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(2012-09-18)Patologia habitual de muñeca-mano II.ppt

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(2012-09-18)Patologia habitual de muñeca-mano II.ppt

  1. 1. Muñeca – Mano IIPATOLOGÍA HABITUAL Belén Simón Lobera R2 C.S. Almozara Cristina Rieger Reyes R2 C.S. Torre Ramona
  2. 2. INDICE Recuerdo anatomofuncional: 1. Huesos. 2. Túnel del carpo. 3. Canal de Guyón. 4. Tabaquera anatómica. 5. Neuroanatomía. Patología habitual. 1. Clínica. 2. Diagnóstico. 3. Tratamiento.
  3. 3. Recuerdoanatomo-funcional
  4. 4. Huesos Muñeca - Mano
  5. 5. Túnel del carpo
  6. 6. Canal de Guyón
  7. 7. Tabaqueraanatómica
  8. 8. Neuroanatomía básica de la ManoNervio mediano Responsable de la flexión y pronación de la muñeca; flexores de 1º, 2º y 3ºdedos; musculatura de la eminencia tenar y lumbricales laterales. La flexión de la IFD de 1º y 2º dedo depende de la rama interósea anterior (lesiones en el codo). Si se lesiona habrá una incapacidad para formar un círculo entre 1º y 2º dedo. Sensibilidad: zona palmar de 1º, 2º y 3º dedo y mitad radial de 4º dedo. También la zona dorsal hasta FP del 2º y 3º dedos.
  9. 9. Neuroanatomía básica de la ManoNervio radial Inerva los músculos extensores y supinadores. Sensibilidad: inerva la cara radial y dorsal de la mano (1º, 2º y 3º dedos).
  10. 10. Neuroanatomía básica de la ManoNervio cubital Inervación de los músculos de la eminecia hipotenar, interóseos (aproximación-separación de los dedos), lumbricales mediales y el músculo aductor del pulgar. Sensibilidad: cara palmar de 4º y 5º dedos. Cara dorsal de 4º y 5º dedos hasta la FP (depende de la rama dorsal del cubital que es proximal a la muñeca).
  11. 11. Inervación cutánea deMuñeca-Mano
  12. 12. N. MedianoN. RadialN. Cubital
  13. 13. Patología habitual deMuñeca-Mano
  14. 14.  PUNTOS CLAVE motivo de 1.- Las patologías que afectan muñeca-mano son consulta frecuente en AP, y el MF es el 1º en evaluarlas y tratarlas. 2.- Las lesiones de muñeca-mano, en el ámbito laboral, tienen gran impacto económico por los costes sanitarios y las incapacidades derivadas. 3.- Los pacientes suelen referir DOLOR, acompañado de inestabilidad, rigidez, tumefacción, debilidad y/o disestesias. 4.- Sínd. del túnel carpiano, gangliones, rizartrosis y tendinopatías constituyen más del 90% de los Dx no traumáticos. 5.- El Dx de las lesiones de la mano-muñeca depende del conocimiento anatómico básico y de la biomecánica. 6.- Una Hª clínica completa y un E.F. minucioso, establecen el Dx de la causa del dolor en el 70% de pacientes. 7.- En la mayoría de los pacientes, la Rx simple es la prueba Dx inicial. 8.- Tto. básico: evitar la sobrecarga, uso de AINEs, inmovilización, infiltración de corticoides en casos seleccionados y rehabilitación funcional.
  15. 15. FRACTURAS Fractura de Colles La más frecuente. Fractura del radio a menos de 2,5 cms. de la muñeca. Se presenta en mujeres a partir de la mediana edad. La osteoporosis es un factor contribuyente frecuente. Se debe a caida sobre la mano extendida. Suelen desplazarse, provocando una deformidad en dorso de tenedor.
  16. 16. FRACTURASFractura de Colles
  17. 17. FRACTURAS Fractura de Colles Diagnóstico: Clínica Radiografía simple en proyección PA y lateral. Tratamiento. Dependerá de si ésta se encuentramuy desplazada o no: Si no está desplazada ,no requerirá manipulación y se colocará una férula. En caso de que se haya fracturado en varios fragmentos (fractura conminuta) se deberán colocar clavos u otros dispositivos para inmovilizar los fragmentos.
