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(2012-11-22)Enfermedades exantemáticas mas frecuentes en Pediatria(doc)

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(2012-11-22)Enfermedades exantemáticas mas frecuentes en Pediatria(doc)

  1. 1. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICASMÁS FRECUENTES EN PEDIATRÍA (I) Cristina Rieger Reyes R2 C.S.Torre Ramona Belén Simón Lobera R2 C.S. Almozara
  2. 2. 22 Noviembre 2012INDICE: 1- Definición y generalidades..............................................................pág. 3 2- Clasificación....................................................................................pág. 4 3- Escarlatina.......................................................................................pág. 5 4- Mononucleosis infecciosa...............................................................pág. 5 5- Eritema multiforme……………………………………………….pág. 6 6- Acrodermatitis papulosa o Enf. de Gionotti-Crosti........................pág. 7 7- Púrpura de Schönlein-Henoch........................................................pág. 7 8- Enfermedad de Kawasaki...............................................................pág. 9 9- Infección meningocócica……………………………………...…pág. 10 10- Bibliografía……………………………………………………....pág. 14 2
  3. 3. DEFINICIÓN Y GENERALIDADESEl término EXANTEMA tiene su origen del latín EXANTHEMA, y ésta delgriego EXANTHEIN (florecer hacia fuera). Define una erupción cutáneaeritematosa difusa, de extensión y distribución variable, de evoluciónautolimitada, y formada por lesiones de características morfológicas diversas(máculas, pápulas, púrpuras, vesículas, pústulas).El ENANTEMA es el equivalente en mucosas.Debe evitarse el anglicismo rash y emplearse EXANTEMA o ERUPCIÓNCUTÁNEA. También deberían evitarse expresiones redundantes tipo “erupciónexantematosa” o “exantema cutáneo”, traducidas de los pleonasmos ingleses“exanthematous rash” y “skin rash”.La púrpura es una lesión cutánea eritematosa o violácea, de tamaño >ó= a 3 mm,producida por la extravasación de hematíes en la dermis, por lo que no se blanquea con lapresión (al no estar producida por vasodilatación), con una evolución contusiforme. Lasmismas lesiones, cuando son <ó= a 2 mm se denominan petequias. Las equímosis(lesiones de tamaño >ó= a 1 cm) y los hematomas suponen una extravasación mayor dehematíes, formando placas de tamaño variable y superficie irregular. Las víbices sonlesiones purpúricas lineales (en pliegues).Las enfermedades exantemáticas son uno de los motivos más frecuentes de consulta enlas áreas de urgencias. De hecho, son muchas las enfermedades infantiles, que ademásde las enfermedades exantemáticas clásicas, producen lesiones en la piel más o menosllamativas, que ocasionan el principal motivo de consulta. Estas enfermedades sepresentan, en ocasiones, de manera típica, con un patrón bien definido y lesiones cutáneastípicas, casi patognomónicas, que llevan a un diagnostico fácil; sin embargo, son muchaslas ocasiones en las que su presentación es mas o menos atípica. Se podría decir, que casicualquier enfermedad puede presentarse con cualquier tipo de exantema o que cualquierexantema podría corresponder a una infinidad de etiologías.La actitud ante este tipo de enfermedades, debe ir encaminada a resolver unas cuestionesbásicas que nos ayuden a diferenciar aquellas enfermedades banales, que no requierenninguna actuación por nuestra parte y aquellas que precisan de una intervencióndiagnostica o terapéutica, más o menos urgente. 3
