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(20 12-2018) radiografia en urgencias (doc)

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(20 12-2018) radiografia en urgencias (doc)

  1. 1. RADIOGRAFÍAS EN URGENCIAS Medicina Familiar y Comunitaria. HUMS. Sector II. Zaragoza José Manuel Ballesta Fuentes María Ramos Cáceres
  2. 2. HISTORIA DE LA RADIOGRAFÍA En la historia de la ciencia, pocas veces un descubrimiento o invento nuevo suscitó una reacción y un interés público tan grandes. Los nuevos rayos Röntgen causaron un impacto. Exponer lo que hasta entonces había estado oculto a la vista, fascinó e inquietó a las personas de esa época. Los nuevos rayos despertaron gran interés en toda la sociedad. Además de los ciudadanos, los personajes de la realeza e imperiales estaban fascinados y se tomaban radiografías de sus propias manos. Por ejemplo, se tomaron radiografías del emperador alemán Wilhelm II y del zar Nicholas y la zarina de Rusia. La reina Amelia de Portugal, a la que le interesaban mucho las cuestiones médicas, hizo que tomaran radiografías de sus damas de honor para demostrar el efecto perjudicial de los corsés. En el instituto del pionero francés de los rayos X, Seguy, se tomaron imágenes de pies tullidos debido al uso de zapatos ajustados. La radiografía, también conocida como "rayos x", ha revolucionado la medicina gracias a su gran capacidad para diagnosticar múltiples enfermedades y lesiones, ya que permite ver imágenes de las estructuras internas de cuerpo como órgano, tejidos o huesos. Puede detectar fracturas óseas, inflamaciones, derrames, tumores y más. Hoy en día existen un gran número de aplicaciones y aparatos de diagnóstico que utilizan rayos X, en combinación también con técnicas nucleares. Los rayos X son radiaciones electromagnéticas capaces de atravesar la materia orgánica e impresionarla en una placa con material fotográfico. Dependiendo de la densidad de los tejidos, los rayos llegan en mayor o menor cantidad a la placa, creando una imagen en tonos negros, grises y blancos. El artífice principal de esta técnica fue el físico Wilhem Conrad Röntgen, nacido en la antigua Prusia en 1845. Tras estudiar ingeniería mecánica en Zúrich, se introdujo en el mundo de la física experimental de la mano de uno de sus profesores, que había visto en él un gran potencial. A partir de entonces fue pasando por diferentes universidades y
  3. 3. cargos, acercándose más a su descubrimiento a través de diversos estudios y experimentos. Sus primeros trabajos como investigador estaban relacionados con la conductividad térmica por los cristales. Más tarde, como director del Instituto de Física de la universidad Hessian-Ludwigs, en Giessen, Alemania, estudió la relación de la luz con la electricidad. Fue en su papel de rector de la universidad de Würzburg, Alemania, donde obtuvo sus primeros hallazgos gracias a sus experimentos con los rayos catódicos. El descubrimiento llegó el 8 de noviembre de 1895. Mientras estudiaba el poder de penetración de los rayos catódicos, Röntgen observó que una placa de cartón cubierta de cristales de platino-cianuro de bario emitía una fluorescencia, que desaparecía al desconectar de la corriente. Dicha fluorescencia indicaba la presencia de un rayo que atravesaba la placa. Röntgen continuó repitiendo el experimento hasta descubrir que esos rayos (que denominó "rayos X" pero también se conocen como "rayos Röntgen") podían atravesar distintos tipos de materiales como papel, madera, aluminio, etcétera. Sin embargo, no atravesaban el plomo. Entonces descubrió que al sostener un aro de plomo podía ver los huesos de su mano. Röntgen decidió imprimir la imagen de sus huesos en una placa fotográfica, y así fue como nació la primera radiografía.
