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Embolizacion CURSO ADN

Embolizacion CURSO ADN

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Embolizacion CURSO ADN

  1. 1. TERAPIA ENDOVASCULAR EMBOLIZACIONES Dr Gerardo Padilla Unidad de Intervencionismo y Cirugía Cardiovascular Sanatorio Sarmiento
  2. 2. Detener el flujo ¿Embolización?
  3. 3. PROCEDIMIENTOS TERAPEÚTICOS Concepto de EMBOLIZACIÓN: Es una técnica que se utiliza cuando se desea obstruir una arteria o una vena por diversas causas con distintos medios y elementos. Las técnicas de embolización son variadas, por cada región o patología se modifica el elemento embolizante como sus materiales.
  4. 4. MATERIALES
  5. 5. ABSORBIBLES NO ABSORBIBLES MATERIALES DE EMBOLIZACION
  6. 6. ABSORBIBLES Esponja de gelatina Coágulo Trombina MATERIALES DE EMBOLIZACION
  7. 7. Coágulo Antólogo Históricamente utilizado. Uso excepcional y anecdótico Trombina Componente clave de la cascada de la coagulación. Inyección directa intravascular. Eficaz y bien tolerado. Inconveniente: Igual que los agentes líquidos. MATERIALES DE EMBOLIZACION
  8. 8. Esponja de gelatina (Gelfoam) Esponja absorbible derivada de gelatina. Presentación en polvo y en hoja. Histológia: Arteritis necrotizante aguda de la pared arterial con el edema local e interrupción de la capa elástica. Se reabsorbe entre el 7 y el 21 día de la embolización. No radiopaco. Complicaciones : Isquemia distal Infección.
  9. 9. Tetsuya K et al AJR 2002;178:135-139
  10. 10. NO ABSORBIBLES • Líquidos Cianoacrilatos (histoacryl y glubran ) Etanol Onix Ethibloc • Particulados de pequeño tamaño Polivinil alcohol (PVA) Microesferas Embospheres Bed-block/DC Beads • Particulados de gran tamaño Balones Espirales (Coils) Espirales de liberación mecánica y eléctrica • Otros: Definidos por el operador: Mecanismos compresivos Stents recubiertos
  11. 11. Cianoacrilatos Líquidos adhesivos. Solidificación casi inmediata. Liberación de calor que potencia el proceso trombótico. Poca precisión y rápida solidificación. N-butyl- 2-cyanoacrylate es el cialocrilato mas utilizado (histoacryl y glubran ). MATERIALES DE EMBOLIZACION
  12. 12. Trombosis inmediata por medio de una deshidratación brusca de las células endoteliales y desnaturalización de las proteínas sanguínea. Es uno de los materiales de embolización mas peligrosos. Útil en la ablación de tumores, varices esofágicas etc. MATERIALES DE EMBOLIZACION Etanol
  13. 13. Onyx Nuevo material. Copolímero de etilenvinilalcohol y metrizamida disuelto en dimetilsulfóxido. Líquido no adhesivo. Polimerización lenta en contacto con sustancias iónicas. Resultado final: Material elástico. MATERIALES DE EMBOLIZACION
  14. 14. Ethibloc Gel compuesto de una proteína derivada de maíz que se mezcla con etanol, ácido amidotrizoico y oleum papaveris. Solidificación lenta (10 mint). Útil en la escleroterapia percutanea del quiste óseos aneurismático. MATERIALES DE EMBOLIZACION
  15. 15. Poliviníl Alcohol ( PVA ) Tiene un efecto mecánico disminuyendo el flujo y un efecto inflamatorio de cuerpo extraño que conduce a la trombosis. Presentación: Partículas de 150 a 2500 µm de diámetro. Inconveniente: Oclusión del microcatéter portador. No útil en MAV. PARTICULADOS DE PEQUEÑO TAMAÑO
  16. 16. Microesferas Tamaños calibrados. Elección dependiendo de territorio a embolizar. Comercialmente se encuentran con diámetro desde 40 a 1200 µm. MATERIALES DE EMBOLIZACION
