Este documento trata sobre la fiebre de origen desconocido (FOD). Define la FOD y explica su clasificación según la duración. Discute la epidemiología, patogenia y etiología más comunes de la FOD, incluidas las enfermedades infecciosas, neoplasias, enfermedades del tejido conectivo y otras causas. También describe el enfoque diagnóstico y el seguimiento del paciente con FOD.

1. Lorena Rodríguez Elena
Elena Rodríguez Marco
(Centro de Salud San Jose Norte)
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FIEBRE DE ORIGEN
DESCONOCIDO

2. ÍNDICE
1. CONCEPTO ……………………………………………………………………………………………………4
2. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DURACIÓN…………………………………………………………..5
3. EPIDEMIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………….5
4. PATOGENIA…………………………………………………………………………………………………….6
5. ETIOLOGÍA…………………………………………………………………………………………………….6
- Enfermedades infecciosas
- Enfermedades del tejido conectivo
- Enfermedades malignas
- Fiebre por farmacos
6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA…………………………………………………………………….13
7. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON FOD……………………………………………………….18
8. CÓMO Y CUANDO DERIVAR………………………………………………………………………….19
9. TRATAMIENTO………………………………………………………………………………………………19
10. PRONÓSTICO……………………………………………………………………………………………….21
11. ALGORITMOS……………………………………………………………………………………………….22
12. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………………………………………23
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3. INTRODUCCIÓN
La fiebre es una manifestación clínica presente en muchas patologías “es con
más frecuencia la forma atípica de presentación de una enfermedad común
que la manifestación de una entidad rara”.
En la actualidad la causa mas frecuente de la fiebre es de origen
desconocido, a diferencia de hace unos años que era infecciosa.
Para el diagnostico de fiebre de origen desconocido (FOD) se requieren tres
criterios diagnósticos: temperatura >/= 38,3 ºC en varias determinaciones,
una duración de minimo tres semanas y un diagnóstico etiológico incierto tras
una semana de estudio intrahospitalario.
Ante un paciente que acude al centro de salud con fiebre es conveniente
realizar un abordaje sistemático; empezaremos por una correcta anamnesis y
exploración fisica, una analítica completa, una serología y una radiografía de
tórax. Si tras éstas pruebas no encontramos la causa, realizaremos pruebas
complementarias como: TC toraco-abdominal, ECO abdominal, gastroscopia-
colonoscopia, ecocardiograma transesofágico, pruebas de medicina nuclear y
toma de muestras por PAAF o biopsias.
En cuanto al tratamiento consiste en realizar unas medidas físicas e
higiénicas correctas y un adecuado tratamiento antipirético, dejando el
tratamiento con antibiótico una vez confirmemos la causa de la fiebre
evitando siempre que podamos su uso empírico.
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4. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
1. CONCEPTO
La fiebre de origen desconocido (FOD) fue definida por Petersdorf y Beeson en 1961
como un síndrome que incluye:
- Temperatura corporal ≥38.3ºC en varias determinaciones.
- Duración de al menos tres semanas.
- Diagnóstico etiológico incierto tras una semana de estudio intrahospitalario.
Posteriormente, en 1991 Durack y Strret propusieron un nuevo sistema de
clasificación de la FOD:
FOD CLÁSICA
- Temperatura corporal ≥ 38.3ºC en varias
determinaciones, ≥3 semanas de evolución
- Diagnóstico etiológico incierto tras un estudio de 3
días en un centro hospitalario, o en 3 consultas
ambulatorias
FOD NOSOCOMIAL
Paciente hospitalizado que está recibiendo atención
“aguda”, con:
- Temperatura corporal ≥ 38.3ºC en varias
determinaciones
- Ausencia de infección o incubación de la
misma en el momento del ingreso.
- Ausencia de diagnóstico etiológico después de
3 días de exploraciones adecuadas (incluyendo
incubación, al menos durante 48 horas, de los
cultivos microbiológicos).
FOD NEUTROPÉNICA
Paciente con recuento de neutrófilos < 500/mcl (o en
el que se prevé que ello ocurra en 1 o 2 días), con:
- Temperatura corporal ≥38.3ºC en varias
determinaciones
- Ausencia de diagnóstico etiológico después de
3 días de exploraciones adecuadas (incluyendo
incubación, al menos durante 48 horas, de los
cultivos microbiológicos).
FOD ASOCIADA AL VIH
Paciente con infección por VIH confirmada, con:
- Temperatura corporal ≥38.3ºC en varias
determinaciones
- Durante más de 4 semanas en el enfermo
ambulatorio, o más de 3 días en el
hospitalizado.
- Ausencia de diagnóstico etiológico después de
3 días de estancia hospitalaria, o de 3 visitas
extrahospitalarias, a pesar de exploraciones
adecuadas (incluyendo incubación, al menos
durante 48 horas, de los cultivos
microbiológicos).
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5. Por último, dentro de esta categoría, aparece un concepto de nuevo cuño que es la
FOD episódica-recurrente definida como FOD clásica con patrón fluctuante e
intervalos de apirexia de al menos 2 semanas.
Estos criterios de definición, utilizados durante muchos años, se han ido
modificando con el advenimiento de nueva metodología diagnóstica, e incluso se
ha eliminado la necesidad de internación, ya que los pacientes pueden ser
estudiados sofisticadamente aún en forma ambulatoria.
2. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU DURACIÓN
La duración de la fiebre es uno de los aspectos fundamentales en que se basa el
manejo diagnóstico y terapéutico de los pacientes con fiebre sin foco. Se clasifica
como:
• Fiebre de corta duración (FCD):
- Fiebre no filiada de menos de 7 días de duración.
- Sin antecedentes de estancia hospitalaria ni de inmunodeficiencia.
• Fiebre de origen desconocido (FOD): FOD clásica, nosocomial, neutropénica y
asociada al VIH.
- Fiebre superior a 38,3º, de al menos tres semanas de duración y sin poder
identificar la causa tras una semana de estudios diagnósticos en un hospital.
- Al menos tres días de estudios en un hospital, tres visitas ambulatorias o una
semana de evaluación intensiva sin clarificarse su origen.
Actualmente se enfatiza la evaluación ambulatoria.
• Fiebre prolongada sin foco o de duración intermedia.
- Temperatura axilar termometrada superior a 38º C, diaria o intermitente (en
este caso al menos en 2 ocasiones), sin focalidad clínica, con una duración
entre 1 y 4 semanas,
- Sin antecedentes de estancia hospitalaria, de inmunodeficiencia u otra
enfermedad subyacente crónica que pueda ocasionar la presencia de fiebre.
- Tras una evaluación clínica y complementaria elemental (hemograma,
creatinina estudio de la orina y radiografía PA y lateral de tórax) permanece
sin orientación diagnóstica.
3. EPIDEMIOLOGÍA
Los avances en determinadas técnicas diagnósticas, así como una mejor comprensión
de la patogenia de las enfermedades del tejido conectivo, han hecho que las causas a
las que puede atribuirse un cuadro de FOD hayan modificado su distribución de
frecuencia, tanto por mejorar el estudio de las enfermedades, como por obstaculizar
(ej. Antibioterapia empírica) o incluso promover otras (ej. Regímenes intensivos de
inmunosupresión).
El porcentaje de enfermedades inflamatorias no infecciosas como causa de FOD ha
aumentado en los últimos años.
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6. Desde 1950, el porcentaje de FOD sin diagnóstico final está aumentando, siendo en
series recientes de entre el 25-51% de los casos.
4. PATOGENIA
El centro termorregulador del hipotálamo mantiene la temperatura corporal central
en 37º± 0.5ºC, gracias al balance entre la producción de calor (por vasoconstricción,
escalofríos, y liberación de catecolaminas y tiroxina) y la pérdida del mismo (por
vasodilatación cutánea, sudoración y respiración). Además, la temperatura corporal
está sujeta a un ritmo circadiano, con una variación máxima diaria de 0.5 ºC (mínimo
a las 6 am; máximo a las 16 pm).
Diferentes alteraciones en el control hipotalámico suponen el desarrollo de la fiebre,
la hipertermia o la hipotermia.En la fiebre tiene lugar un reajuste al alza del centro
termorregulador mediado por las citocinas pirógenas circulantes, por lo que la
pérdida y la ganancia de calor se equilibran en este nuevo nivel. En cambio, en la
hipertermia se produce un aumento de la temperatura corporal por encima del dintel
máximo por una producción excesiva de calor o por una pérdida insuficiente del
mismo, sin que cambie el punto de ajuste del centro termorregulador.
5. ETIOLOGÍA
Partiendo de la idea de que la FOD es con más frecuencia la forma atípica de
presentación de una enfermedad común que la manifestación de una entidad
rara, se contemplan como posibles causas de FOD “clásicas” en adultos las
enumeradas en la siguiente tabla:
Causas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos
a) Enfermedades infecciosas (16%)
- Bacterias: endocarditis bacteriana, brucelosis, salmonelosis, abscesos
intra-abdominales, abscesos dentales, sinusitis, procesos supurativos
del tracto biliar, hígado o riñón, sinusitis, osteomielitis, gonococemia,
meningococemia crónica, fiebre Q, fiebre recurrente, enfermedad de
Lyme, psitacosis.
- Micobacterias: tuberculosis
- Virus: citomegalovirus (CMV), mononucleosis infecciosa, VIH
- Protozoos: toxoplasmosis, amebiasis, paludismo, leishmaniasis
- Hongos: candidiasis, criptococosis
b) Neoplasias (7%)
- Hematológicas: Linfomas Hodgkin y no Hodgkin (causa neoplásica más
frecuente de FOD, sobre todo cuando están avanzados) y leucemias.
Síndrome mielodisplásico y mieloma múltiple.
- Neoplasias sólidas (carcinoma de células renales, hepatocarcinoma,
adenocarcinoma de colon con bacteriemias espontáneas por S.bovis o
E.coli o el carcinoma renal). Mixoma auricular
- Tumores metastásicos: metástasis de ovario, carcinomatosis
diseminada.
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7. Globalmente, las enfermedades infecciosas siguen constituyendo la causa más
frecuente de FOD. A medida que se prolonga el tiempo de evolución de la fiebre,
disminuye la posibilidad de que el origen sea infeccioso, incluso en el caso de
infecciones como la brucelosis, la paracoccidioidomicosis, o el paludismo por
Plasmodium malarie. Cabe destacar que los síndrome mononucleósidos prolongados
producidos por el virus de Epstein-Barr, por el citomegalovirus (CMV) o por el VIH son
trastornos en los que el retraso de la respuesta de anticuerpos induce la confusión en
relación con su causalidad en casos de FOD.
