueratosis palmoplantar, eritema nodoso, síndrome de Raynaud, dactilitis, rash cutáneo.  Alteraciones urogenitales: úlceras, uretritis, cervicitis, balanitis circinada.  Alteraciones digestivas: diarrea, úlcera gastroduodenal. Una vez completada la anamnesis se debe proceder a la realización de una exploración física. Hay que adecuar la exploración del aparato locomotor a la articulación afecta.  Inspección: valoración de la marcha y la postura, presencia de deformidad, tumefacción, alteraciones cutáneas.  Palpación: calor local, crepitación, derrame articular, estabilidad articular.  Movimiento: movilidad activa, pasiva y contra resistencia.  Fuerza: la debilidad asociada no es propia de procesos articulares, por lo tanto habrá que plantear el diagnóstico diferencial con una neuropatía, radiculopatía y mielopatía.
  6. 6. 6 Las pruebas complementarias son un gran aliado para el diagnóstico de la patología, sin embargo, la realización de éstas no debe retrasar la implantación de un tratamiento sintomático del dolor.  Estudio general (hemograma, bioquímica básica, VSG, PCR, proteinograma y estudio básico de orina incluyendo sedimento).  Estudio del líquido sinovial (apariencia, bioquímica, recuento celular, fórmula leucocitaria, microcristales y cultivos).  Estudio específico (según orientación diagnóstica de cada caso).  Rx tórax.  Rx manos y pies en búsqueda de posibles erosiones.  Rx de articulaciones afectadas. 3. DOLOR ARTICULAR INFLAMATORIO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR INFLAMATORIO Como ya se ha comentado, el dolor inflamatorio se caracteriza por aparecer en reposo y acompañarse de rigidez matutina en la mayoría de los casos. La artritis es la patología que representa este tipo de clínica. El órgano diana afectado en la artritis es la membrana sinovial. Tengamos presente que el tejido sinovial, además de en el interior de las articulaciones, forma parte de la vaina de muchos tendones y de las bursas sinoviales. Las artritis representan el núcleo básico de la especialidad de reumatología, con más de 100 tipos de entidades nosológicas distintas. En este grupo se incluirían la artritis reumatoide, las espondiloartritis, la artritis psoriásica, las artritis por microcristales, la artritis séptica y las enfermedades sistémicas del colágeno y las vasculitis. En este tipo de patologías inflamatorias surge la necesidad del especialista: el reumatólogo. El médico de atención primaria debe proporcionar un tratamiento sintomático para estas patologías siendo el reumatólogo quien paute el tratamiento modificador de la enfermedad.
  7. 7. 7 Ante un dolor de menos de 6 semanas de evolución hablaríamos de artritis aguda.  Artritis infecciosa: se caracteriza por la inflamación de las articulaciones producida por la infección de los tejidos sinoviales o Bacteriana no gonocócica: en los adultos sin contactos venéreos predomina el S. Aureus, estreptococo del grupo A, y enterobacterias. En pacientes inmunodeprimidos predominan bacilos gram negativos. o Bacteriana Gonocócica: aparece en adultos jóvenes sexualmente activos. Puede asociarse a lesiones cutáneas.  Artritis por microcristales: o Gota: representa el 15-27% de todas las monoartritis articulares. Se caracteriza por el depósito de cristales de urato monosódico, apareciendo con mayor frecuencia en varones por encima de los 40 años. La afectación más característica es la afectación de la primera articulación metatarsofalángica, si bien pueden afectarse otras articulaciones como rodilla o muñeca, entre otras. o Condrocalcinosis: se define como el acúmulo de cristales de pirofosfato cálcico, con mayor frecuencia en mujeres mayores de 50-60 años. La afectación más frecuente es la calcificación de los meniscos o el ligamento triangular del carpo.  Artritis reactiva: se trata de una artropatía inflamatoria seronegativa secundaria a una infección gastrointestinal o genitourinaria con un periodo de latencia de hasta 30 días. Es característica la dactilitis o dedo en salchicha. Las manifestaciones extraarticulares asociadas pueden ser: fiebre, sacroileítis, diarrea, úlceras orales, uveítis anterior, conjuntivitis, uretritis, prostatitis. Ante un dolor de más de 6 semanas de evolución hablaríamos de artritis crónica.  Oligo/monoartritis (≤ 3 articulaciones): o Artritis psoriásica: artritis seronegativa para el factor reumatoide (FR) asociada a psoriasis cutánea y/o ungueal. o Artritis reactiva
