CIRUGÍA CON LÁSER CO2
en la vía aerodigestiva superior



       Ponencia oficial de la Sociedad Española
   de Otorrinola...
Los autores no se hacen responsables de la utilización inadecuada de
                                    las indicaciones ...
Prólogo
                                                             M. Bernal, J.L. Blanch, I. Vilaseca




Es un gran ho...
Con los años, el tratamiento de lesiones benignas y malignas de la vía aérea superior por vía transoral
con láser carbónic...
Índice de autores


Alba, JR. Médico adjunto del Servicio de ORL. Hospital General Universitario. Valencia.
Algaba Guimerá...
Fierek, Oliver. Médico especialista de ORL. Clínica Universitaria de ORL. Göttingen.
Galera Ruiz, Hugo. Facultativo Especi...
Ramos Guillén, Cristina. FEA de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz.
Rebollo Otal, Juan. Cát...
Índice de capítulos




PRÓLOGO                                                                          1



ÍNDICE DE AU...
14. Definiciones y conceptos de la microcirugía láser para la resección
    de tumores malignos de la vía aerodigestiva su...
V. MANEJO POSTOPERATORIO, COMPLICACIONES,
REHABILITACIÓN Y TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS
36. Manejo postoperatorio del paci...
I. GENERALIDADES
1. Historia sobre el uso
                                            del láser carbónico
                                 ...
potencia, y se utilizó principalmente en Oftalmología.     estas subespecialidades a diferencia de lo ocurrido
  En 1964, ...
paralelo a la vez que confluente, que continúa hoy           La extirpación de papilomas recidivantes de la vía
en cierta ...
de las Nieves de Granada. Posteriormente, en 1983,            Surge la duda, sin gran fundamento, sobre si se
Bosch y cola...
11. Parsons DS. Tracheoscope: an old instrument with new           22. Bartual Pastor J et al. Aportación al empleo del lá...
2. Propiedades físicas
                                           del láser carbónico
                                    ...
En el caso de la luz visible, la agitación de los        cador actúa con absoluto orden y produce una emi-
átomos de un fi...
Estimulación
                                                       eléctrica




                                        ...
SUPERPULSO
                                            0,1 milisegundos




                                              ...
gía y una determinada longitud de onda los que per-                  Entre los diferentes tipos de láser de luz visible, s...
por las proteínas y muy poco por los pigmentos; por           permiten gran precisión incluso a grandes aumen-
consiguient...
9. BIBLIOGRAFÍA                                               del láser y principios de aplicación en medicina. En: Apnea
...
3. Sistemas láser
                                                                                      J.M. Guilemany
   ...
como herramienta de ayuda para alinear los lásers
2.1.2. Otología
  •   Lesiones vasculares o no vasculares de CAE.       ...
f) Dióxido de carbono (CO2). Es uno de los lásers            g) Neodimio-YAG. El láser de neodimio-itrio-
más potentes y f...
m) Vapor de oro. Longitud de onda = 628 nm.                    primary otosclerosis surgery. Am J Otolaryngol 2000; 21:
Mo...
4. Instrumental
                                                                  quirúrgico
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Cirugía Laser de las vías aerodigestivas
Manuel Bernal S.

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  1. 1. CIRUGÍA CON LÁSER CO2 en la vía aerodigestiva superior Ponencia oficial de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial en su LV Congreso Nacional Obra patrocinada por:
  2. 2. Los autores no se hacen responsables de la utilización inadecuada de las indicaciones expresadas en la obra o de la realización de las técni- cas propuestas, sin el debido entrenamiento y conocimiento de la anatomía. Asimismo, recomiendan que, en caso de utilizar los tratamientos médicos sugeridos, se comprueben antes las indicaciones, contraindicaciones, efectos secundarios y las características particulares de cada patología y de cada paciente. Los autores Título original: “Cirugía con láser CO en la vía aerodigestiva superior” Director de arte: Enric Ciurana 2 Diseño y maquetación: Beatriz García y Meritxell Parladé Editores: Revisión de estilo: Mayte Sierra Manuel Bernal Sprekelsen José Luis Blanch Edición patrocinada por Almirall Isabel Vilaseca Wolfgang Steiner Depósito legal: B-38027-2004 Petra Ambrosch ISBN: 84-931353-7-2 Comunicado como soporte válido ©Copyright, 2004: Manuel Bernal Sprekelsen, José Luis Blanch, Isabel Vilaseca, Wolfgang Steiner, Petra Ambrosch Revisión actualizada: septiembre 2004 ©Copyright, 2004: E.U.R.O.M.E.D.I.C.E. Ediciones Médicas, S.L. Reservados todos los derechos de la edición. Prohibida la reproducción total Avda. dels Vents 9-13, Esc. B, 2º 1ª, Edificio Blurbis - 08917 Badalona o parcial de este material, fotografías y tablas de los contenidos, ya sea mecá- E-mail: euromedice@euromedice.net nicamente, por fotocopia o cualquier otro sistema de reproducción, sin auto- rización expresa del propietario del copyright
