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(2016-02-04) Anticoncepción en Atención Primaria (DOC)

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Anticoncepción en AP

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(2016-02-04) Anticoncepción en Atención Primaria (DOC)

  1. 1. Anticoncepción en Atención Primaria 04/02/2016
  2. 2. Anticoncepción en Atención Primaria Lola Museros Laura Rodríguez ________________________Índice_________________________ 1. Introducción……………………………………….…………………páginas 3 y 4 2. Métodos barrera……………………………………………………..páginas 5-11 2.1. Preservativo masculino 2.2. Preservativo femenino 2.3. Espermicidas 2.4. Diafragma 2.5. Capuchón 2.6. Esponja vaginal 3. Tratamiento hormonal de duración CORTA…...…...………...páginas 12-21 3.1. Píldora combinada 3.2. Píldora sin estrógenos 3.3. Anillo vaginal 3.4. Parche 4. Tratamiento hormonal de duración LARGA…………………..páginas 22-27 4.1. DIU hormonal 4.2. Implante 5. Dispositivos intrauterinos ……………………………….………páginas 28-30 6. Esterilización/ procedimientos quirúrgicos…………….………….página 31 7. Métodos conductuales..........………………………………........ Página 32-33 8. Método de lactancia materna……………………………………. Página 34-37 9. Anticoncepción de urgencia …………………………………..…página 38-51 10. Bibliografía………………………………………………………..….página 52 2
  3. 3. Anticoncepción en Atención Primaria _____________________Introducción______________________ Según la VII Encuesta de Anticoncepción en España 2011 realizada por el equipo Daphne, el método más utilizado es el preservativo (35,6%) seguido por la píldora combinada (16,3%), la vasectomía (5,7%), otras presentaciones hormonales como el anillo, el parche o el inyectable (5,3%), el DIU (5,2%) y la ligadura de trompas (3,3%); y por último, el doble método es usado en el 1,3% de los casos. La elección de un determinado método anticonceptivo es una opción voluntaria y es necesario dar una información adecuada sobre cada uno de los métodos anticonceptivos para que se haga una elección informada y objetiva, teniendo en cuenta las características de los usuarios. El objetivo principal del consejo contraceptivo en atención primaria, es que la mujer obtenga los conocimientos suficientes para optar por el método anticonceptivo más apropiado a sus características y a las de su pareja, teniendo en cuenta su deseo de evitar embarazos no deseados y la prevención de ITS. Tanto el consejo contraceptivo como la indicación inicial pueden realizarse desde nuestras consulta y debemos dar información que incluya como mínimo: - Comprensión de la eficacia contraceptiva del método. - Uso correcto. - Cómo funciona. - Efectos secundarios comunes. - Riesgos y beneficios para la salud inherentes al método. - Signos y síntomas que requieren una visita al centro de salud. - Información sobre el retorno a la fertilidad después de la interrupción del método. - Información sobre protección contra las ITS. 3
  4. 4. Anticoncepción en Atención Primaria Debemos recomendar unos métodos u otros dependiendo del perfil de la usuaria: Frecuencia coital: a mayor frecuencia mayor probabilidad de que el método falle. Por lo tanto, si la frecuencia coital es alta, debemos recomendar un método más seguro. Objetivo de la contracepción: ¿espaciar los embarazos o la contracepción definitiva? Edad de la usuaria y su perfil de salud Riesgo de ITS: En el caso de que exista ese riesgo, siempre debemos recomendar el uso del preservativo. Grado de colaboración de la pareja: Es un factor importante a considerar, por ejemplo con los métodos naturales o con el preservativo masculino. Es importante además tener en cuenta las creencias religiosas o normas confesionales. 4
  5. 5. Anticoncepción en Atención Primaria ____________________Métodos barrera____________________ Los métodos de barrera son aquellos que evitan el embarazo impidiendo el acceso de los espermatozoides al canal cervical y/o bloqueando su progresión por el mismo ya sea mediante una barrera mecánica (preservativo masculino o femenino), química (espermicida) o mixta (diafragma + espermicida). El preservativo ha cobrado gran importancia en las últimas décadas debido a la extensión del VIH y por ser el único método anticonceptivo que ayuda a prevenir el SIDA y otras ITS. Puede usarse como método único o bien como complementario a otros métodos considerados más eficaces. Tiene una eficacia del 98% y una fiabilidad del 88-96%. Tipos de métodos barrera: 1. PRESERVATIVO MASCULINO………………………………………… Su uso ha crecido enormemente, fundamentalmente por el temor a la infección por el VIH. Sin embargo los colectivos de alto riesgo, como las prostitutas o los drogadictos, presentan tasas bajas de utilización según reflejan algunos estudios. Por esto, desde los centros de salud, se debería hacer un esfuerzo para intentar identificar y captar a estos colectivos. 5
  6. 6. Anticoncepción en Atención Primaria Suelen estar hechos de látex, la prevalencia de la sensibilidad a productos de látex en la población general se estima en el 6-7%, para estos casos existen preservativos poliuretano, como el comercializado por Durex con el nombre de Avanti. El modo de empleo puede resultar intuitivo y sencillo aunque se precisa un mínimo de entrenamiento. No se debe dar por hecho que todas las personas que acuden a consulta en busca de consejo contraceptivo saben utilizar correctamente el preservativo (sobre todo los adolescentes) porque el mal uso disminuye drásticamente su eficacia. Por ello puede ser útil disponer en la consulta de un modelo anatómico de pene para explicar el manejo correcto del preservativo, así como disponer de una hoja informativa para ser entregada La eficacia debe contemplarse desde una doble perspectiva, la contracepción y la protección contra las ITS. La tasa media de rotura oscila entre el 3 y el 6%, siendo ésta menor en los usuarios habituales que en los esporádicos. La tasa media de deslizamiento oscila entre el 3 y el 4%. Para minimizarla es importante la retirada del pene de la vagina poco después de la eyaculación, cuando éste aun se encuentre erecto. En relación con la prevención de las ITS, el mensaje que se debe dar al realizar el consejo contraceptivo debe ser claro: fuera de una relación monógama por ambas partes entre dos individuos VIH negativos y sin otras ITS, el uso del condón debe realizarse siempre. Algunos obstáculos para el uso del preservativo son los siguientes: - Desconocimiento o no aceptación del mensaje anterior. - Pudor para la compra o el uso. - Estigma asociado a las personas que lo usan (hacer pensar a la pareja que es portador del VIH o que él/ella piensa que lo es el otro/otra). - Reparo en el momento de ponerlo a la pareja antes del coito. 2. PRESERVATIVO FEMENINO……………………………………………. Tiene la característica de la dependencia exclusiva de la mujer, lo que 6
  7. 7. Anticoncepción en Atención Primaria en teoría ofrece ventajas respecto al cumplimiento y, por tanto, a la protección en su doble faceta contraceptiva y de prevención de ITS. Tiene tres ventajas fundamentales: - Desplazamiento hacia la mujer del control sobre el condón. - Disminución del embarazo ligado a su colocación en plena fase de excitación antes del coito. - Protección de los genitales externos. Consiste en una vaina de poliuretano lubricada con dimeticona, que cubre toda la longitud de la vagina, y que presenta un área de extensión sobre la vulva, justo para la cobertura de los genitales externos. Contiene dos anillos elásticos, uno a cada extremo. Para su inserción en la vagina, la mujer presiona sobre el anillo interno y se introduce el preservativo hasta el fondo. Posteriormente introduce el dedo índice y coloca el anillo interno alrededor del cérvix. Previo a su retirada se debe dar dos vueltas al anillo externo para que no salga el semen. Se puede utilizar durante la menstruación. La información disponible apunta hacia una eficacia contraceptiva algo inferior a la del preservativo masculino. Su índice de abandono está próximo al 50%, siendo los motivos principales de dicho abandono: -Desplazamiento completo del sistema dentro o fuera de la vagina. 7
  8. 8. Anticoncepción en Atención Primaria -Presencia de ruidos molestos durante el coito. -Dificultades en la inserción. -Precio elevado. -Visibilidad de la parte externa. 3. ESPERMICIDAS…………………………………………………………… Se trata de sustancias químicas con acción lesiva sobre los espermatozoides. Debe colocarse en la vagina 10-15 minutos antes de la penetración, no debiendo transcurrir más de una hora entre su aplicación y el coito. Se presentan en óvulos vaginales, tabletas, cremas, jaleas y aerosoles. Cuando se utiliza con mucha frecuencia puede incrementar, en las personas con prácticas de riesgo, el contagio de ITS, ya que puede producir lesiones en la mucosa vaginal que favorecen su transmisión. La tasa de fallos de los espermicidas en el primer año es del 29% para la usuaria típica (18% para la usuaria perfecta). Actualmente no se recomienda el uso de espermicidas de forma aislada, sino en combinación con otros métodos como el diafragma o el preservativo. 4. DIAFRAGMA……………………………………………………………….. Su ventaja está en que permite su inserción hasta 2-3 horas antes de la relación sexual y no necesita interrumpir la fase de excitación para colocarlo. Se compone de un casquete esférico de látex o de silicona rodeado en sus bordes por un aro de metal flexible revestido del mismo material. Es precisa la colaboración del personal sanitario para calcular la medida del diafragma, ya que la gama de medidas disponibles van desde 55 a 95 mm. de diámetro. No se debe olvidar que el diafragma debe usarse siempre asociado a espermicida. Éste se aplica por ambas caras y sobre el anillo elástico. 8
