estreñimiento en el niño

1. Estreñimiento en el niño
Domingo Antonio Ferreras Gascó
Ana María Rodríguez Slocker
Sesión Clínica MFYC
25/02/2016

2. Definición
 El estreñimiento es un problema frecuente en la edad pediátrica que se
presenta en todos los grupos de edad.
 Afecta por igual a ambos sexos (ligeramente más frecuente en varones)

3. Definición
 El patrón defecatorio normal varía con la edad, especialmente por debajo de
los 4 años.
 La media de deposiciones de un recién nacido es de 4-6 al día, siendo menor
en los que toman fórmulas de lactantes.
 Los alimentados con lactancia materna pueden realizar una deposición líquida
tras cada toma y efectuar hasta 10-12 deposiciones en un día o, por el
contrario, tener una frecuencia deposicional muy baja realizando
deposiciones incluso cada 3-5 días pero de consistencia blanda y que no se
acompañan de esfuerzo defecatorio.

4. Definición
 Con la edad va disminuyendo la frecuencia de las deposiciones
 La media a los 4 años es de 1-2 al día
 A partir de ahí se asemeja al adulto que oscila de 3 al día a 3 a la semana.

5. Definición
 Actualmente se considera que el estreñimiento es un
concepto clínico que no se circunscribe exclusivamente a
la frecuencia de las deposiciones
 Sino que engloba también las características de las
mismas (tamaño y dureza) y diferentes manifestaciones
asociadas a la defecación (dolor, malestar, posturas de
evitación y pérdidas fecales).

6. Cronicidad
 Se reserva para definir aquel estreñimiento que se prolonga
durante al menos 8 semanas y cumple dos o más de los siguientes
criterios:
 Menos de 3 deposiciones a la semana.
 Más de 1 episodio de incontinencia fecal.
 Heces voluminosas en recto o palpables en el abdomen.
 Heces voluminosas que obstruyen el inodoro.
 Posturas retentivas y comportamientos de evitación de la defecación.
 Defecación dolorosa.

7. FISIOPATOLOGÍA DEL ESTREÑIMIENTO
CRÓNICO

8. El colon presenta dos tipos de ondas
peristálticas
 Las contracciones lentas: encargadas del movimiento y propulsión del
bolo fecal. Pueden ser antepropulsivas o retropropulsivas.
 Las contracciones de masa: son más potentes y permiten el transporte
del bolo fecal en sentido oroanal.

9. Complejo esfinteriano anal
 El esfínter anal interno: es de musculatura lisa, involuntario, inervado por
el sistema nervioso autónomo. 80% del tono esfinteriano anal.
 El esfínter anal externo: es de musculatura estriada, voluntario y dirigido
por el nervio pudendo. Permite la contracción y la relajación voluntaria.

10. En el desarrollo de la continencia fecal
influyen una serie de factores:
1. Reservorio rectal intacto
2. Adecuada inervación y
propiocepción del complejo
muscular ano-rectal
3. El funcionamiento coordinado
del EE con el EI
4. Normal percepción en el margen
anal
5. Desarrollo cognitivo apropiado
 Cuando crónicamente se retienen las
heces los presorreceptores rectales
disminuyen su sensibilidad.
 Se necesita entonces una mayor
presión (mayor tamaño del bolo fecal)
para estimularlos y relajar el EI.

12. PREVENCIÓN
 En la mayoría de niños el problema aparece tras un episodio agudo.
 3 momentos claves:
1. El paso de la lactancia materna a artificial junto al inicio de la alimentación
complementaria
2. El control de esfínteres
3. Inicio de la escolarización

13. 1. PASO DE LA LACTANCIA MATERNA A ARTIFICIAL Y/O LA
INTRODUCCIÓN DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
 La alimentación con fórmula para lactantes suele cambiar la consistencia de
las heces, endureciéndolas.
 No se han demostrado ventajas por seguir un orden concreto en la
introducción de los nuevos alimentos.