  3. 3. Prólogo M. Bernal, J.L. Blanch, I. Vilaseca Es un gran honor para nosotros, al tiempo que una responsabilidad, presentar la ponencia oficial del 55 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial, y hacerlo sobre un tema de tanta actualidad dentro de nuestra especialidad como es el del “Láser CO2 en el tratamiento de los tumores de la vía aerodigestiva superior”. Creemos que se trata de una apor- tación necesaria por el interés creciente que se está viviendo en este campo y por el cambio concep- tual tan grande que supone en el manejo de determinados pacientes oncológicos. Por todo ello, no podemos más que agradecer a la Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico- Facial y a todos sus miembros la confianza que depositaron en nosotros al darnos la posibilidad de desarrollar esta Ponencia. El tratamiento de los tumores faringolaríngeos ha vivido una época de constantes cambios, marcada especialmente por la posibilidad de preservación de órgano en muchos pacientes. Cuando uno analiza la progresión de nuestra especialidad desde el punto de vista quirúrgico, se percata de que casi todos los avances se hallan ligados al desarrollo tecnológico de la Medicina y la cirugía transoral con láser de CO2 es un claro ejemplo de ello. Así, el desarrollo de esta Ponencia nunca hubiese sido posible sin la aporta- ción de Jako y Strong, pioneros en introducir a principios de la década de 1970 el láser de CO2 en la microcirugía de la laringe. Sin embargo, es el nombre de Wolfang Steiner el que quedará permanente- mente ligado a la cirugía transoral con láser carbónico, especialmente cuando nos referimos al tratamien- to de los carcinomas de cabeza y cuello. El camino seguido por Steiner y sus colaboradores no fue fácil, porque los cambios en Medicina nunca lo son. Aunque el concepto de resección transoral no era nuevo, la idea de cirugía endoscópica del cán- cer nunca fue aceptada de forma general. La presencia del láser, las innovaciones técnicas que han per- mitido reducir el “spot” del láser, así como la mejora en la calidad de los microscopios quirúrgicos, aumentó la atracción por este campo y fue determinante en su desarrollo. Sin embargo, el concepto más difícil de superar fue, y sigue siendo, el de cortar a través de tejido tumoral, lo que clásicamente supo- nía una violación de los principios básicos oncológicos. Ha sido el entusiasmo de Wolfang Steiner y el arduo trabajo realizado en los últimos 20 años lo que nos permite disponer hoy en día de un nuevo método de tratamiento quirúrgico desarrollado para tratar determinados tumores de la vía aérea supe- rior, con unos resultados oncológicos y funcionales excelentes. 1
  4. 4. Con los años, el tratamiento de lesiones benignas y malignas de la vía aérea superior por vía transoral con láser carbónico bajo control microscópico ha ido ampliando sus indicaciones y aumentando su acep- tación. Si bien en un primer momento se vio el trabajo de Steiner con gran criticismo, a día de hoy cada vez más otorrinolaringólogos de amplio prestigio internacional lo consideran una magistral aplicación de la tecnología láser en la consecución de cirugía de preservación laríngea e incorporan sus técnicas a la práctica asistencial. Además, los excelentes resultados oncológicos iniciales encajan perfectamente en conceptos tales como cirugía mínimamente invasiva, cirugía sin ingreso, calidad de vida o coste-efectividad, que tanto se imponen en la Medicina actual. Todo ello no hace más que acrecentar el interés por las téc- nicas de resección tumoral por vía transoral con láser carbónico. Sin embargo, no se debe olvidar que estamos tan sólo en el principio del desarrollo de una técnica, donde los resultados preliminares son muy esperanzadores, pero con una experiencia todavía limitada, que debería ser reproducida en otros centros para ver reconocida definitivamente su validez. Por lo tanto, queda mucho trabajo por hacer y camino por recorrer en este campo, especialmente a la hora de establecer las indicaciones y las limi- taciones de la técnica. Con este trabajo hemos querido enfatizar en el concepto de la cirugía transoral con láser, profundizan- do en sus requerimientos y detalles técnicos, así como en la amplia posibilidad de indicaciones dentro de la patología benigna y maligna de la vía aerodigestiva superior. Esta Ponencia supone también la posi- bilidad de presentar y difundir por primera vez y de manera detallada los resultados preliminares obtenidos fruto de la experiencia acumulada en la última década con el láser de CO2 en varios centros de nuestro país, con especial énfasis en el tratamiento de tumores de la vía aerodigestiva superior. Para su consecución, hemos contado con la colaboración impagable de Wolfang Steiner y Petra Ambrosch, y con el trabajo riguroso de muchos autores nacionales que han desarrollado los diferentes capítulos que dan entidad a esta obra. Esperamos que el trabajo realizado pueda ser de un amplio interés para todos los miembros de nues- tra sociedad y que cumpla las expectativas de todos aquellos que apoyaron desde un principio nues- tra propuesta. Finalmente, no nos queda más que agradecer sinceramente a todos los autores y cola- boradores de esta Ponencia el esfuerzo y mimo con que han tratado los distintos temas, así como a laboratorios Almirall, especialmente a Francisco Ferrer y a Anna Tasias, sin cuyo patrocinio difícilmen- te esta obra hubiera podido ver la luz.
