(2012-02-15) Osteoporosis. doc

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(2012-02-15) Osteoporosis. doc

  1. 1. Jeovanny Sánchez.Wilman Madrid.
  2. 2. Índice generalDefinición .................................................................................................................... 3Epidermiología............................................................................................................ 3Tipos de Osteoporosis ............................................................................................... 3Fisiopatología ............................................................................................................. 4Pérdida masa ósea .................................................................................................... 4Factores de riesgo de baja DMO y por tanto de osteoporosis .............................. 5Importancia de la Osteoporosis ................................................................................ 7La evaluación del riesgo ............................................................................................ 8Predicción del riesgo absoluto de fractura: la herramienta FRAX. ....................... 8Estudio de los Pacientes con Osteoporosis ............................................................ 8Procedimientos propuestos para estudio de osteoporosis ................................. 9La densitometría por DXA como patrón de oro diagnóstico ............................... 9Técnica: ¿qué mide? ¿dónde mide? ¿Cómo mide? ......................................... 10Conceptos de Z y T-scores. Criterios diagnósticos de la OMS. ....................... 10Los marcadores de remodelado óseo. Qué y cuáles son, qué indican, usopráctico ............................................................................................................. 11Tratamiento no farmacológico ................................................................................ 11Fármacos de acción dual: Ranelato de estroncio ................................................. 16Bibliografía ................................................................................................................ 20
  3. 3. Definición Es una enfermedad esquelética progresiva y sistémica, caracterizadapor un descenso de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura delhueso, que origina fragilidad ósea aumentada con el consecuente incrementoen el riesgo de fractura. En 2001 el panel de consenso del Nacional Institute of Health (NIH) dice:La osteoporosis es una enfermedad muy extendida que se caracteriza por unadisminución en la resistencia ósea y el consecuente aumento de lasusceptibilidad a sufrir fracturas. Epidemiología La prevalencia real de OP es difícil de establecer, ya que es unaenfermedad asintomática hasta la aparición de las fracturas, Carbonell y cols.la cifran en España en 3.700.000 personas, de las cuales 1.000.000 sonhombres. A pesar de esta elevada prevalencia, menos del 30% de lospacientes están diagnosticados y menos del 10% reciben tratamiento. Se estima que en Europa se produjeron 480.000 en el año 1999 y queaumentarán hasta 970.000 en el año 2050. La de fémur proximal, su incidencia estimada en España en el año 1997variaba entre 130 y 200 casos por cada 100.000 habitantes y año, alcanzandola cifra estimativa de 60.000 casos en el año 2002. Si tenemos en cuenta queel coste del tratamiento de estas fracturas en España supera los 800 millonesde euros al año, considerando sólo los servicios hospitalarios, y que ademásmenos del 35% de los pacientes recupera una capacidad funcional similar a laprevia, podemos hacernos una idea del enorme problema que la osteoporosisplantea desde el punto de vista sanitario. Tipos de Osteoporosis En el tipo I: asociada a la menopausia se sospecha que el mecanismoque hace que se desarrolle la osteoporosis tipo I en las mujeres es ladeficiencia de estrógenos. Los varones no suelen perder una cantidad significativa de hueso antesde los 70 años. El tipo II, u osteoporosis asociada con la edad, que afecta a personasmayores de 70 años con una relación mujer/ hombre de 2:1. 3
