(2012-04-24)Hipertransaminasemia.ppt

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(2012-04-24)Hipertransaminasemia.ppt

  1. 1. HIPERTRANSAMINASEMIA Caridad Matilla Gasull R1 MFyC CS Torre Ramona
  2. 2. TRANSAMINASAS ALT/GPT : Casi exclusiva en citosol hepatico: marcador de daño hepatocelular. AST/GOT• En higado y tambien en musc.cardiaco y esqueletico,riñones cerebro,pancreas pulmones,leucocitos y eritrocitos.• Niveles NO correlacion con severidad ni grado del daño hepatocelular. No valor pronostico.• Valores normales 30-40 U/I
  3. 3. Factores que alteran las transaminasas sin daño hepatico• Edad• Raza/sexo:mayor en hombres y afro-americanos.• Ejercicio fisico intenso:Aumento hasta 3 veces• IMC:40-50% mayor con IMC elevado.• Valores mas altos por la tarde que por la noche.• Disminucion en embarazo.• Macroenzimas:Solo GOT o GPT: Enzima+IgG o IgA
  4. 4. Parametros de funcion hepaticaCitolisis AST/GOT ALT/GPTColestasis FA por 3 GGT Bi serica total y fracc. Ac Biliares 5 NucleotidasaCapacidad de Albumina,proteinas ,Lipidos, Coagulacion:Tº Protrombina.sintesis Globulinas sericas
  5. 5. CAUSAS frecuentes de elevacion de Transaminasas:Hepaticas comunes Hepaticas poco frec. ExtrahepaticasAlcohol Hepatitis AutoI. E. CeliacaCirrosis Hemocromatosis MiopatiasHepatitis B Cronica Deficit alfa 1 antitripsina HipotiroidismoHepatitis C Cronica E. de Wilson (-40 años) SarcoidosisHepatitis Viricas Ag. E. de las Vias BiliaresEsteatosis/Esteatohepa Neoplasias contitis metastasisFarmacos/Toxicos
  6. 6. Otras causas de elevacion de transaminasas : Medicamentos Herboristería / Vitaminas •Acetaminofeno •Tomillar y Maquis •Ácido Valproico •Ephedra •AINES •Gentian (Flores de bach) •Alfa-metildopa •Camedrio •Amiodarona •Jin bu huan•Amoxicilina - Ac.Clavulánico •Kava (Piper mathysticum) •Carbamazepina •Scutellaria •Fenitoína •Senna •Fluconazol •Cartilago de tiburón •Glibenclamida •Vitamina A •Heparina Drogas ilícitas•Inhibidores de la HMG-Co A •Anabolizantes esteroideos reductasa (Estatinas) •Cocaína •Inhibidores de la proteasa •MDMA •Isoniazida •PCP •Ketoconazol •Labetalol •Nitrofurantoina •Sulfonamidas •Trazodona •Anticonceptivos orales
  7. 7. Evaluacion InicialHª clinica detallada: F. de riesgo para hepatitis virica (Cirugia,drogas…..) Antecedentes familiares de hepatopatia o enf AutoI. Consumo de farmacos o productos de herboristeria. Exposiciones ocupacionales. Consumo de ALCOHOL . Antecedentes personales de enf AutoI. ,D.M.,Obesidad, Hiperlipemia. Asintomatico o sintomas asociados :ictericia,acolia , fiebre,artromialgias,anorexia, perdida de peso….
  8. 8. Exploración Física Exploración física Orientación diagnóstica Ictericia Hepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada, alteración de las vías biliares."Estigmas de hepatopatía crónica": Hepatopatía crónica con hipertensión portal. ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir-Baumgarten Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico hepático No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico. Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB
  9. 9. Exploracion fisica cont. Esplenomegalia Cirrosis hepática, hipertensión portal. En inmigrantes: posibilidad de paludismo o esquistosomiasis Ascititis Cirrosis hepática descompensada. Carcinomatosis peritoneal. Adenopatías Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico). Contractura de Dupuytren, Cirrosis hepática de etiología alcohólica.hipertrofia parotídea, atrofia testicular. Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson. Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica.
  10. 10. 1- Elevacion de transaminasas < de 8-10veces(<300U/l en pacientes asintomaticos• No diferencia daño agudo del cronico .• Frecuente en la practica.• Hallazgo casual en A.Sangre de rutina.• Duracion prolongada >6 meses la mayoria.• Repeticion de a.sangre pasado un tº (3-4m)• Suprimir bebidas alcoholicas,farmacos de reciente prescripcion,productos de herborist. y perdida de peso mantenida.