  4. 4. Preguntas clave en la anamnesis: ¿Tiene fiebre?, ¿cuándo le apareció elexantema?, ¿Dónde empezó el exantema?, ¿Se acompaña de picor?, ¿Qué otrossíntomas tiene?Exploración dirigida: es importante descartar la presencia de petequias y/opúrpura. Una vez descartado, la exploración se dirigirá a la lesión (tipo,localización, orden de aparición) y a los síntomas acompañantes (fiebre,síntomas catarrales, conjuntivitis, adenopatías,…).CLASIFICACIÓNI.- EXANTEMA MÁCULO- PAPULOSO:• VIRUS: Exantema súbito (HHV-6 y 7), megaloeritema (Parvovirus-B19), VEB,adenovirus, enterovirus, sarampión y rubéola.• BACTERIAS: Escarlatina, meningococemia al inicio, Enfermedad de Kawasaki.• OTROS: Acrodermatitis papulosa (Síndrome de Gianotti-Crosti).II.- EXANTEMA PURPÚRICO-PETEQUIAL:• Vasculitis: Púrpura de Schönlein- Henoch.• Trastornos hematológicos: trombopenia (PTI), coagulación intravascular diseminada.• Infecciones: enterovirus, varicela hemorrágica, CMV, sarampión atípico, rubéolacongénita, estreptococo, meningococo.III.- EXANTEMA VESICULOSO, AMPOLLOSO, PUSTULOSO:• VIRUS: Herpes simple (VHS), Varicela Zoster (VVZ).• BACTERIAS: Escaldadura estafilocócica, impétigo (estreptocócico y estafilocócico).• OTROS: Escabiosis, Necrolisis epidérmica toxica, eritema multiforme (SSJ).IV.- EXANTEMA URTICARIAL:• VIRUS: VEB, VHB, VIH, enterovirus.• BACTERIAS: M. pneumoniae, S. pyogenes, Shigella, Yersinia, meningococo. 4
  5. 5. • OTROS: Picaduras de insectos, reacciones toxico-alérgicas, parásitos.ESCARLATINAProducida por exotoxinas pirogénicas del estreptococo beta-hemolítico delgrupo A (Streptococcus pyogenes). Es uno de los exantemas clásicos de lainfancia, observándose en menores de 10 años, con un periodo de incubación(P.I.) de 1-4 días. Inicio similar a faringoamigdalitis aguda estreptocócica. Elexantema aparece a las 12-48 horas del inicio de la fiebre, caracterizado pormicropápulas eritematosas puntiformes, áspero al tacto, con aspecto de papel delija, de inicio en cara, cuello y parte superior del tronco, generalizándosedespués, aunque suele respetar miembros inferiores (MMII) y región perioral(signo de Filatow). Se acentúa en pliegues (líneas de Pastia) y suele asociarenantema (lengua aframbuesada). Se resuelve en 5-6 días y el exantema curacon descamación más marcada en palmas y flexuras.El diagnóstico es clínico, así como identificar el microorganismo en la faringe(estreptotest +).El tratamiento es Penicilina vo (Penilevel): 25-50 mg/kg/d cada 12 h. durante10 días. Si alergia a penicilina, Eritromicina: 40 mg/kg/d cada 6 h. durante 10días.MONONUCLEOSIS INFECCIOSAProducida por el VEB o herpesvirus humano tipo 4 en la mayoría de los casos(en un 10% CMV, herpesvirus humano 6, VIH, toxoplasma gondii,…). Semanifiesta preferiblemente en adolescentes y adultos jóvenes. Se transmite enforma directa por contacto íntimo a través de la saliva. El cuadro clínico seprecede de un P.I. de 1-2 semanas. Le sigue un periodo prodrómico de 7-14días caracterizado por astenia, mialgias y cefalea. Posteriormente aparece fiebrealta, edema periorbitario bilateral, molestias abdominales y odinofagia, siendoeste último el motivo de consulta más frecuente: faringitis con exudadosblancogrisaceos amigdalares. Se acompaña de adenopatías llamativascervicales, esplenomegalia (60%) y hepatomegalia (25%). No es unaenfermedad exantemática clásica, pero puede cursar con un exantema 5
