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(2012-03-06)Manejo de la epístaxis en atencion primaria.doc

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(2012-03-06)Manejo de la epístaxis en atencion primaria.doc

  1. 1. MANEJO DE LAEPISTAXIS ENATENCIONPRIMARIA María .A Ruiz Pérez y Mª Isabel Liceras Fuster C. S. San José Centro
  2. 2. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz PérezINDICE INTRODUCCIÓN FISIOLOGÍA NASAL VASCULARIZACIÓN TIPOS DE EPISTAXIS ETIOLOGÍA CONDUCTA:  ANAMNESIS  EXPLORACIÓN ACTITUD TERAPEÚTICA COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO PRINCIPALES CONSIDERACIONES FACTORES DE REMISION A ESPECIALIZADA TRATAMIENTO EN ORL RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES CON EPISTAXIS ALGORITMO DE MANEJO BIBLIOGRAFÍA 1
  3. 3. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz PérezMANEJO DE LA EPÍXTASIS EN ATENCION PRIMARIAINTRODUCCIÓN  Se trata de las hemorragias que se originan en las fosas nasales.  Más del 60% de la población ha tenido al menos un episodio  Aunque solo el 6% precisa atención médica.  Son más frecuentes en :  < de 10 años  > de 50 años  En general se trata de un proceso banal, pero en ocasiones puede ser signo de un proceso grave y puede llegar incluso a afectar al estado general del paciente.FISIOLOGÍA NASALCuatro son las funciones principales de las fosas nasales:  Función respiratoria: sirve como vía aérea, al paso del aire que va y viene de los pulmones.  Filtro de partículas.  Función olfatoria.  Función acondicionadora: humidifica y calienta el aire inspirado, para que éste llegue en las mejores condiciones hasta los alvéolos. 2
  4. 4. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz PérezVASCULARIZACIÓNTIPOS DE EPISTAXIS  ANTERIORLa hemorragia sale al exterior por los orificios nasales, corresponde al 90% detodas las epistaxis, procede generalmente del plexo de Kiesselbach, áreaformada por la anastomosis de arterias originadas en la carótida externa.La mayoría de leve a moderada cuantía y son más frecuentes en niños yjóvenes, fáciles de solucionar y de buen pronóstico 3
  5. 5. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez  POSTERIOREl sangrado fluye a la faringe por las coanas, presentando un control másproblemático, suele originarse en las áreas vascularizadas por la arteriaesfenopalatina y arterias etmoidales.Es difícil de visualizar el sitio de la hemorragia. Suele ser de moderada o grancuantía, menos frecuente que la anterior (10%), la mayoría se presenta enpacientes adultos y es de más difícil solución .ETIOLOGÍA DE EPISTAXISLOCALES (33,5%): o Idiopáticas Episodios recurrentes de epístaxis idiopáticas en los niños. o Traumatismos: Microtraumas (hurgarse en la nariz) Contusión nasal y/o fracturas nasales o Rinitis alérgicas o virales o Factores ambientales Altitud y sequedad (calefacción y aire acondicionado o Tumores de cavum, fosas y senos para nasales o Sinusitis crónica o Cuerpos extraños nasales o Fármacos Budesonida tópica, descongestionantes nasales, cocaina. o Pólipo del tabique nasal, perforación septalGENERALES (66,5%) o Infecciosas Coriza, gripe, etc. 4
  6. 6. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez o Cardiovasculares HTA o Hematológicas • Fármacos: antiagregantes/anticoagulantes orales • Trombopatía, leucemia, hemofilia • Telangiectasia hemorrágica familiar de Rendu-Osler o Otras enfermedades Nefropatías, hepatopatíasCONDUCTALa evaluación inicial debería centrarse más en el paciente que en el sangrado.Las alteraciones en el estado general, signos vitales o función respiratoriaseñalan cuadro grave.Es necesario realizar una anamnesis completa exhaustiva y dinámica con elobjetivo de determinar los factores desencadenantes locales o sistémicosANAMNESIS  ANTECEDENTES FAMILIARES • Discrasias sanguíneas: Trombopatías, hemofilias…  ANTECEDENTES PERSONALES: • Episodios previos y tratamientos: anticoagulantes orales, AAS… • Preguntar por tumores conocidos, infecciones, enf. coronaria, HTA, EPOC, que podrían exacerbarse por pérdidas sanguíneas. • Cirugías previas de cabeza y cuello (aneurismas)  ENFERMEDAD ACTUAL: • Circunstancias de aparición, duración volumen de la hemorragia y frecuencia  EDAD Dato esencial para establecer el diagnóstico etiológico: o Epistaxis en la infancia: • Inflamación de la mucosa (catarros ) • Cuerpos extraños 5
