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(2012-12-11) Uso de los corticoides en la practica clinica (doc)

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(2012-12-11) Uso de los corticoides en la practica clinica (doc)

  1. 1. USO DE LOSCORTICOIDES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA AUTORES: G. ALESSIO, ARDITO SCAGLIUSI GONZALO, GUTIERREZ SOLDI 11 DICIEMBRE 2012
  2. 2. INDICE 1. INTRODUCCIÓN_____________________________________________ pag. 3 2. HISTORIA DE LOS CORTICOIDES________________________________ pag. 5 3. FISIOLOGIA________________________________________________ pag. 7 4. LA DECISIÓN DE TRATAR CON CORTICOIDES_____________________ pag. 10 5. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO_______________________________ pag. 11 6. VÍAS DE AMNINISTRACIÓN___________________________________ pag. 13 7. CORTICOIDES TÓPICOS______________________________________ pag. 15 8. EFECTOS SECUNDARIOS_____________________________________ pag. 19 9. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO______________________________ pag. 26 10. BIBLIOGRAFIA_____________________________________________ pag. 27
  3. 3. INTRODUCCÍONLos corticoides, desde hace décadas, son masivamente empleados porlos más diversos especialistas ya que son altamente eficaces y producenbeneficios bien conocidos en numerosas situaciones clínicas. Sinembargo muchos de los usos de los corticoides son empíricos, sin quese haya estudiado su mecanismo de acción, la dosis eficaz, o su eficaciaclínica. En ocasiones se ha comprobado, mediante ensayos clínicos, queel fármaco carecía de la eficacia que originalmente se le atribuía en eltratamiento de enfermedades en las que se han empleado de formahabitual. Este hecho tiene notable importancia dados los abundantes ygraves efectos secundarios que produce la corticoterapia y que, por otrolado, muchas veces no se tiene en cuenta.Los glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios, antialérgicos einmunosupresores derivados del cortisol o hidrocortisona, hormonaproducida por la corteza adrenal esencial para la adaptación al estrésfísico o emocional. En la primera mitad del siglo XX, tres hechosrelacionados generaron la revolución esteroide, uno de los másdestacados ejemplos de la hoy llamada medicina traslacional, queimplica aplicar lo obtenido en el laboratorio (workbench) al enfermo(bedside). Así, la precisión química de Edward Kendall para purificar eidentificar los esteroides presentes en los extractos adrenales, laSegunda Guerra Mundial que dirigió la intervención estatal e industrialde EE.UU. en la producción de dichos esteroides para uso bélico, y lahipótesis desacertada del tenaz reumatólogo Philip Hench, produjeronla rápida introducción de los glucocorticoides en la práctica médica másallá de la endocrinología. Muy pronto se contó con nuevas y eficacesherramientas, que tan pronto como se sintetizaban se utilizaban,produciendo una verdadera revolución en el campo de la inflamación ylas enfermedades reumáticas.Este trabajo tiene como objetivo reseñar las aplicaciones clínicas de losglucocorticoides, usando conceptos emanados de aspectos molecularesde dichas drogas para un mejor empleo de estos fármacos.
  4. 4. BREVE HISTORIA DE LOS CORTICOIDESFue en 1843, cuando Thomas Addison, médico inglés, describió porprimera vez algunos casos de insuficiencia suprarrenal en pacientesque presentaban: “un estado general de languidez y debilidad,desfallecimiento en la acción del corazón, irritabilidad en el estómago yun cambio peculiar en la piel” y que evolucionaban indefectiblemente ala muerte. Las autopsias de los pacientes confirmaron alteraciones delas glándulas suprarrenales e hicieron sospechar a Addison laexistencia de una sustancia que dependía de estas glándulas, la cual, alproducirse en poca cantidad, causaba la sintomatología clínica.Estas observaciones y conjeturas motivaron muchos años deinvestigación, que dieron como resultado la descripción de la epinefrinay el cortisol 50 años después de la muerte de Addison, a finales del sigloXIX, así como la descripción de la aldosterona, en 1929.En 1925, Phillip S. Hench, reumatólogo norteamericano y entonces jefedel Departamento de Enfermedades Reumatológicas de la Clínica Mayo,notó síntomas de apatía e hipotensión en pacientes que padecíanartritis reumatoidea (AR) y enfermedad de Addison; sin embargo, en laautopsia de estos pacientes no se encontró ninguna alteraciónestructural de las glándulas suprarrenales, lo que generó el abandonode dichas observaciones.Más tarde, en 1929, algo más volvió a llamar la atención de Hench y fuela remisión de los síntomas de pacientes con AR que a la vezpresentaban ictericia, situación que también observó en mujeresembarazadas con AR; fue así como postuló la relación entre estosfenómenos con una determinada “sustancia x” antirreumatoidea, queinicialmente asoció a disfunción hepática. Su naturaleza de clínico y losnumerosos acercamientos a la investigación en cadáveres no pudierondarle explicación a las asociaciones antes mencionadas ni determinar lamisteriosa sustancia x.En los siguientes años, los químicos Edward Kendall, PhD en química yjefe de bioquímica de la Clínica Mayo, y Tadeusz Reichstein, químicofarmacéutico y profesor de Balce, enfocaron sus investigaciones,paralela, pero independientemente, en la glándula suprarrenal; aislaronla cortisona de las glándulas de ganado, en 1935, lo cual sería de granayuda para Hench años más adelante.Los intentos de producir cortisona a partir del macerado de glándulassuprarrenales de ganado en laboratorio era lento y tedioso, pues serequerían 1.000 kg de glándulas para obtener la ridícula cantidad de 25g de la preciada hormona, cantidad que era costosa para responder alas necesidades planteadas por los pacientes con enfermedad deAddison e insuficiente para la realización de estudios clínicos quedemostraran los efectos terapéuticos postulados por Hench a lo largo desus observaciones.
