(2014-01-21) Tromboembolismo pulmonar (PPT)

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(2014-01-21) Tromboembolismo pulmonar (PPT)

  1. 1. A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO… “Doctor, desde hace cuatro días tengo mucha tos y flemas con sangre” AUTORES: Carlos Álvarez y Elena Nuin FECHA: 21 Enero 2014
  2. 2. 1. 2. 3. 4. 5. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS REEVALUCIACIÓN DEL CASO EVOLUCIÓN DEL PACIENTE REVISIÓN DE LA PATOLOGÍA DIAGNOSTICADA
  3. 3. 1. PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO: ANTECEDENTES PERSONALES: ulcus duodenal, bronquitis de repetición. Fracturas múltiples en manos y pies por traumatismos. • No toma medicación habitual. • Sin alergias medicamentosas conocidas. Niega factores de riesgo cardiovascular • Exfumador desde hace 2 años. ENFERMEDAD ACTUAL: • dolor torácico y sensación disneica desde hace 4 días. Presenta expectoración hemoptoica desde entonces. Refiere bronquitis durante los últimos 15 días, con frecuentes accesos de tos. • Afirma haber pasado un cuadro similar hace dos o tres años, donde se le realizó un Mantoux (que resultó negativo) y está casi seguro de que en Ucrania en su infancia fue vacunado de la tuberculosis. • El dolor es continuo, punzante y se intensifica con el decúbito, lo que le impide dormir por las noches. Se localiza en hemitórax izquierdo, de predominio en parte inferior de la parrilla costal. No se acompaña de cortejo vegetativo.
  4. 4. Acudió a centro de referencia de urgencias en Sobradiel hace 2 días con dicha sintomatología, donde dice que se le administraron dos fármacos por vía intramuscular y se le recomendó tratamiento con Ventolin y Dexketoprofeno. Niega haber recibido algún informe al respecto. EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA: Constantes: TA: 156/89 mmHg, FC 95 lpm, Sat O2 93 %. Se vuelve a tomar la saturación de oxígeno al entrar al box = 96 % Se solicita toma de temperatura: 37.5º C CORP, NH, NC. Eupneico. Dos accesos de tos de gran intensidad y larga duración a lo largo de la anamnesis, empeorando su situación general basal. AC: ruidos cardiacos rítmicos a 100 lpm. Sin soplos. AP: Sibilantes en parte superior de hemitórax derecho. Hipoventilación en base izquierda. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No se palpan masas ni megalias. EEII: sin edemas ni signos de trombosis venosa profunda. * Accesos de tos con sendas expectoraciones: blanquecinas + componente hemoptoico
  5. 5. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DOLOR TORÁCICO: - Osteomuscular - Coronario - Neumotórax - Pericarditis - Pleuritis - Neumonía - Disección aórtica - Dolor esofágico HEMOPTISIS: - Carcinoma bronquial - Tuberculosis - Estenosis mitral - Bronquitis aguda - Neumonía DISNEA: - Obstrucción bronquial - Edema agudo de pulmón - Atelectasia - Neumotórax - Tromboembolismo pulmonar - Neumonía
  6. 6. ECG:
  7. 7. Rítmico, sinusal a 100 lpm. Eje normal. PR y QRS de morfología y duración dentro de la normalidad. Sin alteraciones de la repolarización.