  7. 7. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez • Traumatismos (rascado en la zona de Kiesselbach) • Epistaxis esencial o Epistaxis en la pubertad (ligados alt. Endocrinas) • Enf. de Werlhoff • Angiofibroma juvenil • Desviación de tabique nasal o Epistaxis en el adulto  Causas generales • HTA • En el embarazo  Causas locales • Ulcera trófica y perforación del tabique nasal • Cuerpos extraños • Tumores (rinorrea mucopurulenta fétida con estrías de sangre)EXPLORACIÓN FÍSICA o Presión arterial o Frecuencia cardiaca o Coloración de piel y mucosas o Rinoscopia y faringoscopia (es importante localizar el origen e intensidad del sangrado). Si se acompaña de descarga purulenta descartar cuerpo extraño o sinusitis aguda y si además obstrucción nasal pensar en un tumor nasal o Diagnóstico diferencial Lo más importante es darnos cuenta si la hemorragia proviene o no de los vasos de las fosas nasales. En este sentido nos obliga a diferenciarla de: - Hemoptisis. - Hematemesis. - Tumores sangrantes: orofaringe, laringe y rinofaringe. 6
  8. 8. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz PérezEXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS INICIALESAnte una epistaxis simple y leve no precisa ningún examen complementario POSTERIORES  Si es persistente, recidivante intensa o sospecha de enf. sistémica valorar: • Hemograma, pruebas de coagulación • Rx (craneal, de senos paranasales y cavum [tumores]) SI ESTO ES NECESARIO SE DIFERIRÁ A UN CENTRO HOSPITALARIO  Si el paciente está anticoagulado pedir el INRACTITUD TERAPEÚTICA  Medidas generales  Tranquilizar al paciente  Paciente sentado, ligeramente inclinado hacia delante.  Limpiar los coágulos mediante sonado o sonda de aspiración  Si HTA, controlar 1º la epistaxis y posteriormente la PA  Localizar la zona sangrante  Compresión Con el paciente sentado ligeramente inclinado hacia delante se efectúa una compresión digital sobre las alas de la nariz durante 5-10´ Si no cede se colocará algodón empapado en agua oxigenada (o tb oximetazolina al 0,05% o lidocaína 2% o epinefrina o adrenalina 1:1000) Si no se soluciona valorar taponamiento 7
  9. 9. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez  Taponamiento anteriorMaterial necesario para un taponamiento anterior: • Venda de gasa, guantes, gasas, algodón, vaselina • Rinoscopio • Pinzas en bayoneta o acodadas • Linterna • Jeringa con 10 ml de suero fisiológico • Depresor lingual • Agua oxigenada, anestesia, vasoconstrictores tópicos • Tapón nasal tipo Merocel * o similares Taponamiento anterior  Con gasa orillada o en su defecto tiras de gasa normal, impregnarlas con vaselina estéril o pomada antibiótica.  Dejar un cabo de gasa colgando en el exterior de la fosa nasal (el cual se sujeta con la mano izquierda)  Con unas pinzas de bayoneta se dispone la gasa del suelo al techo y de atrás adelante (como un acordeón) lo más prieta posible rellenando la cavidad con la mayor cantidad de gasa posible.  El trozo sujeto con la mano izda. es el último en introducirse, evitando así el deslizamiento de la gasa a rinofaringe.  Por el exterior se coloca un esparadrapo (evitando la expulsión del tapón)  Sí se dispone de la esponja Merocel* o similar (la colocación es más rápida) • 1º hacer sonar cada fosa • Insertar la esponja • Se humedece con suero fisiológico hasta taponar totalmente la fosa nasal a la que se amolda 8
  10. 10. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez  Valorar varias veces la faringe asegurándonos de la ausencia de sangrado posterior  El taponamiento se retira en 48 horas, aunque en pacientes anticoagulados se deja de 4 a 7 días.  Ante todo taponamiento hay que pautar cobertura antibiótica para evitar cuadros de sinusitis y otitis media: • Amoxicilina + ácido clavulánico 500/125 mg/8 horas o • Eritromicina 500/6 horas  Analgesia Paracetamol o metamizol/ 6-8 horas  Taponamiento posterior  Aunque se realiza en medio hospitalario con sondas específicas para ello y requiriendo ingreso, es conveniente conocer el método para su realización ante epistaxis abundantes.  Puede realizarse con una sonda Foley nº 14 ó nº 16 si es posible (método más rápido sise conoce bien) • Con el paciente acostado con una inclinación de 90º sobre la camilla • Se introduce suavemente la sonda con el balón no hinchado por la ventana nasal correspondiente impregnada con vaselina estéril hasta visualizarla en la orofaringe. • Se introducen unos 10ml de aire en el balón • Se retrae de forma suave el catéter contra la coana posterior fijándolo al vestíbulo nasal • Se comprueba si la presión del balón es suficiente valorando a su vezsi existen signos de sangrado en faringe. • Si ha cesado se realiza un taponamiento anterior de las dos fosas nasales • Pautar cobertura antibiótica • Remitir hospital para valoración y control por ORL 9