  18. 18. FRACTURAS Fractura de escafoides Es la segunda fractura de muñeca en frecuencia, y el hueso del carpo que con mayor frecuencia se fractura ( 70% - 90% ). El mecanismo de producción más habitual es el indirecto en un 90 %, con caída sobre la muñeca en hiperextensión asociada a inclinación radial. Hasta que no se demuestre lo contrario, el primer diagnóstico que debe establecerse tras traumatismo que provoca dolor e inflamación de la muñeca, es la fractura de escafoides. No es necesario esperar a la constatación objetiva de dicha fractura para la inmovilización precoz; radiografías realizadas correctamente pueden no ponerla de manifiesto hasta 10 – 30 días después del traumatismo. Con ello evitaremos la aparición de la complicación más frecuente de la fractura de escafoides: la pseudoartrosis, por mala consolidación ( ocurre en un 5 % ).
  19. 19. FRACTURAS Fractura de escafoides Existendos signos específicos que sugieren fractura de escafoides:  Dolor selectivo provocado por la presión del pulgar del explorador en el fondo de la tabaquera anatómica del paciente.  Dolor a la tracción y a la compresión en el eje de la columna del pulgar (“telescopaje” doloroso ). Lasensibilidad en la tabaquera anatómica también es característica de esguince de muñeca, fractura de Bennet del 1º MTC o de una fractura de estiloides radial. Por ello es importante añadir a la clínica el diagnóstico por la imagen mediante la realización de una radiografía simple en proyección PA ,LATERAL de muñeca, pero además se utiliza una proyección PA con desviación cubital de la mano (proyección de escafoides).
  20. 20. FRACTURASFractura de escafoides  Tratamiento: En fracturas no desplazadas, colocando yeso de escafoides, un cabestrillo y nueva radiografia a las 2 semanas (existe un 20% de falsos positivos, y en este periodo la reabsorción del hueso en el foco de toda fractura de trazo capilar pondrá de manifiesto la fractura previamente oculta).
  21. 21. FRACTURAS Fractura-luxación de BennetEn la base del 1º metacarpiano.El fragmento más palmar de la base del 1º meta permanece en su lugar retenido por el ligamento anterior oblícuo (en este caso, el ligamento es más resistente que el hueso).El desplazamiento lateral del resto del meta es mantenido por el músculo abductor largo del pulgar.
  22. 22. FRACTURAS Fractura-luxación de Bennet Al ser una fractura intraarticular, es  muy inestable.  Es muy importante su buen tratamiento, ya que la mala consolidación producirá una inestabilidad.  Clínica:  No es específica de esta fractura  Necesaria radiologia simple en proyección PA,Lateral y Oblicua.Tratamiento: Se procederá a lareducción, a la fijación con agujas deKirschner (percutánea) y se finalizarácolocando un yeso antebraquiopalmarincluyendo la primera falange del pulgar
  23. 23. FRACTURAS Fractura de cuello 5º meta Llamada fractura del boxeador, ya que suele existir antecedente de traumatismo directo, tipo puñetazo. Desaparece el nudillo de ese dedo, además de gran tumefacción y dolor en el dorso de dicha prominencia ósea.
  24. 24. FRACTURASFractura de cuello 5º meta Diagnóstico:  Clinica.  Radigrafia en proyección PA. Tratamiento: requiere de una reducción ortopédica (con anestesia local) con la mano en pronación, se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano, y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a través de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano, lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana; después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas.
  25. 25. Inestabilidad Esguince de escafolunar muñeca más frecuente. Se produce tras la caida sobre una superficie dura con la mano en hiperextensión. Aparece dolor en cara dorsal y lateral de la muñeca, acompañado de sensación de inestabilidad y resalte (crujido) al realizar determinados movimientos. Limitación en la extensión. La muñeca aparece deformada con una prominencia en “dorso de tenedor”, situada más distal que en el caso de una fractura de Colles.
  26. 26. Inestabilidad Radiología:  escafolunar Los estudios incluyen una vista lateral estricta y vista anteroposterior con la muñeca en posición neutral, desviación radial y desviación cubital. Además deben tomarse radiografías de la muñeca contralateral, para comparación.  Se realiza la medición siguiente: en la vista lateral ángulo escafolunar: se determina trazando líneas a lo largo de los ejes del escafoides y del semilunar. Es normal entre 30 y 60. Tratamiento:  Hielo en las horas siguientes a la lesión.  Inmovilización de la zona.  Colocación del brazo en alto, para evitar el edema.  Baños de contraste frío-calor.  Movilizaciones pasivas y activas.  Trabajo de la propiocepción.  Potenciación muscular.  Vendaje neuromuscular.
