(2012-04-12) Sd Febril (ppt)

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(2012-04-12) Sd Febril (ppt)

  1. 1. J Jeovany sanchez R2. MfyC. Wilman Madrid R2 MfyCSíndrome Febril
  2. 2. La fiebre es la segunda causa más frecuente de consulta en Atención Primaria.En la mayor parte de los casos está relacionada con procesos virales máso menos banales, pero en ocasiones estamos ante la presentación de una enfermedad más grave.
  3. 3. ¿De qué hablamos?Tª corporal normal: 37 ± 0,5ºC Variable en condiciones normales: ciclo ovárico, ejercicio, comidas…
  4. 4. ¿De qué hablamos? La temperatura resulta del balance entre la producción y la pérdida de calor, controlado por el centro termorregulador situado en el hipotálamo anterior. Sustáncias endógenas y exógenas que afectan a la regulación de la temperatura alterando la actividad del hipotálmo.
  5. 5.  Pirógenos exógenos: ajenos al huésped, generalmente microorganismos o sus productos tóxicos (toxinas, LPS, peptidoglicanos,...), que estimulan células productoras de pirógenos endógenos (monocitos, macrófagos). Pirógeno endógenos: desencadenados por infección/inflamación. Citoquinas (IL, FNT,, IFN,..
  6. 6. ¿Cómo medimos la temperatura? RECTO 0,5ºC > ORAL 0,5ºC > AXILARRECTO: + exacta. Niños <6 años, y pacientes con bajo nivelde conciencia. 2-3 minutos.BUCAL: accesible, cómoda y fiable. CI: patología oral,oxigenoterapia con mascarilla, bajo nivel de conciencia,< de 6años… 3-5 minutos.AXILAR: más cómoda y segura. Menos exacta. 5-7 minutos.
  7. 7. ¿Cómo medimos la temperatura? COMODIDAD PRECISIÓN SEGURIDAD RECTAL + +++ ++ BUCAL ++ ++ + AXILAR +++ + +++TIPOS DE TERMOMÉTRO: Digitales: recomendados por la OMS. Mercurio: Ojo intoxicación! Infrarojos: Tª del tímpano. Niños < 7. Electrónico.
  8. 8. ¿Ciertas diferencias?Fiebre: > 38ºC como respuesta fisiológica a diversas agresiones.Febrícula: entre 37 y 37,9ºC.Hiperpirexia: Medición aislada > a 41ºC o cuando sube > de 1ºC c/hora durante 2 o más horas consecutivas.Hipertermia o síndrome por calor: fallo del centro regulador. > 39ºC.
  9. 9. Fiebre de corta duración: Evolución menor o igual a dos semanas.Fiebre de larga evolución: Cuando el proceso se prolonga más de dos o tres semanas.Fiebre de origen desconocido: > 38,3 ºC. en varias determinaciones, > 3 semanas y tras diversas pruebas complementarias, no se ha llegado a un diagnóstico.Síndrome Febril: Es debido a la acción de pirógenos endógenos. Se acompaña de síntomas sistémicos como: cefalea, mialgias y artralgias, escalofríos, alteraciones del estado mental (somnolencia, delirio, etc.) diaforesis, taquicardia.
  10. 10. Factores que afectan a latemperatura  Edad: − RN: les afectan muchos los cambios. (Problemas regulación). − Ancianos: suele estar disminuida.  Hora del día: Máxima 18-22:00h y Mínima 2.00-4:00h.  Sexo: ovulación-menstruación 0,3-0,5  Ejercicio físico.  Estrés.  Tratamientos y enfermedades.  Ingesta de alimentos fríos, calientes, fumar…
  11. 11. Valoracion y actitud inicial ante un paciente con sindrome febrilPara poder contestar a estas y otras preguntas tres herramientas básicase imprescindibles aproximaran al problema del enfermo que acude con unsíndrome febril:1. Historia clínica exhaustiva.2. Exploración física cuidadosa.3. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.