  5. 5. Para 1937, la industria farmacéutica había logrado producir unacortisona semisintética a partir del ácido desoxicólico procedente delmacerado de vesícula biliar de ganado y ovejas en su laboratorio, peroaún el precio de producción permanecía elevado: a razón de 1.000dólares el gramo de acetato de desoxicortisona, lo cual impedía sucomercialización masiva, sin contar con que era relativamente ineficaz.En los subsecuentes cinco años fue aislado el núcleo de la cortisonacon sus dos radicales: cetona en la posición 11 e hidroxilo en laposición 17, y se encontró una fuente externa (ñame mexicano) para laproducción semisintética de una molécula más económica y efectiva.Con toda esta información clara y contextualizada, los experimentos enratones permitieron la asociación entre las respuestas de estrés y el ejehipotálamo-hipófisis suprarrenal; adicionalmente, en estos años sedescribieron y diferenciaron los glucocorticoides y mineralocorticoidespor Hans Selye, hacia 1940.Durante la Segunda Guerra Mundial corrió el rumor de la existencia deun medicamento milagroso que era extraído de las glándulassuprarrenales de ganado traído desde Argentina, y que Alemania estabausando con éxito en sus pilotos de aviones bombarderos y personal desubmarinos para mejorar el rendimiento y la tolerancia física; lo ciertoes que la historia relata que este rumor llegó a oídos del Reino Unido yde los Estados Unidos (EE. UU.), quienes, en calidad de “aliados” encontra de Alemania, se sintieron preocupados al respecto. Los EE. UU.dirigieron su departamento de salud hacia la investigación de glándulassuprarrenales y su secreción adrenocortical. No sabemos qué relaciónhubo con el aparentemente rápido desarrollo del conocimiento médico ylos avances de la industria farmacéutica. No está del todo claro siHench y su investigación estuvieron influenciados por estos hechos, locierto es que él pudo integrar todo el conocimiento para concluir que lacortisona poseía efectos antiinflamatorios y que había sido laresponsable, en los pacientes con AR e ictericia, de la remisión de lossíntomas de su enfermedad.El 21 de septiembre de 1948 marcó un hito en la historia de lamedicina, cuando, en la Clínica Mayo, Hench inyectó 100 g de cortisonapor primera vez a un paciente con artritis reumatoidea.Glyn explica, en su artículo de 1998, que dos sucesos nos permiten,hoy en día, gozar de los corticoides: el primero, haber usado una dosismucho mayor a la dosis terapéutica actualmente conocida, pues, dehaberse escogido una dosis subterapéutica, en el ejercicio ensayo-error,se hubieran abandonado los experimentos, y, el segundo, haberescogido un tamaño de cristales adecuado para la solución deaplicación.Como reconocimiento a 30 años de investigación y arduo trabajoclínico, en 1950, Hench, Kendall y Reichstein recibieron el Premio Nobelde Medicina y Fisiología .
  6. 6. FISIOLOGÍAComo todas las hormonas esteroidales, el mecanismo de acción en losdistintos órganos efectores es mediante la incorporación del esteroide alinterior de la célula. El receptor es intracelular. Actualmente se handescrito 2 tipos de receptores: uno más específico para glucocorticoides(que es el receptor nº2) y el nº1 que es más específico para losmineralocorticoides. Una vez que se introduce a la célula elcorticosteroide se une al receptor, se activa el complejo, penetra a niveldel núcleo donde va a ejercer su acción , la cual consiste en estimular lasíntesis, la transcripción del DNA con la producción de diversasenzimas. Y la enzima que se estimula va a depender de la célula dondeactúa el cortocosteroide, dando cuenta del fenómeno fisiológico yfarmacológico.EFECTOSLos corticosteroides tienen 4 acciones farmacológicas:· Metabolismo intermediario.· Catabolismo.· Respuesta inflamatoria.· Respuesta inmune.En cuanto al metabolismo intermediario veremos el efecto en proteínas,lípidos y carbohidratos:· Proteínas: producen un balance nitrogenado negativo y esto esporque por un lado disminuyen la síntesis proteica y por otro ladoestimulan la degradación. Estos efectos ocurren en los distintos tejidos,excepto a nivel del hígado.· Lípidos: a nivel del metabolismo de los lípidos una de lasacciones finales es tener un efecto en la redistribución de la grasacorporal. Los corticosteroides estimulan el efecto lipolítico de lascatecolaminas, en forma indirecta aumentan la lipolisis y por otro ladoinhiben la lipogénesis. A nivel plasmático esto se traduce nomodificación del perfil lipídico, salvo en algunos pacientes en que sepuede ver un aumento de los triglicéridos.· Carbohidratos: a nivel de los distintos tejidos, disminuye lautilización periférica de la glucosa. Y a nivel hepático aumenta laneoglucogénesis y también aumenta la síntesis de glicógeno hepático.Este aumento de la neoglucogénesis lo hace a expensas del catabolismoproteico de donde se obtienen los aminoácidos precursores.
  7. 7. · Balance hidroelectrolítico: si uno mira la orina de los pacientesve que hay una mayor excreción de potasio y de calcio con unadisminución en la excreción de sodio. Obviamente este efecto va a sermayor en los corticosteroides que tienen mayor efectomineralocorticoideo (siendo el extremo la aldosterona).· Otros sistemas que se ven afectados normalmente por la acciónde los glucocorticoides y mineralocorticoides son el cardiovascular, elhematopoyético, SNC y musculo esquelético. Sus funciones normalesdependen de la acción fisiológica de estas hormonas.Cardiovascular: mayor retención de sodio, mayor sustrato de renina, ytiene un rol fundamental en la estabilidad vasomotora de capilares yarteriolas (mantiene una permeabilidad adecuada).Hematopoyético: después de la administración endovenosa de unglucocorticoide vemos que a las 6 horas ocurre una caída de loslinfocitos, monocitos, eosinófilos, basófilos y un aumento de losneutrofilos (no por aumento de síntesis sino que se debe a unaredistribución, mayor salida al torrente sanguíneo). Finalmente losvalores se recuperan a la normalidad.SNC: se pueden ver bastantes efectos tanto en la conducta como en elestado de ánimo. Con el uso de glucocorticoides más alla de las dosisfisiológicas se pueden observar cambios de ánimo, euforia, excitación,que en la noche lleva a mayor insomnio, pero también podemos tenercuadros de depresión. Incluso se han descrito casos de psicosis yesquizofrenia secundarios a su uso.Musculatura esquelética: el déficit de glucocorticoides producefatigabilidad fácil, una menor capacidad de realizar ejercicio y con suexceso se ven 2 cosas. Uno es el cuadro característico que es unamiopatía proximal por corticosteroides y también hay una perdida de lamasa muscular por el catabolismo a nivel de este tejido ( hay unaemaciación).Para tener una idea que ocurriría con el exceso de corticoides , vamos aver que ocurre en general con la ausencia total de glucocorticoides.Ausencia total de corticoides:Hígado depletado de glicógeno y tambien a nivel muscular , por lo tantovamos a tener cuadros de hipoglicemia , disminuirá el nitrógenoproteico a nivel de la orina, un aumento de la excreción de sodio con laconsiguiente disminución del volumen plasmático, va a disminuir lacontractibilidad miocárdica , disminución del gasto cardíaco( tendremosun paciente hipotenso con hipernatremia e hiperkalemia). Obviamente
  8. 8. lo contrario ocurrirá con el exceso de glucocorticoides y que va a darcuenta de las distintas reacciones adversas de estos fármacos.Mecanismo de acción antiinflamatoria e inmunosupresor de losglucocorticoidesLos glucocorticoides actuan a un nivel superior donde actúan losAINES, estimulan una proteina, la lipocortina , la cual inhibe a lafosfolipasa A2 .por lo tanto se frenará la síntesis de ácido araquidónicoy de todos los derivados de este, tanto prostaglandinas, prostaciclinascomo leucotrienos. Son inhibidores más inespecíficos en ésta cascada.Si se mira un diagrama de una respuesta celular frente a la presenciade un antígeno, vemos que los glucocorticoides actúan a distintosniveles: desde la acción del macrófago hasta la amplificación de larespuesta humoral, celular y esto da cuenta de su acciónantiinflamatoria e inmunosupresora. A nivel del macrófago inhibe laliberación del factor de necrosis tumoral, impide la acción de cininas ,también impide la acción de los interferones, inhibe la secreción deinterleuquina 1, a nivel de las células T activadas también interferirá enla secreción de interleuquina 2.Si lo vemos más detalladamente:Los glucocortidoides a nivel de macrófagos y monocitos al estimular lalipocortina se va a producir una disminución de la síntesis deprostaglandinas y leucotrienos, tambien se inhibirá la síntesis dedistintas citoquinas y dentro de los efectos que pueden tener estasdiversas citocinas tenemos.La acción a nivel de células T y en la proliferación de fibroblastosnecesarios para la etapa de reparación de la inflamación( por lo tantoestas 2 acciones se verán afectadas).A nivel de endotelio además de inhibir la producción de prostaglandinasy leucotrienos, también altera el factor de adherencia de leucocitos, porlo tanto va a evitar la adherencia y migración de los leucocitos en el focode la inflamación.A nivel de los basófilos por su efecto sobre la histamina y leucotrienosC4 va inhibir la liberación dependiente de IgELos fibroblastos que son fundamentales en el proceso de inflamación seven afectados por inhibición de la síntesis de ácido araquidónico y delfactor de crecimiento, por lo tanto se va a inhibir su proliferación.En los linfocitos ocurre lo mismo en relación a la producción decitocinas.