  8. 8. Análisis de sangre
  9. 9. Radiografías de tórax:
  10. 10. Actual Previa
  11. 11. Atelectasia subsegmentaria del lóbulo inferior del pulmón izquierdo con pequeño derrame pleural asociado. Valorar posible TEP. Neumatización de la cámara gástrica y el marco hepático del colon. Actual Previa
  12. 12. 3. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE PROBABLE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR: •Bronquitis •Ulcus gástrico Sin antecedente relevantes Clínica compatible • Dolor pleurítico • Hemoptisis • FC: 100 lpm • Febrícula Sospecha de TEP • Analítica anodina • D-dímero 420 • ECG: sin alteraciones Pruebas inespecíficas En un TEP: DOLOR PLEURÍTICO + HEMOPTISIS Es sugestivo de infarto pulmonar • Radiografía: atelectasia subsegmentaria LII. • Derrame pleural
  13. 13. Tabla 3. Reglas de predicción clínica de Wells para estimarla probabilidad pretest de TEP Escala de Wells Escala de Wells simplificada Puntos Puntos Signos clínicos de TVP 3 Signos clínicos de TVP 1 Cirugía reciente o inmovilización 1,5 Cirugía reciente o inmovilización 1 Fc >100 1,5 Fc >100 1 Historia previa de TEP/TVP 1,5 Historia previa de TEP/TVP 1 Hemoptisis 1 Hemoptisis 1 Neoplasia maligna activa 1 Neoplasia maligna activa 1 TEP como 1ª alternativa diagnóstica 3 TEP como 1ª alternativa diagnóstica 1 3 niveles de probabilidad Baja Intermedia Alta 2 niveles de probabilidad <2 2-6 >6 2 niveles de probabilidad Improbable ≤4 Probable >4 Improbable Probable ≤1 >1 Clínicamente la probabilidad no es muy alta, pero con D-dímero ligeramente elevado y la imagen radiográfica…
  14. 14. Angio-TAC: Estudio realizado antes y después de la administración iv de contraste en fase arterial pulmonar: Ambos pulmones poco inspirados. Defectos de repleción en ramas de la arteria pulmonar izquierda, en lóbulo inferior, compatibles con TEP. Asocia aumento de densidad parenquimatosa basal compatible con infarto pulmonar. Pequeño derrame pleural izquierdo. No se observa derrame pericárdico ni crecimiento significativo de cavidades derechas. Ganglios mediastínicos subcentimétricos. Atelectasias fibrosas en ambos lóbulos inferiores. Micronódulo de 5mm en segmento 6 del lóbulo inferior derecho.
  15. 15. TRATAMIENTO: - Hibor 10.000 UI / 24h. en combinación con Sintrom hasta alcanzar rango de INR entre 2 y 3.
  16. 16. 4. EVOLUCIÓN DURANTE EL INGRESO Y ESTUDIO ETIOLÓGICO:  Buena evolución, disminución dolor costal, buenas constantes, afebril.  Pruebas complementarias: • Ecocardiograma • Ecodoppler de miembros inferiores • Ecodoppler de miembros superiores → Flebografía de miembro superior izqdo. • Estudio de hipercoagulabilidad y autoinmunidad:  R506Q (factor V o resistencia a la proteína C activada).  G(20210)A (factor II o protrombina).  C677T (metilen tetrahidrofolato reductasa).  Homocisteina, AC anticardiolipina IgM e IgG compatibles con la normalidad  Diagnóstico: TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CON INFARTO PULMONAR ASOCIADO.  Tratamiento: Sintrom según pauta y Enantyum 25mg 1cp/8h si dolor.7  Seguimiento: consultas externas de neumología.
  17. 17. 5. REVISIÓN DEL TEP: A. INTRODUCCIÓN    El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la manifestación más grave de la enfermedad tromboembólica venosa. Hasta los años ochenta, tanto el diagnóstico como el tratamiento o el seguimiento, no hubo grandes cambios. Sólo desde hace poco más de dos décadas asistimos al desarrollo de múltiples herramientas que mejoran el rendimiento diagnóstico, así como a nuevas terapias que permiten diferentes modos de manejo de la enfermedad.
  18. 18. B. CONCEPTO     Es una complicación de la trombosis venosa profunda (TVP). A consecuencia de la migración de un trombo de origen venoso hasta el árbol arterial pulmonar. Generalmente provienen del territorio venoso profundo de las extremidades inferiores. Ambas expresiones clínicas, TEP y TVP, constituyen una misma entidad: la enfermedad tromboembólica venosa (ETV).
  19. 19. C. EPIDEMIOLOGÍA    En la epidemiología de la ETV (White RH, The epidemiology of venous thromboembolism, 2003), la incidencia se sitúa en torno a un caso por cada 1000 personas/año. Aumenta con la edad hasta llegar a un caso por cada 100 personas y año a los 85 años; a los 6 meses recurren aproximadamente el 7% de los casos. La mortalidad a los 30% días es del 12%, generalmente asociada a cáncer, edad avanzada o comorbilidad cardiovascular.