  12. 12. 1. Historia clínica:En el síndrome febril la historia clínica necesitaindividualizarse y ser “mas curiosa y policial” que nunca.Se investigara con especial atención: Antecedentes personales y epidemiológicos delpaciente, las características de la fiebre y los síntomas acompañantes.Tan importantes son los datos positivos como losnegativos (tienen que quedar reflejados).
  13. 13. Antecedentes personales- Enfermedades crónicas: DM, insuficiencia renal, cirrosis, insuficiencia cardíaca o respiratoria, inmunodepresión, etc.- Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS...- Ingresos hospitalarios y cirugías anteriores. .Alguno reciente?-Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos.- Portador de algún tipo de prótesis, sondajes o derivaciones.- Tratamientos farmacológicos Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre.- Hábitos tóxicos: Consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia. Cuando fue la ultima dosis? Vías de administración?- Hábitos y conducta sexual. ¿Posibilidad de embarazo?- Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.
  14. 14. Antecedentes epidemiológicos.-Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.-Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los países y zonas visitadas en los últimos meses-años.-Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de mordeduras, picaduras.-Habito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche o quesos sin control sanitario, “carnes poco hechas”, pescados o mariscos crudos.- Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.-Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos-Inmigrantes: Lugar de procedencia (país y región), determinando el tiempo que lleva en el país
  15. 15. Características de la fiebre.• Duración: ¿cuándo empezó?• Forma de inicio: ¿cómo se dio cuenta que tenía fiebre? Por eltermómetro, por sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Aparecióbruscamente o poco a poco?• Patrón: - ¿Es continua o sostenida? - ¿Remitente? - ¿Intermitente? - ¿Recurrente? - ¿A qué hora tiene la fiebre? Matutina, vespertina. ¿Hasta qué grados sube?
  16. 16. PATRONES DE FIEBREMantenida: Elevación térmica persistente con mínimas variaciones.Intermitente: Exagera el ritmo circadiano (valor máximo entre las 16-18 horas y mínimo a las 6 horas de la madrugada).Recidivante: Episodios febriles separados por episodios de temperatura normal.Remitente: La fiebre disminuye pero nunca a límites normales.Recurrente: episodios de fiebre con intervalos de normalidad. Típica del paludismo.
  17. 17. 2. Exploración física:Deberá seguir la misma sistemática que se realiza encualquier enfermo, pero con especial atención se tratara devalorar:  Signos vitales.  Estado e inspección general.  Existencia de adenopatias palpables.  Presencia de lesiones dermatologicas.  Cabeza y cuello.  Tórax.  Abdomen  Extremidades.  Examen genital y ano-rectal.
  18. 18. Síntomas acompañantes a la fiebre. Malestar general Diaforesis, escalofríos, somnolencia Astenia, anorexia, pérdida de peso. Cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel de conciencia, pérdida de fuerza. Tos irritativa o con expectoración, dolor torácico, disnea, taquipnea, hemoptisis, palpitaciones, taquicardia. Disfagia, nauseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea, color de las heces. Disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria. Mialgias, artralgias, lesiones dermatologicas, adenopatias.
  19. 19. 3. Pruebas complementarias en el síndrome febril.Las pruebas a realizar dependerán de la sospecha diagnosticaque se basara en: la historia recogida, la sintomatologiaacompañante del proceso febril, los resultados de la exploraciónfísica y la situación del enfermo.Las pruebas básicas y “consideradas obligatorias” en todoenfermo con síndrome febril en el que se decide estudio o ingresoson las siguientes:  Hemograma.  Bioquímica (glucosa, iones, urea, creatinina).  Analítica de orina.  Radiografía de tórax.  Hemocultivos.
  20. 20. Gasometria arterial basal o venosa.Radiografias abdomen, senos paranasales, columna, sacroiliacas, etc.Estudio de coagulacion, PDF, etanol, dimero D.VSG: En sospecha de polimialgia reumática-arteritis de la temporal.Ecografia de abdomen, cervical-tiroidea, de partes blandas, etc.ECG: Con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la repolarizacion o arritmias.Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.TAC craneal, torácico o abdominal si son precisos.Analisis citologico, bioquimico, Gram, Ziehl… de liquidos esteriles (puncionlumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).Según la sospecha se solicitaran: urocultivo, coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo(TBC), Rosa de Bengala (brucelosis), Paul-Bunnell (mononucleosis), extensionsangre periferica (paludismo, enfermedades hematologicas), otras serologias, etc.