  5. 5. Índice de autores Alba, JR. Médico adjunto del Servicio de ORL. Hospital General Universitario. Valencia. Algaba Guimerá, Jesús. Jefe de Servicio. Hospital Donostia. Profesor Titular de ORL de la Facultad de Medicina del País Vasco. San Sebastián. Alòs, Llúcia. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Altuna Mariezcurrena, Xabier. Médico residente del Servicio ORL. Hospital Donostia. San Sebastián. Ambrosch, Petra. Jefe de Servicio y catedrática de ORL. Clínica Universitaria de Schleswig-Holstein. Campus Kiel. Alemania. Amilibia, Emilio. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Mutua de Terrassa. Ayuso Colella, Mª Ángeles. Consultora del Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Bagan, JV. Catedrático de Patología Médica Oral. Facultad de Medicina y Odontología. Jefe del Servicio de Estomatología. Hospital General Universitario. Valencia. Ballesteros Alonso, Ferran. Residente de ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Bartual Magro, Juan. Cátedra de Otorrinolaringología de la UCA y Servicio de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Bartual Pastor, Juan. Catedrático de Otorrinolaringología de la UCA y Jefe de Servicio de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Basterra Alegría, Jorge. Catedrático de Otorrinolaringología. Facultad de Medicina y Odontología. Jefe del Servicio de ORL. Hospital General Universitario. Valencia. Bernal Sprekelsen, Manuel. Jefe de Servicio y Consultor de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Blanch, José Luis. Jefe de Sección de Oncología-ORL y Consultor de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Caballero Borrego, Miguel. Médico Adjunto. Servicio de ORL. Hospital Clínic. Barcelona. Cardelús Vidal, Sara. Residente ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Cardesín Revilla, Alda. Médico residente. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Casellas Casanovas, Sandra. Residente ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Cortés Lambea, Luis. Jefe del Servicio de Anatomía Patológica. Hospital de Móstoles. Madrid. Cuchi Broquetas, Asunción. Prof. Titular de ORL de la UB. Consultora Sénior de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. de Dios, Elena. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona. Estéfano, Joaquín. FEA ORL. Hospital Nª Sra. de Aránzazu. San Sebastián. Fernández-Planas, Ana-María. Doctora en Lingüística. Responsable Técnica Superior del Laboratorio de Fonética. Universidad de Barcelona. 3
  6. 6. Fierek, Oliver. Médico especialista de ORL. Clínica Universitaria de ORL. Göttingen. Galera Ruiz, Hugo. Facultativo Especialista de Área de ORL. Servicio de Otorrinolaringología. Profesor Asociado de ORL. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Goiburu Mínguez, Miren. Médico especialista de área. Hospital Donostia. San Sebastián. Gómez Ángel, Diego. Catedrático de ORL. Universidad de Sevilla. Hospital Universitario Virgen del Rocio. Sevilla. Gómez Suárez, Javier. Médico residente Servicio ORL. Hospital Donostia. San Sebastián. González, Xavier. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona. Guilemany Toste, José Mª. Residente de ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Hernández Hernández, M. FEA de Bacteriología. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Hommerich, Christian Peter. Prof. Titular de ORL y Jefe de Sección de ORL. Universidad de Göttingen. Huerta Zumel, Paula. Médico especialista ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Jaume Banzá, Gabriel. Servicio de ORL. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Jover Esplá, Ana. Servicio ORL. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Patología y Cirugía. Universidad Miguel Hernández. Kron, Martina. Médico Epidemiólogo, Ph.D. Departamento de Biometría y Documentación Clínica. Universidad de Ulm. Alemania. Lao, Xavier. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona. Larrosa Díaz, Francesc. Especialista ORL. Clínica Teknon y Clínica Quirón. Barcelona. León, Xavier. Servicio ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona. Lorenzo, Francisco. Médico adjunto de ORL. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Luis Alfaro, Mª Mercedes. Servicio de Anestesiología. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Luqui Albisua, Íñigo. Médico residente Servicio ORL. Hospital Donostia. San Sebastián. Maíz, Javier. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Mutua de Terrassa. Barcelona. Martin, Alexios. Médico adjunto de ORL. Clínica Universitaria de Göttingen. Alemania. Martínez Morán, Alejandro. Médico Adjunto de ORL. CHU Juan Canalejo. La Coruña. Martínez Vidal, José. Prof. Titular de ORL de la Universidad de la Coruña. Jefe de Servicio de ORL. CHU Juan Canalejo. La Coruña. Menéndez-Colino, Luis Miguel. Especialista ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Molina Martínez, Cristina. Residente ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Montserrat Canal, Josep Maria. Consultor Sénior. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Moragas, Lluís Miguel. Adjunto de ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Morelló Castro, Antonio. Prof. Titular de ORL. Médico Adjunto de ORL. Hospital Clínico y Universitario de Barcelona. Moreno García, Mª Isabel. FEA de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Murillo, J. Médica adjunta del Servicio de Estomatología. Hospital General Universitario. Valencia. Novoa Juiz, Vania. Residente de ORL. Médico Adjunto de ORL. CHU Juan Canalejo. La Coruña. Ortega del Álamo, Primitivo. Jefe del Servicio Otorrinolaringología. Hospital de Móstoles. Madrid. Ortega Fernández, Consuelo. Residente 2º año ORL. Hospital de Móstoles. Madrid. Orús, César. Servei ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona. Parente Arias, Pablo. Médico Adjunto de ORL. CHU Juan Canalejo. La Coruña. Pascual Delso, María Jesús. F. Especialista ORL. Servicio de ORL. Hospital de Móstoles. Madrid. Peiró Marqués, Francisca María. Servicio Anatomía Patológica. Hospital General Universitario de Alicante. Prades Morera, Eduard. Residente de ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Quer Agustí, Miquel. Jefe de Servicio de ORL y Prof. Titular de ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona.