  27. 27. Quistes sinoviales o gangliones Lesión benigna de contenido líquido, dependiente de membranas sinoviales de muñeca o dedos. Patología muy frecuente, de aparición a cualquier edad. Aumento de volumen localizado, de tamaño y consistencia variables. Los gangliones de localización dorsal suelen ser de mayor tamaño y menos dolorosos. A veces permanecen ocultos y sólo se diagnostican por Ecografía. Pueden perdurar estables durante años o desaparecer espontáneamente.
  28. 28. Quistes sinoviales o ganglionesSección transversal de la muñecamostrando el tallo (o raíz) del quiste.
  29. 29. Quistes sinoviales o ganglionesDiagnóstico: se basa, por lo general, en la ubicación y elaspecto clínico del bultoma.Tratamiento: Con frecuencia no requiere cirugía. En muchos casos, solo observación, especialmente si no son dolorosos. Si el quiste se hace doloroso, limita la actividad o su apariencia se torna visualmente desagradable, hay otras opciones de tratamiento: Soportes y medicamentos anti-inflamatorios para disminuir el dolor causado por la actividad. Aspiración para extraer el fluido del quiste y así descomprimirlo. Requiere punción del quiste, que puede hacerse en el consultorio. Si las opciones no quirúrgicas no producen alivio, o reaparece el quiste, se dispone de opciones quirúrgicas. En los casos de quistes sinoviales en la muñeca, tanto la cirugía tradicional como la artroscópica dan buenos resultados. El tratamiento quirúrgico es generalmente exitoso, aunque los quistes pueden reaparecer.
  30. 30. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTO Síndrome del túnel carpiano Neuropatía por atrapamiento más frecuente. Se produce una compresión del nervio mediano a nivel del canal del carpo, un conflicto de espacio entre el trayecto osteofibroso y su contenido: tendones flexores profundos y superficiales de los dedos, el tendón flexor largo del pulgar con su vaina sinovial y el nervio mediano. Es una patología más incidente en mujeres ( 7:1 ), entre 40- 60 años, 50% afectación bilateral. Existe un engrosamiento epineural, lo que interfiere en el normal deslizamiento del nervio durante los movimientos articulares. Primero aparece dolor neuropático en el territorio de distribución sensitiva del nervio mediano, de predominio nocturno. La alteración motora suele ser tardía ( paresia, atrofia tenar ).
  31. 31. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del túnel carpiano
  32. 32. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del túnel carpiano Signo de Flick: el paciente sacude la mano para que se le pase el dolor. Tinel (+): al realizar una percusión ligera sobre el trayecto del túnel del carpo, en su porción palmar, se producen disestesias en el territorio del nervio mediano. Phalen (+): al flexionar activamente el carpo 60 segundos o más, el paciente refiere hipo o disestesias en el territorio del nervio mediano.
  33. 33. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del túnel carpiano El diagnóstico y tratamiento precoces son importantes para evitar el daño permanente en el nervio mediano. Un examen físico de las manos, brazos, hombros y cuello puede ayudar a determinar si las quejas del individuo están relacionadas con las actividades diarias o con un trastorno subyacente, y puede descartar afecciones dolorosas que imitan al síndrome del túnel carpiano. El diagnóstico se concluirá realizando estudio electromiográfico, y radiografía de muñeca, que se debe hacer para descartar otros problemas (como artritis de la muñeca).
  34. 34. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del túnel carpiano Generalmente, se recomienda la cirugía de liberación del túnel carpiano, si los síntomas duran por 6 meses o si hay evidencia de daño muscular en casos graves del síndrome del túnel carpiano. La cirugía implica cortar la banda de tejido alrededor de la muñeca para reducir la presión sobre el nervio mediano. La cirugía se realiza bajo anestesia local y es efectiva la mayoría de las veces, pero depende de cuánto tiempo se ha presentado la compresión del nervio y de su gravedad.