  17. 17. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 Partículas Microesferas
  18. 18. Embospheres
  19. 19. Balones desprendibles Múltiples tamaños y diseños. Hoy van adheridos al extremo distal de un catéter de pequeño diámetro. Útil en FAV de alto flujo. PARTICULADOS DE GRAN TAMAÑO
  20. 20. Modificaciones a la idea original. Con o sin fibras de dacrón adheridas . Actualmente con dispositivo mecánico o eléctrico para su liberación. Espirales metálicos o Coils MATERIALES DE EMBOLIZACION
  21. 21. MATERIALES DE EMBOLIZACION Otros: Stents Recubiertos Dispositivo oclusor
  22. 22. Hemorragias Malformaciones arteriovenosas Aneurismas Tumores Otros (Varices pélvicas, fístulas AV) INDICACIONES DE LA EMBOLOTERAPIA
  23. 23. Hemorragia digestiva Hemorragia traumática Epistaxis Hemoptisis Hemorragia uterina post-parto INDICACIONES DE LA EMBOLOTERAPIA HEMORRAGIAS-URGENCIAS
  24. 24. Sangrado activo o sitio posible de sangrado en paciente con alto riesgo quirúrgico Sangrado activo o sitio posible de sangrado en paciente sin ningún otra alternativa médica (tumores, trauma) Siempre que se localiza el sitio de sangrado en paciente descompensado Respetar colaterales HEMORRAGIA DIGESTIVA INDICACIONES
  25. 25. Causas Angiodisplasia Divertículo Ulcera G-D Gastritis PseudoA. GD Linfoma ileocecal Lesión traumática Endoleak Actínica Desconocido HEMORRAGIA DIGESTIVA INDICACIONES
  26. 26. Epistaxis HEMORRAGIAS-URGENCIAS
  27. 27. Epistaxis HEMORRAGIAS-URGENCIAS Cuando falla el tto. convencional 87% de control en maxilar interna 97% post embol facial y maxilar intern 3% complicaciones
  28. 28. Epistaxis HEMORRAGIAS-URGENCIAS
  29. 29. Trauma post-endoscopía Epistaxis HEMORRAGIAS-URGENCIAS
  30. 30. EMBOLIZACION BRONQUIAL
  31. 31. FISTULA AV PULMONAR Congénita Únicas o múltiples Asociadas (teleangiectasia hemorrágica hereditaria: Osler -Weber-Rendu) Comunicación directa arteria-vena pulmonar Hemoptisis, ACV, absceso cerebral, cianosis, policitemia Ante la sospecha, Angio TAC o ASD
  32. 32. Trauma hepático Trauma esplénico Trauma renal Trauma pélvico Hemorragia post-parto Iatrogénica Hemorragia Traumática HEMORRAGIAS-URGENCIAS
  33. 33. APORTE DEL INTERVENCIONISMO En agudo: control de la hemorragia En subagudo-crónico: tratamiento programado de las lesiones vasculares
  34. 34. TRAUMA AORTICO AGUDO
  35. 35. Avulsión subclavia izquierda (Seat belt)
  36. 36. Desgarro TABC
  37. 37. TRAUMA ABDOMINAL Y PELVICO
  38. 38. TRAUMA PELVIANO Mecanismo + fte. trauma A-P y lesión de arterias glútea sup. y pudenda int. Menos fte. sacra lateral y media, glútea inferior, obturatriz, ilio-lumbar y vesicales. Asocia lesión art. lumbar, renal, aorta torax Hemorragia aguda grave (> 5U sg./día) ó nefrograma negativo : arterio urgente de pelvis y abdomen +/- torax (Rx pelvis mec. fractura) Arterio negativa /hemorragia Ilio-cavografía
  39. 39. Sangrado de periné
  40. 40. 90-95% control del sangrado agudo Cuando más selectivo es el acceso, mayor es el grado del control hemorrágico El resultado a mediano y largo plazo está determinado por la gravedad de la lesión y la sobrevida de los pacientes con politraumatismo
  41. 41. EMBOLIZACION PELVIANA: 20 años de experiencia Indicaciones: Hemorragia postparto Hemorragia postquirúrgica Enfermedad trofoblástica Carcinoma uterino Resultados técnicos exitosos: 86-100% para todas las indicaciones Tratamiento EV de la fibromatosis uterina (1995 Ravina et al.)