  4. 4. Röntgen publicó su hallazgo, creando un fuerte impacto en los medios de comunicación y en la sociedad. En febrero de 1986 utilizó su técnica para realizar una radiografía de un brazo fracturado, y la publicó en la revista médica British Medical Journal. La repercusión de este hallazgo fue mundial. A partir de entonces, y como resultaba relativamente fácil producir "rayos X", éstos pronto se popularizaron en comercios y lugares públicos, a cambio de una tarifa. Pero en cuanto se dieron cuenta de los graves peligros que suponía realizar radiografías libremente y con pocos medios de protección, su uso se restringió al ámbito médico. En 1901, Röntgen recibió el primer Premio Nobel de Física. Por entonces era profesor en la universidad de Munich, donde siguió hasta su muerte en 1923. Los hallazgos de Röntgen dieron lugar al desarrollo de toda una ciencia y de la práctica radiológica. Su extensa obra, sus estudios y experimentos destacan la importancia de la investigación experimental.
  5. 5. INTRODUCCIÓN. La evaluación de una tecnología sanitaria es una tarea compleja cuyo objetivo es realizar un balance entre el beneficio real para el paciente y los posibles riesgos, molestias y costes derivados de su aplicación. En el ámbito radiológico incluye cinco niveles, referidos progresivamente a calidad técnica, rendimiento diagnóstico, impacto diagnóstico y terapéutico y rendimiento en salud1. Parámetros como la resolución de imagen son útiles para evaluar el primer nivel, y la sensibilidad, especificidad o valor predictivo para evaluar el segundo, siendo hasta aquí́ relativamente sencillo constatar el avance en relación con el estándar previo. En la práctica, se asume que una exploración es útil cuando su resultado modifica el manejo clínico, para confirmar o excluir una opción diagnóstica o bien para estratificar el riesgo de una situación potencialmente grave2. Cuando la radiología se utiliza rutinariamente, es difícil probar su efectividad, al no existir una pregunta clínica previa que contestar. Es más, una exploración que no aporta información solo puede aportar confusión 3. Veremos ahora dos de las pruebas radiológicas que más se piden en los servicios de urgencias (SU), con escasa utilidad diagnóstica en la mayoría de los pacientes, llegando incluso a veces a crear confusión y muchas veces sin utilidad en el manejo a seguir. RADIOGRAFÍA COLUMNA DORSO-LUMBAR EN URGENCIAS DOLOR LUMBAR El dolor lumbar se define como un dolor de espalda que aparece intrínsecamente en la columna, los discos intervertebrales o el tejido blando de alrededor. Esto incluye fibras musculares lumbosacras, herniación de discos, espondilosis lumbar, espondilolistesis, espondilosis, fracturas de compresión vertebral y traumatismos agudos o crónicos. Traumatismos repetidos y el propio desgaste hacen que con el tiempo aparezca un dolor lumbar crónico. El dolor lumbar crónico afecta al 23 % de la población mundial, con una recurrencia del 24 al 80% en un año. Los gastos médicos de estos pacientes han incrementado a lo largo de los últimos años, sobre todo las inyecciones de corticoides y las prescripciones de opiáceos (ascenso de 629% y 423%, respectivamente, además del uso de la resonancia magnética y de cirugía, sin clara mejoría en el pronóstico.
