(2014-05-20) Urticaria, angioedema y anafilaxia (ppt)

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(2014-05-20) Urticaria, angioedema y anafilaxia (ppt)

  1. 1. Urticaria, angioedema y anafilaxia Conceptos básicos y Guía Galaxia Eva Sofía Cubero Saldaña C.S. Almozara 20 mayo 2014
  2. 2. Caso clínico 15.58 h: Alergia cutánea sin especificar: urticaria III • Hombre 39 años, sin alergias conocidas ▫ AP: HTA con enalapril, hiperTG con fenofibrato ▫ TA 115/70 Frec 100 Tª36,5 Sat O2 98% • Acude a Urg por reacción urticariforme desde hace 1 hora muy pruriginosa, con sensación de calor por todo el cuerpo, principalmente cara y región cervical. • No disnea, ni sensación de ahogo. Sensación de debilidad y mareo cuando ha comenzado, que actualmente no presenta. • Refiere: 1 cpr de Lyrica a las 7.30 que nunca habia tomado, y 1 cpr de diclofenaco a las 12.30 que ha tomado en múltiples ocasiones
  3. 3. • Exploración sin hallazgos, salvo la reacción urticariforme. ▫ Urbasón 80 mg IV + Polaramine IV + Suero fisiológico • 16.20 h: Mejoría de la reacción corporal y del prurito
  4. 4. 16.27 horas ¡¡¡ AVISA ENFERMERÍA!!! • Malestar general, mareo, inestabilidad y presíncope. TA 80/50… VITAL ▫ Resto de la exploración sin cambios • ID: Shock anafiláctico ▫ Adrenalina 0,3 IM ▫ O2 ▫ Actocortina ▫ Primperam ▫ SSF • 18.29 TA 120/50. Asintomático, y sin alteraciones analíticas. Ingresa en MI.
  5. 5. Urticaria • Habones: ▫ Elevaciones circunscritas de la piel, edematosas, rosadas, de contornos geográficos y halo eritematoso, evanescentes y cambiantes. • Prurito ▫ localización topográfica más extensa. • Edema y vasodilatación de la dermis superficial.
  6. 6. Angioedema (edema angioneurótico o edema de Quincke) • Lesiones de contornos no nítido, sin aumento de temperatura, elástico, sin fóvea, asimétrico ▫ cara, extremidades o genitales • Prurito, no terminaciones nerviosas. Quemazón. • Vasodilatación y edema en dermis profunda.
  7. 7. Ambos cuadros se asocian en el 50% de los casos
  8. 8. Angioedema por déficit de C1 inhibidor Angioedema sin urticaria + AF • Brotes recidivantes y autolimitados (cara + ee) • Afectación multisistémica ▫ ap respiratorio, digestivo y lesión macular similar al eritema marginado. • Estímulos como traumatismos, cirugía menor, infecciones, nerviosismo, frío o cambios bruscos de temperatura. • Su complicación más frecuente  edema laríngeo.
  9. 9. Historia • 1ª descripción de urticaria: años 10.000 y 200 aC ▫ el libro The Yellows Emperor`s Inner Classic, por Huang Di Nei Jing. • 1799, Borch describe por 1ª a vez la urticaria solar • En 1924, Duke publica en JAMA, artículo sobre la urticaria por calor. • 1964 y 1972 se describen las urticarias acuagénicas y por frío.
  10. 10. Histología y fisiopatología • Formación del habón: ▫ vasodilatación local  eritema ▫ aumento de flujo sanguíneo  halo blanco ▫ aumento permeabilidad vascular  reabsorber el edema El drenaje linfático modula el grado de edema local.
  11. 11. • Histología de la inflamación: ▫ edema y vasodilatación, ▫ infiltrado  células mononucleares, linfocitos CD4+ y CD8+ con un número variable de neutrófilos y eosinófilos. Excepto en la urticaria vasculitis, en el resto no existen evidencia de daño vascular.