  21. 21. 4. Criterios de gravedad clínicos y analíticos:
  22. 22. Actuación y actitud ante el paciente con fiebre.1.- Paciente con fiebre de corta duración, sin foco y sin criterios de gravedad.Lo mas frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente de etiologia viral y autolimitado.Actitud a seguir: Observación domiciliaria. No pautar antibióticos Recomendar medidas físicas y valorar antipiréticos Paracetamol 500-650mg/6-8 horas o ASA 500mg/6-8 horas u otros AINEs en algunos casos seleccionados.
  23. 23. 2.- Paciente con fiebre de corta duración, sin foco y con criterios de gravedad.Estos enfermos precisan ingresar para observación y ser reevaluados en corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco.Actitud a seguir: Obtener hemocultivos y urocultivo antes iniciar tratamiento antibiótico de amplio espectro vía intravenosa, si no se conoce el foco. Se escogerá en función de la etiologia más probable. Si se descubre el foco, el tratamiento se administrara según la entidad causante.
  24. 24. 3.- Paciente con fiebre de corta duración, con foco y sin criterios de gravedad.El enfermo no precisa ingresar.Actitud a seguir: Tratamiento específico según el problema. Remitir a su médico para seguimiento.4.- Paciente con fiebre de corta duración, con foco ycon criterios de gravedad.Se precisara su ingreso hospitalario en planta o en UVI.Actitud a seguir:  Obtener hemocultivos, y cultivos necesarios según la patologia.  Comenzar inmediatamente con el tratamiento antibiotico empirico i.v. adecuado al foco .
  25. 25. 5.- Paciente con fiebre de larga evolución, sin foco y sin criterios de gravedad.El enfermo debe ser estudiado de forma preferente.Actitud a seguir: Derivar al enfermo a consultas de Medicina Interna o Infecciosas tras sacar hemocultivos, urocultivo y “suero archivo”. En función del estado clínico del enfermo se comenzara con tratamiento o no.6.- Paciente con fiebre de larga evolución, sin foco y con criterios de gravedad.El paciente deberá ser ingresado en planta o en la UVI en función de su estado.Actitud a seguir: Sacar hemocultivos, urocultivo y valorar “suero archivo”. Iniciar inmediatamente tratamiento antibiótico de amplio espectro i.v. así como de soporte.
  26. 26. 7.- Paciente con fiebre de larga evolución, con foco y sin criterios de gravedad.Dependiendo de la patología causante de la fiebre y el estado del enfermo se ingresará o no.8.- Paciente con fiebre de larga evolución, con foco y con criterios de gravedad.Es un enfermo prioritario. Siempre se ingresa. Se obtienen hemocultivos y se inicia tratamiento adecuado de forma inmediata.
  27. 27. ¿Cuándo hablamos de FOD? PENSAR EN ENFERMEDAD COMÚN CON MANIFESTACIÓN ATÍPICA Y NO EN ENFERMEDAD RARA CON MANIFESTACIÓN TÍPICA
  28. 28. ¿Cómo haremos el diagnósticode FOD?