  6. 6. EVALUACIÓN La historia clínica y la exploración física junto con una apropiada prueba de imagen, pueden guiarnos hacia una etiología específica. Aun así, la complejidad y la biomecánica de la columna hace difícil identificar la lesión específica, diagnosticando solo un 20% de los casos. La presencia de los siguientes signos de alarma durante la historia clínica y la exploración física, sugieren enfermedad sistémica o una urgencia que justificaría pruebas adicionales antes del tratamiento empírico. Una revisión sistémica demostró mayor probabilidad de fractura en presencia de uno o más signos de alarma tras un traumatismo (mayor edad, uso prolongado de cortico-esteroides, contusiones, abrasiones…). Una historia de cáncer se traduce a una alta probabilidad de diagnosticar tumor maligno en la columna. Otros signos de alarma son síntomas constitucionales de malignidad o infección, pérdida de la función intestinal o hepática, o la pérdida motora o sensitiva del síndrome cauda-equina, o historia de intervenciones de columna o inyecciones intravenosas. El índice de masa corporal, la actividad física y el riesgo ocupacional debería ser utilizado para identificar el riesgo de dolor lumbar mecánico. El examen físico debería incluir evaluación de la fuerza, sensación y reflejos de extremidad inferior. La inspección palpación y la amplitud de movimiento debería de ser útil para localizar el punto doloroso. PRUEBA DE IMAGEN La prueba de imagen no está recomendada para la mayoría de los pacientes con dolor lumbar inespecífico sin signos de alarma. Según los criterios de la Sociedad Americana de Radiología se recomienda hacer radiografía zona lumbar solo en pacientes que después de 6 semanas de tratamiento conservador con medidas físicas y farmacológicas no existe mejoría clínica, o si hay sospecha de síndrome caudal-equina, de malignidad, fractura o infección. La presencia de radiculopatía en contexto de dolor lumbar no es una indicación para la realización de una radiografía. La realización de una radiografía de manera temprana se asocia con peores resultados e identifica pequeñas anormalidades incidentales en pacientes asintomáticos. Una radiografía simple de la columna lumbar está indicada en fracturas y malformaciones óseas, mientras que la resonancia magnética (RNM) está indicada para identificar la etiología de alteraciones neurológicas o de tejido blando. Un ensayo randomizado demostró que realizar un RMN de manera precoz, incrementa el número de operaciones quirúrgicas sin mejoría para el dolor o la motilidad del paciente. Es apropiado empezar con tratamiento sintomático sin prueba de imagen en adultos <50 años y en >50 años si no hay una contraindicación sistémica.
  7. 7. RADIOGRAFÍA ABDOMINAL EN URGENCIAS INTRODUCCION: La radiografía simple de abdomen es la primera exploración radiológica que se emplea en los servicios de urgencias en muchos pacientes con patología abdominal recordando que esta contraindicada en el embarazo. La proyección básica consiste en una radiografía anteroposterior ( AP) en decúbito supino que ha de realizarse siempre antes de indicar cualquier otra proyección pues es la que aporta un mayor número de datos diagnósticos. Las proyecciones adicionales son siempre complementarias de la radiografía AP y se realiza en función de los hallazgos que se encuentran en esta y según los signos que se quieran investigar. Las más utilizadas son:  Oblicua izquierda y derecha: son útiles cuando se trata de precisar si una lesión se localiza en planos anteriores o posteriores. Así, si una calcificación proyectada en la radiografía simple de abdomen sobre el área paraespinal izquierda aumenta su distancia con la columna vertebral en la radiografía oblicua izquierda, indica una localización muy anterior.  Radiografía AP en bipedestación: esta proyección esta indicada fundamentalmente cuando se sospecha obstrucción intestinal, para detectar la presencia de niveles hidroaéreos. También puede ser útil para valorar el grado de movilidad de una calcificación o de una masa abdominal, de esta formal, las lesione mesentéricas se desplazan mientras que las retroperitoneales son más fijas.  Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal: resulta de utilidad cuando se sospecha obstrucción intestinal o perforación de víscera hueca y el estado del paciente le impide adoptar la bipedestación. DOLOR ABDOMINAL El dolor abdominal agudo puede asociar un nivel de gravedad variable y responde a múltiples causas: apendicitis, obstrucción intestinal, diverticulitis, colecistitis, cólico renal, patología intestinal aguda-incluyendo isquemia y perforación, pancreatitis o trastornos ginecológicos son diagnósticos que hay que considerar, cuya frecuencia varia en las diferentes publicaciones y perfiles epidemiológicos. Aunque uno de cada 3 pacientes que acuden a Urgencias por dolor abdominal es dado de alta sin llegar a identificar causa alguna, agilizar estas altas requiere técnicas de imagen resolutivas. La radiografía de abdomen (RA) en el contexto urgente constituye un ejemplo en negativo de todo lo anterior: técnica de imagen consolidada por el uso, de cuya utilidad clínica existe poca evidencia científica, la hay en negativo, a pesar de lo cual mantiene una larga lista de posibles aplicaciones clínicas que la realidad diaria desborda ampliamente, convirtiéndola en una rutina para todo paciente que acude al servicio de urgencias (SU) con sintomatología abdominal, independientemente de sus características y nivel de gravedad.