  12. 12. Causas A. Inmunológico (Mediadas por IgE): • Tipo I ▫ Alimentos: marisco, pescados, legumbres, huevo, leche y derivados, frutos secos, aditivos alimentarios. ▫ Sustancias orgánicas: conservantes, látex, picaduras de himenópteros y de algunas serpientes ▫ Fármacos: Penicilinas, Sulfamidas, Cefalosporinas, AINES, Aspirina. • Tipo II. (Citotóxica). Reacciones trasfusionales. • Tipo III. Enfermedad del suero • Tipo IV. Parasitosis
  13. 13. • b. No inmunológico: ▫ Físicas ▫ Activación directa mastocitos: opiáceos, vancomicina, contrastes radiológicos, relajantes musculares. ▫ Enfermedades autoinmunes: Enfermedad de Hashimoto, LES, Urticaria-vasculitis. ▫ Mediado por Complemento: Infecciones por Virus, bacterias y hongos. ▫ Hormonas: progesterona. • c. Idiopáticas: posibles factores desencadenantes cuya identificación no ha sido posible.
  14. 14. Clasificación • 1. Urticaria aguda: 18-20% ▫ Benigna, autolimitada ▫ Único brote de habones que involuciona en 48-72 horas, o varios episodios aislado siendo una urticaria aguda recidivante.
  15. 15. • 2. Urticarias físicas: ▫ los habones aparecen exclusivamente en la zona de la piel que ha estado en contacto con estímulo físico. Se pueden reproducir ▫ desaparece en menos de dos horas. ▫ adultos jóvenes, dos tipos de urticaria física en un mismo paciente.
  16. 16. Dermografismo • Habón inducido por el roce o rascado con misma morfología + Prurito generalizado y desproporcionado ▫ aparecen a los 5-10 min y desaparece 30-60 min después. • Patogenia desconocida histamina y los mastocitos y ? • El diagnóstico clínico, se corfirma con dermografómetro ▫ Patológico 3.200 g/cm2 ▫ Fisiológico 4.900 g/cm2 • Fisiológico: 2-5% individuos sanos ▫ Sin prurito
  17. 17. Urticaria por presión 1. Inmediata: muy frecuente pocos minutos, tras presión perpendicular  erupción habonosa pruriginosa. Tto: antihistamínicos.
  18. 18. 2. Retardada ▫ 30 min-6h tras presión  eritema y edema, mal delimitado, doloroso y ligeramente pruriginoso, > 24 horas, incluso días + fiebre, escalofríos o artralgias.  zonas de contacto con superficies duras (palmas o glúteos)  Patogenia: citocinas y quimiocinas aumentadas  Dx: sospecharla siempre que una urticaria crónica no responda a antihistamínicos.  Dermografómetro perpendicular con una p 100 g/mm2 apoyado en la espalda y comprobando a los 30 minutos, 3, 6 y 24 h  Tto: corticoides sistémicos
  19. 19. Urticaria por frío ▫ Primaria: 3-5% de u. físicas. ▫ Tras contacto con el frío, lesiones habonosas en la zona de contacto (1 h después)  manipulación de objetos fríos, las bajas tª…  La ingesta  edema labial, lingual o de glotis.  Sumergirse H20  anafilaxia 40%  Dx: historia clínica, la prueba del cubito de hielo + y ausencia de enfermedad sistémica. ▫ Secundarias: prueba del cubito + y enf sistémica  Asociada a crioglobulinemia, fenómeno de Raynaud, púrpura y necrosis cutánea.
  20. 20. ▫ Atípicas: locales o generalizadas y prueba del cubito -  Urticaria por frío sistémica, local refleja, colinérgica, refleja por frío local, dermografismos dependiente del frío, urticaria por frío retardada ▫ Familiares: Síndrome familiar autoinflamatorio por el frío  AD  Síndromes de fiebre recurrente familiar  Erupción urticariforme o maculopapulosa o en placas, con fiebre, artralgias, leucocitosis y en ocasiones conjuntivitis, al cabo de 1 o 2 horas de la exposición. Zonas expuestas + no expuestas
  21. 21. Urticaria solar • Exposición breve a la luz solar. • Prurito, eritema y edema, y es seguida por la formación de habones ▫ A los pocos min y persisten 15 min-3 h, <24 horas y sin dejar reacción residual. • Si exposición extensa  síntomas sistémicos ▫ eritrodermia, cefalea intensa, hipotensión y broncoespasmo • Patogenia: en la piel cromóforo (precursor de fotoalérgeno) Se sintetiza al exponerse a radiación. • Dx: HC y fototest exposición de pequeñas áreas.