  6. 6. maculopapuloso generalizado pruriginoso (20%), que puede ascender al 90%en caso de iniciar antibioterapia por sospecha de infección bacteriana.El diagnóstico es por la clínica, leucocitosis con linfomonocitosis (>10%atípicos), anticuerpos heterófilos (reacción de Paul Bunnel) y serología VEB oCMV.El tratamiento es sintomático.ERITEMA MULTIFORMEReacción inmunológica mucocutánea a estímulos de diferente naturaleza:infecciones previas (herpesvirus, micoplasma…), fármacos (antibióticos,AINE, fenitoína…). En un 50% es de origen desconocido.En un 33% existe pródromos 1 semana antes de aparecer el exantema: fiebre,síntomas de vías altas, cefalea, malestar. La lesión cutánea primaria consiste enmáculas/pápulas eritematosas. El centro de la lesión adquiere progresivamenteun aspecto más claro, sobre el que aparecen vesículas y ampollas: es la lesióndenominada “en iris”, “en escarapela” o “en diana”, debido a la alternancia deanillos concéntricos, de púrpura y eritema edematoso. Característicamente estaslesiones se localizan en el dorso de las manos, antebrazos, rodillas y cara,siendo habitualmente bilaterales y simétricas. No afectan al cuero cabelludo.Puede existir afectación de la mucosa oral.Las lesiones cutáneas evolucionan enpocos días, formando placas al confluir. Todas las lesiones aparecen en eltranscurso de las primeras 72 horas, permaneciendo su localización fija duranteal menos 7 dias. Regresan en 2-4 semanas, curando con hipo/hiperpigmentaciónpero sin cicatriz. En un tercio de los casos las lesiones son recurrentes. Elexantema se desarrolla más extensamente en áreas expuestas al sol y en áreascon trauma previo (fenómeno isomórfico o de Koebner). Asocian prurito nomuy intenso y quemazón. Con frecuencia producen tumefacción de partesblandas periarticulares, originando artralgias e impotencia funcional.En la forma “mayor” (Síndrome de Steven-Johnson), se afectan 2 ó mássuperficies mucosas. Se observa un despegamiento epidérmico en un 10%-30%de la superficie corporal. Si se sospecha, hay que derivar al paciente al hospital. 6
  7. 7. El tratamiento se basa en la retirada del fármaco o la terapia específica delproceso desencadenante, si se encuentra. Se emplean antihistamínicos orales ycorticoides tópicos. El uso de esteroides orales es controvertido (puedenretrasar la epitelización y favorecer las sobreinfecciones).ACRODERMATITIS PAPULOSA O ENF. DE GIANOTTI-CROSTIDescrito clásicamente con la infección por el virus de la hepatitis B, actualmente se asociaa multitud de infecciones víricas (VEB en el 75%, Coxackie A-16, VHH-6, enterovirus,CMV, VHC, etc.). Se baraja como mecanismo patogénico una vasculitis por complejosinmunes. Afecta a niños de entre 2-6 años, ligeramente más prevalente en varones, con unasusceptibilidad especial en niños con Síndrome de Down. Consiste en elementos papularesmonomorfos, eritemarosos, de 2-5 mm de diámetro, de aparición brusca con brotesrecurrentes, en cara y extremidades (superficie extensora), de carácter simétrico que sueleiniciarse en EEII, respetando característicamente el tronco. No suele ser pruriginoso yaparece en brotes durante varios días, permaneciendo varias semanas. A medida queprogresan las lesiones cutáneas, pueden hacerse confluentes en codos y rodillas, y presentarmorfología liquenoide. No suelen existir síntomas generales asociados ni afectaciónmucosa, aunque sí puede acompañarse de adenopatías axilares e inguinales. Es un procesoautolimitado, de resolución espontánea en 3-4 semanas.El diagnóstico es clínico y el tratamiento sintomático.PÚRPURA DE SCHÖNLEIN-HENOCHTambién llamada púrpura anafilactoide, es la vasculitis más frecuente en la infancia.Producida por un mecanismo inmunológico mediado por IgA que provoca una vasculitisnecrotizante de pequeños vasos. La edad de mayor incidencia es de 2 a 8 años. Dos vecesmás frecuente en varones, sobre todo en invierno.La etiología es desconocida aunque suele aparecer después de una infección respiratoria devías altas, principalmente por Estreptococo beta-hemolítico del grupo A (ASLO elevadoen casi la mitad de los pacientes), habiéndose relacionado también con Yersinia, 7