  9. 9. Anticoncepción en Atención Primaria Para su colocación el aro metálico se aprieta entre los dedos, dándole forma de 8, y se introduce en la vagina hacia dentro y abajo, siguiendo la pared vaginal posterior. Una vez en el fondo se deja que recupere su forma y con el dedo índice se eleva el borde anterior y se coloca sobre la fosa retropúbica. Posteriormente se comprueba que el cuello del útero queda bien cubierto por el diafragma (el diafragma queda situado entre el fondo de saco vaginal posterior y la fosa retropúbica cubriendo el cérvix y la parte superior de la vagina). Una vez terminado el coito hay que esperar al menos 6 horas para retirar el diafragma, ya que de lo contrario los espermatozoides podrían ascender por el canal cervical antes de que se complete la acción del espermicida. Para extraer el diafragma, la mujer introduce su dedo índice en la vagina y tira del borde anterior hacia abajo y hacia fuera. Tras su uso, el diafragma se lava con agua fría (el agua caliente dilata la goma) y con jabón neutro, se seca bien y se guarda en su estuche. Cada año conviene consultar para comprobar si el modelo se sigue 9
  10. 10. Anticoncepción en Atención Primaria ajustando a la usuaria, aunque no suele haber variaciones a no ser que se haya producido una oscilación considerable de peso o un embarazo. La tasa de fallos durante el primer año es del 6% en la usuaria perfecta y del 16% en la usuaria típica. La eficacia para prevenir cervicitis es similar a la del preservativo, aunque no protege de otras ITS. Se ha descrito asociación entre el uso de diafragma y las infecciones urinarias, lo que puede hacer desaconsejar el método a mujeres con infecciones urinarias de repetición. No debe utilizarse en casos de prolapso uterino, cistocele o rectocele importantes o en casos de musculatura vaginal muy laxa. 5. CAPUCHÓN CERVICAL………………………………………………….. Está diseñado para cubrir el cérvix. Existen 3 medidas de diámetro interno: 24, 28 y 32 mm. Su índice de fallos oscila entre el 6-13% para la usuaria perfecta y el 18% para la típica. Está contraindicado en casos de cuello corto o cónico o si existe patología del cérvix. Algunas ventajas sobre el diafragma son que: -Pueden utilizarlo mujeres con musculatura laxa o con prolapso uterino. -No se afectan por cambios de peso. 10
  11. 11. Anticoncepción en Atención Primaria -No se ha asociado a aumento de la frecuencia de infecciones urinarias. 6. ESPONJA VAGINAL………………………………………………………. Se trata de un círculo de poliuretano de 7 cm de diámetro y 2.5 cm de grosor del que cuelga una cinta de una de sus caras para permitir su extracción. Además contiene nonoxinol-9 como espermicida. No debe colocarse con la menstruación. Antes de la colocación dentro de la vagina debe humedecerse en agua para activar el espermicida. Después se introduce en el fondo de la vagina. La mujer debe comprobar su posición, asegurándose de que el cérvix queda bien cubierto. No debe retirarse la esponja hasta pasadas 6 horas del coito. La vida media de cada esponja es de 24 horas, lo que permite varios coitos, aunque no se debe sobrepasar ese tiempo para evitar la proliferación del estafilococo dorado. ________Tratamiento hormonal de duración CORTA__________ 1. Píldora combinada o sin estrógenos ............................................................ 11
  12. 12. Anticoncepción en Atención Primaria Las principales aportaciones de la píldora son su alta eficacia para evitar embarazos, la facilidad de uso, el valor añadido de efectos no anticonceptivos beneficiosos y sus escasos efectos negativos, lo que les confiere un buen balance beneficio- riesgo. En la vía oral hay muchas pautas y dosificaciones. Habitualmente se utilizan comprimidos que se toman a diario durante 21 días, seguidos de un periodo de descanso de una semana en el que aparece un sangrado por deprivación hormonal. Actualmente casi todos tienen también presentaciones de 28 comprimidos con la idea de evitar los olvidos. Así mismo existen presentaciones con 1 ó 3 blisters, para uso de un mes o tres meses. En función de la composición de cada comprimido, las presentaciones más usadas son las monofásicas (las más utilizadas), con una cantidad constante de ambas hormonas y las bifásicas en las que la cantidad del estrógeno y/o del gestágeno aumenta en la segunda mitad del ciclo. Actualmente se consideran de elección aquellos AHCO que contienen bajas dosis de EE (menor o igual de 35 mcg), puesto que han demostrado menor incidencia de náuseas, mastalgia y retención hidrosalina. Los preparados con mayor cantidad de EE (mayor de 35 mcg) no deben usarse por su mayor riesgo tromboembólico. Se ha observado una mayor incidencia de alteraciones en el patrón de sangrado en preparados con dosis menor o igual de 20 mcg de EE en comparación con preparados de dosis mayores, que hace que en algunos 12
  13. 13. Anticoncepción en Atención Primaria casos la mujer no lo tolere y haya que cambiar de preparado o de método. Algunos de ellos están financiados por el sistema público de salud. En la página web de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) se puede consultar el listado actualizado en cada momento (ejemplos de financiados hoy en día serían Edelsyn, Sibilla, Loette…). La paciente debe tomar el primer día de la menstruación la primera pastilla, de esta forma se asegura protección anticonceptiva desde el primer día del ciclo. Si se inicia después (hasta el quinto día de menstruación) se debe añadir un método de barrera durante una semana. Debe intentar tomarse todos los días a la misma hora. Si la paciente ha olvidado una píldora, debe tomarla inmediatamente y seguir tomando el resto de manera habitual, sin que sea necesario el uso de un método adicional. En el caso de dos o más olvidos, es decir, más de 48 horas sin píldora; se recomienda tomar inmediatamente la última píldora olvidada y seguir tomando el resto de manera habitual y utilizar un método de barrera adicional como el preservativo durante 7 días. No se deben hacer descansos. En ocasiones pueden haber sangrados uterinos irregulares, entre dos sangrados por deprivación, y durante la toma de píldoras activas. Se debe informar a la mujer de que puede ocurrir en los primeros meses del inicio de la píldora, sobre todo en los preparados orales de 15 o 20 mcg de EE. Por lo que habría que tener una actitud expectante. Y si el sangrado persiste después de los tres primeros ciclos, es fundamental una anamnesis orientada, preguntar por la posibilidad de que se hayan producido olvidos, si tomó alguna medicación que pueda interaccionar con los AHC o si presenta alguna enfermedad intercurrente. Se debería realizar un estudio específico para descartar causa orgánica. Si todo lo anterior fuera negativo, se debe recomendar a la mujer que suspenda ese ciclo la toma de la píldora y que reinicie un nuevo envase el octavo día. Durante ese período utilizaría un método de barrera hasta 7 días después de 13
  14. 14. Anticoncepción en Atención Primaria iniciado el AHC, para asegurar la eficacia anticonceptiva. Principales efectos adversos: A) Menores -1. Mastalgia: si persistiera después de los 3 primeros ciclos, se podría intentar minimizar cambiando a un preparado de menor dosis estrogénica. -2. Acné o hirsutismo: En caso de que aparezca durante su uso o si existe previamente, se deben utilizar preparados que contengan gestágenos con mayor potencia antiandrogénica, como acetato de clormadinona, dienogest o drospirenona. -3. Cefalea: aunque es informado como efecto secundario frecuente, su aparición no está claramente relacionada con el uso de AHC. -4. Aumento de peso: a pesar de la creencia más o menos generalizada de que pueda darse este efecto adverso, según una revisión Cochrane de 2006 no existe ninguna evidencia científica que indique que el uso de AHC de bajas dosis provoque aumento de peso. -5. Disminución de la libido -6. Cambios de humor: no se ha encontrado relación entre el uso de la AHC y los cambios de humor. B) Mayores Habría que destacar los efectos cardiovasculares, de TEV (TVP y TEP) o arterial (infarto de miocardio e ictus, tanto isquémico como hemorrágico), en los que estarían implicados por un lado, las dosis de EE utilizadas, y por otro lado, el tipo de gestágeno que le acompaña. La AHC induce variaciones en algunas de las proteínas implicadas en la hemostasia, eleva los factores prohemostáticos, aumenta la generación de trombina y producen descenso de los anticoagulantes naturales y aumento de la fibrinólisis. La acción del componente estrogénico es protrombótica, y la del gestagénico es profibrinolítica, con un resultado global final procoagulante, que dependerá de la dosis estrogénica utilizada y del tipo de gestágeno. -1. Lo más importante es destacar que el TEV es una complicación grave, pero afortunadamente infrecuente de los AHC, por tanto el balance riesgo/beneficio es claramente favorable a su uso. Los datos de riesgo relativo son siempre menores al embarazo y luego dependerán de las dosis de EE, por tanto si se evita el embarazo al indicar la 14