En el anciano predominan las enfermedades colágeno-vasculares (y, en especial,
la arteritis de células gigantes), siendo las neoplasias el segundo grupo etiológico más
frecuente (destaca el cáncer de colon); de las enfermedades infecciosas en este
rango de edad, la tuberculosis es la más frecuente. En los niños, por su parte, son
frecuentes los procesos virales autolimitados.
En un 5-15% de los pacientes con FP no llegamos a un diagnóstico etiológico
definitivo tras un estudio exhaustivo. En este tipo de pacientes el pronóstico es
generalmente favorable, sobre todo si no se acompaña de pérdida de peso u otros
signos que delaten una enfermedad subyacente grave.
c) Enfermedades colágeno-vasculares (22%)
- Vasculitis: arteritis de la temporal, panarteritis nodosa, granulomatosis
de Wegener, crioglobulina mixta, arteritis de Takayasu.
- Enfermedades del colágeno: lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, fiebre reumática, enfermedad de Still del adulto
d) Miscelánea (4%)
- Enfermedades granulomatosas (Crohn; sarcoidosis; hepatitis
granulomatosa idiopática)
- Enfermedad hepática activa.
- Trastornos hereditarios (enfermedad de Fabry; fiebre episódica o
periódica; fiebre mediterránea familiar; síndrome de hiper-IgD;
síndrome periódico vinculado con receptores del factor de necrosis
tumoral; criourticaria familiar; síndrome de Muckle-Wells).
- Fiebre facticia/simulada.
- Enfermedad tromboembólica (tromboembolismo recurrente pelviano;
tromboembolismo pulmonar)
- Fiebre por fármacos (sobre todo antimicrobianos –en particular los
betalactámicos y la vancomicina-, los agentes cardiovasculares –por
ejemplo quinidina-, los antineoplásicos y los que actúan en el sistema
nerviso central –por ej. fenilhidantoína-). El rash y la eosinofilia son
infrecuentes.
- Trastornos endocrinos (tiroiditis subaguda, hipertiroidismo,
feocromocitoma).
- Hematomas (pelviano, retroperitoneal)
- Fibrosis retroperitoneal.
e) Casos sin diagnóstico (hasta el 51%)
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8. A) Enfermedades Infecciosas:
1. Tuberculosis.
La tuberculosis es la infección más común en las mayorías de las series de FOD.
La presentación de la tuberculosis que escapa a la detección temprana puede ser
extrapulmonar, miliar, o pulmonar en pacientes con enfermedad pulmonar previa
severa, o inmunodeficiencia. Como ejemplo, la tuberculosis pulmonar en los
pacientes con SIDA es a menudo sutil, y la Rx de tórax es normal en 15 a 30 por
ciento de los casos.
La tuberculosis generalizada puede presentarse con síntomas constitucionales pero
sin signos focales. La radiología torácica es normal, la tuberculina es negativa y el
resultado de los cultivos puede no obtenerse hasta pasadas 4-6 semanas.
La tuberculosis diseminada (tuberculosis miliar) es fácilmente tratable, pero si no se
trata puede evolucionar a la muerte. Por lo tanto, siempre debe hacerse una
búsqueda cuidadosa de este trastorno.
La PPD es positiva en menos del 50 por ciento de los pacientes con tuberculosis que
se presentan como FOD, y esto es debido generalmente a anergia cutánea. Las
muestras de esputo son positivas sólo en un cuarto de los casos. Dado esas
dificultades en establecer el diagnóstico, muchas veces son necesarias las biopsias
ganglionares cuando hay adenomegalias, de la médula ósea o del hígado.
Las técnicas de aislamiento para M. tuberculosis de la sangre incluyen los
aislamientos de cultivo y la reacción de cadena de la polimerasa (PCR) en botellas de
hemocultivos en BACTEC, con evidencias de crecimiento temprano. Cualquiera de
esos métodos arroja resultados positivos en aproximadamente 16 días, aunque la PCR
puede ser más sensible y específica.
!
Patrón reticular de un paciente con tuberculosis miliar.
2. Abscesos
El origen de la infección en los abscesos puede variar de acuerdo a los sitios de
formación:
1. Hepáticos piógenos (secundarios a foco biliar, apendicular,
diverticular). En el absceso amebiano, la serología es positiva en el
95% de los casos de enfermedad extraintestinal.
2. Esplénicos: generalmente secundarios a embolización desde una
endocarditis infecciosa.
3. Renal o perirrenal: pueden cursar con urocultio negativo.
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(TACAR) en tuberculosis miliar. Se ven
numerosos nódulos de 2 mm y
engrosamiento septal.

9. 4. Otras localizaciones: como dentarios o del área ORL.
Las patologías de base que predisponen a la formación de abscesos incluyen cirrosis,
medicación corticosteroidea o inmunosupresora, cirugía reciente, y diabetes.
Los abscesos aparecen cuando ha habido disrupción de barreras tales como la pared
intestinal en las apendicitis, diverticulitis, o enfermedad inflamatoria intestinal.
La ruptura a menudo sella espontáneamente, y la peritonitis local es convertida en
un absceso por los mecanismos defensivos del huésped.
Los abscesos intraabdominales pueden desarrollar en localizaciones como espacio
subfrénico, epiplón, fondeo de saco de Douglas, pelvis, y retroperitoneo además de
vísceras.
Absceso tuboovárico.
Imagen de un absceso tuboovárico en paciente
con enfermedad inflamatoria pélvica.
Diverticulitis.
Varón de 68 años con diverticulitis aguda de colon sigmoide.