  11. 11. Si persisten las transaminasas elevadas se realizara un estudio analitico exhaustivo con marcadoresde funcion hepatica:hemograma,BQ,coagulacion y albumina,y otros parametros indicados en la siguiente tabla:Causas Claves diagnosticasHepatitis viricas Anti –VHC,HbsAgHepatitis autoinmunes Proteinograma,autoanticuerpos : ANA ,AML,LKM,AMAAlcohol Hª clinica, AST/ALT >2,GGT, VCM, Ac. UricoFarmacos Relacion temporal con aumento de transamin.Esteatosis no alcoholica Obesidad,DM, hallazgos ecograficos.Hemocromatosis Sat. Transferrina,,ferritina,estudio gen HFEEnf. De Wilson Ceruloplasmina,cobre en sangre y orina.Deficit alfa-1-antitrpsina Proteinograma,niveles sericos de alfa 1 antitrip- sina, estudio fenotipico .Tumores hepaticos EcografiaEnf. celiaca Ac antitransglutaminasa.Miopatia CPK, Aldolasa ,LDHTrastorno tiroideo H. tiroideas
  12. 12. Etiologia mas frecuente en nuestro medio:• Esteatosis no alcoholica• Hepatopatia alcoholica• Hepatitis cronica por VC Pruebas de imagen:• Ecografia abdominal:Tamaño ,morfologia y ecoestructura,tumores ,ascitis.• TC :St deteccion de metastasis y abcesos Biopsia Hepatica : Pacientes con alt. BQ hepatica persistente >6 meses y de etiologia NO aclarada
  13. 13. Principales indicaciones de Biopsia Hepática• Farmacos: valorar gravedad lesion hepatica.• Hepatitis cronica B y C :valorar TTº posterior.• Hepatitis AutoI. : confirmacion Diagnostica.• Hemocromatosis: confirmacion Diagnostica.• Enf de Wilson: confirmacion Diagnostica.• Esteatosis y Esteatohepatitis no alcoholica: confirmacion diagnostica.• Hepatopatia etilica :Diagnostico y gravedad.
  14. 14. 2-Elevacion de transaminasas >8-10 veces (>300 U/I) o con sintomas• Posible inflamacion y necrosis hepatica aguda• Duracion < 3-6m.• ALT/GPT >1000 U/I casi con seguridad : Hepatitis Viral ( A,B,C ). Hepatitis por farmacos o toxicos. Hepatitis isquemica.• Suelentener sintomas : Malestar gral,ictericia, dolor hipocondrio dcho,nauseas …..
  15. 15. Causas• Virus A,B,C• Farmacos /toxicos• Hepatitis Isquemica( S.Bud Chiari,IC,Sepsis)• Alcohol.• Enf Wilson.• Hepatitis AutoI.• Hepatitis por CMV,VEB,VHS• Hepatitis por germenes infrecuentes
  16. 16. Anamnesis y exploracion• Historia previa con posibilidad de contagio.• Ingesta de toxicos( Alcohol , Drogas,farmacos y productos de herboristeria)• Exploracion fisica minuciosa.• Descartar hepatopatia de la gestante
  17. 17. Solicitar A. Sangre : Hemograma y perfil BQ basico con : GOT,GPT,GGT,Bi total y fracc.,Tº de Protrombina,Proteinograma) Serologias Hepatitis A :IgM anti VHA B :Ag Hbs e IgM anti HBc C :antiHVC ,RNA de VHC.Como primeras pruebas diagnosticas juntocon suspension de toxicos y farmacos dereciente prescripcion
  18. 18. Con las anteriores determinaciones (-)o NO sospecha de toxicidad hepatica:Serologia virus herpes.Descartar H. AutoI. (Ac ANA,AML,anti KLM.Descartar E.Wilson (ceruloplasmina y cupruria).Según epidemiologia:Serologias VHE,Coxiella,leptospira y fasciola
  19. 19. Pruebas de imagen• Ecografia abdominal:No necesaria de inicio en D de Hepatitis aguda.Segun accesibilidad y existencia de signos clinicos como fiebre que obliguen a descartar otros diagnosticos
  20. 20. Biopsia Hepatica NO BIOPSIA• Exploraciones ant. (-)• Favorable evolucion.• Normalizacion completa de pruebas hepaticas en (-) de 6 meses. BIOPSIAHepatitis con evolucion torpida sin D etiologico.Hepatotoxicidad con mala evolucion.Diagnostico etiologico en procesos especificos.
  21. 21. Derivacion a Especialista Fallo hepatico agudo. Hepatopatia de etiologia poco frecuente. Posibilidad de Ttº especifico con antivirales. Valoracion de trasplante.
  22. 22. Conclusiones• Importancia de la Hª clinica con ausencia o presencia de sintomas.• Valorar exploracion fisica hacia causas hepaticas o sistemicas con afectacion hepatica.• Valoracion del aumento enzimatico (sin valor pronostico ,ni de gravedad) hacia causa aguda o cronica• D. etiologico según a. sangre y serologias especificas junto con pruebas de imagen y biopsia hepatica como ultimo recurso
  23. 23. • BIBLIOGRAFÍA:•• Fisterra.com/guias-clinicas/hipertransaminasemia• Principios de M.Interna.Harrison 16ª edic.• S.Ines Revuelta.Protocolo diagnostico de la hipertransaminasemia prolongada.Medicine.2.008;10(10):668-70• J. de la RevillaNegro.Protocolo diagnostico de la elevación crónica de transaminasas.Medicine.2.008;10(9):592-6• L. Martin Ramos.Protocolo diagnosticode elevación aguda de transaminasas en pacientes afebriles.Medicine.2.008;10(9):585-8• Hipertransaminasemia en pacientes con negatividad marcadores virales.Revista Española de Enfermedades Digestivas.Vol 96,nº7.Julio 2.004•

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