  35. 35. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del canal de Guyón Neuropatía por atrapamiento del nervio cubital a nivel del hueso pisiforme y el gancho del hueso ganchoso. Por lesión ocupante: lipoma, ganglión, aneurisma de la arteria cubital. El síntoma predominante es dolor neuropático, tanto diurno como nocturno, y más persistente que el anterior. Parestesias en dedo meñique y región hipotenar; así como paresia en los músculos abductor del 5º dedo y adductor del pulgar. Tinel (+). Debemos buscar inestabilidad del nervio cubital en canal del codo.
  36. 36. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del canal de Guyón
  37. 37. NEUROPATÍAS POR ATRAPAMIENTOSíndrome del canal de Guyón EMG y ENG son exploraciones complementarias prácticamente imprescindibles en la confirmación de la lesión y en el diagnóstico. En los primeros estadios puede intentarse una terapia utilizando una férula durante las noches. En los casos avanzados, sin embargo, se recomienda cirugía. Es posible realizar una operación endoscópica o mínimamente invasiva, de manera similar a la técnica abierta de la operación del síndrome del túnel carpiano. El Síndrome del canal de Guyón está clasificada como enfermedad profesional.
  38. 38. Tenosinovitis estenosante oenfermedad de De Quervain  Afecta al primer compartimento dorsal extensor (abductor largo y extensor corto del pulgar) a nivel de la estiloides radial (borde externo de la tabaquera anatómica).  Se observa en jóvenes que utilizan la mano con frecuencia con movimientos repetitivos de pinza entre el pulgar y el resto de dedos.  Aparecen dolor, aumento de volumen y signo de Finkelstein (+): patognomónico, dolor en la desviación cubital, estando el pulgar recogido en la palma de la mano.
  39. 39. Tenosinovitis estenosante o enfermedad de De Quervain Diagnóstico: eminentemente clínico.  Es importante realizar un examen completo para descartar otras causas de dolor como la artrosis trapeciometacarpiana o "rizartrosis".  El estudio del paciente se completa con radiografía de la mano, ya que, por lo general, en la tenosinovitis de De Quervain la radiografía no está alterada.  La ecografía de partes blandas resulta un método adecuado para confirmar el diagnóstico. Tratamiento:  En la primera fase: antiinflamatorios y reposo con un inmovilizador de pulgar. En general, buenos resultados en 7 a 10 días.  En una segunda fase, si persisten las molestias: infiltración con corticoides, lo que puede reducir las molestias o desaparecerlas hasta en un 50% a 60% de los casos.  Tras la infiltración con corticoides es posible complementar el tratamiento con la realización de kinesiterapia y un período corto de inmovilización.  Si falla la infiltración con corticoides: última línea de tratamiento, la liberación quirúrgica del compartimento para liberar los tendones y resolver las molestias. En general el tratamiento quirúrgico tiene buenos resultados en la gran mayoría de los casos.
  40. 40. Síndrome del entrecruzamiento, o tenosinovitis crepitante “ay Se doloroso” produce como consecuencia de microtraumatismos por sobreutilización. La localización más frecuente es en cara dorsal, en la zona donde se localizan los tendones radiales y por debajo de ellos, los del abductor largo y extensor corto del pulgar. El contínuo movimiento de pronosupinación y/o flexoextensión supone un rozamiento constante entre dichos tendones, inflamándose la bolsa serosa entre ambos grupos musculares. Provoca dolor intenso muy agudo y crepitación a la palpación, siendo incluso audible.
  41. 41. Síndrome del entrecruzamiento, otenosinovitis crepitante “ay Diagnóstico:doloroso” clínico.  Tratamiento:  Reposo de la zona durante 2-3 semanas.  Antiinflamatorios.  Frío local.  Infiltraciones locales con ozono.  No es una lesión que tienda a la cronicidad, sino que cursa siempre con brotes agudos.  No obstante, a aquellos pacientes que han sufrido varios brotes agudos hay que aconsejarles un cambio de profesión.
  42. 42. Tenosinovitis extensores Patología frecuente en la práctica deportiva del tenis, golf y esgrima. Se localiza en la parte posterior y externa del tercio inferior del antebrazo. Dolor local desencadenado por movimientos de la muñeca y el pulgar acompañado por tumefacción fusiforme.