  4. 4. FisiopatologíaMasa ósea: evolución con la edad. Desde el nacimiento, durante el crecimiento, y hasta alrededor de latercera década de la vida, cada vez que se activan las URO(unidad deremodelado oseo) el balance óseo es positivo, con lo que la masa ósea totalresultante es mayor que al inicio, hasta alcanzar su valor máximo, “pico demasa ósea”, aproximadamente a los 35 años. El “pico de masa ósea” tambiénse corresponde con la mayor cantidad de hueso por cm2 (DMO) quealcanzamos en nuestra vida. Desde que se alcanza el “pico de masa ósea” hasta la década de loscuarenta la síntesis y la reabsorción están equilibradas, lo que mantieneconstante la masa esquelética. Pero a partir de ese momento, y por razonesdesconocidas, el balance óseo comienza a hacerse negativo, anualmente sepierde entre el 0’5 y el 1% de masa ósea, y en la mujer la pérdida de masaósea se acelera significativamente con la menopausia. En los primeros años de menopausia se pierde masa ósea a un ritmomedio del 3’5% anual. A mayor pico de masa ósea más tiempo se necesitapara alcanzar los niveles de osteopenia y osteoporosis. El pico de masa óseaen la mujer es inferior al alcanzado por el varón, lo cual explica, junto con eldéficit estrogénico de la menopausia, la mayor incidencia de osteoporosis en elsexo femenino. Pérdida masa ósea A lo largo de la vida, una mujer pierde un 50% de su masa óseatrabecular y un 35% de la cortical. Se estima que las mujeres tienen su mayorpérdida de masa ósea en los 5- 10 años siguientes de la menopausia. La mitad de la población femenina sufrirá una fractura a causa de laosteoporosis después de los 50 años. La fractura de cadera provoca unamortalidad cercana al 30% el primer año, y más de la mitad de los quesobreviven presentan algún grado de incapacidad más o menos importante. Las fracturas vertebrales originan una gran morbilidad y llegan a afectarcasi al 50% de las mujeres mayores de 70 años; cabe recordar que en elestudio EVOS (trabajo europeo que incluye a España) no se observarondiferencias en la prevalencia de fractura vertebral entre ambos sexos. 4
  5. 5. Factores de riesgo de baja DMO y por tanto de osteoporosis Son las variables, estados o condiciones que confieren un riesgoincrementado de desarrollo de osteoporosis. Sabemos que los factores conmayor peso específico son: más de 10 años de menopausia, antecedente defractura previa, historia familiar de OP y la edad.Menopausia Supone la condición de riesgo más importante para esta enfermedad. Elriesgo es mayor cuanto más precoz es la edad de la menopausia, y mucho másintenso cuando la deprivación hormonal es brusca.Edad Es un factor de riesgo independiente para desarrollar una OP, pero estáintensamente relacionado con la menopausia en la mujer (mayor de 65 años).En el hombre la edad es un factor de riesgo más específico y de hecho, enedades por encima de los 75 años tiende a igualarse la proporciónmujer/hombre con OP que pasa a ser de 2:1 cuando, en edades más jóvenesesta proporción es de 8/1.Genética No se ha podido establecer un patrón de transmisión genética específicode la enfermedad.Masa corporal Las pacientes con un IMC bajo (<19 Kg/m2) tienen menor DMO.Estilos de vida 1. Ingesta de calcio y vitamina DLa ingesta recomendada de calcio depende de la edad y circunstanciaindividual (embarazo, lactancia, crecimiento, menopausia, etc.) pero oscilaalrededor de 1.000 -1.200 mg /día. Las necesidades de vitamina D están entre400-800 U.I. diarias. Sólo es necesario suplementarla en situacionesdeficitarias: algunos ancianos asilados, latitudes con poca incidencia de luzsolar, cuadros de malabsorción de grasa. 2. TabacoDiversos estudios epidemiológicos han objetivado una relación entre elconsumo de cigarrillos y una menor DMO, una mayor incidencia de fracturavertebral y de cadera. 5