  8. 8. Los médicos debemos conocer las importantes limitaciones de la radiografía de abdomen ( RA ) para detectar patología aguda con la precocidad y precisión de otras técnicas de imagen, básicamente ecografía y tomografía computarizada (TC). A ellas deben recurrir, independientemente del resultado de la RA, cuando el contexto clínico sugiere patología grave. En los casos leves, la probabilidad remota de hallazgos positivos desaconseja igualmente el empleo de la RA. EVALUACIÓN La historia clínica, la exploración física y las pruebas de laboratorio son el punto de partida de su estudio clínico y suelen ser suficientes en los casos leves. En el resto, si bien pueden orientar sobre la naturaleza y localización del proceso causal, con frecuencia arrojan resultados inespecíficos y han de completarse con técnicas de imagen. PRUEBAS DE IMAGEN El manejo diagnóstico de la patología abdominal aguda difiere entre diferentes países, con dos tendencias principales, empleo precoz de TC o bien exploración clínica complementada con radiografía simple, y ecografía y TC a demanda. Aunque la primera opción parece mejorar la precisión diagnostica, estudios prospectivos no han demostrado diferencias significativas en otros indicadores. La mayor parte de las guías clínicas pautan el estudio de imagen dependiendo de la localización del dolor, de forma que utilizaríamos la ecografía como primera opción para el cuadrante superior derecho y la pelvis, y utilizaríamos la tomografía computarizada (TC) para el resto. En un estudio realizado (Laméris et al.) consiguen una sensibilidad máxima con una mínima dosis de radiación comenzando por radiografía de abdomen seguida de ecografía y TC en los casos dudosos. Desde la década de 1960 se reconoce el bajo rendimiento diagnóstico de la radiografía de abdomen, a pesar de lo cual se recomienda su empleo sistemático en los pacientes con dolor abdominal agudo. En 1982, un estudio (Eisenberg et al.) sugieren restringir la radiografía abdominal a pacientes con dolor abdominal moderado o grave y ante sospecha clínica de obstrucción intestinal, cálculo ureteral, isquemia o patología vesicular. Con este planteamiento, eliminan el 53,7% de las exploraciones, sin repercusión clínica. Se han realizado múltiples estudios posteriores que han demostrado la ausencia de base científica para realizar radiografía abdominal a todos los pacientes con sintomatología abdominal , práctica que es habitual en los servicios de urgencias (SU), incluso hoy, cuando la disponibilidad de otras técnicas más resolutivas, como la ecografía y la TC es prácticamente universal. Son factores que propician el empleo injustificado de la radiografía de abdomen: la consideración de ‘‘exploración rutinaria’’ en los servicios de urgencias, la falta de control de la radiología simple por el radiólogo y los sistemas de petición electrónica, junto con déficits formativos de los médicos residentes y la resistencia de los médicos adjuntos a cambiar sus prácticas tradicionales. En los últimos años, las principales sociedades radiológicas vienen realizando continuos recortes en las listas de indicaciones para la radiografía de abdomen. El American College of Radiology (ACR), en su revisión de 2011, elimina el dolor abdominal como indicación
  9. 9. para realizar radiografía de abdomen. Con un planteamiento más práctico, el Royal Australian and New Zealand College of Radiologists, en sus Diagnostic Imaging Pathways, recomienda realizar radiografía abdominal únicamente ante la sospecha de perforación u obstrucción intestinal, ingestión de cuerpo extraño, dolor abdominal moderado o grave inespecífico y seguimiento de cálculos en la vía urinaria. No obstante, incluso esas indicaciones se encuentran hoy en proceso de revisión. Diferentes publicaciones realizadas sitúan la tasa ideal de empleo de la radiografía abdominal por dolor abdominal agudo por debajo del 10%. Aplicando las recomendaciones anteriores, poco restrictivas, la mayoría de los autores concuerda en que podría reducirse el número de radiografías abdominales realizadas entre el 50% y el 