  42. 42.  La hemorragia post-parto (HPP) se suele presentar dentro de las 1ras 24 horas del puerperio.  La mayoría responde a ttos conservadores convencionales (masaje, utero-tónicos, legrado uterino, taponamiento)  En 2 a 5% el sangrado se hace persistente e incontrolable y se las denomina hemorragias graves del post-parto (HGP).  75-90 % de las HGP obedecen atonía uterina con lesiones vasculares útero-cervicales que pueden asociar rotura o desgarros, trastornos de la coagulación o de adherencia placentarios  La mortalidad materna es de 1/1.000 en países en vías de desarrollo.  La mortalidad materna global es 530.000 casos anuales, 25% a consecuencia de hemorragias obstétricas. HEMORRAGIA POST-PARTO
  43. 43. HEMORRAGIA UTERINA POST-PARTO
  44. 44. HEMORRAGIA POST-PARTO
  45. 45. * Post Embolización HEMORRAGIA POST-PARTO
  46. 46. Malformaciones vasculares Inactivas Etanol Ethibloc Activas Acrilatos Etanol Onyx Fístulas arteriovenosas Espirales metálicos Balones largables Aneurismas Espirales metálicos Onix Tumores Etanol Ivalon Microesferas Fármacos antineoplásicos (quimioembolización) Riñón hipertensor Etanol Ivalon Microesferas Espirales metálicos Varices pélvicas. Varicocele Espirales metálicos PROCEDIMIENTOS ELECTIVOS
  47. 47. Alto flujo Arteriales MAV Físulas AV Bajo flujo Capilares Linfáticas Venosas MALFORMACIONES VASCULARES
  48. 48. Opciones de tto: Coils intrasaco. Coils + Stent Onyx •Entidad poco frecuente. •Ruptura del 25% con resultado fatal en el 10% de los casos. •Arteria esplénica (60%) •Embarazo: Ruptura en el 3er trimestre. ANEURISMAS DE ARTERIAS VISCERALES
  49. 49. Aneurisma Hepático HEMORRAGIAS-URGENCIAS
  50. 50. Riñón no funcionante causante de la HTA. Desplazado la cirugía abierta. Útil agentes particulados tanto de pequeño como de gran tamaño RIÑON HIPERTENSOR
  51. 51. RIÑON IZQUIERDO HIPERTENSOR
  52. 52. Exclusión de la arteria hipogástrica previa a la colocación de endoprótesis Embolización supraselectiva en el manejo de fugas retrogradas por ramos colaterales (Fugas Tipo II) . Útil coils y microcoils. Dispositivo oclusor: Amplatzer COADYUVANTE DE CIRUGIA VASCULAR
  53. 53. FUGA TIPO II POR LUMBAR DERECHA
  54. 54. La embolización de los miomas fue inicialmente desarrollada en Francia y la primer publicación internacional la realizo Ravina en Lancet en 1995. En 1997, Goodwin publicaron los resultados preliminares de los primeros pacientes tratados en USA. 14 años de historia MIOMAS UTERINOS
  55. 55. Cateterización selectiva de arterias uterinas Pre Embolización MIOMAS UTERINOS
  56. 56. Post embolizaciónPre embolización MIOMAS UTERINOS
  57. 57. ARTERIA HIPOGÁSTRICA IZQUIERDA
  58. 58. ARTERIA HIPOGÁSTRICA DERECHA
  59. 59. Ginecología Anestesiología Urología Radiología Vascular Intervencionista Embolizacion de ambas arterias uterinas Equipo multidisciplinario ACRETISMO PLACENTARIO
  60. 60. Sospecha clínica y confirmación ecográfica y por RM Se programa cesárea •En hemodinamia se cateterizan ambas arterias uterinas y se fijan catéteres e introductores a piel. •Luego la paciente pasa a quirófano donde se cateterizan ambos uréteres (doble “J”). •Embolizacion de ambas arterias uterinas con un arco en C en quirófano. •Extracción de placenta •Cesárea. Embolizacion de ambas arterias uterinas ACRETISMO PLACENTARIO
  61. 61. ACRETISMO PLACENTARIO
  62. 62. Disminuir el flujo arterial Necrosis A través de la oclusión de las ramas prostáticas por vía endovascular HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
  63. 63. Cateterización selectiva de arterias vesicales inf Post EmbolizaciónPre Embolización HIPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA
  64. 64. CIRCULACION COLATERAL
  65. 65. Malignos y benignos Reduce al mínimo los síntomas relacionados con el tumor y ampliar la supervivencia. TUMORES
  66. 66. Quimioembolización (fármacos antineoplásicos asociados a agentes de embolización). MÚLTIPLES SESIONES Terapéutico Prequirúrgico: MÚLTIPLES SESIONES Paliativo: MÚLTIPLES SESIONES Quimioterapia Local (necesitan un carrier: Lipiodol®) MÚLTIPLES SESIONES Inoperables /Operables: MÚLTIPLES SESIONES TUMORES
  67. 67. TUMORES Los tratamientos se dividen en tres categorías: 1. Embolización: a. Ocasionar un insulto isquémico sobre el órgano o lesión diana. b. Reducir la vascularización tumoral como paso previo a la cirugía. c. Redistribución del flujo sanguíneo entre órganos como medida preventiva de probables complicaciones. d. Detener hemorragias intratumorales. e. Conseguir la hipertrofia tisular que mantenga funcionalidad de un órgano tras cirugía (embolización portal) f. Reducir estados de hipercalcemia y policitemia. g. Reducir percepción de dolor h. Aumentar la sensibilidad a la quimioterapia y/o radioterapia sistémica i. Tratamiento de ciertas complicaciones como hematuria macroscópicapersistente con anemia, fallo cardiaco por presencia de shunts arteriovenosos excesivos, hipertensión arterial.