  15. 15. Anticoncepción en Atención Primaria AHC, siempre se estaría disminuyendo el riesgo de TEV. Este riesgo de TEV es mayor durante el primer año de utilización de los AHC y al reiniciar el uso tras una interrupción de al menos 4 semanas. También hay que tener en cuenta que existe un riesgo relativo diferente en función de los gestágenos utilizados. Se recomienda utilizar anticonceptivos con bajas dosis de EE (<35microgr) para reducir el riesgo relativo de TEV. Existiría además un riesgo mayor de TEV si se dieran otros factores de riesgo cardiovascular como obesidad, periodo de postparto, reposo por enfermedad o cirugía mayor, síndrome antifosfolípido y antecedentes familiares de trombofilia. Deberá valorarse la supresión de los AHC ante una intervención quirúrgica o en periodos de inmovilización por cualquier causa. En el caso de antecedentes familiares de primer grado o personales de TEV, es obligado realizar un estudio de trombofilia genética. -2. No hay asociación entre el uso de AHC y el Infarto Agudo de Miocardio (IAM) sin la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular asociados; en estos casos la AHC sería categoría 3 ó 4 y no habría diferencias en cuanto al tipo de gestágeno utilizado. Tampoco hay relación con el tipo de estrógeno utilizado. La HTA es el principal factor de riesgo para padecer accidentes cerebrovasculares (ACV); de ahí la importancia de descartar HTA en mujeres que usan AHC. Sin factores de riesgo cardiovasculares asociados las posibilidades de padecer un ACV son mínimas y no contraindican su uso, El riesgo de ictus isquémico en mujeres con migraña que usan AHC es raro dadas las bajas dosis de estrógenos utilizadas en los anticonceptivos actuales. En cualquier caso, no se debe nunca indicar AHC a mujeres con migraña con aura, o a aquellas con migraña sin aura pero asociada a otros factores de riesgo vascular (tabaquismo, HTA, dislipemia, diabetes, obesidad), o que sean mayores de 35 años. -3. Neoplasias Cáncer de cérvix: hay dudas de si el riesgo aumentado refleja una relación biológica, o si puede ser atribuible a factores de diferencias de estilo de vida en mujeres que toman AHC, riesgo de infección por el virus del papiloma humano, número de parejas sexuales, tabaquismo y mayor 15
  16. 16. Anticoncepción en Atención Primaria frecuencia de cribados citológicos. La mayoría de los estudios confirman que el uso de AHC durante más de 5 años se considera un cofactor promotor en el desarrollo de cáncer de cérvix y este riesgo disminuye a partir de los 10 años de dejar de usar el AHC. Cáncer de mama: El factor de riesgo más relevante es el uso prolongado antes del primer parto. El cáncer de mama, no obstante, se considera categoría 4 de la OMS, y el antecedente personal superior a cinco años se considera categoría 3, es decir, el riesgo potencial supera al beneficio. 2. Píldora sin estrógenos……………………………………………………………. Inicialmente se recomendaban cuando estaban contraindicados o no se toleraban los estrógenos y durante la lactancia. Actualmente se consideran en igualdad de condiciones que los combinados, ya que tienen una elevada efectividad, son eficientes, tienen una alta tasa de continuidad y poseen beneficios no anticonceptivos adicionales como la indicación en sangrados excesivos, menorragias idiopáticas, anemia, endometriosis, dismenorrea o hemoglobinopatías. También tienen indicaciones específicas como la anticoncepción hormonal durante la lactancia, ya que carecen de efectos negativos sobre la cantidad y calidad de la leche materna y no se han descrito efectos negativos sobre el lactante. El principal efecto adverso consiste en que una proporción significativa de mujeres que los usan presentan un patrón impredecible de sangrado ya que no contiene estrógenos y que no se utiliza la administración cíclica de los anticonceptivos hormonales combinados. Aunque tienen una alta tasa de continuidad, este es el principal motivo de abandono. La alteración del patrón 16
  17. 17. Anticoncepción en Atención Primaria de sangrado suele ser más acusada en los primeros meses de uso. En general la cantidad global de sangrado es menor que la que presenta una mujer con ciclos regulares. Otros efectos adversos que pueden aparecer incluyen acné, cefalea, mastalgia, náuseas y cambio del estado de ánimo. No existe evidencia de que los gestágenos por sí solos produzcan un aumento del riesgo de trombosis, por lo que, a diferencia de los anticonceptivos hormonales combinados, no están contraindicados en mujeres con antecedentes de TVP o TEP. Tampoco es necesario suspender estos fármacos ante una intervención quirúrgica. A pesar de estas evidencias, no deben utilizarse en caso de TVP o TEP actual, ya que el riesgo potencial puede superar al beneficio (categoría 3 de la OMS). Estarían indicados en mujeres con trombofilia probada o con tratamiento anticoagulante por lo beneficios en la disminución de los sangrados provocados por estas terapias. Esta píldora contiene desogestrel y actualmente están financiadas Azalia y Cerazet. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación (se ha demostrado que este efecto ocurre en el 97% de los ciclos), aunque, como el resto de ASG, también actúa alterando el moco cervical, afectando al desarrollo del endometrio y disminuyendo la motilidad de las trompas. La mujer debe tomar un comprimido diario de forma ininterrumpida, sin periodo de descanso. El momento apropiado para el inicio de la toma es: -Mujer con ciclos regulares: primeros cinco días posteriores al inicio del sangrado menstrual. En caso de que hayan pasado más de 5 días. -Mujer con lactancia materna: a partir de las 6 semanas del parto. -Postparto en mujeres sin lactancia materna: puede iniciarse en cualquier momento; es muy poco probable que la mujer ovule antes de los 21 días tras el parto, por lo que si se inicia antes de esta fecha no será necesaria una protección adicional; en caso contrario deberá utilizar protección anticonceptiva adicional durante los 2 días siguientes al inicio. 17
  18. 18. Anticoncepción en Atención Primaria -Tras un aborto se puede iniciar su uso inmediatamente después. -Cambio desde otro método hormonal o del DIU de cobre: No es necesario esperar a la próxima menstruación, puede iniciarse en cualquier momento. Al igual que el resto de los ASG, el principal inconveniente de la píldora de desogestrel es la alteración del patrón de sangrado (ciclos irregulares, manchados, amenorrea), aunque generalmente la cantidad de sangrado global es inferior al de las mujeres que no la toman. Actualmente si hay olvidos, las recomendaciones son: -Se amplía de 3 a 12 horas el retraso en la toma de la píldora sin que exista riesgo de embarazo. -Si el retraso es superior a 12 horas, hay que tomar inmediatamente la píldora olvidada y tomar anticoncepción de urgencia si ha habido relación sexual no protegida; se recomienda refuerzo anticonceptivo durante 2 días. En cuanto a las interacciones farmacológicas, no existen diferencias con respecto a la AHC, es decir, su eficacia puede ser disminuida por aquellos fármacos que induzcan el citocromo P-450 (antibióticos, algunos antiepilépticos, antiretrovirales y fitoterapia). En estos casos se aconseja utilizar otro método que no interactúe (DIU, AMPD) o, en períodos cortos, asociar un método de barrera durante su uso y hasta 4 semanas después de las suspensión del fármaco. 3. Anillo vaginal……………………………………………………………………….. El anillo vaginal es un método combinado. Una vez dispensado en farmacia, debe conservarse a temperatura ambiente (no superior a 30 grados) y en su envase original. En la actualidad no está financiado por el sistema público y el comercializado en España se llama Nuvaring. El anillo vaginal consta de un aro flexible de 5.4 centímetros de diámetro y 4 mm de sección transversal y es colocado por la mujer en el interior de la vagina Una vez introducido, el anillo debe permanecer en ella durante 18