  9. 9. Los glucocorticoides son antiinflamatorios inespecíficos, actúan frente acualquiera noxa de inflamación sea física, química,biológica einmunológica.Resumiendo por cual mecanismo se obtienen las propiedadesantiinflamatorias e inmunosupresoras:1. Inhibe la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos.2. Inhibe la liberación de interleuquina 1.3. Interfiere con la función del macrófago que es la célula donde seinicia la respuesta inmunológica.4. Al interferir la secreción de interleuquina 2 va a frenar laamplificación de la respuesta inmune.5. Inhibe otros factores que participan en el proceso in flamatorio einmunitario(PAF, TNF..)6. Estabiliza las membranas lisosomales.7. Mantiene el tono vascular ( inhibe la NO sintetasa).Estructura de los glucocorticoidesVeremos la relación existente entre la estructura de los glucocorticoidesy los diferentes preparados sintéticos.Aquí tenemos la molécula de cortisol, glicoesteroidal y distintasmodificaciones a su estructura química son las que darán cuenta de ladistinta potencia y la distinta actividad de los preparados sintéticos deglucocorticoides. El cortisol se llama también hidrocortisona.Si a la estructura del cortisol le introducimos un doble enlace enposición 1 y 2 del anillo A tenemos la prednisolona, vemos que estasimple adición de un doble enlace nos va a aumentar la potenciaantiinflamatoria y a su vez va a prolongar la vida media delcorticosteroide.Si a esta estructura le adicionamos además un átomo de flúor enposición 9 del anillo B tenemos la triamanolona, aumentando todas lasactividades biológicas tanto glucocorticoideas comomineralocorticoideas.Si además le introducimos en el anillo D un metilo tenemos ladexametasona o la beclometasona se elimina la capacidad de retenersodio.Con pequeñas modificaciones aumentamos la potencia y vamosdisminuyendo la acción mineralocorticoidea.Los efectos en el metabolismo de hidratos de carbono siempre se veránpresentes.
  10. 10. LA DECISIÓN DE TRATAR CON CORTICOIDESAntes de administrar corticoides a un paciente se debe evaluar variosaspectos.En primer lugar se debe identificar bien cuales son los objetivos deltratamiento. Estos pueden ser fundamentalmente dos: 1) darcorticoides con intención de sustituir la función suprarrenal fisiológica(reemplazamiento) y 2) administrar corticoides con un fin terapéutico.Esta división condiciona el tipo de corticoide (fisiológico vs. sintético), ladosis (fisiológica vs. suprafisiológica) y el tiempo de administración(fisiológico vs. según objetivos). Los fines terapéuticos pueden ser a suvez tres: a) suprimir la secreción de ACTH; b) necesitar ejercer unaacción antinflamatoria; o c) buscar el efecto inmunosupresor. Acontinuación debemos preguntarnos si hay evidencia de la eficacia deltratamiento que deseamos administrar y si existen terapiasalternativas.El segundo grupo de preguntas va dirigido a la elección del corticoideconcreto que queremos administrar. Hay grandes diferencias entre losdiversos preparados de corticoides artificiales. Siempre se debe respetarel principio de emplear la mínima dosis necesaria durante el menortiempo posible. Los aspectos a considerar son: 1) la potencia relativa delpreparado y la duración de su acción (corta, intermedia o larga); 2) susefectos glucocorticoide y mineralcorticoide; 3) la vía de administración;4) el tiempo de tratamiento (agudo o crónico); 5) con qué cadencia opauta; 6) la dosis a emplear; y 7) en qué momento del día.El tercer campo de preguntas es acerca de los efectos secundarios quevamos a provocar durante el tratamiento, que abarcan tres grandesaspectos: 1) supresión del eje hipofi soadrenal 2) síndrome de Cushingsecundario y 3) otros efectos tóxicos.En cuarto lugar, durante el tratamiento, se debe evaluarfrecuentemente la eficacia del tratamiento y si se va logrando el finprevisto, según criterios objetivos. No basta la sensación subjetiva delenfermo de encontrarse mejor. En ocasiones se requiere ajustar lasdosis, ya que hay variabilidad individual. El fármaco debe suspendersesi no se alcanza el objetivo terapéutico, si aparecen complicaciones o sise ha alcanzado el máximo beneficio.Por último, inmediatamente después de retirar el fármaco, se debesiempre evaluar la indemnidad del eje hipofiso-adrenal.En los casos en que se haya suprimido la función fisiológica, se pautaráel necesario tratamiento sustitutivo.