  6. 6. 3. AlcoholEs el tóxico más perjudicial 6. El consumo crónico de alcohol tiene efectodirecto depresor sobre la actividad del osteoblasto y se asocia con alteracionesdel metabolismo mineral óseo del calcio, fósforo y magnesio; altera elmetabolismo de la vitamina D; provoca alteraciones endocrinas y nutricionales. 4. Ejercicio físico 5. Historia de fractura de fémur en padresFactores hormonalesComo la menopausia precoz < 45 años, menarquia tardía, bachesamenorreicos de deportistas, hipogonadismo, hipertiroidismohiperparatiroidismo, DM tipo 1.Enfermedades hereditarias  Osteogénesis imperfecta  Síndrome de Marfan  Homocistinuria.Otras enfermedades  Malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, celiaquía, postgastrectomía, colestasis  Hepatopatías  Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide  MielomaFármacos  Corticoides: pérdida ósea trabecular en los 6 meses de tratamiento. Los tratamientos con dosis de 7.5 mg o superior requieren suplementos de 1500 mg/día de calcio y vitamina D: 400-800 UI/ día  Citostáticos, ciclosporina A, anticonvulsivantes, heparina, tratamientos con hormonas tiroideas, análogos de la GnRH, litio, vitamina A, retinoides, diuréticos de asa. 6
  7. 7. Clínica Las fracturas “por fragilidad”, espontáneas o no, y las “de bajoimpacto” son la consecuencia clínica más importante. Los signos clínicos de la osteoporosis establecida muchas veces sondifíciles de detectar. Pero cuando estamos con pacientes de riesgo debemos pensar en ella ypor tanto conocer bien los síntomas, para poder detectar cuanto antes laenfermedad.Las manifestaciones clínicas son las siguientes: 1. Son frecuentes los dolores de espalda, que a veces no les deja conciliar el sueño, no se encuentran bien en la cama y aumentan al movilizar la espalda. 2. Un dato clínico a tener en cuenta es el estancamiento estatural, o incluso la disminución de la talla, cuando se han producido fracturas o han disminuido de tamaño los cuerpos vertebrales. Éste es un dato muy curioso pero que ocurre y debemos buscar, ya que en ocasiones lo atribuimos a un error de técnica o a que la medición anterior fue mal tomada. 3. Las alteraciones de los cuerpos vertebrales, vértebras aplanadas, bicóncavas, que llegan a producir verdaderos aplastamientos con las consiguientes fracturas, son datos que debemos buscar en las radiografías de columna cervicodorsal, que es donde más se suelen encontrar. Conviene solicitar posiciones de frente y de perfil ya que en esta última posición es donde más fácilmente se detectan. Importancia de la Osteoporosis Pueden darse en vértebras, cadera, antebrazo, extremo proximal delhúmero, pelvis, costillas, extremo distal de tibia y peroné, y en cualquier hueso;podemos recordar que:  Las personas mayores de 60 años que han sufrido una fractura osteoporótica tienen más riesgo de fallecer durante el siguiente lustro y década que la población general.  Las fracturas distales del radio suelen ser las más tempranas, por lo que sus complicaciones (rigidez, compresiones, limitación funcional…) pueden sufrirse durante décadas. 7
  8. 8. La evaluación del riesgo Las escalas predictoras de baja masa ósea permiten seleccionar,mediante unos factores de riesgo fáciles de obtener en la clínica diaria, a quépacientes habría que realizar una DXA. Tienen una buena sensibilidad, peroson poco específicas. Entre ellas encontramos la Escala de Díaz Curiel, valora 5 factores edad,peso, antecedentes familiares de osteoporosis, fractura previa y menopausiade más de 10 años. La SCORE (Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation) valora 6factores raza, artritis reumatoide, historia de fracturas, edad, terapia conestrógenos. El Índice de fractura (Fracture Index) que calcula el riesgo de fractura alos cinco años y contempla 7 variables edad, fractura después de los 50 años,antecedente materno de fractura de cadera, peso, tabaco, uso de los brazospara levantarse de la silla y valor de la DXA (opcional, si se incluye mejora lacapacidad predictiva).Predicción del riesgo absoluto de fractura: la herramienta FRAX. La herramienta FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool) ha sidodesarrolla por la OMS. Está basada en modelos individuales que integranfactores clínicos de riesgo con la DMO del cuello femoral. Calcula la