  19. 19. Anticoncepción en Atención Primaria 3 semanas, siendo retirado posteriormente de la vagina durante una semana; 7 días después la mujer se colocará un nuevo anillo. El día de la semana debe coincidir siempre, tanto para poner el anillo como para quitarlo. La aplicación es muy sencilla, la mujer al sacarlo del envoltorio lo dobla entre los dedos y lo introduce suavemente hacia el fondo de la vagina hasta sentirse cómoda y que no lo note. La retirada se realiza con el dedo en gancho, cogiendo el borde del anillo. La primera vez que se coloca el anillo, debe hacerse entre el primer y el quinto día del ciclo, si se coloca en el primer día del ciclo no sería necesario método adicional, si es entre el 2º y el 5º día se debe usar un método de barrera 7 días. En caso de extracción o expulsión accidental del anillo, su eficacia se mantiene si se introduce de nuevo antes de que transcurran 3 horas. Si excepcionalmente molestara durante las relaciones sexuales, la mujer podría retirar el anillo durante un máximo de 3 horas. No es conveniente aconsejarlo puesto que existe el riesgo de olvidos de introducirlo nuevamente. Pasado este tiempo de 3 horas no se puede asegurar la eficacia anticonceptiva; se debe volver a colocar el mismo anillo y se debe utilizar un método de barrera durante una semana si esto ocurre durante la primera o la segunda semana; si ocurre durante la tercera semana se puede no realizar la semana de descanso y colocar un nuevo anillo o esperar al sangrado por deprivación e insertar un nuevo anillo antes de que transcurran 7 días desde el momento en el que anillo anterior se extrajo o expulsó. 4. Parche………………………………………………………………………………... En la vía transdérmica se usa una combinación de EE con un gestágeno, con excelente control del ciclo. Con la absorción cutánea se evita el efecto metabólico del primer paso 19
  20. 20. Anticoncepción en Atención Primaria hepático, por lo que su biodisponibilidad es mayor, permitiendo el uso de dosis más bajas de EE. El parche, que tiene un diámetro de 3,6 cm, está compuesto de tres capas, la matriz libera hormonas a un ritmo controlado por la piel, diaria y continuamente. En la actualidad no está financiado por el sistema público. Al colocarlo se debe mantener una presión firme durante unos segundos, siempre sobre piel sana, intacta, limpia, seca, sin vello y sin productos cosméticos. Cada parche debe estar colocado durante una semana, y reemplazarse a los 7 días por otro nuevo, siempre el mismo día de semana, y a la misma hora aproximadamente. Si la mujer lo desea, puede volver a colocarlo en la misma zona corporal, aunque se recomienda sea en un punto diferente. Deben colocarse 3 parches consecutivos (3 semanas), descansando la cuarta semana (en la que se producirá un sangrado por deprivación hormonal) e iniciando de nuevo la aplicación transcurrida ésta. Si la mujer inicia el uso del parche el primer día de la menstruación, existe eficacia anticonceptiva desde el primer día; si el inicio es posterior, y hasta el quinto día, deberá asociar un método de barrera durante los siguientes 7 días. Si se produce un despegamiento total o parcial del parche se debe colocar uno nuevo inmediatamente. Las precauciones varían si el despegamiento es superior a 24 horas: • -Si la mujer advierte el despegamiento con menos de 24 horas, se aplica inmediatamente un nuevo parche y continuaría la pauta habitual.. -Si desconoce el tiempo o éste es superior a 24 horas, se aplica 20
  21. 21. Anticoncepción en Atención Primaria inmediatamente uno nuevo, debiéndose utilizar un método de barrera durante una semana y comenzar un nuevo ciclo de 4 semanas desde la colocación del nuevo parche. En el caso de olvido del día establecido para el cambio de parche, debe colocarse inmediatamente el nuevo parche: -Si el olvido ocurre en la primera semana: aplicar un nuevo parche, ese día será el nuevo día de cambio, utilizar un método de barrera durante 7 días. -Si el olvido ocurre en la segunda o tercera semana: • Inferior a 48 horas: se coloca un nuevo parche y se mantiene el día de cambio inicial. No es necesario utilizar protección adicional. • Superior a 48 horas: Hay que empezar un nuevo ciclo de 3 parches, utilizando un método de barrera en la primera semana; habrá un nuevo día de cambio. ________Tratamiento hormonal de duración LARGA__________ 1. DIU hormonal…………………….…….............................................................. Hay dos tipos de DIUs, una de cobre y otro hormonal, nos centraremos en el hormonal en este apartado. El comercializado para multíparas se llama Mirena, el indicado para nulíparas se conoce como Jaydess (no financiado). Permiten la liberación sostenida de este Levonorgestrel, consiguiendo una eficacia anticonceptiva que se mantiene durante, al menos durante 5 años. 21
  22. 22. Anticoncepción en Atención Primaria Estos DIUs son un dispositivo en forma de T que contiene un cilindro alrededor de su rama vertical que contiene LNG. Su acción contraceptiva se ejerce fundamentalmente por medio del efecto gestagénico y antiproliferativo que ejerce sobre el endometrio y a través del espesamiento del moco cervical. Gracias al efecto que ejerce sobre el endometrio, está indicada su inserción como tratamiento de la menorragia idiopática, ya que reduce la duración y la cantidad de los sangrados menstruales, siendo ésta su indicación principal. Además sería una buena op- ción en aquellas mujeres que deseen el DIU como método anticonceptivo y presenten hipermenorrea y dismenorrea importantes con el DIU de cobre. El DIU–LNG debe insertarse dentro de los primeros 7 días después del inicio del sangrado menstrual para asegurar su eficacia contraceptiva desde el principio, aunque también puede hacerse en cualquier otro momento del ciclo de la mujer si se está seguro de que no está embarazada, aunque en este caso la mujer deberá tener protección adicional durante 7 días. En cuanto al momento de inserción tras el parto o tras una cesárea, se debe esperar 4 semanas para que se produzca la involución uterina, tanto si la 22
  23. 23. Anticoncepción en Atención Primaria mujer está lactando como si no lo hace. Si no se desea un embarazo, en mujeres de edad fértil, el sistema se retirará durante la menstruación o en cualquier momento si la mujer no ha mantenido relaciones sexuales con penetración en la semana previa. Si el sistema se retirase durante los días centrales del ciclo y la usuaria hubiese mantenido relaciones sexuales durante la semana anterior, se debe considerar el riesgo de embarazo a no ser que se inserte un nuevo sistema inmediatamente después de la retirada del anterior. Cuando el SLI–LNG se ha insertado después de los 40 años como anticonceptivo, no para tratamiento de la hipermenorrea, éste puede mantenerse hasta la menopausia. 2. Implante……………………………………………………………………………... Consiste en una varilla de 4 centímetros de longitud y de 2 milímetros de diámetro que libera de forma controlada el gestágeno etonogestrel. A las 24 horas de la inserción, los niveles plasmáticos del gestágeno son suficientes para ejercer su efecto contraceptivo. Su duración es de 3 años. No se ha demostrado pérdida de eficacia con el tiempo en mujeres obesas. Su acción se ejerce fundamentalmente a través de la inhibición de la ovulación y mediante el espesamiento del moco cervical. Los implantes deben insertarse lo más superficialmente posible, bajo la piel a nivel subdérmico. Problemas que puede causar la colocación incorrecta son la aparición de daños neurológicos o vasculares. Algunos casos de inserciones profundas se han relacionado con parestesia y migración del implante. Estas complicaciones son excepcionales si elegimos adecuadamente el punto de inserción y si ésta se hace superficial. El aplicador ImplanonNXT está diseñado para facilitar la correcta inserción. El momento apropiado para la inserción es: -Primeros 5 días tras el inicio de la menstruación. En caso de que haya pasado más tiempo, la mujer utilizará protección adicional durante una semana. -Mujer con lactancia materna: La OMS recomienda esperar 6 semanas. -Postparto en mujeres sin lactancia materna: Insertar el implante entre los días 21 y 28 después del parto; se debe usar un método de barrera durante siete días si se inserta el implante después. 23
  24. 24. Anticoncepción en Atención Primaria -Tras un aborto, si se produce en el primer trimestre debe ser insertado en un plazo de cinco días siguientes al aborto. Si se produce en el segundo trimestre, debe ser insertado entre los días 21 y 28 después. Si no se siguen estas pautas se debe usar un método barrera durante 7 días tras la inserción. -Cambio desde otro método hormonal: Si es un anticonceptivo hormonal combina- do, el día después del último día de dosificación de su antiguo método y como máximo al día siguiente del periodo de descanso. En el caso de métodos de solo gestágenos, cualquier día en caso de la píldora; en el caso de que el método previo sea inyectable, tendríamos que esperar a la fecha en la que tocaría la próxima inyección; si se trataba de otro implante o de un DIU- LNG, el mismo día de la extracción. Es recomendable revisar a la mujer a los 3 meses de la inserción para preguntarle sobre la tolerancia al método, la aparición de efectos adversos y el patrón de sangrado menstrual. En cuanto a la técnica de inserción, el aplicador utilizado para la inserción de Implanon lleva un bisel doble, cuya parte distal es punzante y sirve para penetrar en la piel, y su mitad proximal es roma para poder desplazarse por debajo de la dermis sin romperla. El punto de inserción se localiza en la cara interna del brazo no dominante, a unos 8-10 centímetros por encima de la epitróclea: 24