70%, La validez y la fiabilidad de la radiografía abdominal son muy bajas en la valoración de la patología abdominal, por lo que son frecuentes los errores, especialmente en el ámbito urgente. Por ello los hallazgos hay que interpretarlos con cautela, siempre en el contexto clínico del paciente. Con mayor frecuencia, su utilidad diagnostica suele expresarse en términos de hallazgos positivos, cambio en el diagnóstico o manejo clínico de los pacientes o grado en que la técnica de imagen resulta de utilidad diagnostica para el médico de urgencias. En relación con la fiabilidad, en el estudio Markus et al., estudiaron las posibles variabilidades entre diferentes interobservadores en la interpretación de la radiografía abdominal por diferentes radiólogos y hallaron una concordancia adecuada en la identificación de neumobilia, litiasis renal o neumoperitoneo, y peores resultados en la detección de obstrucción de intestino delgado, colelitiasis, colitis, ‘‘impresiones digitales’’, asas intestinales dilatadas, niveles hidroaéreos patológicos, patrón de gas normal o masas. Los peores resultados fueron para la valoración de obstrucción del colon, patrones de gas inespecíficos, obstrucción del intestino delgado completa, localización del punto de obstrucción en intestino delgado, íleo difuso/localizado, ascitis y litiasis ureteral. La correlación fue baja para determinar obstrucción parcial o completa de intestino delgado y su localización, proximal, media o distal. Con todo esto, tras los múltiples estudios realizados se ha visto que el rendimiento diagnóstico de la radiografía abdominal se viene situando alrededor del 10%, y aunque algunos autores elevan el porcentaje de hallazgos relevantes hasta el 15,8%, otros no encuentran impacto significativo de la radiografía de abdomen en el proceso de decisión clínica. Dicho rendimiento debería mejorar con el nivel de adherencia a las recomendaciones clínicas, en general bajo. La utilidad de la radiografía abdominal es nula en casos de dolor abdominal inespecífico, hemorragia digestiva aguda, ulcera péptica, apendicitis, infección del tracto urinario, dolor pelviano, patología biliar, pancreatitis aguda o estreñimiento no complicado, entre otras. En la mayor parte de las publicaciones, el cambio en el manejo clínico de los pacientes inducido por la realización de una radiografía abdominal se sitúa por debajo del 10%. En el estudio Kellow et al., encuentran que, con excepción de la localización de catéteres abdominales, la radiografía abdominal tiene escasa utilidad en patología abdominal aguda y solo el 3% de sus pacientes fueron tratados sobre la base de sus hallazgos. Concluye n que, en general, la radiografía abdominal no evita otras técnicas de imagen, como ocurrió́ en el 59% de sus pacientes, para delimitar la extensión de la alteración, identificar su etiología, planificar el tratamiento o disponer de una imagen basal para evaluar la
  10. 10. respuesta terapéutica. Es decir, una radiografía patológica no proporciona un diagnóstico concluyente en la mayoría de los pacientes, pero, incluso cuando lo sugiere, necesita de otras técnicas de imagen adicionales. Los hallazgos incidentales encontrados en una radiografía son especialmente frecuentes cuando se parte de una indicación incorrecta. Su valoración puede proporcionar una respuesta clínica errónea o inadecuada, desviando el manejo del paciente hacia líneas de investigación o pautas de manejo clínico alejadas de su problema real, con retrasos diagnósticos o tratamientos inadecuados y mayor morbimortalidad. El porcentaje de hallazgos erróneos para la radiografía de abdomen se ha situado en algunos estudios en torno al 19%, y en otros han llegado incluso a superar a la información útil. La exclusión de una patología prevalente o especialmente grave agiliza el funcionamiento de los servicios de urgencias y propicia el alta precoz, siendo una de las aplicaciones actuales de las técnicas de imagen diagnostica más resolutivas. No es tampoco el caso de la radiografía abdominal, técnica muy poco útil para identificar diagnósticos