probabilidad de fractura de cadera y fracturas osteoporóticasmás importantes a 10 años, en hombres y mujeres mayores de 50 años. Los factores de riesgo que utiliza esta herramienta son: edad(40-90años), sexo, peso (kg), estatura (cm), fractura por fragilidad previa,antecedentes fractura de cadera en padres, fumador activo , tomaglucocorticoides (actualmente ó más de 3meses con una dosis diaria deprednisolona 5mg o equivalente), Artritis Reumatoide, Alcohol (ingesta superiora 3unidades /día), otras causas osteoporosis secundaria, DMO de cuellofemoral (si se conoce) Las guías NOF (National OsteoporosisFoundation)11 proponen tratamiento farmacológico si riesgo de fractura decadera a 10 años >3% o riesgo a 10 años de cualquier tipo de fractura > 20%. Estudio de los Pacientes con Osteoporosis Se debe seguir la misma estrategia en todos los pacientes conosteoporosis. Sin embargo el nivel de análisis clínicos y biológicos depende dela gravedad de la enfermedad, edad de presentación y de la presencia oausencia de fracturas vertebrales. 8
  9. 9. Los objetivos de la historia clínica, exploración física y análisis clínicos son: • excluir enfermedades que simulan osteoporosis (p. ej. osteomalacia, mieloma); • identificar la causa de la osteoporosis y los factores contribuyentes; • establecer el riesgo de fracturas subsiguientes; • determinar el riesgo de caídas; • seleccionar la forma más adecuada de tratamiento; • realizar mediciones basales para posteriormente monitorizar el tratamiento. Procedimientos propuestos para estudio de osteoporosis Habituales  Historia y exploración física  Hemograma, VSG, calcio plasmático, albúmina, creatinina, fosfato,  fosfatasa alcalina y transaminasas  Radiografía lateral de columna dorsal y lumbar  Densitometría ósea (absorciometría dual por rayos X) Otros Procedimientos  Radiografía – estudio de fractura vertebral  Marcadores de recambio óseo, si están disponibles Diagnóstico de la Osteoporosis  NORMAL: T score ≥ -1 –DE  OSTEOPENIA: T score entre -1 y -2,5 DE  OSTEOPOROSIS: T score ≤ -2,5 DE  OSTEOPOROSIS ESTABLECIDA O GRAVE: ≤ -2,5 de y una o más fracturas por fragilidad. La densitometría por DXA como patrón de oro diagnóstico En la actualidad la técnica más ampliamente utilizada para la mediciónde la masa ósea es la densitometría por absorciometría radiológica de dobleenergía (DEXA), por su buena sensibilidad, elevada precisión y fiabilidad,rapidez de medición y baja dosis de radiación. 9
  10. 10. Por lo que podemos solicitar y una DEXA de acuerdo a la edad y otrosfactores de riesgo:  Mujeres de 65 años o mayores con 2 o más factores de riesgo  Mujeres postmenopáusicas menores de 65 años con 3 o más factores de riesgo para osteoporosis  Varones mayores de 70 años con 2 o más factores de riesgo  Adultos con fracturas por fragilidad ósea  Adultos con una enfermedad o con medicación asociada a baja masa o pérdida ósea  Cuando se considere tratamiento farmacológico para osteoporosis  Durante el tratamiento por baja masa ósea, para monitorizar el efecto del tratamiento Técnica: ¿qué mide? ¿dónde mide? ¿Cómo mide? Con la DEXA medimos la t-score, la z-score, densidad mineral ósea y elcontenido mineral óseo. La mayor calidad en la capacidad de predicción de fracturas por ladensitometría se obtiene cuando las mediciones se efectúan en la mismaregión que se desea evaluar. La importancia clínica de las fracturas de columna y fémur proximal, y elhecho de disponer de una mayor proporción de hueso trabecular, convierten aestas regiones en las preferidas para el diagnóstico de osteoporosis (L2-L4,cuello femoral o cadera total). Conceptos de Z y T-scores. Criterios diagnósticos de la OMS. La DEXA aporta dos valores: t-score es el valor de la DMO del pacientecon respecto a la media de la población adulta joven (20-39 años) del mismogénero y la z-score es el valor de la DMO del paciente con respecto a la mediade la población de la misma edad y género. A la hora de aplicar la t y z-scorees preciso conocer la población de referencia porque los valores absolutos dela DMO variarán de unas poblaciones a otras. 10