  22. 22. Urticaria colinérgica • 7% , Adolescentes y jóvenes adultos (sexo masculino) • Erupción maculopapulosa de 1 a 5 mm de diámetro sobre fondo eritematoso, y prurito. ▫ 30 min-4 h, con periodo refractario de 12 a 24 horas. ▫ Mitad superior del cuerpo, se puede extender a todo el cuerpo. • Patogenia: Aumento de tª del cuerpo ▫ ejercicio físico ▫ situaciones de estrés con sudoración ▫ aumento de la temperatura ambiental ▫ tras la ingesta de alimentos picantes. • Tto: cede cuando se enfría la tª corporal, anti H1.
  23. 23. • Urticarias por vibración: muy poco frecuente, AD o adquirida, ▫ estímulo vibratorio (martillos neumáticos, taladros, conducir…) provoca la aparición de prurito y edema. • Urticaria acuagénica: rara ▫ habones pequeños tras estar en contacto con agua y en la zona de contacto, independientemente de la tª. ▫ de 15 a 90 minutos ▫ suelen respetar palmas y plantas. • Urticaria por calor localizada: muy rara ▫ pápulas con prurito de 1 hora de duración en zonas donde se aplica calor.
  24. 24. C. Urticaria vasculitis • Inflamación y daño vascular en los capilares y vénulas postcapilares de la dermis superficial. • > de 24 horas, y lesión hiperpigmentada residual • No pruriginosa. ▫ dolorosas, pinchazo o quemazón. • 40-50% angioedema. • Descartar enfermedad sistémica ▫ Lupus, enfermedad de Sjögren y crioglobulinemia mixta, neoplasia o infección subyacente.
  25. 25. D. Urticaria crónica o crónica espontánea • Episodios de lesiones eritemato-habonosas pruriginosas, ▫ habones menos de 24 horas ▫ periodo de al menos 6 semanas en la que los episodios a diario hasta un mínimo de 2 veces a la semana. • En un 50% de los casos, se asocia a angioedema. • Se han postulados múltiples teorías ▫ alérgenos ocultos, factores infecciosos, Helicobacter pylori, aditivos alimentarios, factores autoimunitarios…pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. • Evolución imprevisible.
  26. 26. Tratamiento  Evitar factores desencadenantes, AINES y codeina  No culpar a alérgenos alimentarios.  Tranquilizar al paciente  No conocemos su mecanismo  tratamiento sintomático • Tto farmacológico ▫ antiH1 de 2ª g, responden el 55% ▫ corticoides, sólo son necesarios en urticarias graves que no respondan a antihistamínicos. ▫ Dapoxetina (Sinequan), ciclosporina y omalizumab (Xolair, Ac monoclonal antiIgE)
  27. 27. Tratamiento de urticaria y angioedema • 1er escalón: Antagonistas de receptores H1 ▫ hasta 3-5 días después de desaparecer las lesiones. ▫ 2ª generación, son menos sedativos. ▫ Hace unos años: AntiH1 de 1ª generación + 2ª generación ▫ Actualidad: hasta cuadriplicar la dosis de 2ª ▫ AntiH2 (ranitidina) menor potencia
  28. 28. AntiH1 de 1ª generación - Fármaco Dosis (mg/día) Clorhidrato de Hidroxicina (Atarax 25 mg) 75-200 Dexclorfeniramina (Polaramine 2-6 mg) 4-16 Clorhidrato de Difenhidramina (Benadryl 25-50 mg) 50-200 Ciproheptadina (Periactin 4 mg) 4-20 Bifumirato de Clemastina (Tavegil 1 mg) 1-2 AntiH1 de 2ª generación - Fármaco Dosis (mg/día) Loratadina (Clarityne 10 mg) 10-40 Cetirizina (Zyrtec 10 mg) 10-40 Fexofenadina (Telfast 180 mg) 180 Ebastina (Ebastel 10 mg) 10-40 Bilastina (Ibis 20 mg Obalix 20 mg Bilaxten 20 mg) 20-80 mg
  29. 29. • Segundo escalón: síntomas más persistentes y refractarios, ▫ CE (prednisona, prednosolona o metilprednisolona) ▫ No hay ninguna pauta establecida como la más adecuada.  Pautas descendentes (en pautas menores de 5 días no es necesario) ▫ La administración de 1 dosis de CE, puede dar lugar efecto rebote.