  68. 68. 2. Quimioembolización (QE): a. Infusión de una mezcla de agentes quimioterápicos en emulsión o no con lipiodol, seguido de una embolización selectiva arterial temporal o permanente. Efecto isquémico y citotóxico. b. Infusión directa de partículas cargadas con quimioterápico que condicionan una oclusión permanente. Efecto isquémico y citotóxico. 3. Radioembolización (RE): proceso de braquiterapia intraarterial aplicable a tumores hepáticos, tanto primarios como secundarios. Infusión de microesferas cargadas con Itrio 90 (agente β emisor). TUMORES
  69. 69. Indicaciones TUMORES a. Neoplasias hipervasculares hepáticas. En pacientes con enfermedad limitada al hígado y con su función conservada. i. Tumores primarios: pacientes con hepatocarcinomas que no sean candidatos a cirugía, existe la indicación de QE y de RE, según estadiaje clínico-radiológico. ii. Tumores secundarios: 1. Pacientes sintomáticos con metástasis procedente de tumores neuroendocrinos, indicada la QE incluso en casos de enfermedad extrahepática presente, con el fin de aliviar la sintomatología. 2. Pacientes con metástasis de origen colorrectal, indicada la QE y la RE. 3. Pacientes con metástasis de sarcomas de partes blandas y de melanomas oculares, indicación de QE.
  70. 70. TUMORES b. Tumor renal maligno: adenocarcinoma. Indicación de embolización paliativa y adyuvante a la cirugía. c. Tumores óseos hipervasculares: i. Primarios: Indicación de embolización y de la QE. ii. Metástasis óseas con indicación de embolización
  71. 71. b. Indicaciones menos frecuentes: a. Sangrados en neoplasias malignas cuando por su hipervascularización condicionan una anemización y necesidad de trasnfusiones frecuentes. b. Feocromocitomas malignos extraadrenales. c. Neoplasias malignas orbitarias con embolización de ramas procedentes de la arteria oftálmica como paso previo a la enucleación orbitaria. d. Carcinomas cervicales uterinos localmente avanzados, indicada la QE. e. Procesos benignos: indicada la embolización en casos de leiomiomas uterinos, en adenomas hepáticos (casos especiales de indicaciones de trasplante hepático), hiperplasias nodulares focales, angiomiolipomas renales (tumores sintomáticos >4 cm de tamaño). Descrita la embolización en casos de quistes óseos aneurismáticos, incluso con resultados curativos. Descrita la embolización en casos de tumores de células gigantes de localización sacra y vertebral. TUMORES
  72. 72. ?Resección Quirúrgica Radiofrecuencia Tto. Endovascular Trasplante Alcoholización TUMORES HEPATICOS
  73. 73. Quimioterapia IA Quimioembolizacion Quimio lipiodol Quimioembolizacion- LUF Radiocirugia I Embolizacion arterial Embolizacion portal TUMORES HEPATICOS
  74. 74. PD PD GD H T MS T TUMORES HEPATICOS
  75. 75. QUIMIO EMBOLIZACION
  76. 76. Mayor acción antitumoral locorregional (1000 veces) Menor repercusión sistémica de las drogas oncológicas Objetivos
  77. 77. Indicaciones En pacientes en lista de espera de Tx hepatico para evitar la progresion tumoral Disminuir el volumen tumoral para transformar un hepatocarcinoma inoperable en operable Recidiva post reseccion quirurgica Tratamiento definitivo o primario en un HCC inoperable