  11. 11. Los marcadores de remodelado óseo. Qué y cuáles son, qué indican, uso práctico Los marcadores bioquímicos del remodelado óseo son enzimas u otrasproteínas secretadas por los osteoblastos u osteoclastos o bien sustanciasproducidas durante la formación o la degradación del colágeno tipo I, laprincipal proteína que forma la matriz orgánica del hueso. Existe una evidenciacada vez mayor de que los MBRO son una ayuda útil a la hora de predecir latasa de pérdida de masa ósea, identificar a población con mayor riesgo defractura8 y valorar la respuesta al tratamiento.La utilidad de los MBRO está relacionada con: 1. Investigación de patología ósea. 2. Adherencia al tratamiento antiresortivo. 3. Respuesta al tratamiento antiresortivo. 4. MRO + DEXA mejoran estimación del riesgo de fractura. 5. Predicción de tasas futuras de pérdida ósea. Tratamiento no farmacológicoLa dieta.El calcio La insuficiencia de calcio contribuye de manera considerable aldesarrollo de la osteoporosis. Aunque una dieta equilibrada ayuda a que seabsorba el calcio, el aumento en los niveles de proteínas (más de 1,5 gramospor kg de peso y día) y sodio (sal) en la dieta, provoca calciuria por disminuciónde la reabsorción tubular de calcio (hipocalcemia e hiperparatiroidismosecundario). Lo mismo ocurre si se ingieren fosfatos de forma excesiva que seencuentran en conservas y salchichas o en dietas veganas (vegetarianasestrictas) ricas en fitatos y oxalatos que bloquean la absorción intestinal decalcio. El inconveniente de aumentar el aporte de calcio a través de productoslácteos es el aumento de ingesta de grasas saturadas y el consiguienteincremento de riesgo cardiovascular por lo que se recomienda la ingesta deproductos desnatados. Muchos nutrientes alteran la absorción de calcio, porello debe realizarse una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, proteínas (1g/Kg de peso), Vitaminas K y C, limitar la ingesta de sal y productos ricos enoxalatos y fosfatos. El té y el café afectan la densidad mineral ósea si seconsumen de forma excesiva. 11
  12. 12. La exposición al sol: la importancia de la vitamina D.Con el envejecimiento se produce una disminución en los niveles séricos deesta vitamina. Las personas de edad avanzada y los niños y adolescentes sonlos grupos con mayor riesgo de padecer deficiencia de vitamina D.En términos generales, una exposición de brazos y cara durante 10-15 minutosdiarios sería suficiente para producir las cantidades necesarias,Suplementos de calcio y vitamina D El carbonato cálcico es la presentación más barata pero necesita un pHácido para su absorción y debe administrarse con las comidas. El citratocálcico, es más caro pero no necesita esta condición. En mujerespostmenopáusicas debe recomendarse la ingesta de al menos 1.500 mg/día.Ejercicio físico El ejercicio físico desempeña un papel trófico sobre el tejido óseo:mejora la masa muscular, la función física, el dolor y la vitalidad. se recomiendala realización de ejercicio físico moderado, tanto por su acción directa sobre elesqueleto como por los beneficios cardiovasculares, mantenimiento de laagilidad, disminución del riesgo de caídas y fracturas consiguientes y alivio deldolor crónico. Los ejercicios aeróbicos, con carga y de resistencia son efectivospara aumentar la DMO de la columna en las mujeres postmenopáusicas. Andar es también efectivo para la cadera. En mujeres jóvenes sedesaconsejan los ejercicios extenuantes porque pueden determinarhipoestrogenemia y amenorrea con alteración de la DMO. En mujeresmayores(pre-postmenopáusicas), no se recomiendan los deportes decompetición, las actividades violentas y los ejercicios de flexión anterior de lacolumna. También los que impliquen riesgo de caídas o traumatismos como labicicleta. La natación, si bien es beneficiosa, no ha demostrado tener efectosobre la masa ósea.Corrección de otros hábitos: tabaco y exceso de alcohol Ambos disminuyen la DMO a través de diversos mecanismos(disminución del peso, menor actividad física, nutrición más deficiente,hipovitaminosis D, disminución de la actividad osteoblástica. El exceso dealcohol, además, tiene efectos nocivos sobre el sistema neurológico queaumentan el riesgo de caída por tanto aumento del riesgo de fracturas. 12