  25. 25. Anticoncepción en Atención Primaria -Colocar a la paciente en decúbito supino con el brazo no dominante extendido hacia fuera y el codo flexionado a 90o. Localizar y marcar el punto de inserción. Hacer una marca proximalmente a 4-5 centímetros para que nos sirva de referencia a la hora de dirigir el implante. -Aplicar antiséptico; inyectar anestésico local en el punto de inserción con extensión hacia la zona donde se dirigirá el implante, colocar un paño estéril fenestrado y usar guantes estériles. -Extraer el aplicador del envase. -Retirar el capuchón manteniendo la aguja dirigida hacia arriba hasta el momento de la inserción. Verificar visualmente la presencia del implante. -Con el dedo pulgar y el dedo índice, aplicar tracción lateral en el sitio de inserción, introducir la aguja directamente bajo la piel con un ángulo de unos 30°; cuando haya pasado la mitad del bisel (parte cortante), poner el aplicador paralelo al brazo e introducirlo todo lo superficial como sea posible, levantando la piel al tiempo que penetramos en dirección a la marca proximal. Es importante mantener la aguja en la superficie, sosteniendo la piel, de lo contrario puede ocurrir que se introduzca el implante demasiado profundo y esto podría dificultar su extracción posterior. 25
  26. 26. Anticoncepción en Atención Primaria -Debemos asegurarnos de que la aguja ha sido insertada en toda su longitud, manteniendo fijo el aplicador durante el siguiente proceso. -A continuación deslizamos la lengueta púrpura completamente haciä atrás hasta que se detenga, con lo que el implante quedará insertado y la aguja bloqueada dentro del cuerpo del aplicador. -Comprobar por palpación que el implante está bien colocado. -A continuación aplicar una gasa estéril sobre el orificio de inserción y un vendaje compresivo que mantendremos durante 24 horas para prevenir la aparición de hematomas. La extracción del implante se realiza a los 3 años o en cualquier momento si la mujer lo desea. En caso de que la mujer quiera seguir utilizando el método, la inserción se realizará en el mismo momento y tras la extracción del anterior, pudiendo utilizar el mismo orificio de extracción. En cuanto a la técnica de extracción: -Localizar el implante mediante palpación. No se debe iniciar el procedimiento si no se ha localizado claramente. 26
  27. 27. Anticoncepción en Atención Primaria -Marcar el extremo distal del implante, limpiar la zona, aplicar un antiséptico y usar guantes estériles. Poner anestésico local bajo el extremo distal de la varilla para evitar que el habón que se forma dificulte su localización. Para ello presionar la varilla por el otro extremo para levantar la zona opuesta. -Hacer una incisión de 2 milímetros de largo en la dirección longitudinal del brazo en el borde distal del implante y empujar el implante suavemente hacia la incisión hasta que el extremo sea visible. -Tomar el implante con las pinzas de ‘mosquito’ y retirarlo. Si el implante está encapsulado por tejido fibrótico, se deberá hacer una incisión en el tejido y entonces retirarlo con las pinzas. -Cerrar la incisión con un steritrips y aplicar una gasa estéril y un vendaje compresivo para evitar la formación de hematomas. Retirar el vendaje en 24 horas y el steritrips en una semana. ________________DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS___________________ Concepto Los dispositivos intrauterinos o DIU son dispositivos pequeños que se insertan en el útero, a menudo en forma de “T” y con contenido o cobre o levonogestrel cuya función principal es la anticoncepción prolongada y 27
  28. 28. Anticoncepción en Atención Primaria reversible de la mujer portadora del mismo. Actualmente se encuentran a la venta en España los siguientes modelos de DIUs , según la base de datos publicada en la página web de la Sociedad Española de Contracepción (SEC), con la duración estimada de cada uno de ellos. Mecanismo de acción: - El DIU de cobre ( MONA LISA) produce una reacción inflamatoria aséptica a cuerpo extraño que condiciona un efecto espermicida y antiimplantatorio. Provoca alteracion de la respuesta inmunitaria 28
  29. 29. Anticoncepción en Atención Primaria sistémica con un aumento de Ig M, A y G. - El DIU liberador de levonogestrel ( MIRENA ) espesa el moco cervical y atrofia la mucosa endometrial. Se puede utilizar como tratamiento de las hemorragias uterinas disfuncionales por hiperplasia endometrial precisamente porque disminuyen el espesor endometrial. También se puede utilizar en la endometriosis. Contraindicaciones - Absolutas: antecedentes de enfermedad inflamatoria pélvica ( EPI), infección genital activa, embarazo confirmado o sospechado, neoplasia uterina o cervical, metrorragia, alteraciones en la coagulación. - Relativas: nuliparidad, riesgo de enfermedades de trasimision sexual ( promiscuidad sexual), enfermedad de Wilson ( dispositivos de cobre), inmunosupresión, diabetes, antecedentes de embarazo ectópico, endometriosis. Inserción 29
  30. 30. Anticoncepción en Atención Primaria El mejor momento es durante la menstruación ya que el orificio cervical está abierto. Después de un aborto se coloca tras la primera regla y tras la segunda menstruación después del parto. Cuando una mujer con DIU se queda embarazada se debe retirar siempre que los hilos estén visibles. Si no se extrae se realiza ecografía para localizar el DIU y la gestación y se debe tener en cuenta cualquier signo de sepsis o de amenaza de aborto. Si no se localiza en el paritorio se realizara radiografia para descartar migración del mismo. Con el DIE la frecuencia relativa de embarazos ectópicos está aumentada debe a que previene mejor el embarazo normal que el ectópico. El DIU favorece la EPI; si diagnosticamos EPI en una mujer con DIU éste se debe extraer , hacer cultivos y dar tratamiento antibiótico empírico para Actynomices israelí. ________ESTERILIZACION, PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS_________ CONCEPTO Los métodos quirúrgicos son el método anticonceptivo más eficaz; tanto la vasectomía en el varón ( oclusión de los conductos deferentes que evita la 30
  31. 31. Anticoncepción en Atención Primaria eyaculación de espermatozoides) como la ligadura tubárica en la mujer ( interrupción de la continuidad de la luz de la trompa de Faloppio por sección y ligadura de la misma). Normalmente la ligadura se lleva a cabo por laparoscopia salvo la ligadura intracesárea. EFICACIA Como en cualquier otro método anticonceptivo se valora la eficacia por la ausencia de embarazo,y se estima que la tasa de fallos de la vasectomía es inferior al 1% en términos generales y según la OMS: En los últimos años han surgido dispositivos de ligadura tubárica que se implantan por vía histeroscópica; no requieren cirugía , y por tanto se pueden utilizar en mujeres con alto riesgo quirúrgico. Entre ellos destacan el ESSURE , irreversible e igual de eficaz que la ligadura de trompas bilateral ( contiene metales y está contraindicado en alérgicas a metales y a contrastes yodados) , y el ADIANA ( que no contiene metales). ____________________METODOS CONDUCTUALES__________________ Se basan en identificar el periodo fértil del ciclo menstrual evitando relaciones sexuales durante dicho periodo. El periodo fértil va desde los 6 dias previos a la ovulacion hasta 24 horas después de la misma. 31
  32. 32. Anticoncepción en Atención Primaria Existen diversos tipos: - Método Ogino: o Se calcula el periodo fértil y se interrumpen las relaciones sexuales en esos días. - Método de la temperatura basal. o Se produce una elevación de la temperatura basal corporal en la segunda fase debido a la progesterona - Método de Billings: o Consiste en observar las características del moco cervical que en el periodo periovulatorio es filiante y transparente. - Coito interrumpido o marcha atrás o Poco seguro por la expulsión de esperma en pequeñas cantidades previa a la eyaculación. Como efectos secundarios puede producir congestión pélvica y dispareunia. - Abstinencia. 32
  33. 33. Anticoncepción en Atención Primaria _______METODO DE LACTANCIA MATERNA O MELA________ CONCEPTO Durante el periodo de amamantamiento, la madre puede usar distintos tipos de 33