  43. 43. Tenosinovitis extensores Diagnóstico: Radiografía en las posiciones AP y Lateral, la imagen en AP debe ser realizada en cero grados de rotación, esto se realiza con el hombro abducido en 90º, el codo flectado en 90º y la muñeca en posición neutra. Cualquier alteración en las líneas de Gilula pueden indicar una inestabilidad del carpo. Tratamiento:  Inicial conservador: reposo relativo, inmovilización de la muñeca con una órtesis renovable por un periodo de 3-4 semanas; se recomienda evitar actividades de alta y moderada demanda de la muñeca, antiinflamatorios no esteroideos por un periodo de tiempo corto (5-7 días); frio local; es posible en esta etapa agregar fisioterapia. Estas indicaciones pueden aliviar o eliminar la sintomatología dolorosa.  La persistencia de la sintomatología puede hacer indicar una
  44. 44. Dedo en gatillo, en resorte o tenosinovitis de flexores  Atrapamiento recurrente del dedo en poleas de tendones flexores metacarpofalángicos por estenosis.  El dedo queda bloqueado en flexión.  Al extender el dedo, de forma pasiva forzada, se percibe un chasquido doloroso.  Más frecuente en 3º y 4º dedos, y en mujeres mayores de 40 años.
  45. 45. Dedo en gatillo, en resorte o tenosinovitis de flexores Diagnóstico: clínico Tratamiento:  Reducir la inflamación alrededor del tendón flexor para permitir un suave deslizamiento.  El uso de una férula o medicamentos antiinflamatorios orales, o una inyección en el área alrededor del tendón puede ser recomendado para reducir la inflamación.  Si las alternativas no quirúrgicas no mejoran los síntomas, la cirugía puede ser recomendada.  El objetivo de la cirugía es abrir la primera polea de tal forma que el tendón se pueda deslizar libremente. La movilidad activa del dedo generalmente comienza inmediatamente después de la cirugía. El uso normal de la mano puede ser reasumido una vez que ceden las molestias propias de la cirugía.  Algunos pacientes pueden sentir dolor, molestias, incomodidad e inflamación en relación con el área de la cirugía.  Ocasionalmente, la rehabilitación tras la cirugía es necesaria para lograr una función óptima.
  46. 46. Dedo en martillo Por rotura del tendón del extensor común de los dedos a nivel de su inserción distal en la última falange. Tras traumatismo con hiperflexión de la articulación interfalángica distal. Afecta más a 4º y 5º dedos. El paciente es incapaz de extender por completo la AIF distal, con caida de la punta del dedo.
  47. 47. Dedo en martillo
  48. 48.  Dedo en martillo Diagnóstico: Se indicará una radiografía PA y LATERAL para detectar si existe una pequeña fractura que se extienda hasta la articulación. Tratamiento:  Durante el primer y segundo día, se debe aplicar hielo durante 15 minutos cada 3 - 4 horas para reducir la inflamación y el enrojecimiento. No aplicar hielo directamente sobre la piel. Para el alivio del dolor se puede indicar un analgésico.  Férula (férula de Stack) en la articulación distal del dedo para mantenerla extendida y evitar que se mueva durante la cicatrización. La férula debe usarse de 4 a 6 semanas. Si mueve la articulación distal lesionada, tendrá que comenzar nuevamente el período de inmovilización.  Después de que la férula sea retirada, realizar ejercicios para mejorar la fuerza, la flexión y la extensión del dedo lesionado.  En casos poco frecuentes, será necesario realizar una cirugía. Esto ocurrirá si existe un desgarro total del tendón extensor o si hay una fractura que se extiende hasta la articulación donde el tendón ha distendido una parte del hueso suelto.
  49. 49. Pulgar del guardabosques o del esquiador Rotura del ligamento colateral cubital de la articulación metacarpofalángica del pulgar tras mecanismo de abducción forzada e hiperextensión del mismo. Su infravaloración produce subluxación progresiva con debilidad para la pinza del pulgar. Ante la duda, comparar siempre con la laxitud del lado contralateral.
