ICTUS:ATENCION URGENTEPREVENCION EN ATENCION PRIMARIA                       Joaquín Millán Pérez                        Sa...
El cerebro humano sólo supone del 2% delpeso corporal, sin embargo necesita casi un20% de la circulación para cubrir susne...
ECV      Definimos ECV como cualquier trastorno de la      interrupción del flujo sanguíneo a una parte del      cerebro ,...
TIPOS DE ICTUS
EPIDEMIOLOGÍA ESPAÑA                                         EUROPA Según el estudio “Actuación domiciliaria     Otros est...
¿Y EN EL FUTURO?          El ictus es y será un gran problema sociosanitario. Proyección          de eventos de ictus en m...
ATENCION URGENTE ANTE SOSPECHA DE ICTUSANAMNESIS •   HORA DE INICIO •    HTA, DM, tabaquismo, dislipemia,     cardiopatías...
EXPLORACION-Constantes  frecuencia cardíaca, temperatura, saturación deoxígeno,    presión arterial y frecuencia respirat...
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS-ANALÍTICA BÁSICA: sistemático de sangre, estudio de coagulación, ionograma con creatinina y urea,g...
-PUNCION LUMBAR: si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, oclínica sospecha de proceso infeccioso o infiltr...
MEDIDAS GENERALES•Mantenimiento de la vía aérea: Cama elevada 30-45º para evitar broncoaspiracionesy favorecer el retorno ...
1. FIBRINOLISIS:      “tiempo es cerebro”   Consiste en la administración intravenosa de   activador del plasminógeno en e...
CRITERIOS DE INCLUSION -FIBRINOLISIS-• Edad entre 18 y 80 años• Déficit neurológico medible• Comienzo de los síntomas dent...
CRITERIOS DE EXCLUSION -FIBRINOLISIS-• Tiempo de inicio > a 3 horas o desconocido•Déficit neurológico escaso, o síntomas q...
PREVENCION PRIMARIA DE LA ECVRIESGOVASCULAR• Hablar de prevención de la ECV es hablar de riesgo vascular• La enfermedad co...
Ante tal variabilidad ¿Es alguna tabla más apropiada que las demás?FRAMINGHAM Está basada en el estudio de Framingham, una...
CASO CLINICO:Varón, 58 años fumador 20 cigarrillos / día , asintomático, TAM 140/75, tras analítica decontrol , colesterol...
¿Cómo traducimos la expresión riesgo vascular elevado?Riesgo estimado superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal...
FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES• EDAD    principal factor de riesgo de ictus• SEXO    mayor riesgo en población masculi...
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES HIPERTENSION ARTERIAL                    el más importante OBJETIVOS: •Valores inferiores ...
DIABETES MELLITUS se la considera un equivalente al riesgo de la enfermedadcoronaria, y se aplican medidas de prevención s...
DISLIPEMIA¿Cuándo aplicar fármacos?-riesgo vascular elevado-colesterol en sangre (>240 mg/dl)-cardiopatía isquémica, diabe...
TABACO          Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró que el riesgode ictus en personas fumadoras de...
ANTICONCEPTIVOS ORALES         Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmenteisquémico, aunque el ...
ESTENOSIS ASINTOMATICA CAROTIDEA                          En estenosis significativa (>70%) de la arteria carótida        ...
CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS:La más frecuente: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular                                    ...
IAM. Actitud tras IAM  • SCASEST, sobre todo si han recibido una intervención percutánea con    implantación de un stent f...
HIPERHOMOCISTEINEMIA              Homocisteína: El aminoácido que anuncia el                                  ictus y el i...
ICTUS. ORIENTACION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA                 “Hace dos meses a mi madre le dio un ictus isquémico. Ahora s...
1 • para el paciente es importante COMPRENDER EL PROBLEMA PARA    PODER SUPERARLO. Debemos permitirles expresar lo que sie...