  13. 13. Reducción del riesgo de caída. Los factores de riesgo para caídas son: movilidad limitada, trastornos deestabilidad, presencia de enfermedades neuromusculares omusculoesqueléticas, edad avanzada (en > 75 años se produce un 36% decaídas de la cuales entre el 14-16% ocasionan fractura), disminución de lavisión, enfermedades cardíacas, antecedentes de caídas, uso de fármacos quebajen el sistema de alerta o provoquen hipotensión y presencia de deteriorocognitivo.Tratamiento farmacológico El objetivo fundamental del tratamiento de la osteoporosis es ladisminución de la incidencia de las fracturas a través del aumento de ladensidad mineral ósea. Esto es posible con fármacos que han demostradoevidencia científica, rapidez de acción y seguridad en su acción sobre elmetabolismo óseo Tradicionalmente se clasifican por su mecanismo de acción.¿A quien instaurar un tratamiento farmacológico?A mujeres postmenopausicas con fracturas por fragilidad previas.Mujeres postmenopausicas con osteporosis densitometrica:  70 años con > 2 factores riego fractura  > 60 años con > 3 factores riego fractura  No se recomiendo tto en <60 años.Cómo tratar a mujeres con fractura previa?Tratamiento de elección alendronatoTto 2ª elección: risedronatoTto 3ª elección: ranelato de estroncioTto 4ª elección: raloxifeno (no hademostrado reducir las fracturas novertebrales)¿Cómo tratar a mujeresSIN fractura previa?Tratamiento de elección alendronatoTto 2ª elección: risedronatoTto 3ª elección: ranelato de estroncio 13
  14. 14. Fármacos antirresortivos:Ejercen un mecanismo de inhibición del remodelado óseo, frenando laresorción ósea.Bifosfonatos:Primera generación: clonodrato, etidronato.Segunda generación: alendronato, pamidronato, tiludronato.Tercera generación: risendronato, ibandronato, zolendronato.Mecanismo de acción:Son análogos estables de pirofosfato con alta afinidad al hueso que seunen a cristales de hidroxiapatita y producen acción antirresortivasobre osteoclastos, induciendo apoptosis y muerte celular.Etidronato: Indicado en la OP establecida Incrementa la masa ósea enmujeres postmenopáusicas y reduce el riesgo de fracturas vertebralespersistiendo su efecto hasta 4 años. No reduce significativamente el riesgo defracturas de cadera y no vertebrales2 comprimidos de 200 mg/d 2 semanas cada 3 meses.Alendronato: prevención y tratamiento de OP en mujeres postmenopáusicas.Disminuir de forma significativa el riesgo de fracturas vertebrales novertebrales y de cadera. Tras 5 años de uso y su posterior suspensión losmarcadores de remodelado se incrementan con una reducción de la DMO tantode columna como de cadera, frente a los datos de uso durante 10 años.Presentación: Dosis de10 mg/d o 70 mg/semana .Actualmente se utiliza lapresentación de Alendronato combinado con 2800 o 5600 de vitamina D.Risendronato: es eficaz en la reducción del riesgo de fracturas vertebrales yno vertebrales, incluidas las de cadera, en mujeres postmenopáusicas y OPcon y sin fracturas previas. También presenta indicación en la prevención depérdida de masa ósea en pacientes con tratamiento con glucocorticoides.Indicado en el tratamiento de OP del varón Presentación: Dosis de 5 mg/d, 35mg/semana o 70 mg/día 2 días consecutivos al mes.Zolendronato: Es el único BF comercializado para uso exclusivo intravenoso.Se pauta en 1 dosis anual de 5 mg, en régimen de hospital de día. 14