  34. 34. Anticoncepción en Atención Primaria métodos anticonceptivos , uno de ellos es la lactancia materna ( también conocida como MELA: “Método de Lactancia y Amenorrea”). Se trata, por tanto, de un método para el control natural de la natalidad específico para el periodo de lactancia FISIOPATOLOGÍA La lactancia materna suprime la ovulación mediante la producción de prolactina. Esta hormona inhibe la producción de las dos hormonas necesarias para la ovulación: la hormona folículo estimulante (FSH) y la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). Por esta razón, la lactancia materna puede ser utilizada como un método anticonceptivo. EFICACIA Y CRITERIOS. Este tipo de método anticonceptivo puede tener una eficacia del 98% si la mujer que amamanta cumple todos los tres criterios siguientes: • El bebé tiene que ser menor de 6 meses. • La madre debe amamantar de forma exclusiva, es decir, que la madre sólo alimente a su bebé mediante el pecho por lo menos cada 4 horas durante el día y por lo menos durante 6 horas por la noche. No deberán utilizarse por lo tanto los biberones para la administración de otros líquidos o papillas para la alimentación del bebé. • El período menstrual de la madre no ha regresado desde el parto (es decir, que la madre no haya tenido ninguna regla desde el parto). La mayoría de la literatura sobre el MELA cita estos criterios como esenciales para que éste sea eficaz sin embargo existen varios artículos que los cuestionan. Existe un artículo escrito en 1993 sostiene que algunas mujeres continúan infértiles más allá de seis meses después del parto, incluso cuando se introducen los sólidos en la dieta del bebé , siempre y cuando continúe amamantando con frecuencia. También sostienen que una regla no siempre es indicativa de fertilidad porque muchas veces la primera ovulación no es una ovulación fértil. Otros estudios, por el contrario al anterior , se debe siempre tener en cuenta la 34
  35. 35. Anticoncepción en Atención Primaria ausencia de reglas (amenorrea) para asegurar que el riesgo de embarazo sea bajo. Es decir, que si la madre vuelve a tener la regla el MELA ya no será fiable como método anticonceptivo. Hay expertos que afirman que es seguro extender el MELA más de 6 meses (conocido como MELA-9; MELA-12), siempre y cuando haya una ausencia de reglas y que la madre debe amamantar su bebé antes de ofrecerle sólidos u otros líquidos. Sin embargo, todos coinciden en después de los 6 meses el riesgo de embarazo aumenta. A pesar de su eficacia del 98% (si la madre cumple los 3 requisitos mencionados), el Ministerio de Sanidad y Política Social lo considera un método poco recomendable. Sin embargo la Organización Mundial de la Salud y UNICEF sí que lo considera fiable mientras se cumplan los requisitos y durante los 6 primeros meses. METODOS ANTICONCEPTIVOS QUE SON APROPIADOS PARA LA MADRE QUE AMAMANTA. SITUACIONES ESPECIALES. Todos los métodos anticonceptivos que se van a nombrar a continuación han sido ya expuestos con anterioridad. Únicamente nos centraremos en los aspectos a tener en cuenta a la hora de su utilización; su mal uso puede ser perjudicial tanto para la salud de la madre como para la del bebé. a) MÉTODOS NO-HORMONALES La ventaja de estos métodos no hormonales es que no interfieren con la lactancia materna, el crecimiento y desarrollo del bebé. Éstos son: • Los métodos de barrera, como los preservativos masculinos y femeninos, que pueden ser utilizados de inmediato. También se puede utilizar el diafragma pero la madre tiene que esperar 6 semanas después del parto ya que suele ser el momento en que el cuello del útero vuelve a su tamaño normal. El diafragma es más efectivo si se usa con un espermicida. • Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre, la madre también debe 35
  36. 36. Anticoncepción en Atención Primaria esperar 6 semanas después del parto para que sea insertado. Tiene la ventaja de ser de larga duración y reversible. Sin embargo, algunas mujeres experimentan dolor de la menstruación y pueden sangrar más. También hay un riesgo de infección. • MELA, del que ya he hablado. • La esterilización (masculina o femenina), la cual tiene la desventaja de ser un método permanente. En muchas ocasiones, si el parto de realiza mediante cesárea, se aprovecha intervención para la realización de la ligadura de trompas. • La abstinencia periódica. Consiste en evitar las relaciones sexuales durante el momento en que la mujer es fértil, lo cual es muy difícil de averiguar si las reglas no han regresado. Sin embargo, si la madre vuelve a tener reglas los días fértiles se calculan mediante el método sintotérmico. Este es un método de planificación familiar natural que consiste en calcular los días fértiles de la mujer mediante una combinación de tres métodos: la temperatura basal, el método Billings (que consiste en la observación del moco cervical) y la autopalpación del cuello cervical. • El coito interrumpido o “la marcha atrás”. Este método suele ser muy practicado por muchas parejas pero no suele ser recomendado por los expertos en planificación familiar. La marcha atrás no es muy eficaz como método anticonceptivo ya que algunos espermatozoides pueden estar presentes en el “líquido pre-eyaculatorio” pudiendo causar un embarazo no deseado. b) MÉTODOS HORMONALES Su principal desventaja es que una pequeña cantidad de la hormona llega al bebé a través de la leche materna. Aunque estudios a largo plazo han demostrado que esto no tiene ningún efecto adverso en el bebé, la OMS recomienda retrasar su uso hasta seis semanas después del parto debido a la posibilidad de que estas hormonas pueden crear un riesgo para los recién nacidos porque su hígado inmaduro puede tener dificultades para metabolizar dichas hormonas. Éstos evitan el embarazo mediante la inhibición de la ovulación. Los métodos hormonales recomendados durante la lactancia son métodos 36
  37. 37. Anticoncepción en Atención Primaria que solo usan progesterona porque ésta no afecta la producción de la leche materna: • Pastillas anticonceptivas de progestágenos. También conocida como la minipíldora. método muy eficaz pero hay que tomarla siempre a la misma hora y no hay descanso (hay que tomarla de forma continua). La desventaja es que algunas mujeres tienen un pequeño sangrado de forma continua (conocido como “spotting”). • Inyección trimestral, que es una inyección dada a la mujer cada 12 semanas. También contiene unicamente progesterona. • Implante subdérmico, que es un implante de sólo progesterona, del tamaño de una horquilla del pelo y que se inserta en la parte interior del brazo superior. Necesita ser cambiado cada 3-5 años. • DIU de liberación hormonal (Mirena). Este libera una hormona llamada levonorgestrel, que es una forma sintética de la progesterona. También tiene que ser insertado 6 semanas después del nacimiento del niño. Tiene algunas ventajas sobre el DIU de cobre como los períodos más ligeros o incluso ausentes. • La píldora postcoital o “píldora del día después”. También contiene solo progesterona. No se debe utilizar como un método anticonceptivo regular sino como un método de emergencia. Sólo funciona un 85%. METODOS ANTICONCEPTIVOS QUE SON INAPROPIADOS PARA LA MADRE QUE AMAMANTA. SITUACIONES ESPECIALES. La píldora combinada (estrógenos y progesterona) no se recomienda durante la lactancia. Los estrógenos afectan la calidad y cantidad de la leche materna (disminuyen la producción de leche). Tampoco es conveniente el uso de la inyección mensual porque también usa la combinación de estrógenos y progesterona. ____________ANTICONCEPCION DE URGENCIA_____________ CONCEPTO 37
  38. 38. Anticoncepción en Atención Primaria La Anticoncepción de Urgencia (AU) es la utilización de un fármaco o dispositivo para prevenir un embarazo después de una relación sexual coital desprotegida o en la que se haya producido un potencial fallo del método anticonceptivo. Es una segunda oportunidad para evitar un embarazo no deseado, pero que no debe ser considerada, en ningún caso, un método anticonceptivo de uso habitual. INDICACIONES La anticoncepción de emergencia puede ser útil en diferentes situaciones, después de una relación sexual. - Coito sin protección - Cuando ha ocurrido un fallo en el método anticonceptivo utilizado o se lo ha utilizado incorrectamente, por ejemplo: o Rotura, deslizamiento, retención o uso incorrecto del preservativo o Mal cumplimientoen la utilización de métodos fundamentalmente hormonales:  omisión de dos o más píldoras anticonceptivas combinadas consecutivas  tres horas de retraso en la toma de la píldora anticonceptiva que solo contiene progestágeno (minipíldora), o más de 12 horas de retraso en el caso de las píldoras de 0,75 mg de desogestrel  más de dos semanas de retraso en la aplicación de la inyección de progestágeno solo de enantato de noresterona  más de cuatro semanas de retraso en la aplicación de la inyección de progestágeno solo de acetato de medroxiprogesterona de depósito  la inyección mensual combinada de estrógenos y progestágeno se ha aplicado más de siete días tarde  consumo de fármacos que interaccionan o desplazamiento, colocación tardía o extracción prematura del parche transdérmico o el anillo hormonal vaginal o desplazamiento, rotura o desgarro del diafragma o capuchón 38
