(2014-03-22) Dolor abdominal ginelogico (doc)

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(2014-03-22) Dolor abdominal ginelogico (doc)

  1. 1. Dolor Abdominal Ginecológico Mª Dolores Marín del Tiempo Eva Mª Senra de la Fuente San José Norte 22-4-2014
  2. 2. 2 ÍNDICE 1-Introducción ---------------------------------------------------------------------3 2-Causas del dolor pélvico ------------------------------------------------------4 2.1 Dolor agudo: enfermedad o disfunción ginecológica 2.2. Dolor pélvico recurrente 2.3. Causas gastrointestinales 2.4 Causas genitourinarias 2.5 Causas Musculoesqueléticas 2.6 Causas ginecológicas 3- Diagnóstico del dolor pélvico------------------------------------------------5 4- Embarazo Ectópico -----------------------------------------------------------6 5- Endometriosis -----------------------------------------------------------------7 6- Enfermedad Inflamatoria pélvica -----------------------------------------9 7- Torsión de anejos -------------------------------------------------------------11 8- Miomas uterinos---------------------------------------------------------------12 9- Bibliografía--------------------------------------------------------------------14
  3. 3. 3 1. INTRODUCCIÓN El dolor abdomino-pélvico es una entidad compleja, a veces de difícil diagnóstico, que requiere un análisis profundo para determinar sus causas y el tratamiento más adecuado. Implica a diversas vísceras por lo que frecuentemente el abordaje debe ser multidisciplinar y en ocasiones exige una actuación rápida, ya que se pone en peligro la vida de la paciente. Vamos a centrarnos en exponer las causas de origen ginecológico dada la amplitud de posibles causas de dolor abdominal pélvico. Se expone un cuadro de diagnóstico diferencial entre las causas más frecuentes de dolor pélvico de origen ginecológico. El dolor abdominopélvico agudo es una de las causas más frecuentes de consulta ginecológica y la causa más frecuente de hospitalización. La valoración inicial más importante que se debe realizar es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico y si precisa hospitalización inmediata. Es importante descartar la gestación al comenzar la evaluación de la paciente (considerar posibilidad de gestación ectópica rota, que puede convertirse en una situación de riesgo vital). Dentro de los posibles diagnósticos se presentan: gestación ectópica, torsión de quiste de ovario (la importancia de su diagnóstico precoz radica en una rápida intervención para preservar el ovario y la trompa), dismenorrea, endometriosis y los miomas. El diagnóstico oportuno del dolor pélvico agudo es de importancia crítica porque el retraso podría aumentar la morbimortalidad. La historia precisa es clave para establecer el diagnóstico correcto. Es necesario verificar la fecha y el carácter de los dos últimos periodos menstruales y la presencia de hemorragia o secreción anormal. DOLOR PÉLVICO AGUDO Se debe tener en cuenta el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor y correlacionarlos con los cambios (micción, defecación, relaciones sexuales, actividad física…), la regularidad de los periodos menstruales, la posibilidad de embarazo, la presencia de sangrado vaginal o flujo, antecedentes medicoquirúrgicos. Una historia reciente de dispareunia o dismenorrea es sugestiva de patología pélvica. Las causas más frecuentes de dolor pélvico agudo en las mujeres incluye: enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), masas o quistes anexiales con torsión, rotura o sangrado, gestación ectópica, endometritis o degeneración, infarto o torsión del mioma. Cuando se presenta una mujer con dolor abdominopélvico, la valoración inicial más importante es determinar si se trata de un abdomen agudo quirúrgico. Las dos siguientes consideraciones son averiguar si se encuentra embarazada, (considerar la posibilidad de embarazo ectópico) y si precisa hospitalización inmediata. Hay que hacer una valoración rápida para identificar pacientes que requieren intervención quirúrgica urgente, incluyendo anamnesis, si es posible, y exploración física, incluyendo examen pélvico. Pueden presentarse signos de gravedad que indican necesidad de cirugía urgente (inestabilidad hemodinámica: hipotensión, confusión, diaforesis, obnubilación…).