14. 2. CONTROL DE ESFÍNTERES
 El control de los esfínteres se suele alcanzar entre los 2-3 años.
 La retirada del pañal debe comenzarse cuando el niño tenga un patrón de
defecación normal y muestre que ya está preparado.
 Si al iniciar el entrenamiento se aprecian signos de inmadurez, es preferible
posponerlo.

15. 3. INICIO DE LA ESCOLARIZACIÓN
 Si el niño está entrenándose, conviene mantener en el colegio o
guardería las mismas pautas de actuación e incidir sobre todo en:
1. Facilitar que el niño pueda ir al baño cuando sienta necesidad.
2. No reñir ni ponerlo en evidencia delante de otros compañeros si se producen
escapes.
3. Evitar baños sucios que puedan resultar desagradables.

16. DIAGNÓSTICO
 La historia clínica debe ser lo más completa posible e incidir
fundamentalmente en los siguientes apartados:
 Antecedentes familiares: existencia de patología autoinmune, estreñimiento,
enfermedad de Hirschsprung, alergias.
 Antecedentes personales: retraso en la eliminación del meconio (>48 horas),
existencia de patología extradigestiva (especialmente urinaria y respiratoria),
atopia y la toma de fármacos.
 Historia dietética que valore la ingesta de frutas, verduras, legumbres, lácteos y
líquidos.

17.  Anamnesis dirigida: en la que se describan las características de las heces
(frecuencia, volumen y consistencia), para lo que resulta de gran utilidad el
empleo de escalas, junto con:
 – La edad a la que comenzó la clínica.
 – La sintomatología asociada que puede orientar hacia un trastorno funcional,
o hacia una posible etiología orgánica del problema. A veces, el único motivo
de consulta es el dolor abdominal recurrente, que suele ser periumbilical e
inespecífico, con exacerbaciones ocasionales.
 – La existencia o no de trastornos miccionales (enuresis, infección urinaria y
disuria).

19. EXPLORACIÓN FÍSICA
 Exploración abdominal buscando la existencia de distensión y fecalomas
palpables.
 Exploración anal
 Examen lumbosacro: La exploración del sacro y de la región glútea irá dirigida
a descartar anomalías del raquis y/o fístulas.
 Exploración neurológica que incluya la marcha, el desarrollo psicomotor, la
inervación de piernas y la exploración sensitiva y motora a nivel perianal, el
reflejo cremastérico, los reflejos cutáneos perianales y la contracción
voluntaria del EE.

20. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 Solo en casos dudosos con síntomas de alarma, ante fracaso del tratamiento,
una vez comprobada la adherencia y previo a cirugía.
 Analítica.
 Rx simple de abdomen. Es una exploración que no debe ser realizada de
manera sistemática por su alta carga de radiación.
 Test del sudor: si sospecha de fibrosis quística.
 Ecografía abdominal: no resulta de utilidad en este trastorno.
 Enema opaco: indicado ante la sospecha de anomalías anatómicas y
megacolon agangliónico.
 Manometría ano-rectal: sospecha de E. de Hirschsprung.
 Consulta a psiquiatría: trastornos psicoemocionales evidentes.

21. CRITERIOS DE DERIVACIÓN
 La mayoría de los casos de estreñimiento pueden ser diagnosticados y
tratados en Atención Primaria.
1. Sospecha de causa orgánica por presencia de signos de alarma.
2. Estreñimiento funcional con mala respuesta al tratamiento o frecuentes
recaídas.
3. Existencia de gran preocupación familiar.
 De forma excepcional, será necesaria la derivación a urgencias,
principalmente ante la sospecha de una causa que precise tratamiento
quirúrgico urgente.

22. TRATAMIENTO
 El tratamiento del estreñimiento funcional debe instaurarse lo más
precozmente posible.
 Requiere dedicación, tiempo de consulta, paciencia y alto grado de conexión
con la familia y el niño.
 La base del éxito terapéutico es la adherencia al tratamiento.