  11. 11. LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTOEl reemplazamiento fisiológico (tratamiento sustitutivo)Tal como se ha indicado, se calcula que la glándula suprarrenal secretaunos 6 mg/m2 de cortisol al día. Para reemplazar la producciónfisiológica se suelen administrar unos de 10-12 mg/ m2 diarios dehidrocortisona oral, dado que se absorbe alrededor de un 40%. Cuandose trata con intención de sustituir la función suprarrenal se sueleemplear hidrocortisona porque es la sustitución fisiológica. Lahidrocortisona (o cortisol) es de acción corta y proporciona tanto efectosglucocorticoide como mineralcorticoide.El reto no es sólo administrar la cantidad adecuada, sino imitar el ritmocircadiano. Como se ha señalado, el eje hipofisoadrenal se activadespués de la medianoche unas horas antes del despertar. El pulso deACTH estimula la glándula suprarrenal que inicia la síntesis de cortisolpara alcanzar su concentración plasmática máxima en el momento delevantarse.A partir de ese momento va disminuyendo progresivamente a lo largo delas siguientes 4-6 horas. Remedar este patrón circadiano estáactualmente fuera del alcance terapéutico y solo nos podemosaproximar a ello. Generalmente se dan dos dosis diarias dehidrocortisona, la primera (entre 10 y 20 mg) a las 7-8 h y la 2ª (entre 5y 10 mg) a las 13-14 h. No obstante la pauta siempre debeindividualizarse.Se carecen de criterios objetivos para evaluar la respuesta altratamiento. En cualquier caso se ha de examinar si aparece algunaevidencia de sobrereemplazamiento o infrareemplazamiento.El paciente con insuficiencia adrenal primaria debe mostrarpigmentación normal, peso normal, presión arterial normal (en decúbitoy ortostatismo), no tener facilidad para desarrollar hematomas, trofismocutáneo normal o ausencia de debilidad muscular. La glucosa, urea y elionograma en sangre deben ser normales. En los casos críticos se puedeevaluar la concentración de cortisol en suero a lo largo de 24 horas. Enla insuficiencia suprarrenal primaria normalmente hay que reponertambién la función mineralcorticoide, cuya pauta suele ser una dosis de0.05-0.2 mg/d de fludrocortisona.Shock séptico: El tratamiento del shock séptico en pacientes condiagnóstico (o con sospecha de diagnóstico) de insuficienciasuprarrenal, deben ser tratados con 50 mg hidrocortisona/6h i.v. eninfusión continua, si bien no hay respuestas satisfactorias en todos loscasos. Puede ser conveniente, además, añadir 50 μg de fludrocortisona.El tratamiento dura un mínimo de 7 días. Hay autores que recomiendanno emplear dexametasona en el shock séptico, porque podría anularuna función suprarrenal correcta en estos sujetos.
  12. 12. Otras enfermedades agudas (cirugía mayor, traumatizados, pacientescríticos, etc.). El tratamiento es similar: 50 mg hidrocortisona/6h (i.v. ói.m.). La dosis debe disminuirse a medida que se resuelve el cuadro aun ritmo de reducción del 50% cada día hasta alcanzar la normalidad.Hay pocos estudios que demuestren que las dosis sugeridas seannocivas. El tratamiento suprafisiológico (30 mg/demetilprednisolona/Kg/d, o dosis equivalente) no es beneficioso y puedeser contraproducente.Tratamiento en la Hiperplasia adrenal congénitaEn el tratamiento de esta enfermedad se busca suprimir la secreción deACTH, por lo que se recomienda tomar la dosis terapéutica antes deacostarse. En los adultos puede emplearse para ello corticoides de largaduración como dexametasona o de acción intermedia como lametilprednisolona.Emergencias médicasMegadosis. Los pulsos de megadosis (bolo i.v. de 1-2 g demetilprednisolona) se emplean en varias situaciones que en general sonuna emergencia médica: shock anafiláctico, enfermedad aguda conposible peligro para la vida (nefritis lúpica aguda), rechazo agudo, etc.No se conoce el mecanismo de acción de estas megadosis. Estetratamiento sólo deben administrarse en las situaciones precisas en lasque están indicadas, sopesando los riesgos, ya que se ha documentadola aparición de toxicidad cardiovascular, incluyendo muerte súbita.Tratamiento crónicoEn muchas ocasiones la corticoterapia se establece en pacientes conenfermedades crónicas en las que se precisa sus efectosinmunosupresores o antiinfl amatorios. En estos casos debe evaluarsecuidadosamente si existe evidencia de su eficacia, la dosis que se deseaemplear, el preparado, la ruta de administración, etc. Por lo generalesta indicación suele implicar el uso de dosis suprafisiológica, por loque siempre se deben evaluar los efectos secundarios.– Pautas de Administración. En general, y atendiendo a la vida mediade la mayoría de corticoides artifi ciales, se prefiere dar los corticoidesen dosis única diaria en lugar de dividir la toma en dos dosis. Hayestudios que parecen indicar que el empleo de tratamiento a díasalternos reduce los efectos secundarios, sin que se merme su eficaciaterapéutica. Esta estrategia se ha indicado en diversas enfermedadescomo síndrome nefrótico, asma, sarcoidosis, colitis ulcerosa y artritisreumatoide. Sin embargo no todos los autores reconocen esta ventaja,entre otras razones porque desgraciadamente no es útil en aquellospacientes que requieren altas dosis de corticoides. En la actualidad
  13. 13. raramente se emplea la pauta alterna porque por lo general lospacientes que responden a esta estrategia, en rigor, apenas necesitancorticoides.VIAS DE ADMINISTRACIÓNLos corticoides pueden ser administrados por diferentes vías. Esimportante conocer las ventajas y limitaciones de cada una de ellas. Lamala elección de la vía suele implicar un mayor iatrogenismo, mayorescostes y menor efi cacia terapéutica. En ocasiones se puede desearaplicar los corticoides localmente, mientras que en otras circunstanciasse busca un efecto sistémico.Administración sistémica– Oral. La mayoría de los corticoides se absorben bien a través deltracto gastrointestinal (duodeno y yeyuno) y generalmente tardan unos30 minutos en ser detectados en la circulación. La administración oralsuele ser la vía de elección para tratamientos crónicos. Los corticoidesasí administrados pasan por el filtro hepático, de modo que los que loprecisan son reducidos en este órgano para lograr ser biológicamenteactivos.– Endovenosa. Es la vía de elección en las emergencias (asma, shockséptico), o para la administración de pulsos de megadosis.– Intramuscular. La vía intramuscular esta limitada por la falta decapacidad del músculo para metabolizar los corticoides. Así se entiendeque tras la inyección intramuscular de acetato de cortisona se alcancenvalores plasmáticos de cortisol mucho menores que cuando seadministra hidrocortisona por la misma vía. También se debe conocer lavelocidad de absorción si se busca un efecto sistémico. El acetato detriamcinolona por ejemplo, administrado intramuscularmente, seabsorbe muy lentamente y su efecto puede perdurar durante semanas.Por el contrario las preparaciones solubles (fosfato de hidrocortisona ohemisuccinato de hidrocortisona) son de absorción rápida (minutos).Los ésteres menos solubles se absorben en una hora.Administración local– Intrarticular. Su absorción puede ser muy variable. Si se busca unaacción local, los esteroides administrados intrarticularmente deben serrelativamente insolubles para disminuir la absorción sistémica ymantener altas concentraciones en el espacio intrarticular. Loscorticoides que se suelen emplear con esta intención son: acetato dehidrocortisona, tebutato de prednisolona y hexacetónido detriamcinolona. Sin embargo, la potente dexametasona persistentementeadministrada intrabursa, puede causar síndrome de Cushing.