  8. 8. 8 o Artritis juvenil pauciarticular: artritis de origen no conocido, que comienza antes de los 16 años y persiste durante, al menos, 6 semanas.  Poliartritis (> 3 articulaciones) y distinguir entre afectación simétrica y asimétrica: o Asimétrica:  Artritis psoriásica  Artritis reactiva  Espondilosis anquilosante: enfermedad reumática inflamatoria crónica del esqueleto axial (columna y sacroilíacas) de las entesis y frecuentemente de grandes articulaciones periféricas. Es el prototipo y la mejor conocida del grupo de las espondiloartritis. Se caracteriza por lumbalgia inflamatoria crónica y sacroileítis radiográfica. También suele presentar manifestaciones extraarticulares, especialmente uveítis anterior aguda, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal. o Simétrica:  Afectación IFP, MCP: Artritis reumatoide. Se trata de una enfermedad crónica con repercusión sistémica. A nivel articular se caracteriza por presentar una inflamación sinovial persistente, aditiva, simétrica, erosiva, anquilosante y de predominio en articulaciones periféricas. Las articulaciones más frecuentemente implicadas son metacarpofalángica, interfalángica proximal, metatarsofalángica y rodilla.  No afectación manos IFP, MCF: Lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, polimiositis. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR ARTICULAR INFLAMATORIO Tratamiento no farmacológico El ejercicio físico se considera una terapia básica. Lo ideal parece ser una combinación de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento muscular adaptados a la situación clínica y
  9. 9. 9 al estadio de la enfermedad. Es importante no sobrecargar la articulación inflamada. En algunos casos se ponen férulas de material elástico para inmovilizar la articulación. Por otro lado, el frío local tiene efecto analgésico y antiinflamatorio y suele utilizarse en la fase aguda del dolor o si existe inflamación. Aplicar hielo o bolsas térmicas, durante unos 10 minutos (no más ya que el frío también provoca quemaduras en la piel), puede aliviar el dolor con relativa rapidez. Tratamiento farmacológico 1. AINEs Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) continúan siendo ampliamente utilizados en el tratamiento de dolencias que cursan con dolor e inflamación leve o moderada. Diversas enfermedades osteomusculares agudas y crónicas, como la gota, la artrosis o la artritis reumatoide se benefician del uso de AINE y aunque no han demostrado capacidad de modificar el curso evolutivo de estos procesos, el uso racional de estos compuestos genera beneficios clínicos, especialmente en el control del dolor y la rigidez articular. No hay diferencias apreciables de eficacia entre los diversos AINE disponibles en el mercado y su selección en la práctica clínica se basa en la preferencia particular de los pacientes, en la presencia de antecedentes gastrointestinales y/o cardiovasculares o en la conveniencia posológica de las diferentes formas farmacéuticas en las que se ofrecen. Los IBP se deben utilizar en coprescripción con los AINE en pacientes en tratamiento crónico o en tratamiento puntual en pacientes con factores de riesgo. Con respecto al papel de los AINE en patologías concretas:  Estos compuestos se utilizan en el manejo sintomático de patologías menores como en lesiones traumáticas osteoarticulares.  En los procesos inflamatorios crónicos como la artritis reumatoide o la artropatía psoriásica, los AINE se utilizan fundamentalmente para reducir la rigidez matutina.