-EL ASEO PERSONAL: Es importante destacar que mantener un buenaspecto nos hace sentirnos mejor, por ello, el aseo personal...
GRACIAS
(2013-03-12) Ictus manejo del episodio agudo y prevencion en ap (ppt)
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(2013-03-12) Ictus manejo del episodio agudo y prevencion en ap (ppt)

  1. 1. ICTUS:ATENCION URGENTEPREVENCION EN ATENCION PRIMARIA Joaquín Millán Pérez Sandra Lozano Royo
  2. 2. El cerebro humano sólo supone del 2% delpeso corporal, sin embargo necesita casi un20% de la circulación para cubrir susnecesidades. Añadimos ha este hecho quecarece de reservas energeticas Necesita un aporte elevado y constante de oxigeno y nutrientesEs por ello muy sensible a la disminución delflujo sanguíneo, es un tejido poco tolerante ala isquemia
  3. 3. ECV Definimos ECV como cualquier trastorno de la interrupción del flujo sanguíneo a una parte del cerebro , ya sea por isquemia o hemorragia.AITEn el accidente isquémico transitorio (AIT) se produce unadisminución del aporte sanguíneo a una parte del cerebro, deforma transitoria, desapareciendo los síntomas, por definiciónantes de 24 horas, generalmente antes de una hora.ICTUSDisminución del aporte sanguíneo más persistente con infartocelular y déficit funcional permanente.
  4. 4. TIPOS DE ICTUS
  5. 5. EPIDEMIOLOGÍA ESPAÑA EUROPA Según el estudio “Actuación domiciliaria Otros estudios europeos recientes dirigida al cuidador del hemipléjico tras un ictus”, publicado en febrero de 2012 •aprecian un incremento de la en Nure investigación incidencia de ictus en pacientes jóvenes, con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años• entre 120 y 350 casos anuales por 100.000 habitantes en España. •Además supone la causa más importante de discapacidad a largo• hasta el 90% sufre secuelas que en el plazo y la segunda más frecuente de 30% de los casos incapacitan al muerte y demencia. Además es la individuo para su autonomía en las causa más frecuente de epilepsia en el actividades de la vida diaria anciano y motivo muy frecuente de depresión grave.• Importante gasto sanitario y social
  6. 6. ¿Y EN EL FUTURO? El ictus es y será un gran problema sociosanitario. Proyección de eventos de ictus en mujeres y hombres. Unión Europea 2000-2025.
  7. 7. ATENCION URGENTE ANTE SOSPECHA DE ICTUSANAMNESIS • HORA DE INICIO • HTA, DM, tabaquismo, dislipemia, cardiopatías, ictus previos, • En jóvenes no olvidar tóxicos, anticonceptivos orales, migrañas. • Situacion basal previa • Forma de inicio y curso evolutivo • Sintrom
  8. 8. EXPLORACION-Constantes  frecuencia cardíaca, temperatura, saturación deoxígeno, presión arterial y frecuencia respiratoria EXPLORACION -Exploración de cabeza y cuello: NEUROLOGICA - laceraciones, contusiones: ¿traumatismo? - Ingurgitación yugular: ¿Fallo cardiaco congestivo? -Exploración cardiológica: ¿isquemia miocárdica, patología valvular, alteraciones del ritmo , disección aórtica? -Exploración abdominal y respiratoria: comorbilidad -Inspección de la piel: ictericia, púrpura, petequias … ¿disfunción hepática, coagulopatías, alteraciones plaquetarias?
  9. 9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS-ANALÍTICA BÁSICA: sistemático de sangre, estudio de coagulación, ionograma con creatinina y urea,glucemia y gasometría arterial.-ECG: buscando alteraciones del ritmo, signos de IAM y de hipertrofia decavidades cardiacas.-RX. TÓRAX: neumonías aspirativas, signos EPOC, insuficiencia cardiaca ocardiopatía.-TAC CRANEAL: SIEMPRE , determina la actitud terapéutica En la fase hiperaguda (3 PRIMERAS HORAS) del ACV isquémico sólo es positivo en el 60% de los casos. ¿Y que pasa con la RNM? objetiva mejor y más precozmente que el TAC áreas isquémicas sin embargo falla en la visualización de sangrado agudo. También tiene mayor definición en la patología vertebrobasilar.