TAC con contraste oral que muestra engrosamiento
asimétrico de la pared colónica (flecha curva),
sobreimpuesta en una zona de hipertrofia del músculo
parietal (flecha negra), divertículo, grasa, y engrosamiento
de la fascia (flecha blanca fina). Perforación bloqueada con
formación de flemón y aire extraluminal (flecha blanca fina).
No se observa extravasación intraperitoneal del material de
contraste
Absceso diverticular de colon sigmoide.
TAC de pelvis que demuestra un absceso rodeando
y comprimiendo al colon sigmoide (flecha grande)
el cual está marcadamente estrechado. Existe una
pequeña cantidad de gas dentro del absceso
(cabeza de flecha).
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10. 3. Osteomielitis.
La osteomielitis debe ser considerada como causa de
FOD ya que a veces los síntomas de la misma no son
evidentes. Ejemplos de estas situaciones son las
osteomielits vertebrales y las osteomielitis de la
mandíbula.
Osteomielitis de pie.
Radiografía de pie que demuestra aire en partes blandas en relación a 5º
dedo (cabeza de flecha negra). También puede verse destrucción cortical de
la cabeza del quinto metetarsiano (flecha blanca). Contornos irregulares de
la piel suprayacente expresa la ulceración de partes blandas
(asterisco).
4. Endocarditis Bacteriana.
Los hemocultivos son negativos en el 2 a 5 por ciento de los pacientes con
endocarditis infecciosa aún tomando en cuenta la obtención del número y volumen
adecuado de muestras. La frecuencia de los cultivos negativos es mayor en pacientes
que han recibido ya antimicrobianos.
Por otro lado, las endocarditis infecciosas con cultivos negativos se ve en gérmenes
difíciles de aislar en cultivos como:
• Coxiella burnetti (fiebre Q), y Tropheryma whipplei, que ocasionalmente
pueden causar endocarditis.
• Brucella, Mycoplasma, Chlamydia, Histoplasma, Legionella, y
Bartonella también son difíciles de aislar en los medios de cultivo, a menos
que se utilicen medios de cultivo especiales.
• Haemophilus spp, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, and Kingella, a
los que se denomina grupo HACEK. Estos agentes no son detectados hasta por
lo menos una incubación de entre 7 y 21 días.
Las manifestaciones periféricas son raramente detectadas en la endocarditis
subaguda que se presenta como FOD.
La endocarditis en drogadictos por vía IV son a menudo derechas, no tienen soplos, y
la autoadministración de antibióticos de estos pacientes puede dificultar la detección
de bacteriemia.
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Osteomielitis del talón.
TAC sagital (A) que demuestra fragmentación
cortical de la cara plantar del calcáneo (flecha
blanca), y aire adyacente con ulceración de partes
blandas.
En la imagen de STIR (short tau inversion recovery
image) (B) se demuestra señal de edema en
calcáneo (asterisco) y nuevamente se muestra
úlcera sobre el calcáneo (flecha negra).

11.
Radiografía de tórax en paciente con endocarditis
tricuspídea debida a S. aureus.
Múltiples nódulos pulmonares cavitados debido a
embolias sépticas.
La ecocardiografía transesofágica (ETE) es positiva en más de 90 por ciento de los
pacientes con endocarditis que se presentan como FOD. Los resultados falsos
positivos del ETE pueden ser debidos a anomalías anatómicas o a vegetaciones no
infecciosas: los resultados falsos negativos ocurren con las vegetaciones muy
pequeñas, o aquellas que ya han embolizado.
B) ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO.
La enfermedad de Still en jóvenes y en adultos de edad media, así como la arteritis
de células gigantes (ACG) en los individuos mayores son los trastornos reumatológicos
más comunes que se presentan como FOD. La ACG es causa del 15 por ciento de la
FOD en los viejos.
1. Arteritis de Células Gigantes.
El diagnóstico de ACG debe ser considerado en todo paciente mayor de 50 años que
se queja de cefalea, pérdida súbita de la visión, síntomas de polimialgia reumática
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Hemorragias en astilla.
Son lesiones lineales
rojo-amarronadas, vistas
en el lecho ungueal de
un paciente con
endocarditis bacteriana
por estreptococo del
grupo B.
Lesiones de Janeway. Estas lesiones son
maculares, no desaparecen con la vitropresión,
no son dolorosas, y se localizan en palmas y
plantas. Este paciente tenía endocarditis
bacteriana por Streptococcus bovis
Nódulos de Osler. Son pápulo-pústulas
dolorosas localizadas en el pulpejo de
los dedos. Este paciente cursaba
endocarditis bacteriana

12. (que puede ocurrir sin signos de vasculitis), fiebre inexplicada o anemia, con
eritrosedimentación acelerada.
Las manifestaciones de la ACG pueden ser sin embargo, variables y transitorias.
La claudicación mandibular, cuando está presente, es muy útil como sugestiva del
diagnóstico de ACG. Se aconseja biopsia de arteria temporal en todos los casos de
sospecha de ACG.
Arteritis de Células Gigantes.
Biopsia de arteria temporal en una arteritis
de células gigantes (arteria temporal). Panel
izquierdo: inflamación linfocítica y
granulomatosa de la adventicia y de la media
de la arteria temporal. Panel
derecho: Tinción en tejido elástico que
muestra disrupción de la elástica (flechas)
debido a destrucción inmunológicamente
mediada de la elástica.
C) ENFERMEDADES MALIGNAS.
Las enfermedades malignas ocultas que pueden causar FOD son las de origen
retículoendotelial (por ejemplo linfomas y leucemias).