  11. 11. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz PérezCOMPLICACIONES POR EL TAPONAMIENTO NASAL • Rinitis aguda. • Sinusitis maxilar y frontal. • Hemotímpano. • Otitis media aguda. • Bacteriemia. • Dificultad Respiratoria. • Necrosis del tabique y de las alas nasales. • Intoxicación por lidocaína o tetracaína. • Otalgia. • Cefalea. • Sequedad de boca y garganta. • Edema nasal. • Rinorrea serosanguinolenta. • Febrícula. • Dificultad para deglutirPuede ser necesaria la valoración de un otorrinolaringólogo, un hematólogo uotro especialista, según la situación del paciente, y no sólo ante untaponamiento posterior, pues en muchos casos se ha precisado deprocedimientos más especializados, tales como: embolización arterial, ligaduraarterial quirúrgica o dermoplastia nasal, entre otros.PRINCIPALES CONSIDERACIONES: No tratar una epistaxis como banal. Necesitan una mayor atención: o Los pacientes mayores. o Pacientes con epistaxis de repetición. o Pacientes con factores de riesgo: hipertensión, arterioesclerosis, coagulopatías. 10
  12. 12. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez Debemos valorar el estado hemodinámico del paciente y colocar una perfusión intravenosa de líquidos si se considera necesario. El taponamiento debe ser el más simple posible para controlar el sangrado. Todo taponamiento anterior y posterior requiere una pauta antibiótica de cobertura y analgesia (evitando en lo posible AINEs-aspirina). Si se mantiene un taponamiento en pacientes con patología pulmonar crónica se debe tener una mayor precaución, por el riesgo de hipoxia. Tratar la causa que provocó la epistaxis. Remitir a nivel hospitalario si se considera necesarioFACTORES DE REMISIÓN A URGENCIAS - ESPECIALIDADESHOSPITALARIAS (ORL, hematología, cirugía vascular, ...) Según valoración del sangrado y sus características: signos de hipovolemia, duración, severidad, epistaxis recurrente o falta de control del sangrado con tratamiento ya instaurado. Por evaluación de los factores de riesgo asociados: edad y/o patologías sistémicas (HTA, cardiópatas, EPOC, hepatopatías, anticoagulados, coagulopatías, tumores nasales, trombocitopenias). Para control de taponamiento posterior. Por necesidad de monitorización de constantes vitales y/o estudio hematológicoTRATAMIENTO EN ORLLigadura VascularSegún el punto sangrante y solo en los casos en los que no se logra detener lahemorragia por las medidas antes citadas.Ligadura arterias etmoidales (anterior y posterior).Ligadura arteria maxilar interna.Ligadura arteria carótida externa. 11
  13. 13. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz PérezInyección pterigopalatinaUn método que no requiere taponamiento nasal para detener la hemorragianasal posteriorconsiste en inyectar en la fosa pterigopalatina, a través delconducto pterigopalatino, 3 ml de lidocaína con adrenalina 1:100 000 a losefectos de bloquear la rama esferopalatina de la arteria maxilar internaEmbolizaciónLa embolización terapéutica consiste en depositar en el lumen arterial, unmaterial destinado a provocar su obstrucción. Para obtener éxito en esteprocedimiento se requiere de un radiólogo intervencionista, con acabadosconocimientos de anatomía vascular y que esté familiarizado con las técnicasde cateterismo y punción.Además, se debe contar con un lugar adecuado, unbuen equipamiento radiológico, equipos de monitores, reanimación y personalentrenado en el manejo de reacciones adversasA través de una arteriografía superselectiva de la arteria carótida externa o lamaxilar interna se introduce un émbolo de espongostán (gelfoam) o materiasplásticas que trombosan el vaso. Aunque con el tiempo se restablece lacirculación, solucionamos el problema en ese instante. Hoy en día se embolizasólo la rama terminal de la maxilar interna (esferopalatina) que es mejortolerado por el enfermo sin edema, ni dolor.De no ser realizado este métodopor personal altamente especializado con medios sofisticados existen grandesriesgos de que el trombo tome la vía de la carótida interna y llegar a producircomplicaciones.Técnicas quirúrgicasEn grandes várices a nivel de la mancha vascular se puede practicar unaresección subpericondrial del tabique nasal de Killiam, pues con la técnica secontactan las dos mucosas y se producen una adherencia y una fibrosis quecolapsan dichos vasos. En la enfermedad de Rendu-Osler-Weber se usa laDermoplastia Nasal, técnica descrita por Saunders en 1959, que consiste en 12
