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Asma ocupacional alfredo pérez padilla

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Asma ocupacional alfredo pérez padilla

  1. 1. A Pérez PadillaS2-217NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009www.medigraphic.com1Jefe de la Unidad de Investigación, Docencia y Apoyo Clínico deSalud en el Trabajo, HGR Delegación IMSS, Jalisco.Correspondencia y solicitud de sobretiros:Dr. Alfredo Pérez PadillaTel. 84337.1310, 01(33)38-10-00-10 ext. 3224 y 3165E-mail: alfredo.perez@imss.gob.mxSan Felipe Núm. 1014 Sector Hidalgo, Guadalajara, Jalisco.Asma ocupacionalAlfredo Pérez Padilla1Vol. 68(S2):S217-S224, 2009Neumología y Cirugía de TóraxRESUMEN. El asma relacionada con el trabajo es una enfermedad que cada vez se reporta con más frecuencia en otros países,sin embargo es poco reconocida en el nuestro, a pesar del gran número de trabajadores con riesgo de padecerla. La ignoranciasobre su etiología laboral implica un mal manejo y una mala evolución, puesto que su tratamiento requiere retirar al trabajador dela exposición en su lugar de trabajo o por lo menos que ésta disminuya. Su diagnóstico definitivo implica procedimientos médicosespecializados de difícil acceso y estudios sobre el puesto de trabajo que permitan establecer, en primer lugar, el diagnósticode asma seguido de que el trabajo es la causa de la enfermedad o de su agravamiento. La vigilancia de la salud de los trabajadoresy el cumplimiento de la normatividad laboral son estrategias que deben impulsarse para la prevención del asma en el trabajo.Palabras clave: Asma, enfermedades profesionales, salud ocupacional, exposición del medio ambiente.ABSTRACT. The work-related asthma is a disease that is frequently reported in other countries, but little recognized in our owndespite the large number of workers at risk. The lack of knowledge about its etiology at work involves a mishandling and pooroutcome of the patient, because its treatment requires the removal of worker of exposure at work or at least this fall. The definitivediagnosis involves specialized medical procedures that are difficult to access and workplace studies that establish at first line thediagnosis of asthma and the work as cause of the disease or its aggravation. Health workers surveillance and compliance withwork regulations are strategies that should be promoted prevention of asthma at work.Key words: Asthma, occupational diseases, occupational health, environmental exposure.INTRODUCCIÓNEl asma ha cobrado gran importancia como una enfer-medad de trabajo en el mundo desarrollado. Se reco-noce cada vez con mayor frecuencia y cada vez sonmás los agentes y procesos laborales que se relacio-nan con su aparición o su agravamiento. El asma ocu-pacional tiene gran impacto social y económico, por lamorbilidad e incapacidad para el trabajo, tanto tempo-ral como permanente que produce. Sin embargo en Méxi-co raramente se diagnostica, por múltiples factores,entre ellos la ausencia de programas efectivos de ca-rácter nacional de vigilancia epidemiológica de las en-fermedades de trabajo.CLASIFICACIÓN Y DEFINICIÓNEl concepto más amplio de asma relacionada con el tra-bajo comprende 1) el asma ocupacional (AO) o asmacausada por la exposición a agentes específicos en elsitio de trabajo, y 2) el asma agravada por el trabajo, quese refiere a los casos de asma preexistentes o concu-rrentes que se ven exacerbados por irritantes o estímu-los físicos laborales o el ejercicio asociado al trabajo,pero que no es causada por el trabajo.1,2El AO se define como una enfermedad caracterizadapor inflamación de la vía aérea, limitaciones variables alflujo aéreo y/o hiperreactividad bronquial debidas a causasy condiciones atribuibles a un ambiente de trabajo particu-lar y no a estímulos encontrados fuera del trabajo.3Se distinguen dos tipos de AO:1) AO inmunológica, que aparece después de un periodode latencia durante el cual se da la exposición laboralnecesaria, que puede ser de varias semanas a variosaños, para adquirir la sensibilización al agente causal.Estacategoría–queeslamáscomúnycomprendehas-ta el 90% de los casos reportados de AO– comprende ala causada por la mayoría de agentes químicos de altopeso molecular y algunos de bajo peso molecular parawww.medigraphic.org.mx
