(2012-02-07)Demencias.ppt

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(2012-02-07)Demencias.ppt

  1. 1. Manejo de las DEMENCIAS desde Atención Primaria Asesoramiento del cuidador Cristina Rieger Reyes C.S. Torre Ramona Belén Simón Lobera C.S. Almozara U.D.MFyC Sector II - Zaragoza
  2. 2. Definición <ul><li>Síndrome:deterioro global de funciones cognitivas (memoria,cálculo,orientación…) de carácter orgánico y adquirido, sin alteración del nivel de conciencia. </li></ul><ul><li>Curso progresivo ,crónico e irreversible </li></ul><ul><li>Interferencia con las actividades diarias. </li></ul><ul><li>Acompañada de alteraciones conductuales y psicológicas. </li></ul>
  3. 3. Definición
  4. 4. <ul><li>3-11% de las personas mayores de 65 años. </li></ul><ul><li>25-50% en mayores de 85 años. </li></ul><ul><li>Sólo el 30% son diagnosticados . </li></ul><ul><li>Principal causa de dependencia . Consumo de recursos. </li></ul><ul><li>Incidencia exponencial con la edad . El riesgo se dobla cada 4 a. </li></ul><ul><li>Sexo femenino . 1,6 veces. </li></ul><ul><li>Factor genético: Antecedentes familiares de 1º grado: 3,5%. Familiar con S.Down: 2,7%. </li></ul><ul><li>Raza negra. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo vascular: DM, HTA, </li></ul><ul><li>hipercolesterolemia, obesidad, alcohol, tabaquismo, ACxFA. </li></ul><ul><li>Reserva cognitiva. </li></ul>Epidemiología
  5. 5. Prevención <ul><li>En A.P. es fundamental el conocimiento de los factores de riesgo de deterioro cognitivo , para identificar a los sujetos que precisan un seguimiento más intenso e intentar frenar su posible progresión a demencia. </li></ul><ul><li>La prevención secundaria se centra en la detección precoz para intentar enlentecer la progresión del deterioro cognitivo. </li></ul>
  6. 6. Prevención <ul><li>La prevención (estilo de vida: dieta, ejercicio físico, no consumo de tóxicos,…) y tratamiento de los factores de riesgo vascular es esencial para la prevención primaria de la demencia . </li></ul><ul><ul><li>Diabetes mellitus. </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipercolesterolemia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Alcohol. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul></ul><ul><ul><li>ACxFA. </li></ul></ul>
  7. 7. Clasificación ( 1,5%).
  8. 8. Síntomas de sospecha de la demencia <ul><li>Trastornos de memoria para recordar citas, conversaciones, sucesos recientes, ubicación de objetos. </li></ul><ul><li>Despistes en lugares no habituales. Posible dificultad en la conducción complicada. </li></ul><ul><li>Dificultad en mantener una conversación con varios interlocutores. </li></ul><ul><li>Disminución en la habilidad para resolver tareas complejas laborales o domésticas. </li></ul><ul><li>Dificultad para solucionar correctamente problemas de difícil resolución, planear viajes, adecuar gastos; aprender a manejar nuevos instrumentos. </li></ul><ul><li>Dificultad para realizar tareas que exijan pasos sucesivos y coordinados:el síndrome de la &quot;ventanilla&quot; (realizar trámites administrativos). </li></ul><ul><li>Comportamiento pasivo, ausente, apático, irritable, desconfiado o inadecuado, o alteraciones en la esfera afectiva del individuo. </li></ul>