  8. 8. Micoplasma, virus de Epstein-Barr, VIH, Varicela, Parvovirus B-19. Otrosdesencadenantes serían: fármacos (penicilina, ampicilina, quinina, eritromicina), vacunas,frío, alimentos o picaduras de insectos.Se caracteriza por púrpura palpable no trombopénica (80-100%), de distribución simétrica,predominio en MMII y nalgas, aunque pueden afectar a cara, tronco y extremidadessuperiores. Reaparecen con la deambulación y regresan en una o dos semanas. En lactantespuede aparecer angioedema de cara, cuero cabelludo y dorso de manos y pies (zonasdeclives).También se acompaña de dolor abdominal (40-85%) acompañado o no de vómitos y quesuele preceder al exantema. Menos frecuente son: sangre en heces, perforación oinvaginación intestinal. Afectación articular (40-75%): artralgias o artritis transitoria degrandes articulaciones (rodillas y tobillos preferentemente), no deformante, que puedenpreceder al exantema. Manifestaciones renales (20-50%): marcan la gravedad y elpronóstico y suelen aparecer en los tres primeros meses de la enfermedad. Pueden variardesde hematuria microscópica aislada (lo más frecuente), hasta glomerulonefritisrápidamente progresiva. Manifestaciones generales: febrícula y astenia en más de la mitadde los casos, pero con buen estado general. Suele seguir a un cuadro respiratorio banal.En un tercio de los pacientes (más frecuente en los que cursan con nefritis), se observarecurrencia dentro de los 4 meses posteriores a la resolución, pero con menor severidad.El diagnóstico es clínico fundamentalmente. Se basa en la característica tétrada,prácticamente patognomónica: 1- Púrpura palpable no relacionada con trombocitopenia. 2- Edad de comienzo <ó= a 20 años. 3- Angina abdominal: dolor abdominal difuso que empeora tras la ingesta de alimentos, diarrea sanguinolenta o isquemia intestinal diagnosticada. 4- Biopsia (piel, riñón) con cambios histológicos típicos.Se requieren al menos 2 de los 4 criterios para el diagnóstico de la enfermedad, con unasensibilidad del 87,1% y una especificidad del 87,7%.En hemograma puede aparecer leucocitosis, eosinofilia y trombocitosis. En orina puedehaber hematuria y/oproteinuria.El tratamiento consiste en dieta blanda, reposo, hidratación y observación.Antinflamatorios no esteroideos (AINEs) si artralgias o dolor abdominal leve. Corticoides a 8
  9. 9. 1-2 mg/Kg/día si dolor abdominal intenso, hemorragia intestinal, afectación neurológica,testicular o renal (salvo hematuria microscópica aislada).ENFERMEDAD DE KAWASAKIVasculitis de pequeños y medianos vasos de etiología desconocida, que se cree mediadapor superantígenos (toxinas bacterianas). El 85% de los casos ocurre en menores de 5 años,y parecen existir factores genéticos y culturales que incrementan la susceptibilidad (mayorpredisposición en asiáticos).Diagnóstico: clínico. Llamativa irritabilidad ( 100% de los casos). Su ausencia nos debehacer dudar del diagnostico de EK. Criterios propuestos por Morens y O’Brien: 1) fiebre de 5 o más días de evolución, de comienzo brusco, elevada y con mala respuestaa antitérmicos (salvo a altas dosis de AAS). 2) inyección conjuntival bilateral no supurativa. 