  2. 2. Asma ocupacionalNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009S2-218www.medigraphic.comlos que un mecanismo inmunológico mediado por IgEse ha comprobado; y AO inducidas por agentes de bajopeso molecular como los isocianatos y acrilatos paralos que un mecanismo inmunológico mediado por IgEno se ha demostrado consistentemente.2) AO no inmunológica o inducida por irritantes. Se ca-racteriza por la ausencia de un periodo de latencia. Elejemplo más definido de este tipo de asma es el sín-drome de disfunción reactiva de la vía aérea (RADSpor sus siglas en inglés) que se refiere al inicio agudode asma después de una exposición única a concen-traciones muy altas de irritantes.Por lo tanto, el asma relacionada con el trabajo com-prende tanto al AO como al asma agravada por el traba-jo. AO incluye a la causada tanto por sensibilizantes comopor irritantes del ambiente de trabajo. Cabe señalar queel antecedente de asma en la infancia no excluye la posi-bilidad de que se desarrolle AO en el adulto, de darse lascondiciones laborales que lo propicien (Figura 1).3,4EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOLa frecuencia real de asma relacionada con el trabajo o deAO en México se desconoce. En países desarrollados elasma laboral se reporta como la enfermedad respiratoriade trabajo más frecuente por encima de las neumoconio-sis. El riesgo atribuible al trabajo – es decir el porcentajede casos de asma en el adulto que se deben a la exposi-ción laboral, se ha estimado en un rango que va del 4 al58% con una mediana de 15%.4-6Una estimación del subregistro en México se podríahacer considerando una población de trabajadores asegu-rados reportada por el IMSS en el año 20087de 14,260,309y la estimación conservadora de una incidencia promediode 47 casos anuales de asma relacionada con el trabajopor millón de trabajadores reportada por Nicholson y cols8se esperaría un registro en esta institución de 670 casosanuales, sin embargo sólo se registran 6 casos por año9en promedio, lo que implica un subregistro del 99%.Entre las causas de la subdetección se incluyen: eldesconocimiento de los trabajadores de los riesgos a lasalud que representan los agentes químicos a los que seexponen, a pesar de la obligación patronal de informarles;la ausencia de programas de vigilancia a la salud de lostrabajadores en las empresas y la negligencia de las au-toridades laborales para exigir el cumplimiento de la nor-matividad existente en el trabajo; el desconocimiento porparte de los médicos de atención primaria de la informa-ción elemental de salud ocupacional; la inexistencia enMéxico de Centros especializados en la investigación deenfermedades respiratorias ocupacionales que se requie-ren, dada la complejidad del estudio del asma ocupacionalpara establecer un diagnóstico definitivo y no sólo probable.Los trabajadores que tienen alto riesgo de desarrollarasma ocupacional son los panaderos, procesadores dealimentos, trabajadores forestales, de la industria química,del plástico y el hule, soldadores, de la industria metal-mecánica, de la industria electrónica, pintores, personalde salud (Cuadros 1 y 2).11,14Del 11 al 15% de los casos de asma relacionada conel trabajo se consideran inducidos por irritantes debido aexposiciones intensas (síndrome de disfunción reactivade la vía aérea).4,15Actualmente son limitadas y para al-gunos autores insuficientes las evidencias de que segenere asma de nuevo inicio por exposiciones crónicas abajos niveles de irritantes.4Los factores de riesgo del ambiente laboral más fuer-temente relacionados con el desarrollo de asma ocupa-cional son el tipo de agente y la intensidad de la exposiciónal mismo; en tanto que son factores de riesgo reconoci-dos del huésped: la predisposición genética, la atopia yel tabaquismo, con contribución variable según el tipoespecífico de AO.4,8Figura 1. Clasificación delasma relacionada con el tra-bajo.Asmarelacionada conel trabajoAsmaocupacionalAsma agravadapor el trabajo Por irritantesPorsensibilizantes¿Exposicionescrónicas omúltiples?Exposición única(RADS)De bajo pesomolecularDe alto pesomolecular