La fiebre es más a menudo evidente en linfomas avanzados o en aquellos con
patrones histológicos agresivos.
La TAC o la RMN de tórax, abdomen y pelvis, con biopsia de médula ósea usualmente
identifica el proceso y los sitios comprometidos.
El carcinoma de células renales se presenta con fiebre en aproximadamente 20 por
ciento de los casos. La hematuria microscópica y la poliglobulia (eritrocitosis) pueden
ocurrir, pero frecuentemente no hay alteraciones en el sedimento y el hematocrito es
normal. Otros adenocarcinomas pueden también ocasionar fiebre, a menudo aunque
no necesariamente con metástasis hepáticas.
Los mixomas auriculares son raros, pero se presentan con fiebre en aproximadamente
un tercio de los casos. Otros hallazgos incluyen artralgias, embolias, e
hipergamaglobulinemia. El diagnóstico se hace por ecocardiografía. El mixoma
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Estrechamiento de la arteria subclavia en una arteritis de
células gigantes.
Angiografía de la arteria subclavia izquierda en arteritis de
células gigantes mostrando varias áreas de severo
estrechamiento vascular, pero una proliferación de
pequeños vasos sanguíneos brindan una excelente
circulación colateral. La larga disminución de calibre en los
grandes vasos afectados por arteritis de células gigantes,
raramente requiere intervenciones de revascularización
tales como angioplastia o colocación de stents.

13. auricular puede simular una endocarditis cuando se presenta con fiebre, soplo y
fenómenos embólicos. Una ecografía o una angiocardiografía ayudan a diferenciar
ambas entidades.
D) FIEBRE POR FÁRMACOS
Un tercio de los pacientes hospitalizados sufren de reacciones adversas a fármacos,
que causan fiebre por reacciones alérgicas o idiosincrásicas, o por afectar la
termorregulación.
La eosinofilia y el rash acompañan a la fiebre por drogas en sólo 25 por ciento de los
casos; por lo tanto, la ausencia de estos dos elementos no debe desalentarnos a
pensar que la droga es el posible factor causal.
Los fármacos que con más frecuencia pueden producir esta reacción de
hipersensibilidad son: diuréticos, analgésicos, antiarrítmicos anticonvulsivantes,
sedantes, antibióticos, antihistamínicos, barbitúricos, salicilatos y sulfonamidas.
La fiebre por fármacos puede ocurrir rápidamente después de comenzada la
administración de las mismas. Sin embargo, no es infrecuente que comience después
de varias semanas, y en algunos casos meses o años después.
La eliminación del agente nocivo puede resolver el problema y eliminar la necesidad
de otros estudios. La fiebre que permanece más de una semana después de haber
eliminado el posible agente causal hace improbable el diagnóstico de fiebre por
fármacos.
6. APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis y examen físico.
El primer paso es confirmar la presencia de fiebre y observar su patrón. El
que la fiebre sea intermitente, remitente o continua es de poca ayuda en el
diagnóstico salvo en el paludismo o en la neutropenia cíclica donde la
periodicidad de la fiebre es marcada.
Causas de fiebre de origen desconocido de más de 6 meses de duración
- No identificada
- Simulada/facticia
- Hepatitis granulomatosa
- Neoplasias indolentes
- Enfermedad de Still
- Infecciones de evolución subaguda/crónica. Destaca la TBC
- Enfermedades colágeno-vasculares
- Fiebre mediterránea familiar.
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14. No obstante puede poseer cierto valor el observar el patrón tífico invertido
(mayor elevación térmica por la mañana que por la noche) que se describe en
la tuberculosis.
La presencia de disociación pulso-temperatura, es decir, una frecuencia
desproporcionada para la temperatura corporal suele observarse en la fiebre
tifoidea, infecciones entéricas o en la neumonía por mycoplasma
pneumoniae.
Historia clínica
Han de ser exhaustivos, insistiendo en la información que pueda recabarse acerca de:
• Historia familiar o casos similares en allegados: si otros miembros de la familia
han tenido o tienen un cuadro similar puede deberse a un agente etiológico
común o a una enfermedad de base hereditaria (fiebre mediterránea familiar).
• Antecedentes médico-quirúrgicos (incidiendo en la situación inmune del
paciente). Una historia antigua de varios años de evolución de fiebre prolongada
con afectación de órganos y sistemas múltiples, sugiere la posibilidad de
enfermedad del tejido conjuntivo.
• Exposición a animales (mascotas, ocupacionales, vivir en una granja etc). La
profesión del paciente puede sugerirnos indicios para descubrir la causa. Por
ejemplo un carnicero o un agricultor en contacto con animales (brucelosis,
etc.).
• Viajes. El antecedente de haber realizado viajes al extranjero es muy
importante para pensar en enfermedades endémicas del país en cuestión.
• Drogas e historia de tóxicos o toxinas, incluyendo antimicrobianos.
• Síntomas de localización.
Exploración física
Se debe realizar una EF completa y deberá repetirse con frecuencia ya que los
pacientes con FP pueden presentar signos clínicos que no estaban presentes al inicio
del curso evolutivo.
Requieren una especial atención los siguientes aspectos:
• Examen de piel, uñas y lechos subungueales. La presencia de nódulos cutáneos
pueden representar la primera manifestación de la metástasis de una neoplasia.
• Examen de boca, faringe y fosas nasales. Palpación y percusión de senos
paranasales.
• Palpación y auscultación de tiroides.