  14. 14. Igualmente se ha descrito el desarrollo de caracteres cushingoides einhibición de la función adrenal tras inyección intrarticular decorticoides para el tratamiento de artritis en niños.– Tópica. La administración tópica debe asegurar que alcanza la capade células escamosas de la epidermis. Los preparados lipofílicosadministrados tópicamente (como el acetato de triamcinolona vs.triamcinolona) son más eficaces.La hidrocortisona se absorbe pobremente por la piel, mientras que elbutirato de hidrocortisona es un agente tópico efectivo. La vía tópica noestá exenta de iatrogenismo. La aplicación de corticoides cutáneospueden tanto suprimir el eje como causar un síndrome de Cushing.Además se asocian a otros efectos secundarios locales como atrofiadérmica, equimosis, púrpura, aparición de estrías y dermatosis.La zona anatómica también es importante ya que su absorción variasegún el lugar de aplicación (áreas intertriginosas > frente > cuerocabelludo > cara > antebrazo). La absorción también depende delexcipiente ya que algunos vehículos facilitan la absorción. Igualmentelas curas oclusivas aumentan la absorción unas 10 veces. Las áreasdescamadas o infl amadas absorben mejor. Y la piel de los niños es másreceptible y absorbe mejor.– Inhalada. Varias preparaciones de esteroides artificiales hanmostrado su eficacia como broncodilatadores cuando se administraninhalados. Tales son fármacos como dipropinato de beclometasona,budesonida o propionato de fluticasona. No obstante está biendocumentado que esta vía de administración puede tener efectossistémicos. Es bien conocido que los corticoides inhalados llegan asuprimir el eje hipofiso-adrenal, especialmente el tratamiento confluticasona, y pueden llegar a causar un síndrome de Cushing. Estosefectos secundarios en ocasiones pueden revertir si se suspende eltratamiento con fluticasona y se inicia con budesonida.Durante el tratamiento con corticoides inhalados también debemonitorizarse la posibilidad de aparición de osteopenia y osteoporosis.
  15. 15. CORTICOSTEROIDES TÓPICOSEn la actualidad, los derivados de la hidrocortisona son losmedicamentos tópicos más prescritos en Atención Primaria, junto conlos antifúngicos. Esta circunstancia hace preciso el conocimientodetallado de sus características para obtener un mejor uso terapéutico.Sus efectos sobre la piel son múltiples: antiinflamatorio,vasoconstrictor, inmunosupresor y antiproliferativo. Desde 1952 se hanrealizado innumerables cambios en su estructura molecular en unintento de mejorar su perfil terapéutico (incrementar la penetrabilidadcutánea y la potencia, disminuyendo los efectos secundarios). Esto hallevado, al final del siglo pasado, a corticosteroides cuya metabolizaciónocurre en la propia piel dando origen a metabolitos inactivos. Son losllamados “corticosteroides tópicos suaves”. Hasta el momento handemostrado una efectividad similar a los corticosteroides anteriores,pero a un mayor precio.En el tratamiento tópico intervienen 4 elementos: la piel, el principioactivo, el vehículo y la técnica de aplicación.Piel- Anatomía: El grosor del estrato córneo (mínimo en mucosas y máximoen palmas y plantas) y el contenido en anejos son variables en funciónde la región anatómica que explican las diferencias regionales en laabsorción de fármacos (Tabla I). La dermis, aunque en condicionesnormales no actúa prácticamente como barrera, puede retener losesteroides cuando su flujo sanguíneo no es suficiente. Sin embargo, alaumentar la temperaturase incrementa lavasodilatación y ladifusión pasiva. Esta esla razón por la que lafricción y el vendajeoclusivo mejoran laabsorción.- Edad: En los niños, debido a la mayor proporción superficie/pesocorporal (3 veces más que un adulto) y a la mayor finura de la piel, elriesgo de presentar efectos secundarios locales y sistémicos es máselevado. La piel senil es más delgada y con tasas de recambio celularmás lentas, lo que también la hace más susceptible. Los ancianos sonmás susceptibles a presentar atrofia, estrías y púrpura.- Lesiones cutáneas: Tanto aquellas que provocan la pérdida delestrato córneo (eczemas, erosiones y quemaduras) como lashiperproliferativas (psoriasis, dermatitis exfoliativas) que generan un
  16. 16. estrato córneo patológico hacen que aumente el grado de absorción(entre 10 y 100 veces).- Raza: No hay diferencias relevantes en la absorción.Principio activo- Potencia: Depende detres factores: lascaracterísticas de lamolécula, laconcentración en la quese halla y el vehículoutilizado. Con el fin deestablecer unaestandarización encuanto a la potenciaantiinflamatoria se handesarrollado sistemasde clasificación. EnEuropa se clasifican encuatro grupos: baja,media, alta y muy alta(ver tabla). Aunque laconcentración tambiéndetermina la potencia,esto no es siempre así,debido a que la curvadosis-respuesta alcanzauna meseta para cadacorticosteroide y, una vez alcanzada, no se modifica su efecto aunque seincrementa el riesgo potencial de efectos secundarios.Es aconsejable aplicar capas finas ya que el exceso de dosis no acelerala mejoría del proceso. Como el estrato córneo actúa de reservoriopermitiendo una penetración gradual del medicamento hacia capas másprofundas, con una o dos aplicaciones diarias basta para la mayoría delos preparados.Vehiculo (forma galenica, base o excipiente)Su elección es tan importante como el propio principio activo ya quecondiciona la efectividad del tratamiento, al influir en la absorción y laduración de. Son capaces de inducir efectos secundarios igual que elpropio corticosteroide. La duración de la acción y la absorción delprincipio activo son mayores cuanto más graso es el excipiente. Otroscomponentes también son capaces de modificar el efecto de los
  17. 17. corticosteroides: la urea (produce hidratación), el ácido salicílico(queratolítico).A igualdad de principio activo, dosis y concentración, la potenciadisminuye en el siguiente orden:ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol > polvosTecnica de aplicación- Hidratación cutánea: Si es correcta facilita la penetración de losfármacos. Así la hidratación previa a la aplicación tópica de uncorticosteroide aumenta hasta 10 veces su penetración. Ésta puedeconseguirse aplicando el preparado inmediatamente después del baño oducha. Los excipientes grasos y la urea también favorecen lahidratación.