  3. 3. A Pérez PadillaS2-219NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009www.medigraphic.comDIAGNÓSTICOEn todo trabajador con asma de inicio en el adulto o conagravamiento de un cuadro previamente controlado sedebe sospechar del trabajo como un factor de riesgo. Lahistoria clínica, que debe incluir una historia laboral com-pleta, y en particular el interrogatorio (Cuadro 3) arrojaninformación muy valiosa con la que podemos establecerel diagnóstico de AO «probable» de encontrar que el pa-ciente se expone a agentes químicos reconocidos comogeneradores de asma en el trabajo.Pero para establecer el diagnóstico definitivo de AOse requieren pruebas objetivas para confirmar: primero eldiagnóstico de asma, y luego la relación de este padeci-miento con el trabajo.2,10El obtener un diagnóstico de certeza de asma ocupa-cional es una tarea compleja que involucra el esfuerzo deun grupo multidisciplinario y la realización de estudiosespecializados que permitan determinar la relación cau-sal del agente laboral con la hiperreactividad bronquial yel broncoespasmo en el paciente (Figura 2 y Cuadros 4,5 y 6).Cuadro 1. Agentes comunes que causan asma ocupacional con latencia y trabajadores en riesgo.Clase Agente OcupaciónAgentes de bajo peso molecularDi-isocianatos Di-isocianato de tolueno; di-isocianato Producción de espuma de poliuretano;de difenil metano, otros pintura de automóviles; usuariosde pegamentos.Polvos de madera Cedros (ácido plicático) roble; Carpinteros, trabajadores decaoba; ébano, otros aserraderos o fábricas de mueblesAnhídridos Anhídrido ftálico; anhídrido Usuarios de plásticos o resinastrimelítico; anhídrido tetracloroftálico; epoxi; o pinturas que los contienenanhídrido maleicoAgentes de limpieza y antisépticos. Clorhexidina, glutaraldehído, Profesionales de la salud; personalhexaclorofeno, hipoclorito, de limpiezacompuestos de amonio, cloramina TFluxes para soldar Colofonia Soldadores de circuitos en laindustria electrónicaPolvos o humos de metales Vanadio, cromo, cobalto, níquel, Procesos de soldado, cromadocinc, platino, aluminio o niquelado, esmaltado en laindustria metal-mecánicaTintes reactivos Carmín, negro henna Proceso de teñido de pelo o telasPesticidas Organofosforados Agricultura; formulación de plaguicidasAcrilatos Metilmetacrilato Usuarios de adhesivos plásticosAgentes de alto peso molecularEnzimas Alcalasa, amilasa, Usuarios de detergentes biológicos;trabajadores de la industriafarmacéutica; panaderosAlergenos derivados de animales Orina de ratas y ratones y otros Técnicos de laboratorio;animales de laboratorio; perros veterinarios; agricultores yy gatos, vacas; cangrejos ganaderosAntígenos de plantas Cereales (harina de trigo, cebada) Panaderos; trabajadores de silos ograno de café, tabaco, gomas de la industria cerveceraLátex Látex Profesionales de la saludCuadro 2. Condiciones de exposición y agentes que puedenprovocar asma ocupacional por irritantes.Derrames o fugas de sustancias corrosivas o irritantes comocompuesto de amonio, cloro, ácidos fuertesHumo de combustiónAltas concentraciones de polvo irritanteMezclas accidentales de sustancias químicas que reaccio-nan generando vapores, o gases irritantes (ejemplo: blan-queadores hipoclorito con amoníaco)