no sospechados. A pesar de ello, es frecuente su empleo como herramienta de cribado de normalidad. En el estudio (Stower et al.) , encontraron que el 60,8% de las radiografías abdominales solicitadas en su serie, lo fueron para excluir patología grave. Esta práctica al final somete al paciente a molestias innecesarias, es potencialmente peligrosa y debe desaconsejarse. Es bien conocido que una radiografía normal no permite asegurar normalidad ni excluir patología grave. El 72% de los pacientes con radiología abdominal normal en el estudio Kellow et al., mostraron alguna alteración tras realizar otras técnicas de imagen, por lo que desaconsejan su empleo para excluir patología abdominal. Casi la mitad (46%) de los casos mostraron hallazgos inespecíficos en la radiografía de abdomen realizada y, de ellos, se identificaron alteraciones posteriormente en un 78%.En el estudio Simeone et al., descubren información útil por ecografía, predominantemente de origen biliar, en el 20% de pacientes con dolor abdominal y radiografía de abdomen normal. La dosis de radiación administrada es otro aspecto que hay que considerar en la evaluación de una técnica de imagen médica. Toda exposición a radiación ionizante debe justificarse por un beneficio potencial, y aunque la dosis de una radiografía abdominal no es muy elevada para una exploración individual, cabe saber que es 40 veces la de una radiografía de tórax o 4 meses de radiación de fondo, de forma que cobra relevancia desde un planteamiento poblacional, máxime considerando la probabilidad de proyecciones adicionales. La progresiva accesibilidad desde Urgencias a las técnicas de TC de baja y ultrabaja dosis, por debajo de 4 y 2 mSv, desplazará previsiblemente el empleo de la radiografía abdominal hacia estas técnicas. El coste económico es otro argumento de evaluación, y aunque la radiografía de abdomen es una exploración barata comparándola con otros procedimientos ya que se sitúa en torno a 30-40 euros, la reducción de exploraciones innecesarias junto con otros costes directos, como tiempos de técnico y radiólogo, o indirectos, como test de embarazo previo a pacientes jóvenes, suponen un ahorro anual que para el Reino Unido se ha estimado en 50-60 millones de libras RA EN LAS CAUSAS HABITUALES DE DOLOR ABDOMINAL. ¿CAMBIA ALGO? Obstrucción intestinal
  11. 11. Se ha calculado que alrededor del 7% de pacientes con dolor abdominal agudo tendrán obstrucción intestinal. La evaluación clínica tiene limitaciones en su valoración, pero proporciona información (distensión abdominal, aumento de ruidos intestinales, vómitos, edad>50 años) que mejora la sensibilidad y el valor predictivo de la radiografía abdominal en el diagnóstico de obstrucción intestinal. Su etiología más frecuente son las adherencias peritoneales y las hernias, y un diagnóstico y tratamiento precoces evitan la isquemia intestinal, mejorando la morbimortalidad. La obstrucción intestinal ha sido una de las indicaciones clásicas para la radiografía abdominal, que es diagnostica en un 50-60% de los casos, dudosa en un 20-30% y confusa en 10-20%. La sensibilidad de la radiografía abdominal para diagnosticar obstrucción intestinal oscila entre el 46% y el 90.8% en las diferentes series, con especificidad próxima al 50%. Tiene limitaciones importantes en la determinación del nivel, causa de la obstrucción y presencia de estrangulación. Hoy, la TCMC contesta todas estas preguntas con sensibilidad y especificidad próximas al 100%, y es la técnica inicial de elección ante la sospecha de obstrucción intestinal, como reconocen las guías de la ACR. Esta afirmación también sirve para los casos de obstrucción del colon, donde la radiografía abdominal puede ser confusa o no concluyente, retrasando el tratamiento. La TC no solo realiza un diagnóstico más preciso, sino que la información adicional que aporta puede modificar el tratamiento en uno de cada cinco casos. Perforación de víscera hueca No existe evidencia científica que soporte el empleo de la radiografía abdominal ante la sospecha de perforación visceral. Aunque en