  4. 4. 4 Es importante determinar los antecedentes del dolor: cómo y en qué momento se inició éste: la presencia de síntomas gastrointestinales(ej: anorexia, vómitos, estreñimiento relativo o pertinaz, flatulencia); de síntomas urinarios (ej: sensación urgente de orinar, micción frecuente, hematuria y disuria y signos de infección(fiebre, escalofrío). 2. CAUSAS DE DOLOR PELVICO 2.1 Dolor agudo: enfermedad o disfunción ginecológica - Complicación del embarazo Embarazo ectópico(EE) roto Amenaza de aborto(AA) o aborto incompleto Degeneración de Leiomioma - Infecciones Agudas: Endometritis Enfermedad Inflamatoria pélvica Absceso tuboovárico - Trastornos de los anexos: Quiste ovárico funcional hemorrágico Torsión de anejos Quiste paraovario torsión Rotura quiste ovárico(funcional o neoplásico:dermoide/endometrioma..) 2.2. Dolor pélvico recurrente - Dolor periovulatorio (Mittelschmerz) - Dismenorrea primaria o secundaria 2.3. Causas Gastrointestinales - Gastroenteritis - Apendicitis - Obstrucción intestinal - Diverticulitis - Enfermedad Inflamatoria intestinal - Síndrome colón irritable 2.4 Causas Genitourinarias - Cistitis - Pielonefritis - Litiasis ureteral 2.5 Causas musculoesqueléticas - Hematoma pared abdominal - Hernia inguinal 2.6 Causas ginecológicas
  5. 5. 5 Ováricas - Quiste ovárico complicado - Rotura folicular Tubáricas - Embarazo ectópico - Torsión Anexial - EIP Uterinas - EE intersticial o en cuerno - Mioma complicado - Adenomiosis - Aborto en curso Otras causas - Porfiria Aguda - Tromboflebitis pélvica - Aneurisma - Isquemia abdominal Tabla1. Diagnóstico diferencial del dolor abdominal ginecológico 3. DIAGNOSTICO DEL DOLOR PELVICO AGUDO Para un correcto diagnóstico es importante la historia clínica, tipo de dolor, datos clínicos, analíticos y pruebas de diagnóstico completas. Se debe determinar su relación con la menstruación y ovulación o coito. – Historia y examen físico – Hemograma y coagulación – Orina, sedimento – Prueba de embarazo (orina/suero) – Cultivo cervical (Gonococo/Chlamydia) – Ecografía pélvica • Si prueba de embarazo +: descartar EE • Tumoración pélvica de diagnóstico incierto – Radiografía abdominal del tubo digestivo si predominan síntomas digestivos – TAC: valorar tumoración retroperitoneal, o abscesos del tubo digestivo
  6. 6. 6 – Laparoscopia diagnóstica: • Abdomen agudo de causa no filiada • Aclarar la naturaleza de una tumoración dudosa de un anejo • Delimitar si un embarazo es intra o extrauterino • Mejorar la precisión del diagnóstico si se sospecha salpingooforitis – Laparotomía (laparoscopia relativamente contraindicado) • Peritonitis • Íleo grave • Obstrucción intestinal 4. EMBARAZO ECTOPICO Embarazo ectópico (EE) es una de las urgencias ginecológicos más frecuentes, constituyendo la primera causa de muerte materna por shock hemorrágico. La incidencia es del 1%, en aumento (EIP, dispositivo intrauterino –DIU-, tratamiento de reproducción asistida (TRA), cirugía conservadora, mayor edad…). Gestación heterotópica (1/30.000). Localización Trompa (97%): el más frecuente es el ampular (80%), seguido de la ístmica, fimbrias, ovario y abdominal Manifestaciones clínicas Aparecen habitualmente con 6 ó 7 semanas de amenorrea, aunque puede ocurrir más tarde. Puede presentarse desde asintomático hasta shock hipovolémico y muerte. Los síntomas clásicos son (EE íntegro o si rotura): – Dolor abdominal: es el síntoma más importante, en el 99% casos – Amenorrea en el 75% – Sangrado vaginal (escasa cantidad, intermitente, oscuro) en el 56% Un EE debe ser sospechado en cualquier mujer en edad reproductiva con estos síntomas, especialmente con factores de riesgo, para poder tratar de forma menos agresiva (aproximadamente la mitad pasan desapercibidos en la primera visita. Factores de riesgo: – Alto riesgo • EE previo