  9. 9. Estadíos evolutivos de la demencia
  10. 10. <ul><li>Edad de presentación > 65 a. </li></ul><ul><li>Demencia de curso progresivo . </li></ul><ul><li>50-75% de demencias. </li></ul><ul><li>Clínica típica : olvidos cada vez más frecuentes, dificultad para encontrar palabras, desorientación témporo-espacial, dificultades en el cálculo, síntomas depresivos, apatía o cambio de personalidad. </li></ul><ul><li>Mutismo o lenguaje incomprensible en estadíos finales. </li></ul><ul><li>En < 65 a., curso más agresivo. </li></ul>Enfermedad de Alzheimer
  11. 11. <ul><li>Edad de presentación > 70 a. </li></ul><ul><li>20-30% de demencias. </li></ul><ul><li>Subtipos más frecuntes: demencia subcortical y demencia multiinfarto . </li></ul><ul><li>Múltiples factores de riesgo vascular, arritmias cardiaca, ICC, infartos cerebrales recurrentes y/o apnea obstructiva del sueño. </li></ul><ul><li>Síntomas cognitivos más frecuentes: lentitud de pensamiento y falta de iniciativa . </li></ul><ul><li>Alteraciones conductuales muy frecuentes. </li></ul>Demencia vascular
  12. 12. <ul><li>Edad de presentación: 70-80 a. </li></ul><ul><li>15-25% de demencias. </li></ul><ul><li>Demencia de curso progresivo y evolución más rápida que en EA, en la que la alteración de la memoria puede no ser evidente en las fases iniciales. </li></ul><ul><li>Fluctuación de la capacidad cognitiva, con variaciones importantes de la atención y del estado de alerta. </li></ul><ul><li>Alucinaciones visuales recurrentes, bien formadas y detalladas. </li></ul><ul><li>Signos motores espontáneos de parkinsonismo . </li></ul><ul><li>Caídas frecuentes , interpretadas como síncopes o pre-síncopes. </li></ul>Demencia con cuerpos de Lewy
  13. 13. Diagnóstico <ul><li>Se fundamenta en la clínica del paciente . </li></ul><ul><li>Es esencial el diagnóstico temprano : se debe mantener alto grado de sospecha de demencia e iniciar el proceso diagnóstico ante cambios cognitivos y/o conductuales observados por el profesional o referidos por el paciente o familiar. </li></ul><ul><li>No existen pruebas de imagen, bioquímicas, neuropsicológicas que determinen en individuos asintomáticos quién desarrollará demencia. </li></ul>
  14. 14. Diagnóstico Criterios diagnósticos de demencia – DSM-IV
  15. 15. Diagnóstico diferencial de la demencia <ul><li>Depresión. </li></ul><ul><ul><li>Usar la escala de depresión geriátrica de Yesavage. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pseudodemencia depresiva: quejas mnésicas. </li></ul></ul><ul><li>Delirium. </li></ul><ul><ul><li>Instauración aguda y alteración del nivel de conciencia. </li></ul></ul><ul><li>Deterioro cognitivo leve. </li></ul><ul><ul><li>No afecta la capacidad funcional. </li></ul></ul><ul><li>Yatrogenia por fármacos (polifarmacia en personas mayores). </li></ul><ul><ul><li>Limitar los fármacos que empeoren de deterioro cognitivo (anticolinérgicos) . </li></ul></ul>
  16. 16. Actuación ante un paciente con sospecha de demencia en A.P. - Lúes.