• Zona esternal y ósea: el dolor puede sugerir enfermedad mieloproliferativa o
una metástasis tumoral.
• Adenopatías, sobre todo las supraclaviculares e incluyendo la región epitroclear.
• Auscultación cardiaca: soplos cardiacos o roces, a veces cambiantes a lo largo
del día.
• Abdomen: la presencia de un soplo en la región hepática hace sospechar de un
hepatoma o hepatitis aguda alcohólica. La hepatoesplenomegalia es más
frecuente en procesos neoplásicos, sobretodo linfomas, que en infecciones.
Explorar el ombligo, ya que las neoplasias abdominales podrían metastatizar
pronto y se pueden detectar por palpación.
• Exploración de escroto, recto y vagina.
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15. • Examen de fondo de ojo: para investigar posibles focos de coriorretinitis,
manchas de Roth, tubérculos coroideos, etc.
Cuando estén presentes signos como letargia, desorientación, meningismo, erupción,
disnea, tos, soplos cardiacos, ictericia, visceromegalia, linfadenopatías, disuria o
hematuria, artritis, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea… la investigación
inicial deberá dirigirse hacia aquellos órganos o sistemas en que con mayor
probabilidad sean la causa de la fiebre prolongada.
2. Pruebas complementarias.
El proceder diagnóstico en el paciente con fiebre de origen desconocido es
progresivo y escalonado.
- Pruebas iniciales:
➢ Hemograma y VSG
o Una monocitosis sugiere enfermedad granulomatosa del tipo
tuberculosis, brucelosis o sífilis.
o La neutropenia puede observarse en la tuberculosis miliar, linfoma,
brucelosis, síndrome de Felty y neutropenia cíclica.
o La eosinofilia sugiere poliarteritis nudosa, enfermedad de Hodgkin o
infección por parásitos.
➢ Pruebas hepáticas: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina
LOCALIZACIÓN HALLAZGO ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA
Cabeza Dolor en senos Sinusitis
Arteria temporal Engrosamiento, nódulos AT
Orofaringe Ulceraciones,
tumefacciones
Abscesos
Ocular Petequias, manchas de
Roth
Endocarditis
Tiroides Dolor, aumento de tamaño Tiroiditis subaguda
Corazón Soplos Endocarditis
Abdomen Esplenomegalia,
adenopatías
Linfoma
Tacto rectal Dolor y fluctuaciones Abscesos
Cuello Adenopatías Linfoma
EEII Dolor, empastamiento Tomboflebitis
Testículos Nódulo testicular Vasculitis, tuberculosis
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16. ➢ Proteinograma, ionograma y creatinina
➢ Radiografía simple de tórax: Se debe prestar atención a las regiones
superiores buscando calcificaciones, fibrosis o infiltrados que pudieran
sugerir una tuberculosis. Valorar asimismo posibles calcificaciones o
prótesis valvulares (endocarditis) sin olvidar el estudio de los diafragmas
(patología subdiafragmática o pleural)
➢ Radiografía simple de abdomen: se buscará con especial interés la
existencia de calcificaciones, desplazamiento de asas intestinales (masas
u organomegalias) así como el borramiento de la línea de psoas (patología
retroperitoneal)
➢ Electrocardiograma: valorar la posible existencia de bloqueo
aurículoventricular (fiebre reumática), alteraciones de la repolariazción
(pericarditis), arritmias (miocarditis), etc.
De estas pruebas hay que destacar los siguientes datos analíticos:
a) La velocidad de sedimentación globular (VSG), a pesar de su
inespecificidad, puede traducir la magnitud de la gravedad de la causa
subyacente.
- Una VSG normal excluye casi con toda seguridad la endocarditis
bacteriana, arteritis temporal, linfoma y conectivopatía.
- Una VSG superior a 100 mm/h sugiere sobre todo tuberculosis,
neoplasia y conectivopatía. Si coexiste con trombocitopenia esos datos
tienen una alto valor predictivo de cualquiera de esas tres situaciones.
- La asociación de VSG >100 mm, leucocitos >15.000/mm3 y >1.500
neutrófilos en cayado en un paciente >50 años y diabético, constituye
un índice de infección bacteriana oculta hasta en el 55% de los casos.
b) La proteína C reactiva puede ser una referencia útil al compararla con la
VSG, y es un indicador más sensible y específico de una respuesta
metabólica inflamatoria “de fase aguda”.
c) La procalcitonina, aunque puede estar elevada en otros procesos
inflamatorios, tiene mayor especificidad para infección bacteriana.
d) Intradermorreacción con PPD (Mantoux): puede resultar falsamente
negativa en situaciones de anergia cutánea, como ocurre en la
tuberculosis miliar, la sarcoidosis, la enfermedad de Hodgkin, la
malnutrición o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
- En un segundo paso, ante la ausencia de datos que orienten un diagnóstico, se
acudirá a técnicas radiológicas y/o endoscópicas.
a) La TC abdominal es la técnica de elección para buscar abscesos ocultos,
neoplasias, adenopatías, enfermedades granulomatosas y hematomas.
b) La TC torácica es de gran utilidad en la búsqueda de nódulos pulmonares
no visualizados en la radiografía de tórax, infiltrados pulmonares y
tromboembolismo pulmonar, además de ser de gran utilidad en la
identificación de adenopatías o lesiones parenquimatosas que sean
accesibles para biopsia por vía endoscópica o transparietal. Ante una
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17. sospecha de lesión raquídea o pararraquídea, se prefiere la resonancia
magnética a la TC.
c) El ecocardiograma transtorácico no descarta una endocarditis infecciosa
al presentar con frecuencia falsos negativos. El ecocardiograma
transesofágico detecta el 90% de las endocarditis subagudas que se
presentan como fiebre de origen desconocido. Permite también descartar
un mixoma auricular.