  7. 7. 7 • Cirugía tubárica previa (aumenta riesgo un 5-10%) • Ligadura de trompas (x 20 veces ) • Patología tubárica/endometriosis. • Dietilestilbestrol intraútero • DIU (más frecuente en “liberador de hormonas”) – Riesgo moderado • Infertilidad. Fecundación in vitro (FIV): (incidencia 1-3%)4 • Cervicitis previa • Historia de EIP (Chlamydia, riesgo x6) • Múltiples parejas sexuales • Tabaco – Bajo riesgo • Cirugía abdominopélvica previa (adherencias) • Comienzo precoz de relaciones sexuales Es importante realizar un test de embarazo en mujeres con dolor abdominal o sangrado vaginal para enfocar la evaluación posterior. Amenorrea más dolor abdominal con presencia o ausencia de sangrado vaginal son síntomas de complicación del embarazo precoz (amenaza de aborto, rotura o torsión de cuerpo lúteo, degeneración de leiomioma uterino, EE.). Test diagnósticos recomendados - Exploración: útero de tamaño menor que el esperado por amenorrea, doloroso a la movilización cervical, con masa anexial dolorosa. - Determinar la existencia de gestación mediante ß-HCG en orina o en sangre y ecografía transvaginal como primer paso para visualizar la ausencia de gestación intrauterina -Ecografía transvaginal: El test Eco transvaginal es el más útil para determinar la localización del saco. Posee alta sensibilidad y especificidad. Si hay rotura aparece líquido libre en abdominal Detecta la presencia o ausencia de un saco gestacional dentro o fuera del útero y así establece el diagnóstico. Una masa anexial compleja + test de embarazo positivo y útero vacío es altamente sugestiva de un EE y es la alteración ecográfica más común -ßhCG: La combinación del Eco transvaginal yla gonadotropina coriónica ßh permite el diagnóstico definitivo en casi todos casos,de forma muy precoz, permitiendo tratamientos menos invasivos que la escisión quirúrgica. Puede ser detectada en suero y orina 8 semanas tras aparición de pico LH. . Valores superiores a 1000 UI en ausencia de saco gestacional intrauterino son altamente sugestivas de gestación ectópica 5. ENDOMETRIOSIS Consiste en la presencia y proliferación endometrial fuera de la localización habitual. Afecta al 10-25% de las mujeres en edad fértil y es la segunda enfermedad benigna en frecuencia tras el mioma en la mujer fértil.
  8. 8. 8 Factores de riesgo Son la edad fértil y la presencia de ciclos cortos con sangrados abundantes que favorecen el reflujo de sangre a cavidad peritoneal. El tabaco parece tener un efecto protector al disminuir los niveles de estradiol. Etiopatogenia Desconocida. Localización La más frecuente es la uterina (adenomiosis) aunque se considera aparte por ser generalmente asintomática. Le sigue en frecuencia la ovárica donde se forman quistes rellenos de sangre y con contenido marrón que reciben el nombre de "quistes de chocolate" o endometriomas. Seguidos en frecuencia de localización están los del ligamento ancho posterior, ligamentos uterosacros, ligamento ancho anterior y fondo de saco de Douglas Clínica - Dolor (95%): es el síntoma más frecuente y característico, no existiendo correlación entre la clínica y el grado de endometriosis. El dolor es de intensidad variable y se localiza en la pelvis, siendo su forma más característica de presentación la dismenorrea que no cede con la toma de anticonceptivos orales. También aparece dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) - Alteraciones menstruales, disuria y disquecia (65%): son frecuentes los ciclos cortos con sangrado abundante. - Esterilidad (40%): es independiente de la extensión de las lesiones. Sus causas son poco conocidas pero se relaciona con ciclos anovulatorios, obstrucción tubárica y alteraciones inmunitarias. - Abdominal: distensión abdominal, rectorragias y peritonitis química si se produce la rotura de algún quiste endometriósico. - También puede producirse un neumotórax catamenial, cefalea y disuria. - Asintomáticos (20%): hallazgo casual durante la cirugía. Diagnóstico Se realiza en primer lugar por la clínica y por la exploración ginecológica. La ecografía doppler permite valorar las características de la pelvis y aunque no visualizan los pequeños implantes es útil para el seguimiento. Actualmente la laparoscopia es la que nos da el diagnóstico de certeza, permite la visualización directa de las lesiones, la realización del estadiaje de la enfermedad, la valoración del resto del aparato genital y la toma de biopsias para el estudio anatomo- patológico. El Ca 125 suele estar discretamente elevado. Tratamiento Debe ser lo más precoz y conservador posible, pudiéndose mantener un tratamiento expectante en endometriosis mínimas asintomáticas.