condiciones ideales puede detectarse por radiografía desde 1 cc de gas intraperitoneal libre, la realidad puede ser diferente, como refleja la gran variabilidad en las cifras de detección de neumoperitoneo entre los diferentes trabajos y proyecciones radiográficas empleadas. En el estudio Van Randen et al. estiman en un 15% la sensibilidad de la radiografía abdominal para detectar neumoperitoneo; en la serie de Baker et al., la radiografía lo detectó en un 51% de pacientes con perforación visceral demostrada, y en el estudio Levine et al. lo identifican en el 59% de las radiografías abdominales en decúbito supino. Otros trabajos no encuentran diferencias en el valor predictivo positivo de la exploración clínica para neumoperitoneo tras realizar radiografía abdominal. Este bajo rendimiento diagnóstico, inherente a las limitaciones propias de la radiografía, empeora cuando su calidad técnica es deficiente, por exposición o cobertura anatómica incompletas. Existen opiniones contrarias, pero la TCMD es hoy de elección para identificar la presencia, localización y etiología de perforación intestinal, información relevante para un adecuado planteamiento quirúrgico. Cólico renal Cuando el contexto clínico es típico y existe hematuria, las técnicas de imagen no modifican el manejo terapéutico en ausencia de fiebre, dolor resistente o incertidumbre
  12. 12. diagnostica. No obstante, la gran mayoría de guías y recomendaciones clínicas existentes indican la realización inmediata de una exploración de imagen. Dicha exploración debería confirmar la presencia de cálculo ureteral e informar sobre su localización, tamaño y composición, así́ como de la presencia de obstrucción ureteral. En ausencia de litiasis, debería identificar diagnósticos alternativos, como aneurisma de aorta complicado. La sensibilidad de la radiografía abdominal fluctúa en los diferentes trabajos publicados entre el 44% y el 77%, con especificidad entre el 71% y el 87%, siendo la TCMD su estándar de referencia habitual. Cuando existe indicación de imagen suele comenzarse por ecografía en pacientes jóvenes, pero la TC identifica la práctica totalidad de litiasis y proporciona la información adicional requerida. La indicación de una radiografía abdominal quedaría reducida al seguimiento de litiasis ureteral diagnosticada por TC o ecografía. Apendicitis aguda Se realiza radiografía de abdomen al 50-75% de pacientes con sospecha clínica de apendicitis aguda, a pesar de la evidencia científica existente en contra de su empleo. Un diagnóstico clínico concluyente no precisa de confirmación por imagen, y en los casos dudosos, el rendimiento diagnóstico de la ecografía y la TC es muy superior. La ecografía es el método inicial de elección, especialmente en niños y mujeres en edad fértil; la RM es una alternativa en embarazadas con ecografía no concluyente. Diverticulitis, pancreatitis y colecistitis aguda La diverticulitis aguda no asocia semiología útil en la radiografía abdominal, por lo que no tiene ninguna indicación. Cuando se precisa confirmar el diagnóstico y detectar posibles complicaciones se emplea la TC. Más allá́ de la presencia de un ‘‘asa centinela’’ o del signo del ‘‘colon cortado’’, que pueden sugerir el diagnóstico de pancreatitis aguda, la radiografía de abdomen no presenta hallazgos específicos de esta entidad clínica, por lo que su empleo no está indicado. La última revisión de la guía de Atlanta desaconseja el empleo de técnicas de imagen, incluida la TC, durante la primera semana, excepto en casos de diagnóstico clínico-bioquímico dudoso o para excluir alternativas como perforación intestinal o trombosis mesentérica. Tampoco en los casos de patología biliar aguda tiene la radiografía abdominal indicación como método diagnóstico inicial, siendo la ecografía de elección ante sospecha de colecistitis aguda no complicada Isquemia intestinal La identificación de gas en la pared intestinal o en las ramas portales por radiografía abdominal, clásicamente considerada patognomónica de isquemia mesentérica, es un