  10. 10. -PUNCION LUMBAR: si sospecha de hemorragia subaracnoidea con TAC normal, oclínica sospecha de proceso infeccioso o infiltrativo meníngeo.-ECO-DOPPLER DE TRONCOS SUPRAAÓRTICOS: se realizará urgente ante la sospechade disección carotidea, ACV progresivos y AIT de repetición en el mismo territorio.-ARTERIOGRAFÍA: se utiliza para valorar patologías vasculares causantes dehemorragias: MAV, aneurismas, También antes de la cirugía de la estenosis carotidea,la cual confirma.-ECOCARDIOGRAMA: en pacientes con cardiopatía conocida y cuyo cuadro clínicosugiera etiología cardioembólica, así como en pacientes mayores de años sin factoresde riesgo cardiovascular.
  11. 11. MEDIDAS GENERALES•Mantenimiento de la vía aérea: Cama elevada 30-45º para evitar broncoaspiracionesy favorecer el retorno venoso. Ante disminución del nivel de conciencia, aspirarsecreciones, cánula de Guedel, Intubación•Si la Saturación baja del 92% administrar oxigeno a 2-4 l/min con GN o mascarilla (35-50%)•Dieta absoluta y vía venosa periférica con suero fisiológico•Mantener control de glucemia, pues hipo e híper aumentan el área afectada•Como norma general, no se aconseja el descenso de la PA Si cifras de TA 220/120 en ACV isquémico o 190/120 en ACV hemorrágico se reduciráde forma cuidadosa preferentemente con medicación vía oral (IECAS de elección:Captopril 25/50 mg). De necesitar via iv: LabetalolAntibioterapia si existe infección, pauta de Paracetamol intravenoso si temperaturamayor a 38º, manitol si importante edema cerebral, antipsicóticos si agitaciónpsicomotriz, insulina si hiperglucemia 
  12. 12. 1. FIBRINOLISIS: “tiempo es cerebro” Consiste en la administración intravenosa de activador del plasminógeno en el infarto cerebralplasminógeno plasminadegradación de la fibrina y disolución del coagulo2. ANTICOAGULACION De forma general, en ictus isquémicos se usa heparina 0.4cc/12 horas,aunque realmente solo existe acuerdo en usarla en I. Cardioembolicos y ACV enprogresión.•Evitar en ancianos e infartos extensos por riesgo de transformación a ictushemorrágicos.3. ANTIAGREGACION En todos aquellos ictus isquémicos en los que no este indicada nifibrinólisis ni anticoagulación. Se utiliza AAS (Adiro 100-300mg/24 horas;Tromalyt 150-300/24 horas o Trifusal/Disgren /8 horas) o Clopidogrel (Plavix /24horas).
  13. 13. CRITERIOS DE INCLUSION -FIBRINOLISIS-• Edad entre 18 y 80 años• Déficit neurológico medible• Comienzo de los síntomas dentro de las 3 horas previas al inicio del tratamiento trombolítico• Síntomas de ictus presentes durante al menos 30 minutos y que no hayan mejorado de forma significativa antes del tratamiento• Consentimiento informado• Voluntad y capacidad de cumplir el protocolo de seguimiento.