  15. 15. Efectos indeseables:Los efectos más comunes de los bifosfonatos son los que aparecensobre el aparato gastrointestinal: dolor abdominal, dispepsia, diarrea,estreñimiento, nauseas.Contraindicaciones:Hipersensibilidad, embarazo y lactancia, mujeres fértiles, insuficienciarenal grave, imposibilidad para seguir indicaciones de toma en pie yen ayunas, retraso de vaciamiento gástrico, hipocalcemia,enfermedades esofágicas (acalasia, estenosis esofágica, esofagitis),gastritis. El etidronato también se debe evitar si hay fractura aguda yosteomalacia.SERMs:Raloxifeno, Bazedoxifeno:Efectos sobre la DMO:Previene la pérdida ósea, normaliza el remodelado acelerado y genera huesonormal.Contraindicaciones:En pacientes con historia de tromboembolismo venoso. Enfermedad hepática o renal severa, embarazo o lactancia, sangrado uterinopostmenopáusico no diagnosticado, cáncer endometrioCalcitonina:Aumenta de DMOIndicaciones:La calcitonina previene la perdida de DMO en la columna, reduce el riesgo denuevas fracturas vertebrales en mujeres postmenopáusicas con fracturasvertebrales previas, pero no actúa sobre el riesgo de la prevención de lasfracturas periféricasDosis de 200 UI/d intranasales alternando las fosas y de 100 UI/dsubcutáneas.de fractura vertebral. 15
  16. 16. TSH:No se debe recomendar para el tratamiento de la OP postmenopáusica. Eltratamiento estrogénico presenta una buena reducción de riesgo de fracturasvertebrales y periféricas sin embargo, no se debe recomendar para eltratamiento de la OP postmenopáusica por la evidencia de efectos secundariosgraves que conlleva especialmente en el aumento de la incidencia de cáncerde mama.Fármacos formadores: o anabólicosLa PTH tiene efectos osteoformadores puede prolongar la vida de lososteoblastos, tanto si se administra completa o sólo la fracción aminoterminalExisten en el mercado dos moléculas la Teriparatida o PTH 1-34 usado a dosis20 μg/día subcutáneo, y la PTH 1-84 (PTH 1-84) a dosis de 100 μg/díasubcutánea. Son, por lo tanto, fármacos osteoformadores. Fármacos de acción dual: Ranelato de estroncio Promueve la formación ósea al estimular la replicación de osteoblastos apartir de sus precursores y la síntesis de colágena, y frena la diferenciación depreosteoclastos a osteoclastos y su actividad resortiva, además de inducir laapoptosis de éstos.Efectos indeseables:Leves y transitorios como Nauseas, diarrea (más frecuente), cefalea, dermatitisque desaparecen en 3 meses.Indicaciones y posología:OP postmenopáusica. 2 gr en sobre/d antes de acostarse 2 horas tras la cenasin lácteos o calcio.Calcio y vitamina D:Son suplementos farmacológicos, pero por si mismos no constituyen untratamiento para la osteoporosis .Se administran si son necesarios porqueexistan carencias nutricionales, y son complemento necesario del resto de lostratamientos para la osteoporosis. 16
  17. 17. Efectos secundarios Hipercalcemia e hipercalciuria con anorexia, nauseas, vómitos, cefalea si altadosis prolongada. Calcio: dispepsia y estreñimiento Litiasis renoureteral raramente (con alta dosis y con riesgo de hipercalcemia)Indicaciones y posología:Las dosis estipuladas siguen estando en debate.La dosis diaria de calcio es de 1000-1500 mg/día y la de vitamina D de 400-800U/día. El calcio se absorbe de alimentos como leche, otros lácteos y la vitaminaD sobre todo de la absorción por la piel de luz solar.. Antes de iniciar el tratamiento con calcio deberíamos hacer calciuria de 24horas para descartar hipercalciuria idiopática.Presentaciones: Colecalciferol: 6 gr/día (400-800 UI/día). -12 Calcifediol: 1 ampolla/2 semanas (16.000 UI). -4 Combinaciones: Carbonato cálcico con colecalciferol: 500-600 calcio y 400 UI vitamina Dcada 12-24 horas. Pidolato cálcico con colecalciferol: 500 calcio más 400 UI vitamina D (1-2sobres/día). Fosfato cálcico más colecalciferol: 1200 calcio más 800 UI vitamina D/24horas.¿Con qué tratamos? ¿Cuánto tiempo?No existen ensayos clínicos comparativos “head to head” entre los distintosfármacos.En la actualidad se tiene tendencia a realizar una terapia secuencialintroduciendo aquellos fármacos cuya eficacia este más demostrada en losdiferentes períodos de edad.Así podríamos tener:1ª línea: bifosfonatos, raloxifeno/ bazedoxifeno y ranelato de estroncio 17