23. 1. Información, explicación de la
sintomatología y desmitificación
 La familia debe involucrarse en las decisiones terapéuticas por lo que
conviene explicar claramente el tratamiento y los objetivos.
 Es razonable utilizar calendarios u hojas de registro y tablas para evaluar la
evolución en el seguimiento posterior.

24. 2. Desimpactación
 Antes de iniciar ninguna medida terapéutica, es preciso valorar la existencia
de una IF y tratarla adecuadamente.

25. 3. Mantenimiento
 Medidas higiénico-dietéticas:
 Los niños deben ser animados a defecar después de las comidas, aprovechando el
reflejo gastro-cólico.
 Deben disponer de tiempo después de las comidas para ir al baño y poder defecar sin
prisa, evitando la lectura y otros entretenimientos. El niño debe estar centrado en
defecar.
 Es importante que los niños pequeños puedan apoyar los pies para defecar de modo
que puedan hacer más fácilmente la prensa abdominal (si no los apoyan tienen que
hacer más presión con el suelo de la pelvis y hay más riesgos de fisuras, prolapsos y
fobia a la defecación).
 La cantidad de leche de vaca en la dieta no debe superar los 500-750 ml/día. Se
deben contabilizar otros productos lácteos, como queso, yogur, postres.
 Ingesta adecuada de líquidos.
 La ingesta de fibra debe ser la normal para la edad, excepto durante la fase de
desimpactación fecal, en la cual hay que restringirla.

26. Medidas farmacológicas
• Debe evitarse el empleo rutinario de enemas y otros fármacos por vía
rectal y limitar su uso a situaciones puntuales.

27. Laxantes osmóticos: sustancias
hiperosmolares que retienen agua en la luz
 El polietilenglicol es un polímero de óxido de etileno soluble en agua, de
elevado peso molecular, no absorbible y, a diferencia del resto de laxantes
osmóticos, no metabolizable por las bacterias del colon.
 Las últimas guías publicadas consideran el PEG como el tratamiento de
elección en el estreñimiento funcional a partir de los 6 meses de edad.

28. Lactulosa y Lactitol
 Son azúcares sintéticos, no absorbibles en el intestino delgado, cuya
fermentación por las bacterias del colon origina ácidos orgánicos que atrapan
agua en la luz intestinal y una cantidad importante de gases responsables del
meteorismo y flatulencia.
 Su uso continuado suele acompañarse de pérdida de eficacia.

29. Laxantes lubricantes
 Sustancias oleosas, no absorbibles, ablanda la masa fecal y la lubrifica.
 Mal sabor y la posibilidad de interferir en la absorción de las grasas y
vitaminas liposolubles si se emplea durante periodos prolongados.
 Se recomienda su ingesta fuera de las comidas (alejada de las mismas al
menos 2 horas).
 Contraindicados en casos de riesgo de aspiración (parálisis cerebral o reflujo
gastroesofágico) y en menores de 1 año.

30. Medidas farmacológicas
 Laxantes estimulantes: provocan un aumento de las contracciones
peristálticas del colon.
 Las sales de magnesio: deben ser usadas con precaución en menores de 1 año.
 Los senósidos y el bisacodilo
 El picosulfato de sodio
 No se recomienda el uso de ninguno de ellos en lactantes ni de forma
prolongada.

31. IMPACTACION FECAL

32. DEFINICION
 Acumulo de heces duras y compactas en las porciones distales del intestino
grueso y/o el recto, con dificultad para su eliminación espontanea
 Sinónimo de FECALOMA.
 CAUSAS
 Estreñimiento funcional en 30-75%.
 Estreñimiento orgánico es frecuente la IF

33. SINTOMAS
 Dolor abdominal recidivante.
 Anorexia.
 Meteorismo y rectorragia es habitual.
 Los casos mas graves
 ITU.
 Vómitos.
 Saciedad precoz.
 Desnutrición.
 Diarrea (por rebosamiento)
 Incontinencia urinaria.
 Puede simular un abdomen agudo.