  14. 14. CRITERIOS DE EXCLUSION -FIBRINOLISIS-• Tiempo de inicio > a 3 horas o desconocido•Déficit neurológico escaso, o síntomas que mejoren rápidamente•Ictus grave según la valoración clínica (NIHSS > 25) y/o las técnicas de imagenapropiadas (hipodensidad FRANCA > 1/3 de la a. cerebral media).•Convulsiones•Síntomas sugestivos de HSA, incluso si la TAC es normal.•Tratamiento con heparina en las 48h previas y un tiempo de tromboplastina quesupere el límite superior de la normalidad para el laboratorio.•Ictus dentro de los 3 meses previos•Plaquetas por debajo de 100.000, hemorragia o tratamiento ACO•Pancreatitis aguda, endocarditis, pericarditis y otras enfermedades.
  15. 15. PREVENCION PRIMARIA DE LA ECVRIESGOVASCULAR• Hablar de prevención de la ECV es hablar de riesgo vascular• La enfermedad coronaria y el ictus comparten diversos factores de riesgo, pero la importancia que tiene cada uno de ellos en estas condiciones no es similar el factor de riesgo más importante de ictus es la hipertensión arterial (HTA) con un riesgo relativo mayor a 4.El médico de atención primaria debe dominar las tablas para calcular el riesgo vascular más ampliamente utilizadas FRAMINGHAM REGICOR SCORE
  16. 16. Ante tal variabilidad ¿Es alguna tabla más apropiada que las demás?FRAMINGHAM Está basada en el estudio de Framingham, unapoblación americana con una mayor prevalencia y riesgo deenfermedad cardiovascular que la nuestra. Sobreestima el riesgo enpoblaciones de riesgo bajo, mientras que ocurre lo contrario enpoblaciones de riesgo más elevado. En el caso de España el riesgo estasobreestimado.REGICOR son la calibración de la ecuación de Framingham en nuestroentorno. Estas tablas estiman el riesgo de morbimortalidad coronariaen individuos de 35 a 74 años, diferencian a los pacientes diabéticosde los que no lo son, e incluye la valoración del colesterol HDL.SCORE incluye población de distintas regiones europeas y estiman laprobabilidad de muerte vascular en población de hasta 65 años.incluyen el ictus en la estimación del riesgo vascular.  Es  por  ello  que son las más adecuadas para el cálculo del riesgo de ictus en nuestros pacientes.
  17. 17. CASO CLINICO:Varón, 58 años fumador 20 cigarrillos / día , asintomático, TAM 140/75, tras analítica decontrol , colesterol 248, 8%
  18. 18. ¿Cómo traducimos la expresión riesgo vascular elevado?Riesgo estimado superior al 5% de sufrir un episodio vascular mortal a los 10años según las tablas de scoreenfermedad vascular   riesgo vascular elevado¿Cada cuánto debemos valorar el riesgo vascular de nuestros pacientes?•A partir de los 40 años, al menos una vez cada 5 años•En pacientes con riesgo vascular elevado, se debe valorará al menosanualmente ¿Cumplimos correctamente con estos requisitos a día de hoy?Estudio europeo: 13% de forma sistemática 43% de forma ocasional
  19. 19. FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES• EDAD principal factor de riesgo de ictus• SEXO mayor riesgo en población masculina• RAZA: afroamericanos e hispanoamericanos - concretamente en la población negra fue un 38% superior• FACTORES GENETICOS• BAJO PESO AL NACER
  20. 20. FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES HIPERTENSION ARTERIAL el más importante OBJETIVOS: •Valores inferiores a 140/90 mmHg •En pacientes con diabetes valores inferiores a 130/80 mmHg. FARMACOS: Diuréticos, IECAS, ARA II, ACAS como fármacos de primera línea, sin mostrar claramente mayor eficacia unos que otros -Si las cifras fuesen superiores a 160/100 mmHg o en pacientes con diabetes se debe considerar la combinación de más de un tratamiento antihipertensivo. - En prevención secundaria, las guías recomiendan iniciar tratamiento tanto en pacientes hipertensos como normotensos y establecen en 130/80 las cifras a alcanzar