  4. 4. Asma ocupacionalNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009S2-220www.medigraphic.comEspecialidadmédicainvolucradaMedicinageneral ofamiliar omédico deltrabajoubicado encentroslaboralesInternistaNeumólogoInmunoaler-gólogoSalud en elTrabajo;neumología;AlergologíaNo es asma (investigueotras causas)Considerar posible asma relacionada con el trabajo en cualquiertrabajador con tos, disnea, opresión torácica, sibilancias o datos deatopia¿Es asma?Confirmar o descartar diagnóstico:Interrogatorio y exploración físicaEspirometría con respuesta al broncodilatador y/ o prueba dereactividad bronquial con metacolinaSi es asma¿Es asma relacionada con el trabajo?Estudio del ambiente de trabajo yextralaboralInvestigación de campo y biblio-gráfica por equipo de salud ocupa-cional: médico, especialistas en se-guridad e higiene, etc.Estudio de factores ambientales nolaborales (hogar comunidad)Historia laboral; estudioclínico, funcionalrespiratorio einmunológico en relacióncon el trabajo:Inicio y evolución de lossíntomas y su relacióncon la exposición laboraly los periodos de trabajoy descansoFlujometría en el trabajoy fuera de él.Pruebas inmunológicasespecíficas a los agentessospechosos (anti-cuerposIgE,Pricktest).De estar disponiblesprueba de reactividadbronquial con metacolinay prueba de provocaciónbronquial específicaAsma relacionada con el trabajoAsma ocupacionalPor irritantesPor sensibilizantesDebe ser calificada (dictaminadaoficialmente ) como enfermedadde trabajo y determinada laincapacidad permanenterespiratoria por Salud en elTrabajo para otorgarcompensación económicaconforme a la Ley Federal delTrabajoAsma agravadapor el trabajoEl o los episodios de agu-dización relacionadoscon el trabajo deben serc a l i f i c a d o s ( d i c t a -minados oficialmente)como enfermedad detrabajo por Salud en elTrabajoSalud en eltrabajoAsma sin relacióncon el trabajoFigura 2. Diagrama deflujo del estudio de unprobable caso de asmarelacionada con el tra-bajo.
  5. 5. A Pérez PadillaS2-221NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009www.medigraphic.comAdemás de los estudios clínicos, el estudio delpuesto de trabajo es indispensable, dado que los pa-cientes afectados pueden desconocer los agentes alos que se exponen. También se requiere obtener evi-dencias en el campo, con fines legales. El propósitodel mismo es identificar posibles sustancias asmóge-nas, ya sea sensibilizantes o irritantes y de ser po-sible determinar su concentración.12Los patronesCuadro 3. Preguntas clave de la historia clínica laboral.Preguntas Importancia¿El inicio de sus síntomas fue anterior a su entrada al Si la respuesta es afirmativa puede tratarse de asma sintrabajo que actualmente desempeña? relación con el trabajo, o asma agravada por el trabajo.Corroborar con notas de expedientes clínicos existentes¿Hubo algún cambio en las sustancias químicas a las que Con frecuencia son los productos de reciente uso los quese expone en el trabajo o en el proceso en que se usan afectan a personas susceptiblesantes del inicio de los síntomas de asma?¿Hubo algún incremento en la intensidad o duración de la Los niveles de concentración elevados de las sustanciasexposición a las sustancias químicas, en relación con el químicas en los ambientes de trabajo, se relacionan con mayorinicio de síntomas (por ejemplo por derrames accidentales, frecuencia de efectos irritativos agudos y de sensibilización ao aumento en la producción o por trabajar tiempo extra) mediano o largo plazo¿Los síntomas respiratorios son diferentes en los días que La disminución de los síntomas en periodos de descanso estrabaja que cuando no lo hace por ser días festivos, o estar compatible con asma relacionada con el trabajo. Pero si node vacaciones? hay mejoría no se descarta la relación con el trabajo.