  50. 50. Pulgar del guardabosques o Diagnóstico: del esquiador  Exploración mediante la prueba del estrés, para provocar el bostezo articular, es fundamental para el diagnóstico correcto y para la actitud terapéutica.  La articulación metacarpo-falángica debe explorarse en flexión, que es precisamente cuando los LCC están tensos, y no en extensión, cuando están laxos, en cuyo caso pueden dar lugar a desviaciones radiales no debidas a la inestabilidad de la articulación. Además, se deberá comparar el bostezo con el lado sano.  El dolor provocado por la exploración puede encubrir una inestabilidad articular por contracción del adductor. Por ello, se deberá infiltrar con un anestésico local.  La exploración radiológica se deberá realizar necesariamente en todos los casos, con el fin de descubrir una fractura-arrancamiento del LCC o subluxaciones volares de la falange proximal.  Contrariamente a las exploraciones radiológicas habituales, la proyección más correcta es en pronación forzada de la mano.
  51. 51. Pulgar del guardabosques o Tratamiento: del esquiador  Tratamiento ortopédico de elección para aquellos esguinces leves que cursan con dolor en el trayecto ligamentoso sin bostezo articular, realizándose tratamiento fisioterápico con, o sin sujección elástica durante tres semanas.  En los casos moderados, con menos de 30º de laxitud articular, se realizaría inmovilización rígida durante 3 ó 4 semanas.  El tratamiento quirúrgico está indicado en los bostezos de más de 30º, en las fracturas arrancamiento desplazadas y en las fracturas intraarticulares con un gran fragmento.  Tratamiento ortopédico para las que tengan un bostezo de menos de 30º.
  52. 52. Osteoartritis (=Artrosis) Secundario al envejecimiento. Es el tipo de artritis más frecuente. Proceso degenerativo del cartílago articular. Influyen factores primarios, como la edad (10% > 40 años; 50% > 65 años), obesidad, factores genéticos; y secundarios, como el sobreuso. No existe evidencia de signos de inflamación (calor o eritema). Rigidez matinal. Se afectan más las articulaciones interfalángicas distales, apareciendo dolor a la presión en región lateral de las mismas. Típicos los nódulos (engrosamientos óseos) de Heberden (IFD) y Bouchard (IFP). La Rizartrosis es la osteoartritis de la articulación trapeciometacarpiana (base del primer dedo). Se asocia, con relativa frecuencia, al Síndrome del túnel
  53. 53. Osteoartritis (=Artrosis)
  54. 54. Osteoartritis (=Artrosis) Diagnóstico: clínico y radiológico. Tratamiento:  Ejercicios de estiramiento, flexión y extensión, para fortalecer la musculatura y mejorar así la movilidad.  No se aconseja realizar ejercicios durante los brotes inflamatorios.  Los ejercicios se efectuarán con mayor facilidad con las manos dentro de un recipiente con agua caliente, que además ayuda a disminuir la rigidez.  El frío puede ser útil durante los brotes agudos inflamatorios.  Respecto a la aplicación de calor, en las articulaciones de las manos son útiles los baños diarios por las mañanas, de agua caliente.  No se aconseja aplicar calor durante los brotes de inflamación.  En fases de dolor, no forzar la articulación afectada.  Artrosis del pulgar (rizartrosis): en brotes de mayor dolor, es útil la utilización de férulas de reposo por las noches y durante las fases de inactividad del día, porque ayudan a mantener la articulación en reposo.  Para el dolor provocado por la artrosis leve o moderada, va a ser suficiente con la toma de analgesicos.  Durante los brotes inflamatorios deberá utilizar AINEs.  Si no mejora ,en ocasiones es necesaria la inyección de corticoides y anestésicos en la articulación, para aliviar el dolor y la inflamación.
  55. 55. Artritis reumatoide Segundo tipo de artritis más frecuente. Enfermedad sistémica autoinmune con afectación de articulaciones y órganos internos. Sinovitis destructiva, con signos inflamatorios y compromiso simétrico. Prevalencia del 1% en la Población mundial; distribución por sexos 3:1 (mujeres:hombres); edad de aparición 40- 50 años. Los nódulos reumatoideos se localizan en superficies extensoras y periarticulares con presión mecánica: región estiloides cubital.