  10. 10. 10  En la espondilitis anquilosante, los AINE se utilizan para reducir la rigidez matutina periférica y axial, y para mejorar el descanso nocturno al reducir el dolor inflamatorio espinal. Quizás la espondilitis anquilosante sea la única enfermedad en la que se puede justificar el uso mantenido de AINE, ya que hay datos que sugieren que a dosis bajas estos compuestos pueden modificar el curso natural de la enfermedad.  En el control del ataque agudo de gota es donde los AINE han mostrado más claramente su capacidad clínica de proveer beneficio debido a su capacidad antiinflamatoria. En esta indicación se utilizan a dosis plenas buscando la rápida mejoría de los síntomas (en horas) durante un período corto (días).  .En artritis reactiva, son muchos los antiinflamatorios que pueden ser eficaces, y el tratamiento se realiza por vía oral sobre todo con AINES a dosis plenas para luego ir reduciéndolas 2. Colchicina La colchicina se considera el medicamento estándar para la profilaxis de los ataques agudos de gota durante la iniciación de la terapia hipouricemiante. Sin embargo, en atención primaria, ante un paciente con sospecha de gota deberemos pautar un tratamiento con AINEs como tratamiento sintomático dejando la colchicina para la prevención. 3. Opioides Los opioides no son el tratamiento de elección en el dolor articular inflamatorio, aunque se puede plantear su uso en caso de fracaso del control de los síntomas tras el empleo de las otras opciones terapéuticas. 4. Corticoides Administración sistémica: Los más utilizados son prednisona y metilprednisolona. Son la base del tratamiento de enfermedades inflamatorias como polimialgia reumática, arteritis de la temporal y miopatías inflamatorias. En la artritis reumatoide se utilizan como terapia “puente” hasta lograr el control de la inflamación articular con fármacos
  11. 11. 11 modificadores de la enfermedad y para el control sintomático de “brotes” articulares; además hay una fuerte evidencia de que pueden retrasar la progresión del daño articular en esta enfermedad. Dosis altas o pulsos forman parte de la terapia de inducción de la remisión en vasculitis sistémicas, nefritis lúpica y, en general, de las complicaciones graves de las enfermedades autoinmunes sistémicas. En las artritis por microcristales, los GC son una alternativa a la colchicina y a los antiinflamatorios no esteroideos. En la esclerosis sistémica y en el síndrome de Sjögren no son eficaces en las manifestaciones principales de la enfermedad y solo estarían indicados en situaciones concretas: artritis, miositis, vasculitis, enfermedad pulmonar intersticial. Administración local: las infiltraciones intra o periarticulares de una o varias articulaciones ha mostrado mayor eficacia y menos efectos secundarios que la administración de dosis equipotentes por vía sistémica en pacientes con artritis reumatoide y esto probablemente puede extrapolarse a otras enfermedades articulares inflamatorias, incluidas las microcristalinas, aunque no haya estudios adecuados; la aspiración previa de líquido sinovial puede prolongar la duración de la infiltración. El riesgo de degradación del cartílago por infiltraciones de CG repetidas ha sido objeto de debate, pero no se ha demostrado a medio plazo. Por este motivo, muchos expertos recomiendan infiltrar con intervalos superiores a 3 semanas y no más de 3 veces al año en articulaciones de carga; sin embargo, infiltraciones más frecuentes pueden ser beneficiosas en personas con artritis activa. 5. FAME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad El metotrexato es el FAME de elección para el tratamiento de la artritis reumatoide. Este tratamiento será pautado por el Reumatólogo. Desde atención primaria, ante una crisis de esta enfermedad pautaremos corticoides como terapia puente hasta la implantación del tratamiento por metotrextato por parte del especialista. 6. Fármacos biológicos Los fármacos biológicos han revolucionado el tratamiento de las enfermedades inmunomediadas, incluyendo diversos procesos reumatológicos como la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica y la artritis idiopática