  18. 18. - Oclusión: Favorece la penetración y aumenta la eficacia delcorticosteroide, al aumentar la temperatura y mantener la hidrataciónde la piel. Al ocluir con plástico la zona donde se ha aplicado uncorticosteroide, la penetración puede aumentar hasta 100 veces,dependiendo de la zona ocluida, el tiempo de oclusión y el tipo decorticosteroide empleado. Sin embargo, también potencia los efectosadversos al incrementar la absorción sistémica. El tiempo de oclusiónno debe exceder las 12 horas. La oclusión está contraindicada en: zonasinfectadas, zonas intertriginosas, cara, zonas con foliculitis, áreasextensas de la piel, uso de corticosteroides potentes y antecedentes deefectos adversos por corticosteroides.IndicacionesLos corticosteroides se utilizan en el tratamiento de procesosinflamatorios de la piel que no estén producidos por infecciones.No son fármacos curativos, su acción es solamente sintomática; porlo que al suspender el tratamiento puede producirse una reacción derebote que exacerbe la lesión. Su indicación es el alivio sintomático y laeliminación de los signos cuando otras medidas, virtualmente menosagresivas, no son eficaces.Los corticosteroides no son eficaces en el tratamiento de: urticariaaguda o crónica, mastocitosis cutánea, acné vulgar, rosácea, dermatitisperiorificial, queratosis pilar, psoriasis ungueal, ictiosis. Puedenempeorar las lesiones ulceradas o infectadas. En el caso del prurito sóloson beneficiosos si la causa del picor es la inflamación.La asociación de corticosteroide con antibiótico está indicada en eltratamiento de los eczemas impetiginizados y la asociación conantifúngico se puede usar al inicio del tratamiento de tiñas muyinflamatorias. Excepto en estos casos, no es recomendable el uso deasociaciones.
  19. 19. LOS EFECTOS SECUNDARIOSDada la frecuencia de efectos secundarios, se debe emplear siempre lamínima dosis. Los efectos secundarios pueden dividirse en tres grandesgrupos: 1) el efecto directo derivado del tratamiento con corticoides en elque siempre hay que pensar es la posible supresión del funcionamientofisiológico del eje hipofiso-suprarrenal; 2) los corticoides administradosen dosis suprafisiológicas, independientemente de la vía, puedeninducir un síndrome de Cushing; 3) se debe evaluar si el pacientepadece alguna condición que podría contraindicar la administración delfármaco, como las derivadas de la inmunosupresión tales comoinfecciones o tuberculosis (lo que puede aconsejar solicitar previamenteestudios de imagen o pruebas cutáneas). También se debe conocer siexiste alguna alteración previa del metabolismo de los hidratos decarbono, u otras condiciones como osteoporosis, esofagitis, ulcusgastroduodenal, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular otrastornos psiquiátricos, ya que estos cuadros pueden exacerbarse trasla administración de corticoides. En esta línea se debe considerar que eliatrogenismo asociado a la corticoterapia ocurre no solo en el pacienteque ya tenga alguna de estas enfermedades sino también porquealgunos de éstos procesos podrían aparecer durante el curso deltratamiento. Esta evaluación facilita tomar las medidas profilácticasadecuadas.- Efectos secundarios específicos en varios tejidos derivados de tratamiento prolongado con altas dosis corticoidesA. La supresión del eje hipófiso-adrenalA pesar de la gravedad, frecuencia e importancia de este efectosecundario, es corriente que no se repare en él. Todo médico queadministre corticoides, cualquiera que sea la razón para ello, debe saberqué exploraciones conviene hacer para evaluar el eje, con quéfrecuencia conviene hacerlo y en qué condiciones.
  20. 20. Existe amplia variabilidad individual entre las dosis necesarias parasuprimir el eje. No obstante se sabe que una dosis de más de 30 mg dehidrocortisona al día (o sus equivalentes: 0,75 mg de dexametasona o7,5 mg de prednisona) administrada durante más de dos-tres semanaspuede suprimir el eje hipofiso-adrenal. Este efecto también se ha vistocon cualquier tipo de corticoide artificial incluidos medroxiprogesteronay acetato de megestrol. Este efecto es más frecuente si el fármaco seadministra por la noche. Cualquier paciente que haya desarrolladosíndrome de Cushing iatrogénico debe asumirse que tiene suprimido eleje. En los niños se deben extremar las precauciones ya que el eje sesuprime en aquellos que reciben más de 0,075 mg/m2 de prednisona aldía o más de 0,3 mg/m2 de hidrocortisona/día. Cuando esta mismadosis se emplea durante más de 6 meses, la supresión es inevitable.Si los corticoides se administran durante un periodo de dos semanas omenos, la reactivación del eje suele lograrse rápidamente. Si laadministración es más prolongada, se puede producir una supresiónprofunda.B. Síndrome de CushingEl exceso de aporte de cualquier tipo de corticoide, independientementede la vía de administración, puede producir síndrome de Cushing, queen ocasiones aparece solamente un mes después de iniciar eltratamiento. No obstante, la rapidez en la instauración del cuadro, asícomo su severidad, depende en gran medida de la potencia relativa ytiempo de uso del corticoide empleado.El síndrome de Cushing de origen iatrogénico (exógeno) presentaalgunas diferencias con el endógeno. Es común a ambas formas(endógeno y exógeno) la presencia de intolerancia a la glucosa, obesidadcentrípeta, lesiones purpúreas, miopatía y osteoporosis, siendo estaúltima una de sus complicaciones más severas. En el endógeno suelenconcurrir los efectos glucocorticoides, mineralcorticoides y confrecuencia también aparecen las consecuencias del exceso deandrógenos. Por el contrario en el exógeno (con la excepción de losenfermos tratados con hidrocortisona) raramente hay hipokaliemia. Sonrasgos característicos del exógeno, si bien no muy frecuentes, lossiguientes: cataratas subcapsulares posteriores, pancreatitis,paniculitis, necrosis ósea avascular (típica de cabeza de fémur ohúmero) e hipertensión endocraneal. En el exógeno son menosimportantes, aunque pueden ocurrir, la presencia de hipertensión,hirsutismo, acné, alteraciones menstruales y disfunción eréctil. Loscorticoides endógenos se asocian con más frecuencia a depresión, perola euforia es más común en el cuadro exógeno. El exógeno causa oempeora el glaucoma con más frecuencia.C. InmunosupresiónEl tratamiento con 10 mg de prednisona al día (o una dosis equivalente)aumenta el riesgo de padecer infecciones graves. Además, las