  56. 56. Artritis reumatoide Diagnóstico:  7 criterios que evalúan parámetros clínicos,de laboratorio y radiológicos: 1. Rigidez matutina,especialmente en las manos al menos durante una hora. 2. Presencia de artritis en al menos 3 áreas o articulaciones ,incluyendo como aspecto imprescindible la presencia de inflamación articular o artritis. 3. Artritis de articulaciones de las manos 4. Artritis simétrica 5. Nódulos reumatoideos 6. Factor reumatoide en sangre positivo 7. Cambios radiológicos típicos,es decir,demostración de erosiones u osteoporosis regional en la radiografía postero- anterior de muñeca.  Se considerará que un paciente padece AR si presenta al menos 4 de estos criterios y los criterios del 1 al 4 deben estar presentes al menos durante 6 semanas.
  57. 57. Artritis reumatoide Tratamiento:  AINEs en los períodos de brotes para disminuir la sintomatología (no frenan la enfermedad ni evitan la destrucción de las articulaciones).  Fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs).  Glucocorticoides , en fases iniciales o en períodos de exacerbación.  Fármacos biológicos. Estos últimos bloquean la acción de sustancias que tienen un papel esencial en la perpetuación de la inflamación sinovial y la destrucción de las articulaciones.
  58. 58. Artritis traumáticas Tras golpes o traumatismos, violentos o pequeños repetidos (más frecuente). Los síntomas son dolor e inflamación leve, acompañado de una ligera limitación de la movilidad derivada del dolor. Desaparición progresiva de los síntomas tras 1-3 semanas. Tratamiento:  Sintomático: antiinflamatorios y analgésicos.  Reposo de la articulación lesionada (fundamental) mediante vendajes o férulas de yeso, si no existe ninguna lesión ósea o ligamentosa; el período de inmovilización no deberá ser superior a 2 ó 3 semanas.  Frio local, útil en las primeras 48h; ayudará a disminuir la inflamación y aliviar los síntomas.  Cuando el derrame es importante se puede optar por artrocentesis, ya que aliviará los síntomas y además nos permite conocer el origen del derrame y la posibilidad de que existan otras estructuras lesionadas: hidrartrosis (liquido sinovial claro) o hemartrosis (sangre).
  59. 59. Distrofia simpática refleja También llamada atrofia de Sudeck, algodistrofia. El término más correcto es Síndrome doloroso regional complejo (TIPO I: distrofia simpática refleja, y TIPO II: causalgia - dolor por lesión del nervio periférico demostrable por EMG y/o ENG -). Aparece tras traumatismo grande (fracturas) o pequeño (esguince). Sensación de quemazón importante con trastornos tróficos de la piel, alodinia, edema, trastornos de la sudoración local, pudiendo llegar finalmente a una atrofia por desuso. El sistema simpático queda anormalmente activado, produciendo sustancias que activan los nociceptores y perpetúan el dolor, al tiempo que se producen trastornos vasomotores permanentes.
  60. 60. Distrofia simpática refleja Diagnóstico: clínica, EMG o ENG (distrofia tipo II) y radiografia PA de mano (osteoporosis difusa). Tratamiento:  Fisioterapia intensa y prolongada.  Terapia ocupacional.  Si el dolor es muy intenso se dejará la muñeca en reposo 2-3 semanas con un yeso,  Si las articulaciones están rígidas y no mejoran, se puede manipular bajo anestesia seguida de inmovilización con yeso (MCF flexionadas e interfalámgicas extendidas) iniciando la recuperación en 3 semanas.
  61. 61. Enfermedad de Volkmann Complicación del síndrome compartimental, tras traumatismo (lesión por aplastamiento o fractura) a nivel del antebrazo. Se produce una retracción de los músculos flexores que determina una deformidad de la muñeca, mano y de los dedos. Las causas pueden ser: una mala reducción de la fractura, el mantenimiento prolongado de un torniquete, un edema del enyesado o un vendaje demasiado apretado (en este caso: retirar la inmovilización de forma inmediata).
  62. 62. Enfermedad de Volkmann Tratamiento:  El papel de la fisioterapia en esta enfermedad será de dos tipos:  Preventiva: observación y control regular del miembro enyesado, así como movilización de articulaciones proximal y distal a la inmovilización.  curativa (en la enfermedad ya instaurada). En este momento, se luchará contra la retracción con órtesis de tracción y termoterapia local.  Si fracasa el tto. conservador, se recurrirá al tto. quirúrgico, que siempre es de carácter paliativo.