  7. 7. Ramos Guillén, Cristina. FEA de Anatomía Patológica. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Rebollo Otal, Juan. Cátedra de Otorrinolaringología de la UCA y Servicio de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Rey García, Miguel. F. Especialista ORL. Hospital de Móstoles. Madrid. Rodríguez Iglesias, Manuel. Prof. Titular de Microbiología e Higiene. Facultad de Medicina de Cádiz. Roquette Gaona, Jorge. Catedrático de Otorrinolaringología de la UCA y Servicio de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Ruiz Clemente, Jaime. Médico Interno Residente de 4º año. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Sabater Mata, Francisco. Médico Adjunto de ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Salazar Rückauer, María Eugenia. Médico especialista de cupo. Hospital Donostia. San Sebastián. Sancho, Manuela. Servicio ORL. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Patología y Cirugía. Universidad “Miguel Hernández”. Sanz Gonzalo, Juan José. Médico Adjunto de ORL. Hospital General de Catalunya. St. Cugat, Barcelona. Sarría Echegaray, Pedro. Médico Adjunto de ORL. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Shah, Udayan K. Otorrinolaringología Pediátrica. Children’s Hospital of Philadelphia. University of Pennsylvania School of Medicine. Filadelfia. EE.UU. Sierra, Erika. Servicio de Epidemiología y Estadística. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Sierra Galera, Guillermo. Cátedra de Otorrinolaringología de la UCA y Servicio de ORL del Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Steiner, Wolfgang. Jefe de Servicio y Catedrático de ORL. Hospital Clínico Universitario de Göttingen. Alemania. Sudhoff, Holger. Prof. Titular y Jefe de Sección de ORL. Hospital Universitario Sta. Elisabeth. Bochum. Alemania. Talavera, José. Jefe de Servicio de ORL. Hospital General Universitario de Alicante. Departamento de Patología y Cirugía. Universidad Miguel Hernández. Til Pérez, Guillermo. Médico adjunto de ORL. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Tomás Barberán, Manuel. Jefe de Servicio de ORL. Servicio de ORL. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. Traserra Coderch, José. Médico Adjunto de ORL. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Venegas, Pradi. Servicio ORL. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma. Barcelona. Vilaseca González, Isabel. Especialista Senior. Servicio de ORL. Hospital Clínico Universitario. Barcelona. Vogt, Petra. Médico Especialista de ORL. Clínica de ORL. Klinikum Nordstadt. Hannover. Alemania. Zulueta Lizaur, Agustín. Médico Adjunto. Servicio ORL. Hospital Donostia. San Sebastián. 5
  8. 8. Índice de capítulos PRÓLOGO 1 ÍNDICE DE AUTORES 3 I. GENERALIDADES 1. Historia sobre el uso del láser carbónico. 11 2. Propiedades físicas del láser carbónico. 17 3. Sistemas láser. 25 4. Instrumental quirúrgico. 29 5. Anestesia en cirugía con láser CO2. 37 II. TRATAMIENTO CON LÁSER DE PROCESOS BENIGNOS DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR 6. Estenosis laríngeas y laringotraqueales. Estado actual de su tratamiento con láser carbónico. 57 7. Papilomatosis laríngea. Estado actual del tratamiento con láser carbónico. 99 8. Láser y roncopatía crónica. 127 9. Cirugía de los divertículos de hipofaringe; divertículos de Zenker. 139 10. Amigdalectomía subtotal con láser CO2 en el SAOS infantil. 143 III. TRATAMIENTO CON LÁSER DE NEOPLASIAS DE CABEZA Y CUELLO 11. TNM de laringe. 151 12. Clasificación de las cordectomías láser. 155 13. Documentación del paciente oncológico. Base de datos e iconografía. 159 7
  9. 9. 14. Definiciones y conceptos de la microcirugía láser para la resección de tumores malignos de la vía aerodigestiva superior. 167 15. La exposición, clave de la resección tumoral; técnicas y trucos. 175 16. Biopsias laríngeas procedentes de cirugía láser y estudio intraoperatorio de las mismas. Problemas y soluciones. 183 17. Microcirugía transoral láser en el cáncer de laringe. Importancia del margen quirúrgico como factor pronóstico. 185 18. Vaciamiento cervical selectivo en el tratamiento de carcinomas escamosos del tracto aerodigestivo. 191 IV. RESULTADOS EN EL TRATAMIENTO DE TUMORES DE LA VÍA AERODIGESTIVA SUPERIOR A. CAVIDAD ORAL, OROFARINGE, BASE DE LENGUA e HIPOFARINGE 19. Cirugía láser en lesiones premalignas y malignas en la cavidad oral y orofaringe. 199 20. Microcirugía láser para carcinomas de cavidad oral, orofaringe y lengua, y otras alternativas terapéuticas. 203 21. Resección peroral láser de tumores de hipofaringe. 207 22. Tratamiento del carcinoma de hipofaringe mediante láser de CO2. Experiencia en el Hospital Clínico de Barcelona. 217 23. Microcirugía láser transoral en el cáncer de hipofaringe. 225 24. Microcirugía láser transoral para el carcinoma escamoso de la base de lengua. 233 B. GLOTIS 25. Tratamiento vía microlaringoscópica con láser CO2 de lesiones malignas iniciales de cuerda vocal. 