  29. 29. ¿Cómo haremos el diagnósticode una FOD?1. ¡¡¡ANAMNESIS!!! Historia clínica cuidadosa:  Viajes. REPETIR ANAMNESIS Y LA ENTEVISTA A LOS  LugarMIEMBROS DE LA FAMILIA de residencia.  Ambiente de trabajo.  Aficiones.  Factores de riesgo para VIH.  Cirugía reciente…
  30. 30. Leucitosis con neutrofilia: infección bacteriana.Leucopenia con linfocitosis y monocitosis: viriasis, micobacterias,Salmonella, Brucella, Rickettsia y Leishmania. ¿Cómo haremos el diagnósticoLeucopenia: LES, sepsis graves, hemopatías malignas.Eosinofilia: parasitosis, tumores y vasculitis. de una FOD?Bioquímica hepática: alterada en la sepsis, enfermedad granulomatosa, 3. Pruebas complementarias: hepatopatía crónica. a) Primera fase:  Hemograma, bioquímica, función hepática, VSG, estudio de Orina: Piuria sin bacteriuria orienta hacia TBC renal. coagulación, proteinograma.  Orina.  Hemocultivos, coprocultivos y parásitos en heces.Proteinograma: de alfa-2-globulinas (como reactante de fase aguda) o aumento de gammaglobulinas y abdomen.  Radiografía de tórax (si existe banda monoclonal se debe de realizar cuantificación de inmunoglobulinas e inmunoelectroforesis.  ECG.  Mantoux.VSG elevada: polimialgia reumática, arteritis de la temporal, AR y sepsis. ECG: BAV FR, Alteraciones repolarización Pericarditis, Arritmias Miocarditis
  31. 31. ¿Cómo haremos para el diagnóstico de una FOD? ¡¡¡1º repetir3. Pruebas complementarias: anamnesi s y EF!!! b. Segunda fase:  Estudios serológicos: Salmonella, Lues, Fiebre Q, Psitacosis, CMV, VEB, virus de la hepatitis, Legionella, Toxoplasma, Leishmania y VIH.  Estudios inmunológicos:  FR: (70% de las AR, no es específico).  ANA: muy sensible pero no específico para LES; si son positivos determinar antiDNA y antiENA.  Ecografía abdominal…
  32. 32. Factores de riesgo Patología susceptible de empeorar: cardiopatía, EPOC, insuficiencia hepática o renal. Alcoholismo crónico. Edades extremas de la vida. Embarazo. Neutropenia, inmunodeficiencias. Causas que pueden favorecer una bacteriemia: prótesis, ADVP. Imposibilidad para el control ambulatorio.
  33. 33. Algoritmos clínicos para la consulta de Atención Primaria, 1ª Edición. Fisterra. Mayo 2010. pag 53.
  34. 34. Algoritmos clínicos para la consulta de Atención Primaria, 1ª Edición. Fisterra. Mayo 2010. pag 54. Fiebre prolongada o síndrome febril de duración intermedia Anamnesis Exploración Física Si No Criterios de gravedadDerivación Fase 1:hospitalaria Evaluación clínica básica. Antitérmicos ¿Tratamiento empírico? Valorar en 7 días Curación Diagnóstico Persiste etiológico la fiebre Seguimiento en Tratamiento Fase 2: 3-4 semanas Mínimamente invasiva. Valorar en 7 días Antitérmicos. Persiste la fiebre Derivación urgencias hospitalarias ó consultas externas (fases 3 y 4), según estado general del paciente.
  35. 35. ¿Qué tratamiento podemosusar?
  36. 36.  La supresión de la fiebre no debe ser una práctica de rutina. (No se conoce el beneficio real) ↓ Fiebre  ↓ Malestar y efecto debilitante. El inicio del tratamiento depende de la tolerancia. El tratamiento de la FOD asintomática puede retrasar el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad causal. Tratamiento con 2 fármacos alternados: − No está demostrado que sea más eficaz − No disminuye la temperatura corporal con más rapidez − Induce a más errores de dosificación de los fármacos: peligro de no alcanzar niveles plasmáticos adecuados o de sobrepasar los valores de toxicidad.
  37. 37.  MEDIDAS GENERALES: Reposo en cama. Temperatura ambiente ( 21-22ºC). Evitar el exceso de abrigo en la cama, cubriendo al enfermo con ropas ligeras para facilitar la pérdida de calor. Hidratación adecuada con agua, zumos para prevenir la deshidratación. Dieta blanda. Nutrición equilibrada. Mantenimiento de piel y mucosas húmedas y limpias
  38. 38.  MEDIDAS FÍSICAS: Aplicación sobre la superficie cutánea de compresas, toallas empapadas de agua tibia (18-22ºC). Baños con agua tibia o templada. No utilizar baños de agua fría y fricciones con alcohol o colonia ya que producen una vasoconstricción impidiendo la pérdida de calor.ASOCIAR TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
  39. 39.  TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Inhibición de la enzima ciclooxigenasa causante de la producción de la prostaglandinas (PGE2) que modifican el centro termorregulador elevando su funcionamiento con el consiguiente aumento de la temperatura corporal.