  21. 21. manifestaciones propias de la infección pueden enmascararse por elefecto antiinflamatorio del corticoide. Adicionalmente se debe considerarque en el paciente bajo tratamiento con corticoides se produceleucocitosis que puede confundir su interpretación.La inmunosupresión inducida implica la posible adquisición de nuevasinfecciones o reactivación de antiguas, tanto bacterianas, víricas comomicóticas. Especial atención merece la tuberculosis: si hay sospecha dehaber padecido la enfermedad se recomienda hacer profilaxisantituberculosa antes de la corticoterapia. Las infecciones por herpeszoster ocurren con más frecuencia en pacientes tratados concorticoides. Se debe estar sobre aviso ante la posibilidad de que sedesarrolle una perforación intestinal que en estos casos puede nocursar con los síntomas clásicos de dolor abdominal y fiebre.La respuesta a la vacunación puede estar modificada en estos enfermos.No obstante tanto la vacuna contra el neumococo como contra la gripees inmunogénica en los pacientes tratados con corticoides, a pesar deque los títulos de anticuerpos pueden verse reducidos.D. Metabolismo de la glucosaLos glucocorticoides aumentan la gluconeogénesis hepática y limitan lautilización periférica de glucosa, a la vez que suprimen la producciónpancreática de insulina y aumentan la insulinorresistencia. Por todoello es habitual que se produzcan importantes hiperglucemias tanto enpacientes con diabetes como en sujetos sin alteraciones previas en elmetabolismo de los hidratos de carbono. En muchas ocasiones lagravedad de esta complicación obliga a iniciar tratamiento concomitantecon insulina.E. Tracto gastrointestinalLos corticoides aumentan la frecuencia de gastritis, ulcera y sangradogastrointestinal. Los corticoides per se tienen escaso efecto sobre laulcera gástrica, pero su efecto es sinérgico con AINES. Otrascomplicaciones del aparato digestivo que han sido descritas son:ruptura de víscera hueca, pancreatitis y esteatosis hepática. Es bienconocido que las megadosis de metilprednisolona i.v. tienen una accióntóxica directa sobre los hepatocitos, por lo que se recomienda evaluar lafunción hepática antes y durante el tratamiento.F. Hueso– Osteoporosis. Los corticoides actúan sobre el hueso de diversasformas. En primer lugar ejercen una acción directa sobre lososteoblastos y aumentan el número de ciclos de remodelación ósea ydisminuyen la matriz ósea, lo que en conjunto produce una reducciónen la tasa de formación de hueso. La acción sobre los osteoclastos esmás confusa. Además los corticoides intervienen en la homeostasis delcalcio al estimular la secreción de PTH produciendo unhiperparatiroidismo secundario. A la vez incrementan la excreción
  22. 22. urinaria de calcio y disminuyen la absorción intestinal de calcio.También influyen en la regulación de las hormonas sexuales, ya quedisminuyen la secreción de LH y FSH y como consecuencia producenhipogonadismo tanto en el varón como en la mujer.La osteoporosis es una de las complicaciones más importantes de lacorticoterapia. La pérdida de hueso ocurre en la mitad de los pacientesque reciben corticoides de modo crónico. Durante el primer año sepuede perder, incluso bajo tratamiento con mínimas dosis, hasta el12% de hueso, seguido del 3% durante cada año posterior. El 30-50%de los adultos que reciben más de 5 mg de prednisona al día tienen unadisminución de hueso que se hace evidente a los 6 meses detratamiento.Inicialmente los corticoides dañan el hueso trabecular pero el corticaltambién acaba afectándose. La incidencia de fracturas se multiplica por5 en la columna y por 2 en otros huesos. Así, el 30% de los pacientestratados con corticoides de modo crónico tienen fracturas a los 5 años.Los pacientes que van a iniciar tratamiento con corticoides debenrecibir además suplementos de calcio y vitamina D. Antes de comenzarse recomienda hacer una densitometría ósea y evaluar la funcióngonadal. Al cabo de un mes puede ser prudente determinar calciuria de24 horas, y si es superior a 300 mg se puede agregar 25 mg/d dehidroclortiacida. Conviene repetir la densitometría ósea anualmente y sila pérdida de hueso ha sido superior al 5% se debe añadir tratamientoantiresortivo.– Osteonecrosis. Las dosis altas y prolongadas de corticoides son elmayor factor predisponente de osteonecrosis, que raramente ocurre condosis bajas. Los pacientes que reciben dosis fisiológicas porinsuficiencia suprarrenal sólo de modo excepcional pueden desarrollarosteonecrosis.G. Enfermedad cardiovascular y alteraciones lipídicasLos corticoides también pueden aumentar la presión arterial. Losmecanismos por los que se produce este efecto secundario son varioscomo retención de sodio, aumento en el volumen sanguíneo ypotenciación de la respuesta vasopresora a la angiotensina II y lascatecolaminas. También aumentan las resistencias periféricas.Se ha visto que existe una relación directa entre la exposición a cortisolcon la aparición de arteriosclerosis. Se piensa que este efectosecundario puede estar relacionado en parte a través del efecto sobre laelevación de lipoproteínas, pero no está plenamente demostrado.Se ha documentado la aparición de toxicidad cardiovascular,incluyendo muerte súbita, tras la administración de megadosis demetilprednisolona (1 g/día, durante varios días).Por ello la monitorización cardiovascular es necesaria en los pacientesque reciben esta forma de terapia, especialmente en los que tieneninsufi ciencia cardíaca o están en tratamiento con diuréticos.
  23. 23. H. Piel y tejidos blandosEl efecto secundario más frecuente es la atrofia dérmica y la apariciónde púrpura. También pueden presentarse otros efectos como acné,hipertricosis, alopecia y estrías. También parece que puede aumentar lafrecuencia de cáncer de piel pero no de melanoma. La reparación de lasheridas asépticas es inhibida por los corticoides.I. MúsculoLos corticoides inducen degradación de las proteínas en aminoácidoslibres en los músculos, por lo que producen atrofia y debilidadmuscular, que suele ser proximal. El inicio de la miopatía suele serinsidioso. La electromiografía no suele detectar alteraciones y la biopsiamuscular muestra atrofia de fibras no específica tipo II.J. Trastornos psiquiátricosLos pacientes bajo tratamiento con corticoides suelen experimentar unasensación de bienestar y no es raro que entren en un estado eufórico.Se han descrito psicosis, si bien esto ocurre casi exclusivamente condosis de prednisona mayores de 20 mg/d (o dosis equivalente),administrada durante un periodo prolongado. No obstante, de modoocasional, este cuadro puede sobrevenir en días.Se atribuye a los corticoides la capacidad para disminuir la memoria.También se asocian a otros síntomas como acatisia, insomnio ydepresión. Raramente se ha asociado a pseudotumor cerebri. El litio seha empleado con éxito para tratar estas alteraciones.K. Ojos– Cataratas. Tras el empleo prolongado de corticoides suelendesarrollarse cataratas que, en general, son subcapsulares posteriores(lo que las distingue de las seniles) y generalmente bilaterales. Losniños son más susceptibles que los adultos a tener esta alteración.Raramente ocurren con dosis inferiores a 10 mg/d de prednisona (oequivalente), o con tratamientos durante menos de 1 año.– Glaucoma. Es más frecuente entre los que emplean corticoides engotas oftálmicas y generalmente se da en pacientes que tienenpredisposición familiar a padecer esta enfermedad.– Exoftalmos. Es una complicación rara.– Corioretinopatía serosa central. Es una complicación conocida de lacorticoterapia. También puede ocurrir en el Cushing endógeno (másraro). Para su resolución requiere suspender el fármaco.L. Sistema genitourinario y reproductorLa corticoterapia puede producir irregularidades menstruales ydisminuir la fertilidad. Los corticoides inhiben las hormonas sexuales.