- Medicina nuclear: los métodos gammagráficos con radionúclidos como el
azufre coloidal con tecnecio-99m (99mTc), el citrato de galio-67 (67Ga), o el
indio-111 (111In) para marcar leucocitos, puede resultar útiles en la
identificación o localización de procesos inflamatorios.
Se reservan para aquellos casos en que la evaluación inicial ha sido negativa y
se desea un muestreo del cuerpo entero ante una sospecha diagnóstica
concreta.
La PET con fluoro-desoxi-glucosa tiene una alta sensibilidad para identificar
procesos inflamatorios en localizaciones anatómicas concretas.
- Muestras histológicas: punción-aspiración guiada por imagen de una lesión
determinada; biopsia dirigida (por ejemplo, biopsia transbronquial por
broncoscopia); en casos seleccionados laparotomía exploradora o biopsia
laparoscópica.
En caso de fiebre persistente, con deterioro del estado general o mala
tolerancia clínica, debe plantearse, por su rentabilidad en este punto, biopsia
empírica de médula ósea y/o biopsia hepática. La biopsia pleural o
pericárdica puede estar indicada para descartar algunos casos de tuberculosis
extrapulmonar.
Asimismo, en personas mayores de 50 años (a veces más jóvenes) que
muestren síntomas y datos de laboratorio orientativos, es adecuado el
muestreo a ciegas de un fragmento de biopsia en una o ambas arterias
temporales.
Por último, la biopsia de ganglios linfáticos puede ser útil si hay
linfadenomegalia (aunque los ganglios inguinales suelen ser palpables y pocas
veces generan datos útiles en el diagnóstico)
- Otras pruebas: si se sospecha vasculitis sistémica, puede estar indicada la
arteriografía. Debe valorarse la realización de una punción lumbar ante la
concurrencia de sintomatología neurológica o alteración del nivel de
conciencia, así como pruebas de neuroimagen.
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18. Se recomienda en general una TC de abdomen, pelvis y tórax como parte de la
evaluación de rutina de una FOD, reservando las imágenes de medicina nuclear para
los casos en que la evaluación inicial no llega al diagnóstico, y cuando además, se
desea tener una visión total del cuerpo. Aún así, la tasa de resultados falsos positivos
con esas modalidades diagnósticas es similar a la de verdaderos positivos.
7. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON FOD
El paciente con FOD debe ser valorado por segunda vez, tras la evaluación
clínica básica, en un plazo no superior a 7 días. En esta visita se repetirá la
anamnesis y la exploración para reeevaluar su estado. Asimismo se revisaran las
pruebas complementarias recibidas, pudiendo ocurrir 3 posibilidades:
• Hay una resolución espontánea o con tratamiento empírico: Se realizará una
nueva revisión en 3 semanas para confirmar la evolución del paciente e intentar
conocer la etiología del proceso, con el seguimiento (en su caso) de los estudios
serológicos solicitados en la 1ª visita.
• Se alcanza un diagnóstico etiológico: Manejo especifico del proceso.
• Persistencia de la fiebre sin transcurrir 4 semanas desde su comienzo: Si el
estado general del paciente lo permite y se disponen de los medios adecuados,
se solicitaran las pruebas mínimamente invasivas, instaurándose tratamiento
empírico, si no se indicó en la primera visita.
Pruebas diagnósticas de imagen en pacientes con fiebre de más de 3
semanas
Prueba Diagnósticos posibles
Radiografía de Tórax
Tuberculosis, neoplasias, neumonía por
Pneumocystis carinii
TAC de abdomen o pelvis con
agentes de contraste:
(1) galio 67
(2) leucocitos marcados con indio
(3) tecnecio 99
(1) Abscesos, neoplasias
(2) Septicemia oculta
(3) Infección aguda e inflamación ósea y
de tejidos blandos
RNM Neoplasias, vasculitis, linfomas
Tomografía por emisión de
positrones (PET) Neoplasias, inflamación
Ecocardiografía transtorácica o
transesofáfica Endocarditis bacteriana
Angiografía pulmonar Embolia pulmonar
Eco-doppler Trombosis venosa
Endoscopias digestivas
Enfermedad inflamatoria intestinal,
neoplasias gastrointestinales,
enfermedad de Whipple, sarcoidosis
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19. El paciente debe ser valorado de nuevo en 7 días, si se mantuviera la fiebre y las
exploraciones solicitadas hubiesen resultado negativas ó no orientativas, continuar su
estudio en Atención Especializada.
Si bien se establece una cadencia entre las visitas de 7 días, se debe garantizar la
accesibilidad del paciente por si apareciesen nuevos síntomas ó signos que ayuden a
orientar la etiología del proceso febril.
En el 10% de los casos no se va a encontrar la causa de la fiebre. Un importante
número de pacientes acaba por recuperarse sin necesidad de tratamiento.
8. ¿CUÁNDO Y CÓMO DERIVAR?
La derivación al servicio de urgencias hospitalarias dependerá de la estabilidad
hemodinámica del paciente. El ingreso hospitalario estará indicado en enfermos con
factores de riesgo o sospecha de patología grave.