  14. 14. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérezuna incisión a nivel del ala nasal, paralateronasal, mediante la cual se extirpa lamucosa enferma de laparte anterior del tabique, del cornete inferior y del meatomedio, sustituyéndose por delgados injertos de piel, uno para la pared externanasal y otro para el tabique.Hoy en día se usa con mayor éxito en esta enfermedad la embolización de laArteria Esfenopalatina y de la FacialRECOMENDACIONES A LOS PACIENTES CON EPISTAXIS Intentar estar sentado o en cama semi-incorporado. Dieta blanda y fría. Evitar consumo de aspirina, tabaco y alcohol. Prescindir de realización de ejercicio físico durante unos días. Evitar estornudos enérgicos y si se estornuda hacerlo con la boca abierta. No limpiarse la nariz en un par de días. Al hacerlo utilizar preferentemente irrigaciones nasales salinas o una solución salina doméstica (una cucharadita de sal en un litro de agua, mezclarlo, hervir y aplicar el agua, ya tibia). Valorar uso de humidificadores de ambiente. En niños, cortar las uñas con frecuencia. En caso de hábito tabáquico, dejarlo: fumar seca e irrita las fosas nasales. Ante una epistaxis colocarse hielo protegido con un paño en la nuca o masticar hielo (produce una vasoconstricción refleja) y una gasa o algodón impregnados en agua oxigenada en la fosa nasal, comprimiendo digitalmente las alas nasales durante unos 5 a 10 minutos, de forma firme y constante. Si el sangrado no cede, existe algún problema respiratorio o hay un cuerpo extraño en la nariz debe acudir al médico de manera urgente. 13
  15. 15. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez ALGORITMO DEL MANEJO ANAMNESIS Y EXPLORACION CLÍNICA • Tranquilizar al paciente • Colocarlo sentado con la cabeza inclinada hacia delante y abajo • Valorar fosas nasales y orofaringe para localizar el punto sangrante y tipo de epistaxis • Valorar estado hemodinámico (control TA y frecuencia cardiaca) MEDIDAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPEÚTICAS • Valorar la necesidad de perfusión intravenosa de liquidos • Si es necesario hemograma y/o coagulación ---> HOSPITAL • Limpieza de fosas nasales y compresión digital externa de 5-10´(gasa impregnada en agua oxigenada o vasoconstrictores tópicos9 • Retirar a los 15´ y valorar orofaringe SI NO CEDE Taponamiento anterior Taponamiento posterior • Gasa orillada con vaselina o • Ante epistaxis abundantes o pomada antibiótica “ en situaciones urgentes: acordeón” Taponamiento posterior con sonda Foley • Si se dispone aplicar Merocel* nº 14 ó 16 seguido de taponamiento • Informar sobre las molestias anterior bilateral • Retirar en 2 días • Remitir al hospital (anticoagulados 4-7 días) Administrar analgesia y cobertura antibiótica: • Amoxicilina/clavulánico 500/8horas ó • Cefalexina 250mg/6 horas ó • Eritromicina 500/6 horas 14
  16. 16. Mª Isabel Liceras FusterMaría Ruiz Pérez BIBLIOGRAFÍA 1. Espinás Boquet.J Epistaxis. En Guía de Actuacion en Atención Primaria 2006. p.75-77 2. Martinez JA, Garrido AM, Martinez N, Pinós PJ, Gil Romea I, García A.: Actuación ante una epistaxis. Medicina integral 200;295-301. 3. Calvo E, Galván A. Taponamiento nasal anterior y posterior. En: Arribas JM, Caballero F, editores. Manuel de cirugía menor y otros procedimientos en la consulta del médico de familia.. 4. Epistaxis. En: Canals R, Marín A, coord. Manual práctico de medicina general. Madrid:SEMG; 1998. p. 173-177. 5. Arcia Vicente S, Baixauli Rubio,A en Guías Clínicas en Atención Primaria Fisterra.com Atencion Primaria en la Red Fecha de consulta 16 de septiembre de 2011 6. Castillo Castillo,R, Espinosa Sanchez,JM, Ezquerra Lezcano,M epistaxis y taponamiento nasal En: Casado Vicente,V semFyC Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria 2007. p. 1135-36. 7. Roca-Rivas Serdá F, Pérez Grau M, Lareo Copa S Epistaxis En :Martin Zurro A, Cano Pérez LF ELSERVIER Ed Atención Primaria 2008 p. 1586. 8. Moreno Rajadel RE, Figueroa Hernandez AJ, Díaz Gonzalez A. Trabajo de revisión Epistaxis. Consideraciones sobre el tratamiento clínico y terapeútico en la atención primaria de salud.Rev Cubana Med Gen Integr 2007;23(4) 9. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/epistaxis/ 10. http://www.16deabril.sld.cu/rev/245/epistaxis.html 11. http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol23_4_07/mgi08407.html 12. http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=S0718- 28642005000100009&script=sci_arttext 15

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