  13. 13. hallazgo infrecuente que, cuando menos, denota enfermedad avanzada. El empleo creciente de TC abdominal ha propiciado la visualización de gas portal en situaciones más ‘‘benignas’’, pero su detección por radiografía asocia un elevado riesgo de isquemia y una mortalidad del 75%, por lo que se recomienda laparotomía inmediata, incluso en ausencia de clínica sugestiva. No obstante, una radiografía abdominal puede ser normal incluso en presencia de isquemia intestinal extensa. Cuerpos extraños. Catéteres intraabdominales Son causa de dolor abdominal especialmente en la edad pediátrica. La sensibilidad de la radiografía abdominal es del 90%, con especificidad del 100%, lógicamente en dependencia de su naturaleza. Tales cifras aconsejan mantener su empleo en este contexto clínico, si bien la radiografía de abdomen debe reservarse para aquellos casos donde la demostración del cuerpo extraño tenga relevancia clínica, como pilas o tóxicos, o forense, o bien cuando el paciente sea sintomático. Idéntico planteamiento cabe hacer con la monitorización de catéteres abdominales . Alternativas y pautas de actuación Si la radiografía de abdomen fuese hoy una tecnología nueva, seria difícil justificar su introducción clínica. Puede afirmarse con el estudio Gans et al. que su papel en adultos con dolor abdominal agudo es hoy nulo. Greene propuso en 1986 reducir su empleo urgente, evitándola en situaciones clínicas donde la probabilidad de hallazgos radiológicos sea mínima, en mujeres en edad fértil, salvo indicación clara y siempre habiendo excluido gestación, y cuando no vaya a modificar el manejo clínico. Propone no realizar sistemáticamente la serie abdominal, sino analizar primero la proyección en decúbito supino, complementada eventualmente con tórax en bipedestación, y decidir la necesidad de proyecciones adicionales. Una adecuada orientación clínica y analítica, seguida de ecografía y TC cuando esta sea negativa, constituye hoy la mejor pauta de manejo de la patología abdominal urgente. Mientras esta idea se generaliza, son factibles algunas líneas de actuación por parte de los radiólogos, entre otras: • Reconocer y publicitar la demanda excesiva, frecuentemente injustificada, de la RA en Urgencias. • Analizar las causas de su popularidad entre los clínicos y sus posibles riesgos. • Desarrollar e implantar planes de formación para médicos residentes y fomentar el diálogo constructivo en sesiones multidisciplinares con los médicos adjuntos, fomentando el papel del radiólogo como consultor. • Desarrollar líneas de investigación de ámbito local, nacional e internacional que aclaren las pautas de empleo de la RA. Plasmarlas en guías y recomendaciones clínicas.
  14. 14. • Controlar la demanda de este tipo de exploraciones, así́ como la calidad de los informes, que no deben quedar a merced de los clínicos bajo la consideración de una ‘‘técnica menor’’. Estas propuestas persiguen racionalizar el empleo de la radiografía abdominal, limitando su uso y ofreciendo a las pacientes técnicas alternativas de mayor rendimiento diagnóstico, con el fin de agilizar el proceso asistencial y, a la postre, reducir dosis de radiación, costes y molestias innecesarias. Propuesta de indicaciones de radiografía de abdomen en Urgencias 1. Identificación de cuerpo extraño 2. Localización de catéteres 3. Seguimiento de cálculos urinarios 4. Evolución de la obstrucción Control de la desvolvulación
  15. 15. BIBLIOGRAFÍA 1. Scott Will J, C. Bury D, and Miller JA. Mechanical Low Back Pain. Am Fam Physician. 2018; 98 (7):421-428. 2. https://www.historiadelamedicina.org/Roentgen.html 3. Wheeler SG, Wipf JE, Staiger TO, Deyo RA and Jarvik JG. Evaluation of low back pain in adults. UptoDate. 2018. 4. https://www.internationaldayofradiology.com 5. https://roentgenmuseum.de 6. Dixon A. Evidence-based 1997;350:509-12. diagnostic radiology. Lancet. 7. Smith JE, Hall EJ. The use of plain abdominal x rays in the emergency department. Emerg Med J. 2009;26:160-3. 8. Golberg B. Department of inappropriate investigations. Br Med J. 1977;2:1274- 5.

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