  9. 9. 9 Médico Generalmente poco eficaz. Se pretende crear un ambiente hormonal poco favorable para el desarrollo de la enfermedad (la endometriosis necesita un ambiente estrogénico y progetagénico, por ello es raro antes de la pubertad, aumenta durante el embarazo y desaparece tras la menopausia). Pueden utilizarse: - Análogos de la GnRH preferentemente subcutáneos: crean ambiente hipoestrogénico. - Danazol: es un derivado androgénico que interfiere con la secreción pulsátil de gonadotropinas y bloquea los receptores hormonales en el ovario. Crea un ambiente hiperandrogénico e hiporestrogénico. - Gestágenos (acetato de medroxiprogeserona): produce alteraciones menstruales como efecto secundario más frecuente. - Anticonceptivos orales, sobre todo los monofásicos. El tratamiento médico se utiliza previamente a la cirugía en casos de endometriosis extensas y agresivas y postquirúrgicamente cuando la resección quirúrgica no ha sido completa. Quirúrgico La laparoscopia es el tratamiento de elección. Se debe intentar un tratamiento conservador con la finalidad de restaurar la anatomía. Mediante punción- aspiración se drenan los endometriomas, se toman biopsias y citología de líquido peritoneal, y se destruyen los implantes peritoneales. Se utilizan medios de sección y electrocoagulación que son los menos lesivos y más eficaces. Cuando no se puede controlar la enfermedad con tratamiento médico o con cirugía conservadora se realiza una histerectomía total con doble anexectomía. Hay que tener en cuenta que aunque la endometriosis es una enfermedad benigna existen lesiones atípicas con cierto potencial precanceroso 6. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP) La enfermedad pélvica inflamatoria es una infección de las trompas, útero y ovarios que se produce por vía ascendente, desde el tracto genital inferior hasta los órganos pélvicos. Generalmente son producidas por gérmenes que se transmiten con las relaciones sexuales. La Chlamydia trachomatis es la causa más frecuente seguida por Neisseria gonorrheae. El Actinomices israelli se puede aislar en mujeres portadoras de DIU. Factores favorecedores - Promiscuidad sexual: las ETS son el mayor factor de riesgo. - DIU: las mujeres portadoras de DIU tiene una mayor incidencia de EPI, sus hilos favorecen el ascenso de gérmenes hasta los órganos pélvicos. - EPI previa. - Manipulación diagnóstica (histerosalpingografía). - Edad joven (15-39 años). Factores protectores Los anticonceptivos orales disminuyen la incidencia debido a que producen un aumento de la viscosidad del
  10. 10. 10 moco cervical que dificulta la entrada de gérmenes. La esterilización tubárica (ligadura tubárica) también disminuye el riesgo de EPI. Clínica El dolor abdominal bajo, sordo e intenso es el síntoma más frecuente y suele acompañarse de leucorrea. También pueden aparecer síntomas sistémicos como fiebre, náuseas, vómitos que indican una afectación más grave. Pueden aparecer otros síntomas como disuria secundaria a uretritis y metrorragia debida a endometritis. Diagnóstico Criterios mayores - Dolor a la movilización cervical en la exploración - Dolor anexial a la exploración - Historia de actividad sexual reciente (2 últimos meses) - Ecografía no sugestiva de otra patología - Dolor abdominal inferior Criterios menores - Temperatura >38ºC - Gram de exudado intracervical con diplococos intracelulares sugestivos de gonococo, cultivo positivo para Neisseria gonorrheae o cultivo positivo u observación en el examen directo de C. trachomatis - Leucocitosis superior a 10.500 - VSG elevada El diagnóstico es clínico: dolor a la movilización cervical y anexial, leucorrea, y fiebre. Se requiere la presencia de todos los criterios mayores y al menos 1 menor. La ecografía en una EPI leve no presenta alteraciones, pero puede diagnosticar la presencia de un piosalpinx o de un absceso tuboovárco, que supone un aumento en la gravedad de la enfermedad. La laparoscopia es el método diagnóstico de seguridad y permite la extracción de muestras, pero sólo está indicada si falla el tratamiento médico o si existe duda diagnóstica. Tratamiento El tratamiento médico es el de elección, con la finalidad de aliviar el dolor y de conservar la función de las trompas. Se debe intentar un diagnóstico y un tratamiento precoz para reducir las posibles secuelas. Tratamiento ambulatorio Ceftriaxona 1 dosis intramuscular y doxiciclina por vía oral durante 14 días. Está indicada la hospitalización si no hay respuesta en 48 horas. Tratamiento hospitalario En EPI grave (alteración del estado general, absceso tuboovárico, EPI moderada en nuligesta) se utiliza doxiciclina intravenosa y cefoxitina intravenosa, posteriormente se pasa a tratamiento oral con doxiciclina hasta cumplir 14 días.