  40. 40.  AAS: Inhibe la síntesis de prostaglandinas. Disminuye Tª a los 30-60´. Máxima eficacia: 3 horas. EVITAR:  Niños febriles con proceso viral: ¡¡¡Sd Reye!!!
  41. 41.  Paracetamol: Inhibe la síntesis de prostaglandinas. Disminuye Tª a los 30-60´. Máxima eficacia: 3 horas.  Nula acción antiinflamatoria.  Elección en enf. Viral.
  42. 42.  AINEs:  Ibuprofeno.  Descenso más pronunciado de la temperatura.  Mantiene durante más tiempo su efecto (6-8h).  Asociado a L-Arginina: disminuye el riesgo gastroerosivo.
  43. 43.  Corticoides:  No se suelen usar como antipiréticos.  RAMs.  Bloquean las transcripción de citocinas pirogénicas y ciclooxigenasa.  Uso principal: FIEBRE de origen TUMORAL.
  44. 44. Antipirético +  Metamizol: Analgésico  Actúa sobre el dolor y la fiebre reduciendo la síntesis de prostaglandinas proinflamatorias al inhibir la actividad de la prostaglandina sintetasa. POSOLOGÍA DE ANTITÉRMICOSFARMACO DOSIS INICIO DURACIÓN OBSERVACIONE EFECTO EFECTO SAAS 500-1000mg/6h 30-60 minutos 4 horas GastrolesivoParacetamol 325-625mg/4-6h 30-60 minutos 4 horas HepatotoxicidadIbuprofeno 400-600mg/6-8h 30-60 minutos 6-8 horas Menos gastrolesivoMetamizol 575 mg/6-8horas 30-60 minutos 6-8 horas No efectos gastrolesivos
  45. 45. ¿Cuándo se debe iniciartratamiento antibiótico?
  46. 46. NO INICIAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
  47. 47. A tener en cuenta… Algunos fármacos antitérmicos parecen prolongar el curso o las manifestaciones de determinadas infecciones víricas y parasitosis. Para minimizar las fluctuaciones de temperatura y los escalofríos, los fármacos deben administrarse a intervalos regulares, y no sólo con el aumento de temperatura. No hay evidencia de que una respuesta positiva a determinado antipirético pueda ser usada para diagnóstico diferencial entre una patología severa y otra banal como causante del síndrome febril. Las medidas físicas inducen fluctuaciones de temperatura más amplias, más episodios de hipotermia, escalofríos con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno, vasoespasmo en arterias coronarias patológicas, etc., por lo que deben usarse con precaución en pacientes graves con patología de base.
  48. 48. Bibliografía Charles A. Dinarello, Jeffrey A, Gelfand. Alteraciones en la temperatura corporal. Cap. 16. Principios de M. Interna, 16 edición. Editores: Harrison, Kasper, Branwald et al. 2005; 120-124. Coto López A. Síndrome febril. Manual de urgencias médicas, 2ª edición. Editor: Jesús Medina Asensio. Ediciones Diaz de Santos. 1997:87-92 Gillies and Marshall. Fiebre. Manual del médico de guardia. Ed. Doyma. 1993:75-86 Mandell , Philip A y Mackowiaak. Síndrome febril. Enfermedades infecciosas, 6ª edición.Editores Douglas y Bennet. Editorial Panamericana 2002:732-754 Moya Mir. Síndrome febril. Normas de actuación en urgencias. Edición 2000: 5-9 Acedo Gutiérrez MS, Novillo Fertrell P, Portilla Botelho M: Síndrome febril. Trastornos de la regulación de la temperatura. En: Manual 12 Octubre. 4ª ed. Algoritmos clínicos para la consulta de Atención Primaria, 1ª Edición. Fisterra. Mayo 2010. pag 53-55. Aizpurua, Iñigo. Arbonies, Juan Carlos. Manual de Terapéutica en Atención Primaria. Euskadi. Departamento de Sanidad. 2006.
  49. 49. Muchas graciasMUCHAS GRACIAS

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