  78. 78. TUMORES HIPERVASCULARES DE DISEMINACION LOCORREGIONAL Hepatocarcinoma Mts neuroendocrinas Mts melanoma ocular Mts colo-rectal Sarcomas QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  79. 79. QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  80. 80. ANGIO HEPATICA POST QEMB QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  81. 81. Pre Qemb Post Qemb QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  82. 82. Post Q Pre Q QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  83. 83. QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  84. 84. TAC PRE QEMB TAC POST QEMB 4 meses después QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA
  85. 85. TX HEPATICO QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA PRETRANSPLANTE
  86. 86. Cirrosis post hepatitis C 1ra QEMB en 1992 Sucesivas sesiones 11 anos de sobrevida !! QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA TRATAMIENTO UNICO
  87. 87. AUSENCIA DE FLUJO PORTAL TROMBOSIS PORTAL FLUJO HEPATOFUGO CHILD C OKUDA III ICTERICIA OBSTRUCTIVA QUIMIOEMBOLIZACION HEPATICA CONTRAINDICACIONES
  88. 88. DEFINITIVO hipernefroma inoperable angiomiolipomas PREQUIRURGICO hipernefroma gigante nefrectomía parcial TUMORES RENALES
  89. 89. T TUMORES RENALES ANGIOMIOLIPOMA
  90. 90. TUMORES RENALES ANGIOMIOLIPOMA
  91. 91. TUMORES RENALES TUMOR DE CELULAS CLARAS
  92. 92. TUMORES RENALES TUMOR DE CELULAS CLARAS
  93. 93. TUMORES RENALES METASTASIS DE HIPERNEFORMA
  94. 94. PRE POST TUMORES RENALES TUMOR DE CELULAS CLARAS
  95. 95. TUMORES RENALES PALIATIVO
  96. 96. Ca de cuello Ca de útero Tratamiento paliativo Pacientes con hemorragia incoercible que no responde al tratamiento convencional Ultima línea terapéutica Control del sangrado: 70-90% Recidiva: re embolización TUMORES GINECOLOGICOS
  97. 97. •Tratamiento de estenosis actínicas •En el sistema venoso •Colocación y reparación de catéteres venosos centrales •Estenosis por compresión tumoral •Síndrome de Vena Cava Superior •De los Miembros Inferiores •Sindrome paraneoplasico •Vertebroplastia TUMORES/TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
  98. 98. 80-90% neoplasia maligna  carcinoma de pulmón  linfoma  metástasis mediastínicas Otras causas  oclusiones inducidas por catéteres  mediastinitis  fístula de hemodiálisis SINDROME DE VENA CAVA
  99. 99. •Clínico semiológico •TC •RNM •Flebografía SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
  100. 100. Indicaciones de Tratamiento Endovascular Fallo tratamientos convencionales (quimioterapia, radioterapia) Fibrosis post-radiación Recurrencia del tumor / inoperable Urgencia (síntomas severos ) SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
  101. 101. TROMBOSIS VCS FLEBO VCS SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
  102. 102. SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
  103. 103. Debido a isquemia Dolor Nauseas Vómitos Fiebre Se evita o disminuye con tratamiento adecuado SINDROME POST EMBOLIZACION
  104. 104. COMPLICACIONES En Gral., son leves Las verdaderas complicaciones son catástrofes Muchas, se pueden resolver por vía endovascular Ocasionalmente, resolución quirúrgica Muchas veces, tratamiento místico- religioso
  105. 105. CONCLUSIONES La disponibilidad de la angiografía es fundamental en centros médicos de alta complejidad que reciben emergencias y los angiografistas deben participar siempre en las unidades de trauma agudo El médico angiografista debe informar y sugerir al equipo de trauma las ventajas de la angiografía y del tratamiento endovascular Los estudios deben ser realizados con DSA, evaluando la lesión, su lecho proximal y distal Selectividad, múltiples incidencias El tórax y abdomen: apnea y antiespasmódicos Tener siempre disponibilidad de agentes embolizantes (spongostan, coils)

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