  17. 17. <ul><li>No son diagnósticos, son valorativos. </li></ul><ul><li>Si alterado  derivación a neurólogo ; si dudoso  control semestral ; si normal  control anual . </li></ul><ul><li>Realizar a: población de riesgo (>65 a.) , sujetos detectados por el entorno familiar , y pacientes con quejas mnésicas (alteración de memoria episódica o inmediata y déficit de atención –pseudodemencia depresiva); existen múltiples TEST (Mini-Mental State Examination -MMSE-, Miniexamen Cognoscitivo de Lobo, Test del Reloj, Monteral Cognitive Assessment -MOCA-, Test de las Fotos, Eurotest). </li></ul><ul><li>Útiles para ampliar el estudio de demencia, si procede. </li></ul><ul><li>Efectuar también a los familiares el Test del Informador Abreviado. </li></ul>Valoración Test cognitivos estandarizados
  18. 18. <ul><li>Se debe elegir un test , el que nos guste, nos sintamos seguros,…, y hacer siempre el mismo . </li></ul><ul><li>Deben ser breves, fáciles de administrar y puntuar. </li></ul><ul><li>Coste económico bajo y adaptabilidad transcultural y al nivel educativo. </li></ul>Test cognitivos estandarizados
  19. 19. <ul><li>Capacidad funcional : </li></ul><ul><ul><li>Para las actividades básicas de la vida diaria (Indice de Barthel). </li></ul></ul><ul><ul><li>Para las actividades intrumentales de la vida diaria (Escala de Lawton y Brody). </li></ul></ul><ul><li>Deterioro global (GDS) de Reisberg : </li></ul><ul><ul><li>Desde GDS-1 (estado normal) a GDS-7 (déficit cognitivo muy grave). </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalas de capacidad funcional del paciente y del deterioro global </li></ul></ul>
  20. 20. <ul><li>Deterioro global (GDS) de Reisberg : </li></ul><ul><ul><li>Intervención escalonada y continuada en la atención a los pacientes con demencia . </li></ul></ul><ul><ul><li>Escalas de capacidad funcional del paciente y del deterioro global </li></ul></ul>
  21. 21. <ul><li>Neuroimagen : </li></ul><ul><ul><li>TAC. </li></ul></ul><ul><ul><li>RMN. </li></ul></ul><ul><ul><li>SPECT (tomografía computerizada de emisión de fotón simple): en trastorno cognitivo muy leve sin diagnóstico claro, para confirmar diagnóstico de demencia frontotemporal y en déficit neuropsicológico focal con neuroimagen estructural normal. </li></ul></ul><ul><li>ECG y ecocardiograma : En demencia vascular. </li></ul><ul><li>EEG : En EA, y específicamente en enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. </li></ul><ul><li>EMG : En demencia frontotemporal con enfermedad de motoneurona asociada. </li></ul><ul><li>Estudio de LCR : En cuadros atípicos, en personas jóvenes con demencia, y si se sospecha proceso paraneoplásico. </li></ul><ul><li>Estudio genético : En procesos familiares, y con fines de investigación. </li></ul><ul><li>Estudio anatomopatológico . </li></ul><ul><ul><li>Pruebas diagnósticas </li></ul></ul>
  22. 22. Algoritmo de derivación del paciente con sospecha de demencia
  23. 23. Tratamiento <ul><li>Abordaje multidisciplinario y multidimensional : tratamiento farmacológico, medidas no farmacológicas, atención al cuidador y aspectos ético-legales. </li></ul><ul><li>Objetivos : retrasar el deterioro cognitivo, mejorar la funcionalidad de la persona, mejorar el control de los síntomas no cognitivos (psicológicos y conductuales), y aumentar la calidad de vida del paciente y su cuidador. </li></ul>
  24. 24. Tratamiento farmacológico
  25. 25. Tratamiento farmacológico Nombre comercial Aricept R Exelon R Prometax R Reminyl R Axura R
  26. 26. Tratamiento no farmacológico <ul><li>Orientados al paciente : estimulación cognitiva, sensorial, entrenamiento de AVD, musicoterapia, aromaterapia (limón y lavanda). </li></ul><ul><li>Orientados al cuidador : entrenar técnicas cognitivo-conductuales para mejorar el manejo de estos pacientes; aprender a reducir el estrés por su papel de cuidador; informarle sobre la enfermedad, su curso y pronóstico. </li></ul>
  27. 27. <ul><li>Gran repercusión práctica clínica diaria. 80% </li></ul><ul><li>Sobrecarga cuidador : 1ª causa de agotamiento. </li></ul><ul><li>1ª Causa de ingreso/institucionalización del paciente. </li></ul><ul><li>En relación directa con la intensidad del deterioro cognitivo e inversamente proporcional al MMSE. </li></ul><ul><li>Aparecen cuando se produce la atrofia del lóbulo frontal. </li></ul>Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia
  28. 28. <ul><li>Descartar patología concomitante (ITU, neumonía,…). </li></ul><ul><li>Descartar cambio terapéutico reciente: </li></ul><ul><ul><li>Fármacos anticolinérgicos , contraindicados . </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto anticolinérgico de otros fármacos (antihistamínicos, benzodiacepinas,…). </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros fármacos: sulpiride, quinolonas,… </li></ul></ul>Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia ¿CÓMO ACTUAR?