243 26. Nuestra experiencia en el tratamiento mediante microcirugía de laringe asistida con láser CO2 del cáncer glótico en estadios Tis y T1. 255 27. Recidivas y persistencias tumorales en la cirugía glótica con láser CO2. 273 28. Cáncer de comisura anterior: tratamiento con láser CO2. 285 29. Tratamiento con láser CO2 del cáncer de laringe: cuerda vocal versus comisura anterior laríngea. 299 30. Microcirugía láser CO2 en el cáncer avanzado de cuerda vocal. 307 31. Resultados preliminares de la microcirugía transoral láser en tumores glóticos avanzados (T2 de gran volumen y T3). 317 32. Microcirugía láser de los carcinomas avanzados de glotis. 323 C. SUPRAGLOTIS 33. Resultados del tratamiento del carcinoma de supraglotis localmente precoz (T1-T2) mediante láser de CO2. 329 34. Cirugía microscópica láser del carcinoma supraglótico. 337 35. Resultados de la microcirugía láser en tumores supraglóticos avanzados. 345
  10. 10. V. MANEJO POSTOPERATORIO, COMPLICACIONES, REHABILITACIÓN Y TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS 36. Manejo postoperatorio del paciente oncológico tratado con láser. 355 37. Disfagia y aspiración tras cirugía láser. 359 38. La aspiración después de cirugía láser para la extirpación de tumores malignos de la vía aerodigestiva superior: factores predictivos. 365 39. La voz tras la cirugía láser en el carcinoma glótico. 375 40. Complicaciones de la cirugía transoral con láser CO2 en el tratamiento de los tumores faringo-laríngeos. 391 41. Complicaciones de la cirugía parcial laríngea por vía externa. 399 42. Complicaciones de la cirugía endoscópica con láser CO2. 409 43. Láser en la repesca de tumores recidivados postradioterapia. 425 44. Microcirugía láser CO2 y preservación de órgano. 435 ÍNDICE POR PALABRAS Y TEMAS 443 9
  11. 11. I. GENERALIDADES
  12. 12. 1. Historia sobre el uso del láser carbónico H. Galera U. K. Shah 1. INTRODUCCIÓN 2. TEORÍA DEL LÁSER La historia de la utilización del láser de CO2 en los Los fundamentos teóricos del láser fueron estableci- tumores de la vía aerodigestiva superior es relativa- dos por Albert Einstein en 1917 al proponer avances mente corta y reciente. Sus principales protagonistas importantes en la teoría cuántica introducida por Max son, por un lado, quienes desarrollaron los fundamen- Planck en 1900. Esta teoría explica que en la natura- tos científicos y técnicos para lograr la fuente de ener- leza los átomos tienden siempre a mantener un esta- gía y los complementos instrumentales para su aplica- do de reposo o inicial de energía y que, cuando a un ción y, por otro, aquellos profesionales de la Medicina átomo se le transmite externamente una determinada que, superando las dificultades iniciales (estudio de las cantidad de energía, pasa a un estado de excitación, aplicaciones del láser quirúrgico y de sus efectos), asu- por lo que se produce inmediatamente la liberación de esa energía en forma de radiación.2 mieron la responsabilidad de tratar la enfermedad. Hoy en día la energía láser supone una técnica consolidada En 1951, Charles Townes llegó a la abstracción teó- y de suma importancia en el campo de la Microcirugía rica necesaria para desarrollar un aparato emisor de y cirugía endoscópica, sobre todo en Otorrinolaringo- microondas realmente operativo y, en 1953, conjunta- logía y en cirugía de cabeza y cuello. Con el paso del mente con sus alumnos Gordon y Zieger, lo constru- tiempo, la instrumentación del láser y sus técnicas qui- yó, para, en 1954, publicar los resultados de este rúrgicas se han perfeccionado (variedad de comple- experimento, mediante el cual consiguió intensificar mentos quirúrgicos) y los resultados obtenidos son de un haz de microondas y amplificar la emisión de radia- general aceptación (estudios clínicos). Si grande ha ción. El aparato se llamó MÁSER (Microwave Amplifier sido la aportación del láser quirúrgico a la Medicina y, by Stimulated Emission of Radiation) y funcionaba particularmente, a la erradicación o control de ciertos mediante la excitación de moléculas de amoniaco tumores de la vía aerodigestiva superior, el futuro pro- expuestas a rayos de microondas, para convertirlas en mete mayores éxitos. Este proceso histórico pone de radiaciones. En 1964 se le otorgó a Townes el Premio manifiesto una estrecha relación, a la vez que benefi- Nóbel de Física “por su trabajo fundamental en el cio mutuo, entre el desarrollo de la tecnología láser y la campo de la electrónica cuántica, que ha sentado las Medicina. En otras palabras, el interés es la clave del bases de la construcción de osciladores y amplificado- progreso; la industria que introduce la nueva tecnolo- res basados en los principios del láser”. Maiman, en 1960,3 construyó el primer aparato gía en materia quirúrgica, profesionales ávidos de mejorar sus actuaciones médicas, población enferma LÁSER, término que en realidad es un acrónimo para que exige beneficio del progreso científico, empuje de Light Amplification by Stimulated Emission of las ciencias básicas consustancial con su propia natura- Radiation (amplificación de luz mediante emisión leza y proyectos financieros que sustancien las implan- inducida de radiación), que, en un principio, era de taciones novedosas ante las demandas sociales.1 rubí y emitía un haz rojo visible, aunque de escasa 11