¿Otros compañeros de trabajo tienen síntomas similares La respuesta afirmativa orienta al diagnóstico de asmaa los suyos? relacionada con trabajo. La respuesta negativa no excluyela posibilidad de asma relacionada con el trabajoCuadro 4. Criterios para definir casos de asma relacionada con el trabajo.2* Caso de asma Caso probable de asma Asma agravada porCriterio diagnóstico ocupacional ocupacional el trabajoA. Diagnóstico de asmaB. Inicio de síntomas despuésde entrar al centro de trabajoC. Asociación entre síntomas de asma y trabajoD1. Exposición laboral a un agente o procesoreconocido como causante de asma ocupacionalD2. Cambios relacionados con el trabajo significativosen el VEF1 o flujo espiratorio picoD3. Cambios significativos relacionados con el trabajoen la reactividad bronquial inespecíficaD4. Respuesta positiva a las pruebas de provocaciónespecíficas con un agente al cual el paciente seexpone en el trabajoD5. Inicio del asma con una clara asociación entre lossíntomas y la exposición a un agente irritante en eltrabajo (síndrome de disfunción reactiva de vías aéreas)* Caso definido de asma ocupacional requiere: (A+B+C) + D2 ó D3 ó D4 ó D5
  6. 6. Asma ocupacionalNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009S2-222www.medigraphic.comestán obligados por las Leyes de Trabajo a tener in-formación (Hojas de Seguridad) de las sustancias quese utilizan en la empresa y sus efectos a la salud, lascuales pueden ser una fuente de datos útiles en lainvestigación de los casos.13HISTORIANATURALLa mayoría de los sujetos desarrollan asma dentro de losprimeros 2 años de la exposición; pero puede haber pe-riodos de latencia más prolongados.A menudo, en trabajadores expuestos a agentes dealto peso molecular los síntomas de rinoconjuntivitis pre-ceden a los de asma.La mayoría de los sujetos que desarrollan asma no serecuperan aun años después de haber suspendido la ex-Cuadro 5. Criterios de síndrome de disfunción reactiva de lavía aérea (tipo de asma por irritantes).191. Ausencia documentada de síntomas respiratorios previos2. Inicio de síntomas después de un accidente o incidentede exposición único3. Exposición a muy altas concentraciones de gases, hu-mos, o vapores con propiedades irritantes4. Inicio de los síntomas en 24 horas o menos de la exposi-ción, con persistencia de los mismos por lo menos 3 meses5. Síntomas semejantes al asma con tos, sibilancias y disnea6. Presencia de obstrucción al flujo aéreo en las pruebas defunción pulmonar7. Presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica8. Otras enfermedades pulmonares descartadasCuadro 6. Ventajas y desventajas de los métodos diagnósticos para asma ocupacional.Método Ventajas DesventajasCuestionario Simple, sensible; si el cuestionario Baja especificidades negativo, muy poco probable deque el caso sea AOPruebas inmunológicas Simples, sensibles Sólo para agentes de alto peso molecular,y algunos de bajo peso molecular.Identifica sensibilización, no enfermedad;la mayoría de los alergenos no estándisponibles comercialmente.Reactividad bronquial inespecífica Sensibles; practicables en medios No específicas para asma, o asmahospitalarios con recursos regulares ocupacional; no se descarta asmaocupacional con una prueba negativa.Se requiere equipamiento y especialistasexpertosMonitoreo del flujo espiratorio pico Simple, barato Se requiere cooperación y honestidad delpaciente y capacidad de llevar registrosminuciosos. Es necesario que el pacientelabore 2 semanas; deje de laborar dossemanas y vuelva al trabajo por dossemanas. Se requiere interpretar porexpertos o con programa de computadora(oasys 2)Pruebas inhalatorias de En caso de ser positivas son El diagnóstico no se descarta por unaprovocación en un hospital confirmatorias prueba negativa (si el agente no es elcorrecto o el trabajador ya no estáexpuesto) es caro y en pocos lugaresse practicaMediciones seriadas del Si son negativas, se descarta el Una prueba positiva puede deberse aVEF1, en el trabajo, diagnóstico en tanto el paciente sea irritación; requiere colaboración del patrónbajo supervisión examinado bajo condiciones usualesde trabajo; por periodos dentro yfuera del trabajoNuevos métodos No invasivos; promisorios Metodología no estandarizada; significado(Estudios de esosinófilos en de resultados en estudioesputo y óxido nítrico)