  30. 30. Al alta: ▫ Episodio único de urticaria aguda idiopática, no requiere ningún estudio. Control por MAP. ▫ Si se sospecha la etiología  (medicamento, alimento, picadura de abeja) ▫ o varios episodios agudos de forma intermitente, debemos de derivar a Alergología.  Preferente: urticaria por picadura de abeja o avispa y anafilaxias.
  31. 31. Anafilaxia Urgencia médica Aparición brusca Afectación multisistémica. • Gravedad depende del nº de órganos afectados ▫ Obstrucción de VA sup  edema laríngeo ▫ Obstrucción VA inf  broncoconstricción ▫ Colapso vascular  shock anafiláctico
  32. 32. Guía Galaxia 2009 • Regularizar esta patología ▫ No existía una definición de anafilaxia universal ▫ Ni criterios claros para su diagnostico  confusión en el diagnostico y en tratamiento
  33. 33. • La European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) ▫ “reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica, grave y que amenaza la vida” • Guía GALAXIA (práctica) ▫ “una reacción alérgica grave de instauración rápida y potencialmente mortal”. • Desde el punto de vista clínico, ▫ “Sd complejo, desencadenado por mecanismos inmunológicos o no, con aparición de síntomas y signos sugestivos de liberación generalizada de mediadores de mastocitos y basófilos tanto a nivel cutáneo como en otros”
  34. 34. Epidemiología • Pocos datos y difícilmente comparables ▫ Patología mal reconocida y tratada • Incidencia 3,2 y 30 por 100.000 personas/año • Mortalidad 0,05 y 2% del total de las reacciones. • Shock anafiláctico ▫ I: 3,2 y 10 por 100.000 per/año ▫ M: 6,5%
  35. 35. Causas de anafilaxia • Las causas más frecuentes de anafilaxia son ▫ Alimentos  niños – En adultos: frutas, frutos secos, marisco y pescado. – En niños: huevo, leche, frutos secos, pescado y marisco. ▫ Fármacos  adultos  antibióticos betalactámicos, AINES, no betalactámicos y medios de contraste radiológicos ▫ Picaduras de himenópteros
  36. 36. Diagnóstico 1. Sospecha clínica • Aguda (en minutos o pocas horas) un Sd rápidamente progresivo que afecta a la piel y/o mucosas (80%) • Compromiso respiratorio y/o circulatorio. (menos frec en niños) No hay un grupo de signos o síntomas patognomónicos.
  37. 37. Criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia: 1. Inicio agudo (min a h) Sd que afecta a la piel y/o mucosas , con uno de los siguientes: a. Compromiso respiratorio b. Disminución de la TA o síntomas asociados 2. Aparición rápida (de minutos a algunas horas) 2 o > de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno : a. Afectación de piel y/o mucosas b. Compromiso respiratorio c. Disminución de la TA o síntomas de disfunción orgánica d. Síntomas gastrointestinales (dolor abdominal, vómitos) 3. Disminución de la TA en minutos o algunas horas tras la exposición a un alérgeno: a. Niños: TA baja o descenso superior al 30% de la TA sistólica b. Adultos: TA sist <90 mm Hg o descenso >30% sobre la basal
  38. 38. Pruebas de laboratorio • Niveles plasmáticos de histamina ▫ pico a los 5-10 minutos y disminuyen a los 60  imposible su utilización en la práctica clínica habitual. • Niveles de triptasa (<13,5)  prueba más útil ▫ Aumenta a los 15 y 180 minutos del comienzo  Una elevación > 2 veces el valor basal es sugestivo ▫ Debe solicitarse de forma obligada ante la sospecha  1ª tras la instauración del tratamiento  2ª a las 2 horas del comienzo  3ª a las 24 horas para tener un nivel basal del paciente, ya que suele recobrar valores normales 6 y 9 horas tras la reacción.