  18. 18. 2ª línea: calcitoninaTeriparatida y rPTH: mujeres mayores de 65 años con OP severa (con T-Score<-3 D.E), fracturas vertebrales múltiples (> 3 Fx.v), o fracaso con otrostratamientos.Tratamiento combinado: No demostrado mayor eficacia antifractura aunque síaumento de DMO. No se realizan asociaciones de antirresortivos entre sí Laasociación solo se realiza con Ca y vit D.Cuanto tiempo:Desconocido. Para algunos autores es indefinido. En lo que todos sí están deacuerdo, es en la necesidad de mantener el tratamiento mientras persista elriesgo de fractura.Escasa evidencia de la pérdida del efecto tras la supresión.Tampoco existe acuerdo sobre tratamiento intermitente o también llamadasvacaciones terapéuticas (3-5 años con 1-2 años de descanso). Reevaluacióna los 3-5 años: si persiste la indicación seguir con el tratamiento y si no retirar.Evaluación de la respuesta al tratamiento: Densitometría: no se debe realizar de rutina y no siempre indica disminuciónde del riesgo de fracturas. Clínica: nuevas fracturas o pérdida de altura (en fracturas vertebrales). Riego-beneficio de los fármacos. Se deben usar marcadores de remodeladopara monitorizar la respuesta al tratamientoA quien:Tratamiento individualizado. Siempre descartar causas secundarias de OP. Noexiste evidencia en mujeres menores de 60-65 años y con presencia deosteopenia. No uso en terminales. En pacientes muy ancianos es más efectivodisminuir la incidencia de fracturas reduciendo el riesgo de caídas.En la evaluación global valorar siempre valorar: edad, otros factores de riesgo ydensitometría como un factor de riesgo más.Indicaciones de tratamiento y prevención:a. Paciente con fracturas por fragilidad:Osteoporosis establecida: Tratamiento sin necesidad de realización de DEXA Primera opción: alendronato, risendronato, ibandronato, raloxifeno,bezedoxifeno, ranelato de estroncio. Segunda opción: Teriparatida, rPTH, zolendronato Alternativa: ibandronato iv, etidronato, calcitonina nasal, THSb. Paciente sin fracturas pero con alto riesgo:DEXA menor o igual a -2,5 DE o de -1 a -2,5 con factores de riesgo asociados(cálculo por FRAX). 18
  19. 19.  Primera opción: alendronato, risendronato, ibandronato, raloxifeno,bazedoxifeno ,ranelato de estroncio Alternativas: teriparatida, rPTH, zolendronato, ibandronato iv, etidronato,THSEl zolendronato se utiliza cuando no se puede usar la vía oral parabifosfonatos, no es posible la posición erguida o hay intolerancia a bifosfonatos.La teriparatida o la PTH en mujeres mayores de 65 años con T-sc menor de 4 omenor de 3,5 con 2 fracturas previas, en mujeres de 55 a 64 años con T-scmenor de 4 y 2 fracturas previas o ante fracaso de otros tratamientos.El denosumab, recientemente comercializado en España presenta un perfil depaciente posmenopáusica con alto riesgo de fractura. También podríaconsiderarse como primera opción terapéutica 19
  20. 20. Bibliografía 5 Franceschi S, Schinella D, Bidoli E, Dal Maso L, La Vecchia C, Parazzini F,Zecchin R. The influence of body size, smoking, and diet on bone density in pre- and postmenopausal women. Epidemiology 1996;7(4):411-4. 6 Ganry O, Baudoin C, Fardellone P. Effect of alcohol intake on bone mineral density in elderly women: The EPIDOS Study. Epidemiologie de lOsteoporose. Am J Epidemiol 2000;151(8):773-80. Marshall D, Johnelle O,wedel H.Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. Br Med J 1996; 312: 1254-9. Nogués-Solán, X. Teriparatide (PTH 1.34): un nuevo fármaco formador de hueso. JANO 12-18 Mayo 2006. Nº 1608. Nogués Solán, Xavier, Payés Peich, Mónica y García Gibert, Lidia. Teriparatida. Seminarios de la fundación española de reumatología. 2006. Vol. 7 (nº 2). 96-103. Angel Vicente Molinero, Salvador Lou Arnal, Esteban Medina Orgaz, Sergio Muñoz Jacobo y José Antonio Ibáñez Estrella. Tratamioento de la osteoporosis con bifosfonatos: aproximaciones a nuestra realidad asistencial. Atención Primaria 2011; 43 (2); 95-99. Moro-Alvarez, M.J. y Díaz-Curiel, M. Tratamiento de la osteoporosis con bifosfonatos. Diferencias por mecanismo de acción. Datos de eficacia y seguridad a largo plazo. Medicine. 2010; 10 (60); 4135-4143. http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=sp http://www.iofbonehealth.org/download/osteofound/filemanager/health_pr ofessionals/pdf/endorsed-papers/pocket-esceo-spanish.pdf www.shef.ac.uk/NOGG/ http://www.shef.ac.uk/FRAX/ 20

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