  12. 12. 12 juvenil. Sin embargo, son tratamientos pautados por el especialista y que en ningún momento emplearemos en la consulta ante un dolor articular inflamatorio no diagnosticado. Tratamiento hospitalario Debemos tener en cuenta que hay patologías que requieren la derivación a urgencias para su tratamiento como es el caso de la artritis infecciosa. En esta patología su tratamiento es hospitalario y debe ser inmediato para evitar la destrucción del cartílago y el daño articular permanente. El tratamiento engloba el drenaje de la articulación, la administración de antibióticos, la inmovilización y la rehabilitación. En la artritis séptica es importante el seguimiento posterior para evaluar las posibles secuelas, que dependen del momento del diagnóstico y del drenaje de la articulación. Hay que tratar de conservar la anatomía de la articulación y su función y evitar los acortamientos y la inestabilidad articulares que pueden producirse. Por lo tanto ante la sospecha diagnóstica de artritis infecciosa deberemos derivar al paciente a urgencias y limitarnos al seguimiento posterior de la enfermedad una vez superado el episodio agudo. 4. DOLOR ARTICULAR MECÁNICO DIANGÓSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR MECÁNICO Ante un paciente con dolor mecánico se puede valorar la realización de técnicas de imagen para determinar el origen de la lesión y descartar una afección de origen óseo o traumático. A diferencia del dolor articular inflamatorio, el dolor mecánico habitualmente no precisa de derivación al especialista siendo el médico de atención primaria quien irá pautando un tratamiento en función de la evolución clínica del paciente. Por lo general suele ser un dolor de tipo crónico (> 6 semanas) y representa una artropatía no inflamatoria crónica:
  13. 13. 13  Artrosis y osteoartritis.  Patología no artósica: osteonecrosis, artritis de Charcot. La causa más frecuente de dolor articular mecánico es la artrosis, que puede cursar con derrame articular por sobrecarga o pequeños traumatismos. Cuando el dolor implica a 3 o más articulaciones (poliartralgias) sin presencia de datos inflamatorios, en la mayoría de los casos con la anamnesis y la exploración física podemos llegar al diagnóstico de enfermedad degenerativa (artrosis) y/o fibromialgia. Sin embargo, cuando junto con el dolor aparece impotencia funcional en cintura escapular y/o pelviana, aunque no existan datos de inflamación articular, hay que descartar la existencia de polimialgia reumática. En caso de dolor articular mecánico agudo (< 6 semanas) deberíamos pensar en el debut de una artropatía crónica. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO DEL DOLOR ARTICULAR MECÁNICO Tratamiento no farmacológico En primer lugar debemos explicar al paciente la naturaleza de la enfermedad y suscitar en él actitudes positivas ya que en el caso de las artropatías crónicas no inflamatorias el tratamiento es sintomático y no curativo. Son medidas recomendables la disminución del peso en caso de sobrepeso y el fortalecimiento de la musculatura próxima a la articulación proporcionando de esta manera una menor carga y mayor estabilidad articular. El calor local puede tener efectos beneficiosos ante el dolor articular no inflamatorio. Tratamiento farmacológico 1. Analgésicos Si para controlar el dolor se requiere la utilización de fármacos, la gran mayoría de las guías terapéuticas recomiendan administrar en primer lugar el paracetamol a dosis de 3-4 g/día. Los motivos que justifican esta recomendación son:
  14. 14. 14  El paracetamol a estas dosis es un fármaco eficaz en el control del dolor. Aproximadamente un 40% de los pacientes responde a este tratamiento.  El paracetamol a las dosis recomendadas es un fármaco seguro. Mediante ensayos controlados se está demostrando que los analgésicos opiáceos débiles (tramadol, codeína y dextopropoxifeno) son fármacos eficaces y seguros. Se pueden utilizar solos o asociados al paracetamol. Cuando el dolor es resistente a todo el arsenal terapéutico se puede recomendar la utilización de analgésicos opioides mayores, como el fentanilo en parches. 