  39. 39. Evaluación de la gravedad ▫ rapidez en la progresión de los síntomas ▫ tipo de antígeno y su vía de entrada, ▫ órganos afectados. ▫ Factores relacionados con el paciente • Anafilaxias graves ▫ cianosis, saturación de O2 ≤ 92% (94% en niños), hipotensión, confusión, hipotonía, pérdida de consciencia. • Anafilaxias moderadas ▫ afectación respiratoria, cardiovascular o gastrointestinal  disnea, estridor, sibilancias, nauseas, vómitos, mareo, sudoración, opresión torácica, sensación de garganta ocupada o dolor abdominal • Unifásica, prolongada o bifásica 20% Sistema ABCDE del Resucitation Council
  40. 40. Tratamiento de la anafilaxia • Éxito del tratamiento  reconocimiento temprano y tratamiento precoz y agresivo. • Monitorizar tan pronto como sea posible. Adrenalina Inicio de acción rápida, vida media corta y estrecho margen terapéutico-toxico. Precoz  aumenta supervivencia. ▫ Previene y revierte el broncoespasmo y el colapso cardiovascular.
  41. 41. Adrenalina Efectos terapéuticos: • Agonista sobre receptores α1 adrenérgicos: ▫ Aumenta vasoconstricción y resistencia vascular periférica. ▫ Disminuye el edema mucoso. • Agonista sobre receptores β1 adrenérgicos: ▫ Efecto inotropo y cronotropo positivo. • Agonista sobre receptores β2 adrenérgicos ▫ Incrementa la broncodilatación. ▫ Disminuye liberación de mediadores de inflamación de mastocitos y basofilos. Efectos adversos: ▫ Frecuentes (dosis terapéutica): Ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea, palpitaciones, palid ez, temblor. ▫ Raros (sobredosis): Arritmias ventriculares, isquemia miocárdica, edema pulmonar, crisis de hipertensión, hemorragia intracraneal.
  42. 42. Vía intramuscular • Vía de elección en cara anterolat del muslo ▫ concentraciones plasmáticas más rápidas y elevadas que SC ▫ mayor margen de seguridad que IV • Adultos (1mg = 1ml solución acuosa 1/1.000) 0,3 a 0,5 mg ▫ Repetirse cada 5 a 15 minutos según gravedad y tolerancia. • Niños, dosis es 0,01 mg/kg, máx 0,3 mg ▫ repitiéndose en 5 a 15 minutos en caso necesario. Vía intravenosa • Estrecha monitorización cardiaca. • Indicada en pacientes que no responden a IM • Dilución de 1/100.000 (diluir 1 ampolla de adrenalina 1/1000 en 100 ml de suero fisiológico)
  43. 43. Broncodilatadores • Broncoespasmo  Beta-adrenérgicos ▫ Vía inhalada con cámara (4 inhalaciones cada 10 minutos). ▫ 0,5-1 ml de Salbutamol (5 mg/ml) en nebulización, pudiéndose repetir a los 30-60 minutos.
  44. 44. Glucagón • Pacientes en tto con beta-bloqueantes (resistencia a adrenalina) ▫ hipotensión refractaria y bradicardia prolongada. • Cardiópatas (contraindicación adrenalina) • Adultos, 1 a 2 mg IV o IM ▫ repetir en 5 minutos o infusión a 5-15 mcg/min • Niños, 20-30 mcg/kg (máx de 1 mg)
  45. 45. Atropina • Bradicardia prolongada. • 0,5-1 mg IV en bolo ▫ repetir hasta dosis de 3 mg. • Niños, la dosis es de 0,02 mg/kg. Oxigeno • Precoz, manteniendo una Sat O2 >95% • Mascarillas Venturi a alto flujo (FIO250- 100%, 10-15 l/min) para evitar el colapso de la vía aérea.