  7. 7. A Pérez PadillaS2-223NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009www.medigraphic.comESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDI-GRAPHICposición laboral, pues persiste la hiperreactividad bron-quial inespecífica.La vigilancia de la salud de los trabajadores puededetectar el asma ocupacional en una etapa temprana, loque va a determinar mayores posibilidades de recupera-ción y prevenir muertes por este padecimiento. El pro-nóstico es mejor si la duración de los síntomas antes deldiagnóstico es menor y si la función pulmonar está con-servada al momento de detectarla.8MANEJOAdemás del manejo habitual del asma del adulto, el AOimplica el remover al trabajador de la exposición al agentecausal, en particular si se trata de asma por sensibilizan-tes, dado que exposiciones mínimas pudieran desenca-denar el cuadro. En asma por irritantes, la disminuciónefectivadelaconcentracióndelosagenteslaboralespuedefuncionar (Cuadro 7).Cuadro 7. Puntos principales.• En todo caso de asma en el adulto debe considerarse la exposición laboral como una posible causa o factor agravante.1,4,12• Se conocen actualmente alrededor de 400 agentes químicos que pueden ser causa de asma ocupacional inmunológica ycada año se reportan más (http://www.asmanet.com)4• Se debe sospechar asma ocupacional si los síntomas característicos de este padecimiento empeoran en el trabajo oinmediatamente después de salir de laborar; o si se presenta inmediatamente después de la exposición a altas concentra-ciones de sustancias irritantes (síndrome de disfunción reactiva de la vía aérea)15• No es suficiente la historia clínica para el diagnóstico de asma relacionada con el trabajo; se requieren pruebas funcionalesobjetivas que muestren cambios cuando el trabajador labora y cuando no, en los flujos aéreos (flujometrías seriadas) y/o lareactividad bronquial (prueba de metacolina)• La mejor forma de prevenir el asma ocupacional es disminuir los niveles de concentración de los agentes químicos en lasáreas de trabajo8• Un porcentaje alto de trabajadores con AO persiste con síntomas aunque se retire al trabajador de la exposiciónCuadro 8. Valoración de la incapacidad respiratoria por asma.17% cambio en VEF1(reversibilidad)o grado de hiperreactividad% del VEF1esperado de la vía aérea PC20Medicamento mínimoPuntuación (postbroncodilatador) mg/mL o equivalente** necesario% cambio PC20enen el VEF1mg/mL0 Mayor o igual al límite < 10% > 8 mg/mL Sin medicacióninferior de lo normal1 70% o más, hasta el límite 10%-19% 8 ≥ 0.6 mg/mL Broncodilatador y/o cromoglicatoinferior de lo normal ocasional, no diariamente2 60% - 69% 20% - 29% 0.6 ≥ 0.125 mg/mL Broncodilatador y/o cromoglicatodiariamente y/o dosis baja diariade esteroide inhalado (< 800 μg debeclometasona o equivalente)3 50% - 59% Mayor o Menor o igual Broncodilatador por razón necesariaigual a 30% 0.125 mg/mL y dosis elevada diaria deesteroide inhalado (> 800 μg debeclometasona o equivalente)o curso ocasional (1- 3 veces poraño) de esteroide sistémico4 < 50% – – Broncodilatador por razón necesariay dosis elevada diaria de esteroideinhalado (>1,000 μg de beclometasonao equivalente) y esteroide sistémicodiariamente o cada tercer día