  11. 11. 11 Si la EPI está asociada a abscesos tuboováricos, a procedimientos diagnósticos intrauterinos, a cirugía pélvica o a DIU se recomienda de elección clindamicina intravenosa más gentamicina debido a que cubre a anaerobios y gramnegativos. El DIU debe retirarse después de instaurar el tratamiento antibiótico, para evitar que la manipulación del DIU favorezca la infección ascendente. Tratamiento quirúrgico Debe ser lo más conservadora posible y se reserva para situaciones graves: peritonitis, abscesos tuboováricos rotos, abscesos persistentes, infecciones recidivantes y drenaje de abscesos en fondo de saco de Douglas. Complicaciones - Agudas: perihepatitis, periapendicitis, ascitis exudativa... - Crónicas: la secuela más frecuente es el dolor pélvico crónico (50%), y la más importante la esterilidad de origen tubárico (25%). La recidiva y reinfección aparecen en el 25% de las pacientes. - Otras complicaciones son el embarazo ectópico y la displasia y neoplasia cervical intraepitelial. 7. TORSION DE ANEJOS Es la quinta emergencia ginecológica en frecuencia (2,7%) tras EE, rotura de cuerpo lúteo, EIP y apendicitis. Representa un 15% de las masas anexiales intervenidas. Afecta a mujeres de todas edades, (80% en edad reproductiva). El riesgo aumenta en embarazadas y con TRA (8%) en ovarios con síndrome de hiperestimulación ovárica. Sin embargo, su diagnóstico puede ser un reto, debido a síntomas poco específicos. Un diagnóstico oportuno es importante tanto para preservar la función del ovario y prevenir secuelas (necrosis, hemorragia, infarto, peritonitis…). Una torsión tubárica aislada es muy infrecuente, generalmente ocurre con patología tubárica o infección. El aumento brusco de presión abdominal facilita la torsión. La etiología más frecuente son los quistes de ovario. El 90% son benignos. A mayor tamaño del quiste, es más probable la torsión. En relación con las tumoraciones anexiales hemos de diferenciar los quistes ováricos, de las neoplasias verdaderas. Causas de abdomen agudo por torsión ■ Torsión de ovario y trompa de Falopio. ■ Torsión de miomas subserosos pediculados. ■ Torsión de un apéndice epiploico de colon. ■ Torsión de un quiste de ovario pediculado. ■ Vólvulo de intestino delgado. ■ Vólvulo del ciego ■ Vólvulo del estómago Los primeros frecuentes en mujeres jóvenes son formaciones quísticas originadas por una estimulación excesiva del folículo o por anomalías en su regresión o involución. La clínica más común es un inicio brusco de dolor abdominal bajo, a menudo asociado con crisis de náuseas o vómitos. La fiebre como marcador de necrosis causa leucocitosis
  12. 12. 12 (un cuadro de dolor crónico con crisis de dolor severo puede asociarse a una torsión intermitente). El diagnóstico definitivo se realiza en la cirugía (sólo un 38% de casos con diagnóstico correcto previo). Mediante ecografía, el hallazgo más común es un agrandamiento heterogéneo de un ovario, sin embargo un ovario normal no lo descarta. La utilidad del Doppler es controvertida, hallando disminución o ausencia de flujo venoso. La hemorragia aumenta la sospecha de torsión. Este cuadro clínico debe considerarse ante una mujer con dolor abdominal y masa anexial, descartando EE, rotura de quiste hemorrágico, EIP, leiomioma,… Ante la sospecha, es oportuna una evaluación en quirófano, y el manejo posterior dependerá de los hallazgos y la edad de la paciente. Se ha demostrado la seguridad y la eficacia de la conservación del ovario, cuando es posible. La mayoría recupera su forma y función previa, incluso si parecen isquémicos tras la destorsión por la laparocopia. Para el diagnóstico: RX simple de abdomen, ECO y TAC. Si se trata quirúrgicamente mediante extirpación antes de que aparezcan complicaciones, el pronóstico es excelente. Tanto en casos de torsión como de ruptura de quiste ovárico se precisa el estudio anatomopatológico de la tumoración, pues ambas situaciones clínicas pueden ocurrir con quistes de naturaleza benigna o maligna. Si existe sospecha clínica de malignidad o pacientes postmenopáusicas se completará la anexectomía con histerectomía y anexectomía contralateral. Sin embargo, en pacientes jóvenes sin sospecha clínica de malignidad se adoptará una actitud quirúrgica conservadora resecando la menor cantidad posible de tejido ovárico. 