  63. 63. DX D del dolor en muñeca-mano según localización CARA DORSAL • Tenosinovitis extensores • Ganglión • Sínd. doloroso regional • Sínd. del entrecruzamiento CARA PALMAR • Sínd. Del túnel carpiano • Pseudoartrosis y necrosis de escafoides CARA CUBITAL • Sínd. Del canal de Guyón CARA RADIAL • Tenosinovitis de De Quevain • Rizartrosis
  64. 64. Procedimientos terapéuticos básicosAnte cualquier tipo de traumatismo debemostener en cuenta una serie de medidas de vitalimportancia para una buena atención sanitaria: Retirada de anillos, pulseras, relojes,…asícomo despintar las uñas para comprobar elrelleno capilar. Exploración neurovascular distal: laafectación nerviosa o vascular postraumáticasupone una prioridad. Inmovilización de la extremidad afectada.
  65. 65. Procedimientos terapéuticos básicos Medidas antiedema: elevación de la extremidad.   Crioterapia (frío local).  Analgesia: el paciente siempre es subsidiario de analgesia, pero debemos evitar la vía oral por si se requiriese una actitud quirúrgica ante la lesión, no demorando así los tiempos quirúrgicos.Utilizaremos los AINEs.  Contraste de frío-calor: Realizaremos baños de contraste para disminuir la inflamación, para ello, aplicaremos durante 20-30 minutos la siguiente serie: 3 minutos calor – 1 minuto frío, empezando y acabando por calor.  La práctica a la actividad que ha ocasionado la aparición de dicha afectación la haremos de manera progresiva para evitar que la zona afectada se vuelva a sobrecargar.
  66. 66. Procedimientos terapéuticosReposo articular. básicos Antiinflamatorios (AINEs). Electroterapia: ultrasonido, láser, onda corta. Masajes musculares. Estiramientos. Vendaje neuromuscular. Cuando el dolor ha disminuido, además de continuar con la parte del tratamiento descrita anteriormente, empezaremos con ejercicios para fortalecer la musculatura de la mano, sobretodo la musculatura extensora y trabajaremos la propiocepción de dicha articulación. La práctica de la actividad que ha ocasionado la aparición de dicha afectación la haremos de manera progresiva para evitar que la zona afectada se vuelva a sobrecargar.
  67. 67. BIBLIOGRAFIA1.- McRae R. Capítulo 6. Muñeca. p. 57-67. En: McRae R. Ortopedia y Fracturas. Madrid: Marbán; 2006.2.- McRae R. Capítulo 7. Mano. p. 67-79. En: McRae R. Ortopedia y Fracturas. Madrid: Marbán; 2006.3.- McRae R. Capítulo 22. Muñeca y mano. p. 313-49. En: McRae R. Ortopedia y Fracturas. Madrid: Marbán; 2006.4.- Ferner H, Staubesand J. Mano. p. 349-68 . En: Ferner H, Staubesand J. Sobotta. Atlas de Anatomía 1. 18ªed. Madrid: Panamericana; 1983.5.- Kapandji IA. Capítulo III. Pronosupinación. p. 106-37. En: Kapandji IA. Cuadernos de fisiología articular I. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1989.6.- Kapandji IA. Capítulo IV. La muñeca. p. 138-71. En: Kapandji IA. Cuadernos de fisiología articular I. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1989.7.- Kapandji IA. Capítulo V. La mano y los dedos. p. 172-289. En: Kapandji IA. Cuadernos de fisiología articular I. 4ª ed. Barcelona: Masson; 1989.8.- Wirhed R. Capítulo 5. Anatomía y función de la extremidad superior. La muñeca. p. 67-70. En: Wirhed R. Habilidad atlética y anatomía del movimiento. 1ªed. Barcelona: Edika-Med; 1989.9.- Danowski R, Chanussot JC. Capítulo 3. Muñeca-mano. p. 66-92. En: Danowski R, Chanussot JC. Manual de Traumatología del Deporte. 1ª ed. Barcelona: Masson; 1992.10.- Netter FH. Sección 6.Miembro Superior. Carpo y mano. Lám. 452-71. En: Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 4ª ed. Barcelona: Masson; 2007.11.- Sendra Pons M,Gasch Blasi J. Dolor en la muñeca de origen no traumático. AMF. 2012; 8 (7):403-7

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