34. DIAGNOSTICO
 Anamnesis y exploración física.
 Anamnesis:
 Diferenciar IF ocasional o secundaria
a estreñimiento.
 Exploración física:.
 Búsqueda de enf. Asociadas.
 Palpación abdominal: masas o defensa.
 Examen sacrocoxigeo y glúteo.
 Exploración anal.

35.  Exploración anal:
 Ano anterior mayor incidencia en IF y estreñimiento grave.
 Infecciones, inflamaciones, lesiones.
 Tacto rectal:
 Comportamiento de esfínteres, hipo o hipertónicos.
 Ampolla rectal.
 Adaptación del recto.
 Masas, pólipos o lesiones.
LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS NO SON NECESARIAS
NI MODIFICAN LA ACTITUD TERAPEUTICA.

36. TRATAMIENTO
DESIMPACTACION FECAL
 La sintomatología puede incrementarse temporalmente.
 Debe ir asociada:
 Dieta pobre o ausente de fibra.
 Ingesta abundante de líquidos.
 La duración es variable,
 nunca < 3 días en leves.
 7 y 10 días en graves.
El objetivo de la desimpactación debe ser el vaciado completo y alcanzar el colon
totalmente limpio y sin heces residuales. Comenzar el tratamiento de
mantenimiento, sin haber logrado la desimpactación, solo conduce al fracaso y a
las recaídas.

37. TRATAMIENTO
 DESIMPACTACION FECAL
 Desimpactación oral (ELECCION)
 Desimpactación rectal
 Desimpactación manual
 Tratamiento estreñimiento crónico.

38. Desimpactación vía oral
 DE ELECCION.
 Se realiza con POLIETILENGLICOL (PEG).
 Comienza con 0.5 g/kg/dia.
 Siguientes dias 1.5 g/kg/dia repartida en 2 tomas durante 3-7 dias. Tomas 6-
8horas.
 Desimpactacion en el 90% niños
 Intolerancia a PEG:
 Lactulosa en >2 años.
 Lactilol 6-12 años.
 Aceite de parafina.

39. Desimpactación por vía rectal
 Solo en:
 Gran masa en rectosigma, para fragmentar primero.
 Intolerancia oral.
 No utilizar enemas para mantenimiento por riesgo de lesión traumática.
 Enemas:
 Enemas de suero salino isotonico.
 Enemas de fosfatos hipertonicos.
 No en menores de 2 años.
 Debe expulsarse en menos de 5 minutos.
 No utilizarlo mas de 5 días por riesgo de trastorno hidroelectricos.
 Enemas de suero fisiológico + fosfato son efectivos.
 Contraindicado enemas con agua corriente, hierbas, jabones…
 Supositorios de glicerina y de bisacodilo NO SON EFECTIVOS en
impactacion.
 Enema de glicerina en < 1 año.

40. Desimpactación manual
 Debe evitarse.
 En exclusivas indicaciones.

41. ALTERACIONES ANO RECTALES
ROMPER CON EL CIRCULO VICIOSO DE DOLOR ESTREÑIMIENTO ES IMPRESCINDIBLE.

42. PROLAPSO RECTAL
 No es raro en los niños y, aunque produce una gran alarma en los padres,
NO ES DOLOROSO ni suele ser causa del estreñimiento, sino consecuencia
del mismo.
 Reducción espontanea generalmente.
 Diagnostico diferencial con pólipo.
 Pólipo: Aspecto fresa y no presenta orificio central.
 Hemorroide.
 Invaginación (clínica)

45. Prolapso rectal
TRATAMIENTO
 Puede desaparecer eN semanas o meses tras regularizado habito intestinal
 Tratamiento, la regla de las S:
 Stool (deposición): Normalizar deposiciones.
 Seat (asiento).
 Strapping: Rara vez es necesario.
 Sclerosing: Casos graves.
 Suture: En raras ocasiones.