  29. 29. Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO <ul><li>NEUROLEPTICOS </li></ul><ul><li>Fármacos más empleados para el tto. de síntomas conductuales y psicológicos. </li></ul><ul><li>Atípicos (Risperidona,Quetiapina,Clozapina y Olanzapina). </li></ul><ul><ul><li>Eficacia para control de agitación/agresividad, algo mayor para control de alucinaciones. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejor que típicos por los efectos extrapiramidales secundarios. </li></ul></ul><ul><li>De elección para alucinaciones ; si no causan perjuicio o preocupación al cuidador o al paciente, NO TRATAR . </li></ul><ul><li>Ojo! Aumento de la mortalidad. </li></ul><ul><li>Aumento del riesgo de ictus en pacientes mayores. </li></ul><ul><li>Indicados : trastornos psicóticos, comportamientos violentos y hostilidad . </li></ul>
  30. 30. Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO <ul><li>ANTIDEPRESIVOS </li></ul><ul><li>Tiempo de acción: 15-20 días. </li></ul><ul><li>Asociar NRL (quetiapina). </li></ul><ul><li>Trazodona : ansiedad, conducta agresiva e insomnio. </li></ul><ul><li>ISRS : ojo, efecto anorexígeno y extrapiramidal: </li></ul><ul><ul><li>Citalopram : eficacia razonable;pocos efectos 2º. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sertralina. Pobre beneficio. </li></ul></ul><ul><ul><li>Fluoxetina: VM larga, ++interacciones fármacos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Paroxetina: +++anticolinérgico. </li></ul></ul>
  31. 31. Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO <ul><li>ANTIEPILEPTICOS </li></ul><ul><li>Estabilizadores de humor. </li></ul><ul><li>Carbamazepina : agitación, en EA avanzados. </li></ul><ul><li>Valproato : comportamiento agresivo. </li></ul><ul><li>Gabapentina : mejor tolerada. Pobres efectos. </li></ul>
  32. 32. Alteraciones neuropsiquiátricas en la demencia - TRATAMIENTO <ul><li>ANSIOLITICOS </li></ul><ul><li>Manifestaciones de ansiedad muy frecuentes: </li></ul><ul><ul><li>Fobia social, sintomatología obsesiva compulsiva, estrés agudo, trastorno de ansiedad generalizada. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo tto. cuando resulte estresante para paciente y/o cuidadores. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efect.secundarios : aumento riesgo de caídas, amnesia anterógrada, somnolencia, hipotonía, astenia, obnubilación, pesadillas, depresión respiratoria. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lorazepam, alprazolam, clonazepam . Indicados en periodos cortos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros ansiolíticos o hipnóticos : Clormetiazol : Útil para alucinaciones; Zolpidem . </li></ul></ul>
  33. 33. Asesoramiento del cuidador <ul><li>La demencia afecta al paciente y a su entorno familiar. </li></ul><ul><li>En España, modelo de respuesta a situación de dependencia: apoyo informal . </li></ul><ul><li>Perfil del cuidador: </li></ul><ul><ul><li>Mujer, 50-60 a. </li></ul></ul><ul><ul><li>Madre de familia y ama de casa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reside con el enfermo. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dedicación de muchas horas a su cuidado. </li></ul></ul><ul><ul><li>En un 25%, el cuidador es el cónyuge sano, con una media de 70-80 a., y salud frágil. </li></ul></ul><ul><li>Sobrecarga del cuidador (burden) : </li></ul><ul><ul><li>Tensión que soporta persona que cuida enfermo crónico y discapacitado. </li></ul></ul><ul><li>Síndrome del cuidador quemado (burnout) : </li></ul><ul><ul><li>Progresión de la sobrecarga hasta un punto en el que no resulta viable, siendo perjudicial para cuidador y paciente. </li></ul></ul><ul><li>TEST DE ZARIT : Cuestionario de sobrecarga del cuidador; prueba recomendada en AP para evaluar la carga del cuidador. </li></ul>