  8. 8. Asma ocupacionalNEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 68, S2, 2009S2-224www.medigraphic.comCOMPENSACIÓNLa compensación del asma ocupacional como enfermedadde trabajo implica que sea dictaminada como tal por losServicios de Salud en el Trabajo del IMSS y otras Institu-ciones de salud que atienden a los trabajadores. En loscasos con daño respiratorio que no cede al tratamiento óp-timo se puede otorgar una pensión de incapacidad perma-nenteparcialenfuncióndelgradodedeficienciarespiratoriaresidual. La determinación del grado de severidad de la de-ficiencia (impairment) por asma, implica considerar las ca-racterísticas particulares de esta enfermedad como son lahiperreactividadbronquial;lareversibilidaddelbroncoespas-mo y la necesidad de usar medicamentos a veces a diariopara el control de los síntomas (Cuadros 8 y 9).16,17PREVENCIÓNLos empleadores y las autoridades laborales y de saluddeben implementar programas, incumplimiento de las nor-mas de trabajo vigentes, que eviten o disminuyan la expo-sición a agentes causantes de AO. En los trabajadoresen riesgo de desarrollar esta enfermedad se deben imple-mentar programas de vigilancia a la salud que permitan ladetección precoz, el manejo médico adecuado y el retirooportunodelaexposicióndelostrabajadoresafectados.1,4,8,18REFERENCIAS1. Tarlo SM, Balmes J, Balkissoon R, Beach J, Beckett W,Bernstein D, et al. Diagnosis and management of work-related asthma. Chest 2008; 134; 1S-41S.2. Chan-Yeung M. Assessment of asthma in the workplace:ACCP consensus statement: American College of ChestPhysicians. Chest 1995; 108: 1084-117.3. Vandenplas O, Malo JL. Definitions and types of work-related asthma: a nosological approach. Eur Respir J2003; 21: 706-712.4. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabbri L. Occupationalasthma. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 280-305.5. Balmes J, Becklake M, Blanc P, Henneberger P, KreissK, Mapp C, et al. American Thoracic Society Statement:occupational contribution to the burden of airway disea-se. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 787-797.6. American Thoracic Society Statement: Guidelines forAssessing and Managing Asthma Risk at work, school,and recreation. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:873-881.7. Memoria Estadística 2008. Coordinación de Salud en elTrabajo. División de Información en Salud. Instituto Mexi-cano del Seguro Social 2009.8. Nicholson PJ, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C.Evidence Based guidelines for the prevention, identifica-tion, and management of occupational asthma. OccupEnviron Med 2005; 62: 290-299.9. Criterios para el diagnóstico, calificación, valuacióny prevención del asma de trabajo. Coordinación deSalud en Trabajo. Instituto Mexicano del Seguro So-cial 2009.10. Vandenplas O, Malo J-L. Definitions and types of work-related asthma: A nosological approach. Eur Respir J2003; 21: 706-712.11. Malo J-L, Chan-Yeung M. Agents causing occupationalasthma. J Allergy Clin Immunol 2009; 123: 545-550.12. Tarlo S, Liss G. Occupational asthma: An approach todiagnosis and management. CMAJ 2003; 168: 867-871.13. Reglamento Federal de Seguridad Higiene y MedioAmbiente de Trabajo. Diario Oficial de la Federación 21de Enero de 1997.14. Chan-Yeung M, Lam S. Occupational asthma. Am RevRespir Dis 1986; 133: 686-703.15. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive airwaysdysfunction (RADS). Chest 1985; 88: 376-84.16. American Thoracic Society. Medical Section of the Ameri-can Lung Association. Guidelines for the evaluation ofimpairment/disability in patients with asthma. Am RevRespir Dis 1993; 147: 1056-1061.17. Cocchiarella L, Gunnar BJA. Guides to the evaluation ofpermanent impairment 5th Ed 2002: 104.18. Cullinan P, Tarlo S, Nemery B. The prevention of occupa-tional asthma. Eur Respir J 2003; 22: 853-860.19. Brooks SM, Weiss MA, Bernstein IL. Reactive AirwaysDysfunction (RADS). Chest 1985; 88: 376-84.Cuadro 9. Valoración de la incapacidad respiratoria por asma. Puntuación, clase y % de valuación de incapacidad permanente.17Puntuación total (suma de lospuntos obtenidos en la tabla anterior) Clase según el % de incapacidad % de incapacidad de la persona0 1 0%1-5 2 10%-25%6-9 3 26%-50%10-11 4 51%-100%o asma no controlada a pesar detratamiento máximo; es decir VEF1se mantiene por debajo de 50%A pesar del uso de más de 20 mg/díade prednisona

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