2. Antiinflamatorios Los AINE se recomiendan como fármacos de segunda línea. Tanto la eficacia como la tolerancia a los AINE varían de un paciente a otro. Son fármacos que se asocian con importantes efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y renales; por este motivo, su empleo debe realizarse con extrema precaución y analizando la situación de cada paciente. Los COXIB han demostrado ser igual de eficaces que los AINE clásicos. Si fuese necesario administrar AINE a un paciente con riesgo de toxicidad cardiovascular, el naproxeno parece que es el que tiene mejor perfil de seguridad cardiovascular. La aplicación local de cremas o geles con AINE (o con capseicina) constituye una alternativa que ha demostrado ser eficaz, principalmente en la artrosis de rodilla; se recomienda su uso como tratamiento complementario al resto del arsenal terapéutico. 3. Antidepresivos Como algunos pacientes con dolor crónico asocian depresión, se ha estudiado el papel de fármacos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina obteniendo buenos resultados con la duloxetina. 4. Fármacos modificadores de síntomas de acción lenta
  15. 15. 15 El ácido hialurónico es un polisacárido formado por una larga cadena de disacáridos (d-glucuronil-d-N-acetilglucosamina). Es un componente natural del cartílago y juega un papel esencial en la viscosidad del líquido sinovial. Se administra por vía intraarticular (rodilla, cadera o primera articulación metacarpofalángica). La tolerancia es buena, pero, según los estudios, no se asocia a una reducción del dolor clínicamente relevante. 5. Glucocorticoides En el tratamiento del dolor mecánico la administración por vía sistémica no está indicada. Sin embargo, la infiltración de glucocorticoides (de larga duración) intraarticular es una opción terapéutica que ha demostrado ser eficaz en la artrosis de rodilla. 5. CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL ESPECIALISTA Son criterios de derivación al servicio de Urgencias:  Sospecha de artritis séptica y/o gran derrame articular.  Pacientes con afectación importante del estado general, marcada alteración del hemograma y también aquellos casos que se acompañan de impotencia funcional o limitación locomotora aguda.  Artrocentesis con líquido sinovial de aspecto hemático o de un gran derrame articular. Son criterios de derivación urgente al servicio de traumatología:  Antecedente traumático previo con cualquiera de las características anteriores.  Sospecha de proceso neoplásico óseo (visita en menos de una semana). Son criterios de derivación de forma programada al servicio de Reumatología:  Poliartritis (artritis reumatoide o espondiloartropatías), para completar el estudio con una demora inferior a las 6 semanas.  Se derivará al reumatólogo para completar o confirmar el diagnóstico y para tratamiento específico: diagnóstico incierto, manejo dificultoso, síntomas
  16. 16. 16 incontrolables, deformidad o incapacidad importante y aparición de complicaciones.  Los pacientes con gota tofácea crónica, refractarios al tratamiento o que precisen tratamientos alternativos, deben ser remitidos a reumatología.
  17. 17. 17 6. ALGORITMOS Factores de riesgo y comorbilidades asociadas a las diferentes patologías:
  18. 18. 18 Algoritmo diagnóstico de paciente con dolor musculoesquelético:
  19. 19. 19 7. BIBLIOGRAFÍA: 1. Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición. Departamento de Medicina Interna. Madrid. 2. Alonso Ruiz A, Alperi Lopez M, Álvaro García JM, Andreu Sánchez JL, Arboleya Rodríguez L, et al.. Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. Sociedad Española de Reumatologia. Editoral Elsevier. 2014 (6ª edición). 3. Hernández Martín AD, Puerto Noda I, Falcón Hernández A. Condrocalcinosis- pseudogota: un subdiagnóstico frecuente. Presentación de un caso y revisión de la literatura. Marzo 2016, Volumen 6, Numero 1. 4. Sociedad Española de Reumatología. GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA GOTA. 5. Bartolomé Blanco S, Rodríguez Solís J, Bassy Iza N, Hornillos Calvo M. ARTRITIS INFLAMATORIAS. Tratado de Geriatría para residentes. Capítulo 68. 697- 704. 6. Rodríguez Álvarez M, Pie Oncins M, Gelado Ferrero MJ. Monoartritis. AMF 2010;6(7):360-371. 7. Martín Doménech R, Valero Expósito R, Hortal Alonso RM y Rodríguez García A. El médico en las situaciones urgentes. Dolor articular agudo. Med Integral 2002;40(6):237-43 .

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