46. FISURA ANAL
 Lesión mas frecuente asociada a estreñimiento.
 Ruptura de la mucosa anal.
 Son muy dolorosas.
 Causa: Heces de gran diámetro.
 Secundarias a: EII, VIH, Sífilis, leucemia, hipertonía de esfínter anal,
abuso sexual.
 Tratamiento:
 Estreñimiento.
 Limpieza con lavados postdeposición y secado de zona.
 Cremas de corticoides o anestésicas son menos eficaces que las medidas
higiénicas.
 No usar esteroides de alta potencia ni largo tiempo, por atrofia cutánea.
 Tras curación puede seguir quejándose.

48. ERITEMA Y DERMATITIS
 Candidiasis del pañal y perianitis estreptococica.

49. ANO ANTERIOR
 Infradiagnosticada.
 Emision de heces acintadas en primeras fases de la vida. Posteriormente
estreñimiento.
 Observacion de ano.
 Cirugia en los casos mas graves.

50. HEMORROIDES
 Son raras en la infancia.
 Frecuentes en fibrosis quistica y Htportal.

51. ABSCESO ANO-RECTAL
 Suelen ser superficiales y su tratamiento incision y drenaje.

52. FISTULA ANAL
 Tras episodios de abceso perianal.

53. ESTREÑIMIENTO EN EL LACTANTE
 Prevalencia de 0.3% y 8%.
 Descartar falsos estreñimientos.
 La lactancia es la época de mas variabilidad en deposiciones.
 Media de 4-6 diarias.
 Según lactancias:
 Lactancia materna: 10-12 al día a 1 cada 3-5 días.
 Lactancia artificial 2 al día.

54. DIAGNOSTICO
 Criterios de ROMA III y ausencia de signos de alarma:
 Criterio de ROMA III:
 Lactantes menores de 6 meses.
 Episodios de esfuerzo y llanto de al menos 10 minutos de duración antes de las
deposiciones.
 Ausencia de otros problemas de salud.

55. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Disquecia del lactante:
 Fallo en la coordinación entre aumento de presión intraabdominal y relajación de
musculatura de suelo pélvico.
 Resolución de forma espontanea.
 EVITAR ESTIMULCION RECTAL.
 Trastornos orgánicos:
 Alergia alimenticia.
 Enfermedad de Hirshprung. DIAGNOSTICO PRECOZ:
 Síntomas debajo de mes de vida.
 Emisión de meconio pasadas 48 horas.
 Diarrea sanguinolenta o vómitos biliosos
 Fallo de medro
 Distensión abdominal.
 Ampolla rectal vacía.
 Heces explosivas al retirar el dedo.

56. PREVENCION
 Lactancia materna.
 Buenos hábitos dietéticos.
 Evitar estimulación rectal, microenemas o supositorios.

57. TRATAMIENTO
 Hasta el 50% de niños con estreñimiento funcional inician síntomas
durante el primer año de vida.
 Lactantes < 6 meses: Preparados de fibra vegetal liquida.
 Lactantes de 4-6 meses: CH osmoticamente activados.
 Lactantes > 6 meses: Alimentación complementaria.
NO ESTIMULACION ANAL NI ENEMAS NI LAXANTES ORALES A ESTAS EDADES.

58. FUENTES BIBLIOGRÁFICAS
1. Espín Jaime, B. Guía de estreñimiento en el niño. Madrid: Ergon; 2015. P. 3-
28.
2. Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y
encopresis. En: Protocolos diagnóstico-terapéuticos en Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Pediátrica. Asociación Española de Pediatría. Madrid:
Ergon; 2010. p. 53-65.
3. Cristina Camarero Salces, J. M. Rizo Pascual. Diagnóstico y tratamiento del
estreñimiento en el niño. ISSN 1130-8427, Vol. 35, Nº. 1, 2011, págs. 13-20.