  39. 39. Anticoncepción en Atención Primaria cervical; o falla del coito interrumpido (eyaculación en la vagina o los genitales externos) o la tableta o película espermicida no se ha disuelto antes de la relación sexual o error de cálculo en el método de abstinencia periódica o relaciones sexuales en los días fértiles del ciclo en las que no se ha usado un método anticonceptivo de barrera o retirada imprevista o expulsión del dispositivo intrauterino o el implante anticonceptivo hormonal - Agresión sexual a una mujer que no estaba protegida por un método anticonceptivo eficaz: la AU debe formar parte de los protocolos de actuación en mujeres que sufren abusos sexuales - Exposición a sustancias teratógenas en caso de coitos sin protección o accidentes durante la utilización de un método anticonceptivo. TIPOS DE METODOS DE ANTICONCEPCION DE EMERGENCIA En el momento actual, y desde un punto de vista legal, en nuestro país sólo podemos recomendar el uso de píldoras anticonceptivas de emergencia ( píldora de levonogestrel o píldora de acetato de ulipristal) y los dispositivos intrauterinos de cobre. Píldoras anticonceptivas de emergencia - Pildora de levonogestrel ( NORLEVO, POSTINOR) o Concepto y mecanismo de acción  Anticonceptivo oral de urgencia ("píldora del día siguiente"), tipo progestágeno de síntesis con débiles actividades estrogénicas y androgénicas. Su mecanismo de acción varía según el momento en el que se administre y depende de la combinación de la inhibición de la ovulación y de la implantación. A las 39
  40. 40. Anticoncepción en Atención Primaria dosis recomendadas, el levonorgestrel tiene su mecanismo principal evitando la ovulación si la relación sexual ha tenido lugar en la fase preovulatoria, que es el momento en el que la posibilidad de fertilización es más elevada. La capacidad inhibidora de la ovulación es en torno al 50% si se administra antes de la ovulación. También puede producir cambios endometriales y en el moco cervical que dificultan la implantación del óvulo fecundado. No es eficaz una vez iniciado el proceso de implantación o Eficacia  Se ha estimado que evita un 85% de los embarazos esperados. La eficacia parece disminuir con el transcurrir del tiempo tras el coito (95% dentro de las primeras 24 horas; 85% entre las siguientes 24-48 horas; y 58% si se emplea entre las 48 y 72 horas). Se desconoce la eficacia pasadas las 72 horas. o Indicaciones  Anticoncepción de urgencia dentro de las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales en cualquiera de los supuestos anteiormente mencionados. o Contraindicaciones  Hipersensibilidad al principio activo levonorgestrel o a cualquiera de los excipientes. Este medicamente contiene lactosa, por lo que los pacientes con intolerancia a lactosa hereditaria o galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o malaabsorcion de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento.  Insuficiencia hepática grave (clase C de Child-Pugh). Podría producirse una acumulación del fármaco en sangre.  Al tratarse de un método anticonceptivo de emergencia y que por tanto, previenen el embarazo, no se deben 40
  41. 41. Anticoncepción en Atención Primaria administrar a mujeres con embarazo confirmado. Sin embargo, si una mujer las toma sin saber que está embarazada, los datos disponibles indican que la píldora no interrumpirá el embarazo ni aumenta el riesgo de efectos teratogénicos en el feto. Bien es cierto que se desconocen los posibles riesgos asociados a la administración de dosis de levonogestrel superiores a 5 mg; estudios en animales han evidenciado que dosis muy elevadas de progestágenos pueden causar virilizacion en fetos hembras.  Lactancia: se desconoce las consecuencias que podría tener para el lactante por lo que se desaconseja su uso.  Las píldoras anticonceptivas de emergencia son solamente para emergencias y no son apropiadas como método anticonceptivo de uso regular, porque existe una mayor posibilidad de fracaso que con los anticonceptivos habituales. o Interacciones medicamentosas  El metabolismo del LNG aumenta con el uso concomitante de medicamentos inductores de enzimas hepáticos, lo que teóricamente puede incrementar su metabolismo, disminuyendo la biodisponibilidad y, potencialmente, reducir su eficacia. Sería el mismo mecanismo que con los anticonceptivos orales. Teóricamente, si están tomando o hubieran tomado estos fármacos inductores de enzimas hepáticos tales como antiepilépticos (barbitúricos,carbamacepina, eslicarbazepina, oxcarbacepina, fenobarbital, feniotína, topiramato, lamotrigina, primidona, rifinamida), antibióticos (rifampicina y rifabutina), antiretrovirales (ritonavir) y la hierba de San Juan en los últimos 28 días se debería aconsejar doblar la dosis, aunque está fuera 41
  42. 42. Anticoncepción en Atención Primaria de indicación. De todas formas, en la actualidad no hay información suficiente para hacer recomendaciones específicas sobre necesidad de aumento de dosis en el régimen de AU. o Reacciones adversas  Digestivas: (>10%): DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS; (1-10%) VOMITOS, DIARREA.  Neurológicas/psicológicas: (>10%) CEFALEA; (1- 10%) MAREO.  Aparato reproductor y mama: (>10%) HEMORRAGIA no relacionada con la menstruación; frecuentes (1- 10%)TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL, con retraso en la menstruación superior a 7 días, hemorragias irregulares y AUMENTO DE LA SENSIBILIDAD MAMARIA.  Dermatológicas: (<0,01%) ERUPCIONES EXANTEMATICAS, PRURITO, URTICARIA, EDEMA CUTANEO.  Generales: (>10%) ASTENIA A las dosis recomendadas no cabe esperar que levonorgestrel produzca cambios significativos en los factores de la coagulación, ni sobre el metabolismo de lípidos y carbohidratos. o Posología  Adultos, oral: 1 comprimido. Ya que su eficacia es mayor cuanto antes se administre el levonorgestrel, se recomienda ingerir el comprimido preferiblemente en las siguientes 12 h de haber mantenido relaciones sexuales sin protección o tras fallo del anticonceptivo, y nunca más tarde de 72 h. 42
  43. 43. Anticoncepción en Atención Primaria Tras la utilización de levonorgestrel como anticonceptivo de urgencia, se aconseja utilizar un método anticonceptivo de barrera eficaz hasta el siguiente ciclo menstrual. Aquellas mujeres que estén empleando un anticonceptivo hormonal, deberán completar el ciclo incluso tras utilizar levonorgestrel.  Niños y adolescentes menores de 18 años, oral: * Adolescentes a partir de 16 años: Misma dosis que en adultos. * Niñas y adolescentes menores de 16 años: No se ha evaluado la seguridad y eficacia o Presentaciones  POSTINOR (1.5 MG 1 COMPRIMIDO). Su precio se encuentra alrededor de los 19 euros pero se encuentra financiado por la Seguridad Social.  NORLEVO ( 1.5 MG 1 COMPRIMIDO) . Su precio se encuentra alrededor de los 19 euros pero se encuentra financiado por la Seguridad Social. 43
  44. 44. Anticoncepción en Atención Primaria - Píldora de acetato de ulipristal ( ELLAONE) o Concepto y mecanismo de acción  Anticonceptivo oral de urgencia. El acetato de ulipristal es un modulador selectivo de los receptores de progesterona, un tipo de sustancias que ejercen efectos agonistas parciales o antagonistas en los diversos tejidos sobre los receptores de progesterona. Su principal mecanismo de acción parece ser la inhibición o el retraso de la ovulación, pudiendo contribuir a este efecto también una modificación de las condiciones y características del endometrio. Administrado antes de la ovulación (momento en el que existe una secrección máxima de hormonas luteninizante [LH] y folículoestimulante [FSH]), es capaz de impedir el crecimiento de los folículos. Administrado poco antes, al mismo tiempo o poco después de la fase ovulatoria (pico de LH y FSH), puede inhibir la ruptura folicular. En cuanto a las modificaciones del endometrio asociadas al uso de ulipristal, la administración durante la fase lútea inicial conduce a un retraso de la maduración endometrial y a alteraciones en diferentes marcadores de la implantación del cigoto. Durante la fase lútea media se han observa-do alteraciones endometriales capaces de inhibir la implantación debido a la menor capacidad re-ceptora del trofoblasto - Tiene una afinidad mínima por los receptores androgénicos y carece de afinidad por los receptores de estrógenos o mineralocorticoides. 44
  45. 45. Anticoncepción en Atención Primaria o Eficacia  La administración de ulipristal durante las primeras 72 horas tras una relación sexual no protegida es capaz de reducir el riesgo de embarazo entre un 85% y un 73% (tasa media de embarazos del 1,5%), mientras que su uso entre 48 y 120 h reduce el riesgo en un 61% (tasa media de embarazos del 2,1%). o Indicaciones  Anticoncepción de urgencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado. o Contraindicaciones  Hipersensibilidad al acetato de ulipristal.  Embarazo.: Contraindicado el uso durante el embarazo o si se sospechara de un embarazo por lo que antes de la administración, se debe descartar un posible embarazo Se dispone de muy pocos datos sobre la salud del feto o del recién nacido en caso de exposición al acetato de ulipristal durante el embarazo. Estudios en animales de experimentación han evidenciado embrio y fetotoxicidad, incluyendo alteraciones en la formación del esqueleto  Lactancia: se desconoce las consecuencias que podría tener para el lactante por lo que se desaconseja su uso. o Interacciones medicamentosas :  Al ser metabolizado primariamente por la vía del citocromo P 450, en particular por la enzima CYP3A4, por lo que podría interaccionar con el uso concomitante de fármacos inductores de enzimas hepáticos que 45