  46. 46. Reposición de líquidos • Precoz  incremento de la permeabilidad vascular y la gran extravasación de plasma al espacio intersticial. Niños: • SSF en bolo de 20 ml/kg, cada 5-10 minutos hasta normalizar la tensión Adultos: • Normotensos: SSF a razón de 125 ml/h. • Hipotensión, ortostatismo o respuesta incompleta a la adrenalina: 1-2 litros en la primera hora.
  47. 47. Antihistamínicos • 2ª línea • Su utilización aislada, es insuficiente • Dexclorfeniramina (Polaramine) ▫ > 12 anos y adultos: 5 mg. (1 ampolla) IM o IV lenta. Continuar cada 6 a 8 horas, hasta max 18 mg/24h ▫ < 12 anos: 0,15-0,3 mg/kg/dosis (maximo 5 mg/dosis) IM o IV lenta.
  48. 48. Esteroides • Prevenir o acortar reacciones prolongadas y bifásicas • En asma asociada Hidrocortisona (IM o IV lenta) ▫ >12 anos y adultos: 200 mg ▫ <12 anos: 10-15 mg/kg/dosis 6 metilpredinosolona. • 1–2 mg/kg ▫ seguidos de 1–2 mg/kg en 24 horas distribuidos en 3 o 4 dosis/día
  49. 49. Observación • Durante al menos 6 horas tras la resolución, y más prolongado en: ▫ AP de reacciones bifásicas ▫ Acceso a Urgs dificultoso ▫ Anafilaxia grave de comienzo lento por anafilaxia idiopática ▫ Asma, y/o manifestaciones de broncoespasmo ▫ Contacto con el alérgeno inevitable ▫ No se pueda garantizar un adecuado control clínico • Causadas por F  notificar la RAMS a la Agencia Española del Medicamento (tarjeta amarilla del Sistema Español de Farmacovigilancia)
  50. 50. Al alta • Advertir al paciente volver a Urgencias en el caso de que se reinicien los síntomas, • Tto médico ▫ antihistamínicos ▫ corticoides orales durante 3-5 días ▫ dispositivo autoinyectable de adrenalina. • Derivaremos a Alergología de forma preferente.
  51. 51. Autoinyectables de adrenalina: • Deben llevar consigo un dispositivo SIEMPRE • Los nombres comerciales en España son Altellus y Jext. ▫ 0,15 mg (10-25 kg) ▫ 0,30 mg (>25 kg) (Adultos deben disponer de 2 dosis) • No son recomendables ▫ jeringas precargadas (Adrenalina LEVEL 1 mg)
  52. 52. Debemos instruir al paciente • Identificar los signos y síntomas • Informar sobre alérgenos implicados, para que los eviten a toda costa. • Aprender a utilizar los autoinyectables: ▫ Agarrar el autoinyector con la mano dominante, el pulgar al lado de la tapa gris de seguridad y con la otra mano, quitarla ▫ Sujetar el autoinyector a una distancia de 10 cm en la parte externa ▫ Clavarlo enérgicamente en la parte externa del muslo en ángulo recto (90 grados) ▫ Mantenerlo 10 segundos ▫ Masajear la zona de inyección 10 segundos ▫ Llamar al 112, o acudir a Urgencias
  53. 53. Bibliografía • A. Peláez, I. Dávila. Tratado de alergología (SEAIC). Ergon. 2007 • V. Cardona, N. Cabañas, T. Chivato. Guía Galaxia 2009 • Manual de Protocolos y Actuación en Urgencias para residentes 2007. Complejo hospitalario de Toledo • Jiménez Murillo. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4ª Edición. 2009 • Clifton O Bingham. New onset urticaria. UpToDate 2014 • Urticaria aguda y angioedema. Guía Fisterra. Actualización 2011

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