8. MIOMAS UTERINOS Los miomas son tumores benignos constituidos por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Son los tumores genitales más frecuentes con una incidencia del 20-25% . Aparecen en mujeres entre los 30 y 50 años y son más frecuentes en nulíparas y en la raza negra (50%). Etiopatogenia Es desconocida, aunque posiblemente sean secundarios al desequilibrio hormonal estrógenos-gestágenos con un disbalance a favor de los estrógenos. Se dan con menor frecuencia en fumadoras, multíparas y tomadoras de AO. Existe cierta influencia genética. Clínica Alrededor del 50% de los miomas son asintomáticos. Cuando dan síntomas la manifestación clínica más frecuente es la hemorragia uterina, siendo más intensas si los miomas son submucosos. También pueden producir dolor (debido a torsión, degeneración miomatosa, mioma parido), síntomas de compresión
  13. 13. 13 vesical, rectal o nerviosa, distensión abdominal y anemia ferropénica. Mioma y embarazo Durante el embarazo suelen aumentar de tamaño (acción estrógenos), pueden sufrir necrosis (degeneración roja), torsión... El riesgo de abortos está aumentado debido a que pueden dificultar la implantación. La incidencia de partos pretérmino, de abruptio placentae, retenciones placentarias y anomalías en la presentación está aumentada. Se debe realizar control ecográfico de los miomas durante el embarazo para descartar que impidan el parto vaginal por interponerse en el cérvix (mioma previo). Si se comprueba que el mioma es previo, se debe realizar una cesárea. No se debe extirpar el mioma en el transcurso de esta intervención por un riesgo muy elevado de hemorragia incoercible. Diagnóstico El diagnóstico se realiza mediante palpación bimanual y ecografía transvaginal o abdominal. La histeroscopia es útil para el diagnóstico y tratamiento de miomas submucosos, así como la histerosalpingografía. Tratamiento Consiste solamente en observación si es asintomático y de pequeño tamaño. En mujeres que deseen conservar la fertilidad con miomas que den clínica se realiza una miomectomía. Si son de gran tamaño, sintomáticos o falla el tratamiento conservador se realiza una histerectomía abdominal simple. El tratamiento médico consiste en la administración de análogos de la GnRH si está contraindicada la cirugía o como tratamiento previo a la misma, ya que disminuye el tamaño y vascularización de los miomas .Durante el embarazo realizar observación de los mismos.
  14. 14. 14 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Ezcurra R, Lamberto N, Peñas V. Dolor abdomino-pélvico en ginecología. An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 49-58 2. Ponce Avilés V, Idrovo Falquez,B. Abdomen agudo por torsión de quiste ovárico. A propósito de un caso. Rev. “Medicina” .2008.Vol. 14 Nº 2. 3. Vila Santos J, Olivares Pizarro S.Dolor abdominal agudo.Hospital Universitario Doce de Octubre. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica.7ª edición.2012; (10):105-116. 4. Herruzo Nalda A, Miralles Pi R, de Pablo Lozano JL, Montoya Ventoso F, Ruiz Balda JA, Segura González C. Embarazo ectópico. Documentos de Consenso S.E.G.O.2004. 5. Mc Donald John S. Dolor pelviano crónico. Ginecología Editorial Médica Panamericana 2ª edición, cap 32. 6. Zapardiel Gutiérrez I, De la Fuente Valero J, Bajo Arenas JM. Guía práctica de urgencias en obstetricia y ginecología.SEGO.2008.

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