  24. 24. M. EmbarazoEl uso de corticoides durante el embarazo puede producir hendiduraspalatinas en la descendencia. No hay evidencias de que causeinsuficiencia suprarrenal en la infancia de los hijos cuyas madresfueron tratadas con corticoides durante la gestación. Los corticoidesson el tratamiento de elección en mujeres embarazadas con amenaza departo prematuro entre las semanas 24 y 33 de gestación.N. InfanciaEl tratamiento intermitente con altas dosis de corticoides durante laetapa de crecimiento no parece que se asocie a perdida de hueso ni dela columna ni del resto de áreas, a pesar de que hayan empleado dosisaltas de glucocorticoides.EFECTOS ADVERSOS DE LOS CORTICOIDES TÓPICOSLos efectos adversos dependen directamente de la potencia delcorticosteroide, así como del área del cuerpo tratada, de la extensión dela dermatosis y de la duración del tratamiento (Ver Tabla).Son especialmente susceptibles a los efectos secundarios los niños,sobre todo los pequeños, y los ancianos, por lo que se recomienda lautilización de corticosteroides de baja potencia. Los corticosteroidesmás potentes deben evitarse en pediatría y están contraindicados enniños menores de 1 año. Si su utilización es indispensable se harádurante cortos periodos de tiempo. Cuidado con los pañales de plásticopues pueden actuar como vendaje oclusivo.La dermatitis alérgica de contacto a los corticosteroides se haincrementado de forma importante en los últimos años, pudiendoalcanzar hasta el 13% de los pacientes tratados12. El corticosteroidemás involucrado, probablemente por su frecuencia de uso, es labudesonida13. Suele ser una dermatosis de difícil diagnóstico, pues elpropio efecto antiinflamatorio de los corticosteroides enmascara elcuadro. Lo que suele conducir a la prescripción de nuevoscorticosteroides, frecuentemente de mayor potencia, cronificando lapatología. Aunque las formulaciones en solución, gel o aerosol puedanparecer en un principio menos lesivas, al estar constituidasfundamentalmente por agua o alcohol, pueden producir sequedad depiel, irritación y quemazón con frecuencia.Factores que incrementan el riesgo de efectos secundarios de loscorticosteroides topicosDuracion del tratamiento: tratamientos prolongados y continuados.Potencia del corticosteroide: alta o muy alta.
  25. 25. Lugar de aplicacion: la piel de menor grosor (escroto, axilas, ingles,parpados) y la de mayor vascularizacion (cara, cuero cabelludo). Laextension en grandes zonas de piel.Edad del paciente: los ninos y los ancianos.Modo de aplicacion: la oclusion terapeutica o la inducida por la ropa, elcalzado, los pañales o los pliegues cutaneos.Caracteristicas de la piel: la piel enferma.Excipientes: los no grasos.
  26. 26. SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO CON CORTICOIDESEn el momento de suspender el tratamiento con corticoides, se debenconsiderar tres puntos:1) Los síntomas de la suspensión, que son similares a los que tienen lospacientes con insuficiencia suprarrenal primaria, se pueden notardesde el inicio. El síndrome de abstinencia de corticoides se manifiestaprincipalmente por debilidad, letargia, dolorimiento corporal difuso,pérdida de peso, cefalea y ocasionalmente fiebre. La sintomatologíapuede persistir incluso después de recuperar el eje, si bien el malestarsuele resolverse generalmente en 1-2 años. La recuperacióngeneralmente es brusca y algunos pacientes notan cuando vuelven a lasituación normal en un momento determinado.2) Es necesario mantener la corticoterapia a dosis fisiológica hasta quese tiene la evidencia de la recuperación, por lo menos parcial, del eje.3) La reducción de la dosis de corticoides, si es posible, debe sergradual.En caso de haber recibido tratamiento con prednisona o prednisolona,se recomienda reducir la dosis 5 mg cada 1-4 semanas hasta la dosis dereemplazamiento de 5 mg/d, que debe tomarse por la mañana. Lasustitución en este momento de prednisona por hidrocortisona tieneventajas por ser de vida más corta. A la hora de sustituir debecalcularse que 1 mg de metilprednisolona equivale a 5 mg dehidrocortisona. Se recomienda mantener una dosis mínima dehidrocortisona de 10 mg/día, hasta que se constata una recuperacióncompleta del eje (cortisol matinal normal o respuesta completa al test deSynacthén).La recuperación tras una supresión del eje puede tardar entre 9 mesesy 4 años. Los valores de ACTH pueden recuperarse y sersupranormales, mientras que el cortisol sérico permanece infranormal.Los pacientes que hayan tomado más de 10 mg de prednisona durantemás de 2 semanas deben conocer que 6 meses tras suspender elfármaco pueden necesitar suplementos de corticoides en situaciones deestrés.
  27. 27. BIBLIOGRAFIA1. Williams PL, Warwick R, eds. Gray Anatomía, 36a ed. Barcelona:Salvat, 1985, p 1597-602.2. Aron DC, Findling JW, Tyrrell JB. Glucocorticoids & adrenalandrogens. In: Gardner DG, Shoback D, eds. Greenspan´s basic &clinical endocrinology, 8th ed. New York: Lange, McGraw Hill, 2007, p346-95.3. Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone;adrenocortical steroids and their synthetic analogs; inhibitors of thesynthesis and actions of adrenocortical hormones. En: Brunton LL,Lazo JS, Parker KL, eds. Goodman & Gilman´s the pharmacologicalbasis of therapeutics, 11th ed. New York: McGraw Hill, 2006, p 1587-612.4. Ingle DJ. Edward C Kendall. Biogr Mem Natl Acad Sci 1974; 47: 249-90.5. Hillier SG. Diamonds are forever: the cortisone legacy. J Endocrinol2007; 195: 1-6.6. Kirwan JR, Bálint G, Szebenyi B. Anniversary: 50 years ofglucocorticoid treatment in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford)1999; 38: 100-2.7. Bondy PK. Los corticosteroides en perspectiva. En: Brown J, PearsonCM, eds. Corticosteroides en la Práctica Médica. Barcelona: EdicionesToray, 1964, p 1-9.8. Buckingham JC. Glucocorticoids: exemplars of multi-tasking. Br JPharmacol 2006; 147(S1): S258-68.9. Dickmeis T. Glucocorticoids and the circadian clock. J Endocrinol2009; 200: 3-22.10. Klieber MA, Underhill C, Hammond GL, Muller YA. Corticosteroid-binding globulin, a structural basis for steroid transport andproteinase-triggered release. J Biol Chem 2007; 282: 29594-603.11. Herzog HL, Nobile A, Tolksdorf S, et al. New anti-arthritic steroids.Science 1955; 121: 176.12. Serra HA, Antúnez PB, Devoto FM, Tessler J. Glucocorticoides. En:Zieher LM, Alvano SA, Iannantuono R, Serra HA, eds. Colección defarmacología: farmacología del dolor y la inflamación, 2da ed. BuenosAires: Editorial Ursino, 1998, p 61-74.
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