  20. 20. D. PATOGENIA La patogenia de la TVP, origen del TEP, se basan en la tríada de Wirchov:    Estasis Lesión endotelial Hipercoagulabilidad Factores que más predisponen a desarrollar TVP:       Inmovilización Cirugía Edad avanzada (controvertida) Obesidad (adicionante a FR) Viajes de larga duración (adicionante a FR) Trombofilia hereditaria
  21. 21. E. DIAGNÓSTICO   Sospecha clínica: Se establece basándonos en los síntomas y signos iniciales, teniendo en cuenta la posible presencia de factores de riesgo. Síntomas y signos: Son sensibles pero poco específicos (Stein PD et al 1991) Varían en función de la gravedad:
  22. 22.  Exploraciones complementarias básicas: Radiografía de tórax Normal Atelectasias subsegmentarias Derrame pleural pequeño Opacidad de base pleural Ascenso del hemidiafragma Alteraciones cardiovasculares   Gasometría arterial. ECG Normal Taquicardia sinusal Signos de sobrecarga derecha Inversión T en precordiales Bloqueo transitorio RDHH S1 Q3 T3 
  23. 23.  Estratificación de la sospecha:
  24. 24. DÍMERO D    Se producen como consecuencia de la degradación de la fibrina. Alta sensibilidad pero baja especificidad para la ETV, ya que también pueden estar asociados a otras situaciones clínicas diversas (Kelly J, Plasma D-dimers in the diagnosis of venous thromboembolism, 2002). Técnicas basadas en anticuerpos monoclonales.  Elisa  Turbidimétricas (Liatest, Tinaquant, Plus MDA, IL-test)  La Elisa y las turbodimétricas tienen la S más elevada.
  25. 25.  ANGIO-TAC Técnica de elección. S y E en vasos centrales o segmentarios. Mayor presencia en hospitales y fácil acceso.  GAMMAGRAFÍA PULMONAR  ECOGRAFÍA VENOSA DE LAS EEII Si contraindicaciones u hospitales sin ANGIO-TAC
  26. 26. PRUEBAS DE REFERENCIA   Arteriografía pulmonar La arteriografía pulmonar convencional proporciona el diagnóstico de certeza de TEP y constituye la prueba de referencia. Flebografía convencional La flebografía de contraste es la prueba de referencia para el diagnóstico de la TVP en EEII y EESS. En sospecha de TEP la flebografía está indicada como último recuerso si no se ha llegado a un diagnóstico concluyente con pruebas de imagen para la TEP y la posible TVP causante.
  27. 27. ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS EN EL TEP
  28. 28. ALGORITMO DIAGNÓSTICO DEL TEP INESTABLE
  29. 29. F. TRATAMIENTO  Heparinas de bajo peso molecular.   Heparinas no fraccionadas.    Fármaco de primera elección. La dosis utilizada en España de Enoxaparina es de 1mg/kg/12h o 1,5 mg/kg/24h. Si inestabilidad hemodinámica Trombolíticos. Pentasacáridos.  Fondaparinux (Arixtra ®)
  30. 30. ALGORITMO TERAPÉUTICO TEP
  31. 31. G. SEGUIMIENTO DEL TEP   El período de seguimiento comienza al finalizar el tratamiento de los 5 o 10 primeros días. El objetivo principal es evitar las recidivas mediante el mantenimiento del tratamiento anticoagulante, denominado en este período profilaxis secundaria, durante un tiempo que se establece en función del riesgo de recidiva frente al riesgo hemorrágico del tratamiento.
  32. 32. PROFILAXIS SECUNDARIA     Duración: 6 meses. Duración en el TEP idiopático: prolongar más de 6 meses, aunque la duración total no ha sido establecida. Trombofilia, trombosis venosa residual, DD y cáncer: determinantes para decidir la duración de la anticoagulación Fármacos utilizados:   Dicumarínicos Heparinas de bajo peso molecular
  33. 33. BIBLIOGRAFÍA     Fisterra.com: Atención primaria en la red. [Internet] Elsevier; [Actualizado 20/12/2012; citado 10/01/2014] Disponible en http://www.fisterra.com/guiasclinicas/tromboembolismo-pulmonar/ Jiménez Murillo L, Montero Pérez F.J, editores. Medicina de urgencias y emergias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. España: Elsevier; 2010. p. 261-70 Uresandia F, et al: Normativa SEPAR, Guía para el diagnóstico,tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar . España: Arch Bronconeumol . p 580594 Carlavilla Martínez A.B, Castelbón Fernández F.J, García Sánchez J.I , Gracia Lorenzo V, Ibero Esparza C , Lalueza Blanco A et al: Manual de diagnóstico de terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. España. MSD. p 551-558; 561-562
  34. 34. MUCHAS GRACIAS.

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