3) adenopatía cervical mayor de 1,5 cm de diámetro, única, no purulenta, sin fluctuación,dolorosas y que desaparece con la desaparición de la fiebre. 4) alteraciones bucales (al menos una: labios secos, enrojecidos o fisurados, lenguaaframbuesada, eritema difuso orofaríngeo). 5) Exantema polimorfo. Puede iniciarse simultáneamente con la fiebre o aparecer antesde los 5 días. Desaparece con la fiebre. Sin vesículas, bullas o costras. Lo más común esuna erupción máculo-papular. Afecta a tronco y extremidades y puede acentuarse en laregión perineal, pudiendo iniciarse aquí la descamación. 6) alteraciones distales en extremidades (al menos uno: eritema palmoplantar, edemaindurado de manos y pies sin fóvea, descamación del pulpejo de los dedos en la fase deconvalecencia).Para el diagnóstico se requiere la presencia de fiebre y 4 de los restantes criterios.También es diagnóstico la presencia de 4 criterios y aneurisma coronario enecocardiografía.Antes de su diagnóstico, descartar infección estreptocócica, estafilocócica, sarampión,rickettiosis, adenovirus, artritis crónica juvenil o reacción a drogas.Tasa de recurrencia del 3%.Tratamiento: ingreso hospitalario; gammaglobulina intravenosa (IGIV) a 2 g/kg en dosisúnica a infundir en 12 horas, asociado aspirina a 80-100 mg/kg/día en 4 dosis durante 14 9
  10. 10. días o hasta 48 horas después de que el paciente quede afebril continuando con 5 mg/kg/díadurante 6-8 semanas más o hasta normalización de cifra de plaquetas (disminuye laprevalencia de enfermedad coronaria si se administran en los primeros 10 días de laenfermedad: del 20% al 3-5%). Si ya se ha evidenciado la afectación coronaria, se añade ala aspirina dipiridamol a 3-5 mg/kg/día y se administran conjuntamente durante un año ohasta la resolución del aneurisma.INFECCIÓN MENINGOCÓCICANeisseria meningitidis es un diplococo gram (-) que puede causar infecciones severas en lainfancia. La meningitis meningocócica es una de las formas más comunes de infección, conbuena respuesta terapéutica y escasa morbilidad a largo plazo. Por el contrario, lasepticemia meningocócica es un cuadro de extrema gravedad con manifestaciones clínicasiniciales inespecíficas y acompañado de un exantema maculopapuloso sutil en sucomienzo, cuyo reconocimiento puede resultar fundamental para el diagnóstico precoz einicio del tratamiento adecuado.La erupción maculopapulosa inicial es no purpúrica y no pruriginosa, a menudo transitoria,de presentación a las 12-36 horas del síndrome febril, precedido por molestias en lagarganta, cefalea y náuseas. Un examen cuidadoso muestra lesiones purpúricas en el 80-90% de pacientes, que pronto se hacen evidentes en extremidades y áreas de presión. Nodesaparecen a la presión. La progresión de las manifestaciones cutáneas se correlaciona conla severidad de la coagulopatía -CID-.Es una enfermedad exantemática que requiere ingreso urgente, con afectación importantedel estado general.Hay secuelas en un 20-35% de los niños, siendo la sordera uni o bilateral una de las másgraves y frecuentes. 10
  11. 11. SIGNOS MENÍNGEOS: en lactantes (< 2 años), se palpa la fontanela.SIGNO DE BRUDZINSKI SIGNO DE KERNING.Punción lumbar (PL): Se debe realizar ante la sospecha de meningitis.No retrasar el inicio de antibioterapia ante la imposibilidad de realizar la PL.Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica, infección en la piel de la zona,Insuficiencia cardiaca o respiratoria severas, diátesis hemorrágica (menos de 50.000plaquetas o INR > 1.4), sospecha de LOE.Se realizará tomografía computarizada (TAC) previa en caso de hipertensión intracraneal(HTIC), edema de papila o focalidad neurológica (excluyendo parálisis del VI y/o VII parcraneal), enfermedad del SNC (shunt de LCR, hidrocefalia, trauma previo, pacientes trasintervención neuroquirúrgica reciente, LOE).El diagnóstico se confirma con el cultivo del microorganismo en el LCR (80-90%). Elhemocultivo es positivo en el 30-40% de las meningitis meningocócicas.El diagnóstico diferencial entre meningitis bacteriana y vírica puede ser difícil y con ello ladecisión sobre el uso de antibioterapia empírica. Para ello es útil la escala de riesgo deBoyer, que se recoge a continuación (esta escala no es aplicable en lactantes < 3meses, portadores de válvulas y derivaciones del LCR, sospecha de meningitis tuberculosa,sepsis o antibioterapia en las 72 horas previas). 11
  12. 12. ESCALA DE BOYER 0 1 2Fiebre <39,5ºC >ó=39,5ºC -Púrpura No - SíComplicaciones neurológicas No Sí -coma/obnubilaciónLeucocitos/mm3 en LCR <1.000 1.000-4.000 >4.000PMN en LCR <60% >ó=60% -Proteinorraquia (mg/dl) en LCR <90 90-140 >140Glucorraquia (mg/dl) en LCR >35 20-35 <20Leucocitos/mm3 en sangre <15.000 >15.000 -Puntuación:• 0-2 puntos: probable etiología vírica. Actitud: vigilar; No administrar antibioterapia.• 3-4 puntos: dudoso. Actitud: vigilar evolución; valorar antibioterapia.• 5 puntos: probable etiología bacteriana. Actitud: iniciar de inmediato antibioterapiaEl tratamiento se basa en medidas de soporte y antibiótico: Penicilina G sódica a dosis de300.000 UI/Kg/día IV en 6 dosis durante 7-10 días. Si existe resistencia parcial apenicilina, debe utilizarse Cefotaxima 2 gr/4h. IV o Ceftriaxona 2 gr/12h. IV, durante 7-10días. 12
  13. 13. 13
  14. 14. BIBLIOGRAFIA• Delgado A. Enfermedades Exantemáticas (I y II). 1ª ed. Bilbao: A. Delgado Editor, 2005.• Criado Vega E. Capítulo 18. Exantema en la Infancia. En: Fernández-Cuesta Valcarce MA, El-Asman El-Omar A, Gómez Ocaña JM, Revilla Pascual E. Las 50 Principales Consultas en Pediatría de Atención Primaria. 1ª ed. Madrid: Trigraphics SL, 2008.• Peromingo Matute E, Sánchez Valverde V. Capítulo 26.f. Enfermedades exantemáticas I. Exantemas maculopapulosos. En: Alonso Salas MT, Navarro González J. Manual de Urgencias en Pediatría. 1ª ed. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, 2009.• Peromingo Matute E, Sánchez Valverde V. Capítulo 26.g. Enfermedades exantemáticas II. Exantemas purpúrico, vesiculoso y urticarial. En: Alonso Salas MT, Navarro González J. Manual de Urgencias en Pediatría. 1ª ed. Sevilla: Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, 2009.• Gallego Alvarez S, Vanaclocha Sebastián F. Capítulo 6.2. Urgencias Dermatológicas. En: Marín Ferrer M, Ordóñez Sáez O, Palacios Cuesta A. Maual de Urgencias de Pediatría. Hospital Doce de Octubre. 1ed. Madrid: Ergon, 2011.• Gascón Jiménez FJ, Montero Pérez FJ, Jiménez Murillo L. Capítulo 182. Enfermedades exantemáticas de la infancia. En: Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Barcelona: Elsevier, 2010.• Alcalde Rastrilla M, Herrero Goñi M. Capítulo 5.2. Fiebre y petequias. En: Benito Fernández J, Mintegi Raso S, Sánchez Etxaniz J. Urgencias Pediátricas. 5ª ed. Madrid: Panamericana, 2011.• Delgado Y, Casado J. Capítulo 91. Fiebre y exantema. En: Muñoz Calvo B, Sampol Rubio G, García Díaz J, Pérez Pérez A, Fernández Fresnedo G, Sarriá Cepeda C, et al. Cliniguía. 6ª ed. Madrid: Eviscience, 2011.• Azaña Defez JM. Capítulo S.113. Exantema y fiebre (y enfermedades relacionadas). En: Rodríguez García JL. Diagnóstico y Tratamiento Médico. 3ª ed. Madrid: Marban, 2011. 14

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