Valoración de la gravedad
La presencia de algunas de las siguientes manifestaciones es un motivo inexcusable
para seguir el estudio a nivel hospitalario:
• Disnea intensa (Frecuencia respiratoria de más de 24 resp/min.)
• Hipotensión o shock
• Ictericia franca
• Signos de irritación peritoneal
• Alteración del nivel de conciencia
• Convulsiones
• Signos meníngeos
• Trastornos hidroelectrolíticos
• Diátesis hemorrágica
• Oligoanuria
9. TRATAMIENTO
En Atención Primaria los aspectos más destacables en el manejo de la FOD son la
observación y la exploración ininterrumpidas, y evitar el tratamiento empírico a
ciegas.
Aunque existe una tendencia general a descender la temperatura corporal, no se ha
demostrado que la fiebre sea en sí misma perjudicial para los seres humanos
salvo que alcance temperaturas cercanas a los 42º C. A esta temperatura puede
producirse daño celular, lesión del endotelio vascular, coagulación intravascular
diseminada y lesiones a nivel cerebral, muscular y cardiaco.
No obstante, sin llegar a alcanzar estas temperaturas, la fiebre debe ser vigilada
especialmente cuando concurren las siguientes circunstancias clínicas:
• Pacientes con hiperpirexia o con hipertermia.
• Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.
• Pacientes con encefalopatía, especialmente en ancianos.
• Niños menores de 3-4 años con convulsiones previas.
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20. • Pacientes desnutridos ó deshidratados.
• Embarazadas con riesgo de aborto.
• Pacientes con gran malestar durante la fiebre.
Si fuera posible no se debería tratar la fiebre hasta no haber identificado su causa.
En las situaciones anteriores o si la fiebre es mal tolerada se pueden usar fármacos
antitérmicos cuya finalidad es mejorar la comodidad y aumentar el bienestar del
paciente. La fiebre se puede tratar con:
Medidas físicas:
• Mantener ambiente fresco con escasa cantidad de ropa.
• Compresas de agua tibia.
Medidas higiénicas:
• Reposo.
• Hidratación adecuada.
• Ingestas pequeñas y frecuentes de alimento.
Fármacos antipiréticos:
• Paracetamol: Antipirético de elección. Dosis de 325-1000 mg/4-6 horas vo.
Máximo: 4 g/día. Debe emplearse con cautela en pacientes con insuficiencia
hepática.
• AAS: Igual dosis que paracetamol pero no se debe utilizar en pacientes con
anomalías plaquetarias o antecedentes de ulcus. Como medida preventiva del
síndrome de Reye, se recomienda evitar el uso de AAS en menores de 16 años
con procesos febriles, gripe o varicela ó en niños con sospecha de cuadro vírico.
• AINES: Especialmente útiles para controlar cuadros febriles crónicos
(neoplasias).
• Metamizol: Utilizar vía parenteral cuando se busca una respuesta rápida, pero
puede producir hipotensión severa en pacientes con hipovolemia, por lo que se
debe administrar en dosis de 0,5 a 1gr. en 100 ml de suero fisiológico a pasar en
15-30 minutos.
• No se debe olvidar que los antipiréticos deben administrarse, a los intervalos
señalados, durante todo el día para evitar variaciones agudas de la
temperatura.
• La alternancia de paracetamol e ibuprofeno o ácido acetilsalicílico (AAS) no está
indicada por falta de pruebas sobre su eficacia y por el aumento de iatrogenia.
Ensayo terapéutico con antibióticos de forma empírica:
Los ensayos terapéuticos con antibióticos o glucocorticoides no suelen ayudar a
establecer el diagnóstico. Además, pueden obstaculizarlo, al negativizar cultivos
microbiológicos y alterar la anatomía patológica de las muestras biopsiadas.
La utilización de antibióticos de forma empírica sólo se contempla en caso de
deterioro clínico marcado o neutropenia. En pacientes con cirrosis, asplenia,
tratamiento con inmunosupresores, o que han viajado recientemente a zonas de
riesgo para determinados microorganismos, se podría plantear igualmente una
instauración temprana de tratamiento antibiótico empírico.
No obstante es esencial, aunque a menudo sea olvidado, recoger muestras para
cultivos (hemocultivo, orina, etc.) antes de iniciarse el tratamiento.
Respecto al uso empírico de glucocorticoides, debe descartarse en primer lugar,
patología infecciosa subyacente. Su administración puede ser urgente en caso de
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21. sospecha de arteritis de la temporal con signos y/o síntomas oculares y ante la
sospecha de enfermedad de Still con compromiso vital por afectación hepática grave,
taponamiento cardíaco, coagulación intravascular diseminada u otras
complicaciones.
En cualquier caso, en pacientes estables en quienes no se ha llegado a un diagnóstico
etiológico a pesar de un estudio completo y tras una vigilancia de más de seis meses,
pueden indicarse antiinflamatorios no esteroideos con la única indicación de control
sintomático de la fiebre, contemplando los corticoides como último recurso.
El inicio de cualquier modalidad de tratamiento empírico no marca el final del
estudio diagnóstico, sino que obliga a reevaluación, un seguimiento periódico y la
solicitud del consentimiento del paciente.
10. PRONÓSTICO
Éste depende de la causa subyacente. En aquellos cuadros para los que no se ha
logrado identificar la etiología después de un estudio completo, el pronóstico suele
ser bueno.
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22. Página 22
11. ALGORÍTMO

23. 12. BIBLIOGRAFÍA
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