  21. 21. DIABETES MELLITUS se la considera un equivalente al riesgo de la enfermedadcoronaria, y se aplican medidas de prevención secundaria•Mantener la PA <130/80 en pacientes diabéticos•Prescripción de estatinas como prevención del riesgo de ictusespecialmente en los pacientes con otro factor de riesgo vascularOBJETIVO:Hgb A1c menor a 7 %
  22. 22. DISLIPEMIA¿Cuándo aplicar fármacos?-riesgo vascular elevado-colesterol en sangre (>240 mg/dl)-cardiopatía isquémica, diabetes mellitusEstatinasPREFERENTEMENTE NO ASOCIAR A FIBRATOS: aumento de la incidencia derabdomiólisis  afectación de la función renal. Si fuera necesario NUNCAGEMFIBROZILO y realizar controles de función hepática y CKEn prevención secundaria: Todos los pacientes con AIT o infarto cerebral de etiología aterotrombóticao por enfermedad de pequeño vaso: atorvastatina 80 mg/díaindependientemente de las cifras de colesterol (rec. Grado A) frente aatorvastatina 40mg /rec. grado B)-OBJETIVO: Colesterol < a 100 mg/dl
  23. 23. TABACO Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró que el riesgode ictus en personas fumadoras de ambos sexos y de cualquier edad fue un 50%superior al riesgo entre los no fumadores. Asimismo, otra revisión sistemática deestudios observacionales mostró que el consumo de tabaco se asocia de formaconsistente a un riesgo de dos a tres veces superior de sufrir ictus hemorrágico,principalmente una hemorragia subaracnoidea ALCOHOL •una revisión sistemática de 19 estudios de cohortes y 16 casos y controles mostró un importante aumento del riesgo de ictus con consumos importantes y efectos probablemente beneficiosos con consumos leves–moderados •Comparado con las personas abstemias, el consumo de menos de 12 g/d o<1 unidad al día de alcohol se asoció a una reducción del riesgo de ictus total
  24. 24. ANTICONCEPTIVOS ORALES Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de ictus, principalmenteisquémico, aunque el riesgo absoluto es bajo. Parece relacionarse con las dosis deestrógenos, y es superior para los anticonceptivos con altas dosis o de primerageneración y para las fumadorasDeben evitarse en: -fumadoras -antecedentes de migraña -antecedentes de episodios tromboembólicos -trombofilias TERAPIA HORMONAL SUSTITUVIVA La terapia hormonal (con estrógenos solos o combinados con progestágenos) aumenta el riesgo de ictus y otros episodios vasculares como el tromboembolismo venoso. Parece, además, ser proporcional al tiempo de tratamiento Deben evitarse en toda mujer postmenopáusica
  25. 25. ESTENOSIS ASINTOMATICA CAROTIDEA En estenosis significativa (>70%) de la arteria carótida SI siempre que se acredite una mortalidad perioperatoria inferior al 3%. Independientemente de si el pacienteENDARTERECTOMIA presenta o no síntomas CAROTIDEA NO En pacientes asintomáticos con estenosis leves de la arteria carótida En todos los pacientes con una estenosis de la arteria carótida se recomienda el tratamiento con antiagregantes
  26. 26. CARDIOPATIAS EMBOLIGENAS:La más frecuente: Arritmia cardiaca por fibrilación auricular RECOMENDACIONES DE NIVEL DE RIESGO TRATAMIENTO 0 Bajo AAS 75-325 mg/dl 1 Bajo a moderado AAS 75-325 mg/dl o ACO INR 2-3 <= a 2 Moderado a Alto a Muy alto ACO INR 2-3 Calcular el riesgo, Tabla CHADS • 1 punto: edad avanzada (>75 años), hipertensión, insuficiencia cardiaca, diabetes. • 2 puntos: ictus previo. La combinación de un tratamiento antiagregante y un anticoagulante no ha demostrado una mayor eficacia y presenta un mayor riesgo hemorrágico
  27. 27. IAM. Actitud tras IAM • SCASEST, sobre todo si han recibido una intervención percutánea con implantación de un stent farmacoactivo, doble antiagregación con aspirina y clopidogrel durante 12 meses. • SCACEST, independientemente de si reciben reperfusión aguda con fibrinolisis o una intervención percutánea, se recomienda la doble antiagregación durante un período mínimo de 4 semanas. - Asociado a una discinesia o un aneurisma ventricular, se debe considerar el tratamiento con anticoagulantes orales.