  13. 13. potencia, y se utilizó principalmente en Oftalmología. estas subespecialidades a diferencia de lo ocurrido En 1964, Patel, de manera fortuita, inventó el en Otología y Rinología, en las que la utilización es láser de CO2 mientras trabajaba en los laboratorios eficaz en cierta medida, pero sin papel relevante. La de la compañía Bell, en Estados Unidos, lo cual per- aplicación clínica del láser CO2 en las lesiones oro- mitió nuevas aplicaciones en el campo de la cirugía, faríngeas, laríngeas y traqueobronquiales empezó debido a que se demostró que su haz era absorbi- en 1971 y, como anteriormente se mencionó, fue do por el agua.2 iniciada por el grupo dirigido por Strong y Jako4,6,7 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Boston. Lo que empezó como un simple corte del 3. EL LÁSER Y LA CIRUGÍA pliegue vestibular que permitía visualizar la superfi- cie vocal para la observación del cáncer, pronto pro- En 1967, Polanyi, ingeniero de la American Optical gresó a la extirpación de lesiones glóticas, incluyen- Corporation, puso a punto el láser CO2 para poder do carcinomas, cirugía supraglótica, cirugía de la ser utilizado en cirugía, demostrando en un cadáver laringomalacia, citorreducción del tumor broncos- que producía lesiones laríngeas limitadas, de distin- cópico y reducción de hemangiomas de la vía respi- to tamaño y controlables en cuanto a la profundidad ratoria, hasta que hoy es epitomizado por la larin- gectomía endoscópica parcial por láser.8 de corte. Posteriormente, Bredemeier diseñó un sis- tema de adaptación del láser al microscopio quirúr- El fácil acceso a la lesión es la principal ventaja del gico, el cual permitió a Jako4 desarrollar los primeros láser en la cirugía de la vía aerodigestiva superior, estudios experimentales, en laringes de perros, pues hasta la utilización de esta tecnología se ha sobre aplicaciones, riesgos y beneficios del novedo- recurrido a procedimientos abiertos de gran morbili- so instrumento. dad y menor precisión. Por el contrario, han supues- to inconvenientes o desventajas la necesidad de Así, la Otorrinolaringología es la primera actuar con precavida seguridad y de adquirir un especialidad quirúrgica en tratar a un buen entrenamiento o aprendizaje, así como la falta paciente con este tipo de energía cuando siempre de la instrumentación ideal o más adecuada, Strong y Jako,5 a principios de la década de incluyendo los tubos endotraqueales resistentes al 1970, utilizaban el láser CO2 para extirpar láser, que fueron la principal limitación inicial, pero ya en gran parte superada.9,10 una lesión laríngea. La ambición y la creatividad, por una parte, y la Esta aplicación tecnológica logró demostrar venta- convicción acerca de la eficacia quirúrgica de la téc- jas clínicas sobre otras técnicas ya existentes e inició nica, por otra, han sido los principales motores de una nueva era en el manejo de las neoplasias malig- esta historia que, iniciada en el terreno otorrinola- nas de la vía aerodigestiva superior. ringológico en Boston, por el grupo de Strong y Después de tres décadas de historia, una mirada Jako, al que se sumaron Ossoff, Shapshay y Healy, atrás permite comparar, entre sí, el compromiso ha alcanzado, en corto espacio de tiempo, una meta técnico-médico del comienzo con el estado actual, probablemente superior al objetivo propuesto. transitando desde las unidades iniciales del tama- Durante nuestra formación como especialistas, ño casi de un ser humano, refrigeradas por hielo, junto a este grupo excepcional, hemos tenido la con la emisión de un spot de 4 mm que no permitía oportunidad de conocer de primera mano la evolu- mayor precisión y que estaban sólo al alcance de ción de los acontecimientos y el valor real del pro- algunas instituciones asistenciales, hasta los moder- ducto en la expansión de la Otorrinolaringología nos aparatos portátiles, de láser de CO2, con spot de como disciplina médico-quirúrgica. La instrumenta- 400 micrones y perfectamente acoplados a sistemas ción era necesaria para que el láser de CO2 trabaja- de micromanipulación, de fácil adquisición por cual- se en la vía aérea superior y con el paso del tiempo quier centro hospitalario de moderada complejidad.1 se logra el control que exigía la micromanipulación tisular. La mejora en los diseños de laringoscopios y broncoscopios, tanto rígidos como flexibles, es 4. EL LÁSER EN LARINGOLOGÍA ostensible.11 El aprendizaje y el entrenamiento de otros especialistas, particularmente de los neumólo- Las aplicaciones de láser en Laringología y gos, en la aplicación de la broncoscopia con láser se Broncoesofagología han redefinido y dominado convierte en un interesante desarrollo disciplinario,