  46. 46. Anticoncepción en Atención Primaria incrementarían su metabolismo, disminuyendo así su biodisponibilidad, y por tanto su eficacia. Como la inducción enzimática desaparece lentamente, las concentraciones de AUP pueden persistir aunque la mujer haya dejado de tomar el inductor en las últimas 2- 3 semanas, por lo que la recomendación es que en mujeres que hayan tomado estos fármacos en los últimos 28 días, se debería aconsejar doblar la dosis, aunque esta recomendación está fuera de indicación.  Los inhibidores de enzimas hepáticos como Ketoconazol, itraconazol, telitromicina y claritromicina pueden aumentar la exposición al AUP, aunque se desconoce la relevancia clínica de este evento.  No debe utilizarse concomitantemente con fármacos que incrementen el pH gástrico, como antiácidos, antagonistas de los receptores de H2 y con los inhibidores de la bomba de protones, ya que pueden reducir las concentraciones plasmáticas de AUP y disminuir, por tanto, su eficacia  El aspecto que sí hay que tener en cuenta es cuando se usa en mujeres que están tomando anticonceptivos hormonales. El AUP se une a los receptores de la progesterona y puede disminuir la eficacia de los anticonceptivos. Tendrían que usar un método de barrera en los siguientes días de ese ciclo, 14 en los combinados, excepto en QlairaR, que sería de 16 días, y 9 días en las píldoras de solo gestágenos. Tampoco se recomienda el uso concomitante de AUP con la AU- LNG o Reacciones adversas  Digestivas: Frecuentes: DOLOR ABDOMINAL, NAUSEAS, VOMITOS. Poco 46
  47. 47. Anticoncepción en Atención Primaria frecuentes: DISPEPSIA, DIARREA,ESTREÑIMIENTO, SEQUEDAD DE BOCA, FLATULENCIA. Raras: REFLUJO GASTROESOFAGICO, ODONTALGIA.  Neurológicas/psicológicas: Frecuentes: ALTERACIONES DEL HUMOR, CEFALEA, MAREO. Poco frecuentes:DEPRESION, ANSIEDAD, INSOMNIO, ALT ERACIONES DE LA LIBIDO, IRRITABILIDAD, SOMNOLENCIA. Raras:TEMBLOR, TRASTORNOS DE LA ATENCION Y DE LA ACTIVIDAD, DISGEUSIA, PAROSMIA, SINCOPE,  Respiratorias: Raras: CONGESTION NASAL, TOS, EPISTAXIS, sequedad de garganta.  Aparato reproductor: Frecuentes: DISMENORREA, DOLOR PELVICO, MASTALGIA. Poco frecuentes:MENORRAGIA, METRORRAGIA, TRASTO RNOS DEL CICLO MENSTRUAL, SINDROME PREMENSTRUAL,ESPASMO UTERINO, SINDROME PREMENSTRUAL, SECRECION VAGINAL EXCESIVA, HEMORRAGIA VAGINAL. Raras: PRURITO VAGINAL, rotura de quiste ovárico, dolor vulvovaginal, hipomenorrea, DISPAREUNIA,HEMORRAGIA UTERINA. La mayoría de las mujeres (74,6 %) que participaron en los estudios de la fase III tuvieron su siguiente periodo menstrual en la fecha prevista o con un margen de ± 7 días, mientras que el 6,8% tuvo la menstruación más de 7 días antes de lo previsto y el 18,5 % tuvo un retraso de más de 7 días sobre la fecha prevista para el inicio 47
  48. 48. Anticoncepción en Atención Primaria de la menstruación. El retraso superó los 20 días en el 4 % de las mujeres.  Renales: Raras: POLAQUIURIA, CALCULOS RENALES, dolor renal, ALTERACION DEL COLOR DE ORINA.  Alérgicas/dermatológicas: Poco frecuentes: ACNE, ERUPCIONES EXANTEMATICAS, PRURITO. Raras:URTICARIA, .  Cardiovasculares: Poco frecuentes: SOFOCOS. Raras: HEMORRAGIA.  Osteomusculares: Frecuentes: MIALGIA, dolor de espalda. Raras: DOLOR OSTEOMUSCULAR, DOLOR DE LAS EXTREMIDADES.  Oftalmológicas: Poco frecuentes: TRASTORNOS DE LA VISION. Raras: HIPEREMIA CONJUNTIVAL,FOTOFOBIA.  Óticas: Raras: VERTIGO.  Metabólicas: Poco frecuentes: AUMENTO DEL APETITO, ANOREXIA. Raras: DESHIDRATACION.  Infecciosas: Poco frecuentes: RINOFARINGITIS, INFECCION DEL TRACTO URINARIO, GRIPE, VAGINITIS. Raras:ORZUELO, CONJUNTIVITIS infecciosa, ENFER MEDAD INFLAMATORIA PELVICA.  Generales: Frecuentes: ASTENIA. Poco frecuentes: DOLOR, ESCALOFRIOS, MALESTAR GENERAL, FIEBRE. Raras: molestias torácicas, INFLAMACION, POLIDIPSIA. o Posología  Adultos, vía oral: 30 mg (1 comprimido) administrado lo antes posible, como máximo 120 horas (5 días) después de haber mantenido relaciones sexuales sin protección 48
  49. 49. Anticoncepción en Atención Primaria o haberse producido un fallo del anticonceptivo utilizado.  Niños y adolescentes: en los ensayos clínicos se ha incluido un número limitado de mujeres por debajo de los 18 años o Presentaciones  ELLAONE (30 MG 1 COMPRIMIDO). Su precio se encuentra alrededor de los 25 euros y se encentra financiado por la Seguridad Social. Dispositivos intrauterinos de cobre - Modo de utilización y eficacia La OMS recomienda que la colocación de un dispositivo intrauterino de cobre como anticonceptivo de emergencia se realice en los cinco días posteriores a la relación sexual sin protección. Cuando se coloca durante este periodo de tiempo, la eficacia del dispositivo intrauterino de cobre para prevenir el embarazo es del 99%. Una vez colocado, la mujer puede continuar utilizándolo como método anticonceptivo regular y decidir cambiarlo por otro método más adelante. - Criterios de elegibilidad Basándose en los criterios médicos de elegibilidad de la OMS las siguientes condiciones podrían ser un alto riesgo para la mujer si se le insertara un DIU de Cu como 49
  50. 50. Anticoncepción en Atención Primaria método de urgencia. Serían categoría 4: o Gestacion o sepsis puerperal o inmediatamente después de un aborto séptico o enfermedad pélvica inflamatoria activa o sangrado vaginal sin diagnosticar o niveles persistentes de Beta-HCG o enfermedad trofoblástica maligna o ser portadora de otro DIU o infección de transmisión sexual activa (cervicitis purulenta, gonococia o chlamydia) hasta su resolución o tuberculosis pélvica o SIDA no bien controlada con tratamiento antirretroviral o miomas uterinos con distorsiones severas de la cavidad uterina o neoplasia genital sin tratar o endometritis postparto o postabort o enfermedad de Wilson Y serían categoría 3: o más de 48 horas y antes de las 4 semanas postparto o múltiples parejas o carcinoma ovario o trombocitopenia severa o alto riesgo ITS o solicitud AU tras una violación. - Interacciones medicamentosas No hay ninguna interacción medicamentosa con el DIU de Cu. Se considera que es una buena opción para aquellas mujeres que estén en tratamiento con fármacos inductores enzimáticos. 50
  51. 51. Anticoncepción en Atención Primaria ACTUACION ANTE LA DEMANDA DE UN ANTICONCEPTIVO DE URGENCIA Ante la demanda de un anticonceptivo de urgencia en consulta, se debe proveer a la mujer suficiente información para que pueda tener una elección informada. Lo primero sería asesorar en cuanto a la necesidad de la anticoncepción de urgencia, y a continuación presentar los distintos métodos disponibles, informando sobre su eficacia, efectos adversos, interacciones medicamentosas y criterios de elección . Se deberá además: - Informar sobre la utilización de un método anticonceptivo reglar y facilitar el acceso posterior a éste. - Alertar a la paciente que en caso no aparecer la regla después de 3 semanas se debe realizar una prueba de embarazo para descartarlo. - Por último y , si fuera necesario, se ofrecererá la realización de un test de ETS incluido el VIH a las mujeres que solicitan la AU. Y en mujeres de riesgo de ETS y si no se pueden realizar las pruebas diagnósticas, habría que considerar la realización de profilaxis antibiótica que al menos cubra la infección por chlamydia trachomatis. 51
  52. 52. Anticoncepción en Atención Primaria _____________________BIBLIOGRAFÍA____________________ - M. Martínez Benavides, Z. Navalón Bonal y R. Labrador Baena. Anticoncepción intrauterina. Protocolos SEGO/SEC. Disponible en : www.sec.es - M.J. Alonso. Anticoncepción de urgencias. Protocolos SEGO/SEC. Disponible en : www.sec.es - M. Quesada Moreno, S.I. Delgado García y C. Oliver Sánchez. Anticoncepción quirúrgica masculina ( 2013). Protocolos SEGO/SEC. Disponible en : www.sec.es - Métodos anticonceptivos de uso regular. Ministerio de Sanidad y Política Social. © Guía de lactancia materna. 2010 - P. Lobo Abascal. Guía practica de anticoncepción. Laboratorios Bial. - S. Piris Borregas et al. Manual de ginecología y obstetricia. AMIR. 5ª edición. Año 2012. - Medimecum 2015. Guía de terapia farmacológica ( 20ª edición). Disponible en www.medimecum.com - Lactancia materna y anticoncepción. I. Marcos y E. Torras. © 2013-2015 Alba Lactancia Materna. Disponible en: http://albalactanciamaterna.org/lactancia/tema-7-lactancia-familia-y- sociedad/lactancia-materna-sexualidad-y-salud-reproductiva/ 52

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