  28. 28. HIPERHOMOCISTEINEMIA Homocisteína: El aminoácido que anuncia el ictus y el infarto ▪ En el estudio Framingham, demuestran que la homocisteína es un factor de riesgo independiente para el infarto cerebral. Estudiaron a 1947 hombres y mujeres con edad media de 70 años con un seguimiento de 13 años y observaron que el riesgo relativo para un ACV isquémico de los pacientes que tenían concentraciones de homocisteína - entre 9.26 y 11.43 1.32; - entre 11.44 y 14.23 µmol/l 1.44 - entre 14.24 y 21.9 µmol/l 1.82. SEDENTARISMO DIETA OBESIDAD DROGAS
  29. 29. ICTUS. ORIENTACION TRAS EL ALTA HOSPITALARIA “Hace dos meses a mi madre le dio un ictus isquémico. Ahora se encuentra estable y fuera del hospital pero no mueve el lado izquierdo ni el tronco, además se le ha ido un poco la cabeza. Soy joven, todos mis hermanos son mayores y es desesperante como de ser la niña mimada he pasado a tener que ocuparme de casi todo. Encima veo con desesperación que no mejora y le duele el lado izquierdo a rabiar. A nivel cognitivo tiene muchas lagunas... encima se pone nerviosa y se arranca los pañales. Si os soy sincera no concibo que eso le haya pasado a mi madre y es lo que peor llevo, pues ya no puedo hablar con ella como antes y me siento muy sola.” “Hola mi nombre es Antonia, tengo 50 años y sufrí un Ictus hace un par de meses del cual voy más o menos mejorando, eso sí con una rabia que ni yo me aguanto pues me veo muy torpe para lo que yo era. Solo pido que los que están a mi lado tengan paciencia, no sé cómo hacer para alegrar un poco la vida, aunque sé que no puede ser como ante, espero que mejore.” “El ocho de abril de este año sufrí un ictus. Tengo tres niños y estoy desesperado a pesar de que se han portado muy bien conmigo, sobre todo mi mujer, pero tengo miedo, a que me deje me he hecho muy egoísta”
  30. 30. 1 • para el paciente es importante COMPRENDER EL PROBLEMA PARA PODER SUPERARLO. Debemos permitirles expresar lo que sienten, escucharles y resolver sus dudas2 • Cuando el paciente o el familiar se ven desbordado por la patología económica o físicamente, debemos informarle de los distintos recursos sociales y ayudas disponibles. TRABAJADORA SOCIAL Ayudas sociales Ayuda a domicilio3• GUIAS destinadas a orientar a pacientes y cuidadores “Después del Ictus” creada por la Asociación Española de Ictus, la Sociedad española de Neurología y el Grupo de estudio de enfermedades cerebrovasculares.
  31. 31. -EL ASEO PERSONAL: Es importante destacar que mantener un buenaspecto nos hace sentirnos mejor, por ello, el aseo personal y el bañodeben realizarse a diario y, siempre que sea posible, en el cuarto debaño y de forma autónoma; sólo se trata de convertir esta habitación enun lugar seguro. Algunos consejos son instalar barandillas, retirar lasalfombras, poner una silla en el interior de la bañera si el pacientepresenta dificultades para la movilización, comprobar la temperaturadel agua para evitar quemaduras y tras el baño, secar e hidratar bien lapiel.
  32. 32. GRACIAS

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