  14. 14. paralelo a la vez que confluente, que continúa hoy La extirpación de papilomas recidivantes de la vía en cierta medida.12 La mejora del sistema de emisión respiratoria puede ser el último bastión en el uso de la energía permite que aquel láser rudimentario rutinario del láser de CO2 para tratar lesiones benig- nas.14 Hasta estos últimos años, la tecnología láser pudiese ser orientado para tratar procesos obstruc- tivos de la vía aérea. El refinamiento de los sistemas ha sido fundamental en el tratamiento de esta pato- basados en el microscopio implica la reducción del logía de riesgo vital para el paciente y a veces ha sido tamaño del spot a dimensiones que facilitan gran incluso preciso intervenir varias veces en un mismo precisión en el corte quirúrgico. Mejores emisiones, periodo anual para evitar la obstrucción de la vía aérea.15 Sin embargo, la relativamente reciente intro- a través de fibra, de otras longitudes de onda dife- rentes a la que permite el CO2 expanden las opcio- ducción de refinados microdebridadores, con puntas nes del tratamiento clínico y las técnicas endoscópi- más pequeñas y de menor oscilación, ha permitido la cas de lentes rígidas ofrecen alternativas de futuro. eliminación de la lesión de forma más precisa, menos Por videoestroboscopia se consigue una mejor eva- dolorosa y sin los costes ni peligros potenciales del luación perioperatoria, de la presentación de las láser. En consecuencia, es posible que, en un futuro lesiones, de su tratamiento y de los resultados obte- próximo, los microdebridadores sustituyan al láser de nidos, y se pueden comparar de forma más objetiva CO2 en el tratamiento de los papilomas. los beneficios de la terapia láser frente a la conven- La laringología láser ha cambiado muchos concep- cional. Todos estos progresos se han visto favoreci- tos acerca de la evaluación del cáncer de la vía aero- dos por la promoción de ayudas a la investigación digestiva superior. En ocasiones, el tejido tumoral se en diversos centros asistenciales, sobre todo en vaporiza con frecuencia en su totalidad, por la abla- Estados Unidos y en países centroeuropeos. ción láser, en vez de resecarse en bloque como ocu- rre en la cirugía convencional.16 Por consiguiente, el La evolución de las ciencias y tecnologías, a veces, ofrece coyunturas marcadas por la clara ironía del examen microscópico del tumor y de la zona de destino. Tanto es así, que la mayoría de las motiva- implantación puede ser dificultoso e incluso imposi- ciones que han propiciado el progreso instrumental ble; en este sentido, si se considera la teoría de la y los condicionantes adecuados para aplicar el láser cancerización de campo, tal como ocurre en el carci- de CO2 no sólo han actuado en este sentido, sino noma cervical y vesical, habrá que tomar las medidas que, contradictoriamente, también han frenado o necesarias para asegurar que la actuación del láser invertido la promoción de la misma cirugía con láser cumple con márgenes de garantía. El siguiente paso en la vía aérea superior. La evaluación laringológica más lógico consiste en hacer un diagnóstico preon- objetiva de lesiones, terapias y resultados ha puesto cogénico de la enfermedad, el cual está siendo inves- tigado con técnicas ópticas.17 de manifiesto que los instrumentos inicialmente ideados para facilitar la manipulación de tejidos y En otras localizaciones anatómicas, como por mejorar su exposición durante el procedimiento qui- ejemplo en el paladar blando, el concepto de extir- rúrgico con láser en la vía aérea superior, también pación o reducción del paladar fue introducido como benefician el mismo procedimiento sin láser. A un sistema clínicamente viable denominado uvulo- mitad de la década de 1990 se demostró que las palatoplastia asistida por láser, tratando de sustituir novedades tecnológicas sin láser proporcionaban la uvulopalatofaringoplastia con la consiguiente algunos resultados superiores a los de la cirugía reducción de la complejidad. No obstante, el éxito láser, especialmente en las lesiones benignas de los clínico ha sido variable, pero es un método positivo pliegues vocales.13 Se traspasa el umbral de la nove- cuando los lugares anatómicos de la obstrucción dad y se entra en una fase de competencia entre están bien identificados y cuando el tejido que se metodologías, lo cual enriquece y proporciona cuer- reseca es suficiente. po de doctrina y consistencia a la Laringología, tanto a la quirúrgica con láser como a la quirúrgica 5. EL LÁSER Y LA OTORRINOLARINGOLOGÍA convencional. No obstante, queda patente el reco- ESPAÑOLA nocimiento histórico de que la destreza técnica y los avances instrumentales que se originaron con y para la laringología láser han permitido que la laringolo- En nuestro país, el láser de CO2 no tardó en intro- gía quirúrgica convencional cumpla un ciclo evoluti- ducirse y la primera referencia de su aplicación en vo y que, actualmente, promocione técnicas frías de Otorrinolaringología corresponde, en 1980, a Esteban Lasala y colaboradores18 en el Hospital Virgen escisión para lesiones benignas. 13