  34. 34. <ul><li>Habilitar casa : baños, agarraderas, alfombras, peldaños, etc. </li></ul><ul><li>Asociaciones de Enfermos/ Centros de apoyo. </li></ul><ul><li>Ley de la dependecia :   Ley  39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de  dependencia. </li></ul><ul><li>Aspectos ético-legales : Pérdida de competencia del paciente, pudiendo llegar a la incapacitación judicial. </li></ul><ul><li>Dispositivos localizadores . </li></ul><ul><li>Asistencia psicológica . </li></ul>Asesoramiento del cuidador
  35. 35. <ul><li>Confederación Española de Asociaciones de Familiares de Personas con Alzheimer y otras Demencias: http://www.ceafa.es </li></ul><ul><li>Portal Mayores: http://www.imsersomayores.csic.es </li></ul><ul><li>Biblioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud: http://portal.guiasalud.es/web/guest/home </li></ul><ul><li>http://www.vejezyvida.com/cuidar-a-un-enfermo-con-demencia/ </li></ul><ul><li>Programa de Atención Sociosanitario y Atención a la Dependencia dirigido a los colegiados (jubilados o activos), cónyuges o viudos, y familiares de colegiados: http://www.comz.org/pasyad/ </li></ul><ul><li>Medscape Medcenter: http://www.medscape.com </li></ul><ul><li>NIA (Instituto Nacional del Envejecimiento, EE.UU.): http://newcart.niapublications.org/ </li></ul><ul><li>NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence): http://www.nice.org.uk/ </li></ul>WEBs útiles (médico, paciente, cuidador)
  36. 36. Bibliografía <ul><li>Arrieta E, Gomáriz JJ, Martínez MC, Ramírez R. La prevención de la enfermedad de Alzheimer. Un horizonte a la vista. SEMERGEN. 2011; 37(10):523-4. </li></ul><ul><li>Berbel A. Sección I: Neurología. En: Rodríguez JL (Ed.). Diagnóstico y tratamiento médico. Madrid: MARBAN; 2011. p.371-91. </li></ul><ul><li>Buitrago F, Morales JA. Demencia. FMC. 2011; 18(10):646-7. </li></ul><ul><li>Enfermedad de Alzheimer y otras demencias. En: Fauci A, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, et al. (Ed.). Harrison. Manual de Medicina. 17ª ed. Madrid: McGrawHill; 2008. p.995-1002. </li></ul><ul><li>García AJ, García JN, González A, Medina M, Molina JM, Pejenaute ME. Atención a los síntomas frecuentes en el anciano. Deterioro cognitivo y/o demencia en el anciano. FMC. 2011; 18(Protocolo 3):49-63. </li></ul><ul><li>González-Salaices M, Escamilla C. Demencia. En: Muñoz B, Sampol G, García JD, Pérez A, Fernández G, Sarriá C, et al. (Ed.). Cliniguía. Madrid: Eviscience; 2011. p.834-42. </li></ul><ul><li>Guía de Atención al Paciente con Demencia en Atención Primaria. Junta de Castilla y León: 2009. </li></ul><ul><li>Martínez J, Ballesteros L, Yebra M. Síndrome confusional agudo. Demencia. En: Carlavilla AB, Calterbón FJ, García JI, Gracia V, Ibero C, Lalueza A, et al. (Ed.). Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 6ª ed. Madrid: MSD; 2009. p.1003-11. </li></ul><ul><li>Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, et al. The clinical course of advanced dementia. N Eng J Med. 2009; 361:1529-38. </li></ul><ul><li>Regalado P, Aspiazu P, Sánchez ML, Almenar C. Factores de riesgo vascular y enfermedad de Alzheimer. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2009; 44:98-105. </li></ul><ul><li>Santos S, Alberti O, Corbalán T, Navarro J, Pérez C. Curso Teórico-Práctico de Neurología Básica. Ilustre Colegio Oficial de Médicos de Zaragoza. Zaragoza; 2011. </li></ul><ul><li>Volicer L. Management of severe Alzheimer's disease and End-of-life issues. Clin Geriatr Med.2001;17(2):377-91. </li></ul>
  37. 37. ¡¡¡Gracias por vuestra atención!!!

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