  15. 15. de las Nieves de Granada. Posteriormente, en 1983, Surge la duda, sin gran fundamento, sobre si se Bosch y colaboradores19 apuntan la posibilidad de está en la fase final para algunas aplicaciones del incorporar el uso rutinario del láser de CO2 al arma- láser en Otorrinolaringología. Pero la realidad es que mentario quirúrgico de la especialidad. A continua- la exagerada indicación del láser para resolver nume- ción, en 1986, Algaba Guimerá y colaboradores20 y rosos problemas clínicos ha regresado a posiciones Videgain Salaverría y colaboradores,21 destacan el más equilibradas. El impacto de la novedad ha pasa- interés de la técnica en tumores laríngeos, si bien do y la experiencia clínica, el análisis objetivo de resul- expresan su experiencia limitada, respectivamente, en tados y otras alternativas quirúrgicas, actualmente tumores benignos y carcinomas T1 y T2 de cuerda permiten una mejor comparación con las técnicas de vocal. A estas publicaciones iniciales, entusiastas y instrumentación similar que no utilizan láser (p.ej. producto de la inquietud de sus autores, les siguen las extirpación fría de lesiones benignas del pliegue vocal) aportaciones del grupo de Bartual Pastor entre 1992 y con las tecnologías que no dependen del láser y 1996.22,23,24 Se refiere esta época a un periodo en (microdebridación para la extirpación de papilomas). que la cirugía con láser en tumores de las vías aerodi- El resumen histórico se ha centrado en el desarrollo gestivas superiores trata, pero no logra, implantarse de la tecnología y sus aplicaciones en Estados Unidos de una forma generalizada. Sin embargo, el profesor y se ha completado con una breve reseña sobre la Bartual ya había hecho una estancia en Gottingen implantación de la metodología en nuestro país. con el profesor Steiner y, a pesar de sus prudentes objeciones a la aplicación indiscriminada, regresó 7. BIBLIOGRAFÍA convencido de que, por el momento, no todos, pero sí muchos cánceres de la esfera ORL podían ser resueltos con esta cirugía mínimamente invasiva. Esta 1. Shah UK, Galera-Ruiz H. History of lasers in otorhinolaryngology- firme orientación le lleva a practicar la técnica no sólo head and neck surgery: Part I – an overview. En: Bass LS et en el cáncer T1 de cuerda, sino hasta en los T3 de glo- al. Editors, Proceedings of SPIE. Lasers in Surgery: Advanced tis y en los T4 de vestíbulo laríngeo. El resultado de la Characterization, Therapeutics and Systems XIII, SPIE, experiencia permitió que Roquete y colaboradores23 Bellingham, WA, USA, 4949: 266-271, 2003. escribieran el capítulo: Microcirugía laríngea con láser 2. Simpson GT, Polanyi TG. History of the carbon dioxide CO2 en el cáncer de cuerda vocal, en la ponencia laser in Otolaryngologic Surgery. Otolaryngol Clin North sobre el tema de la XXXII Reunión Anual de la SEORL, Am, 15: 739-752, 1983. en 1995, y el propio Bartual Pastor,24 el capítulo: 3. Maiman TH. Stimula ted optical radiation in ruby. Estado actual del tratamiento del cáncer de laringe Nature, 187: 493-494, 1960. con láser carbónico en la ponencia sobre cáncer de 4. Jako GJ. Laser surgery of the vocal cords: An excellent laringe del XVI Congreso Nacional de la SEORL, en study with carbon dioxide laser on dogs. Laryngoscope, 1996. Es evidente que los autores y centros asisten- 80: 2.204-2.216, 1972. ciales andaluces han tomado un cierto protagonismo 5. Strong MS, Jako GJ. Laser surgery of the larynx. Ann en la incorporación de la tecnología láser a la Otol Rhinol Laryngol, 81: 791-796, 1972. Otorrinolaringología española, pero no menos impor- 6. Strong MS, Jako GJ et al. The use of CO 2 laser in tantes son las recientes contribuciones del grupo de otolaryngology: a progress report. Trans Am Acad trabajo de Bernal Sprekelsen, en Barcelona.25,26 Ophthalmol Otolaryngol, 82: 595-602, 1976. 7. Shapshay SM, Jako GJ. Laser surgery of the vocal cords; an experimental study with carbon dioxide lasers on dogs. 6. CONCLUSIONES Laryngoscope, 82: 2.204-2.216, 1972 – Laryngoscope 106: 935-938, 1996. El empleo del láser CO2 en Otorrinolaringología ha 8. Van Den Abbeele T, Triglia JM. Surgical removal of cambiado tanto el pensamiento clínico como el cui- subglottic hemangiomas in children. Laryngoscope, 109: dado de los pacientes. Sus aplicaciones actuales no 1.281-1.286, 1999. sólo se resumen a la extirpación de lesiones, sino que 9. Sosis MB, Caldarelli D. Evaluation of a new ceramic pueden extenderse a la utilización de la energía láser endotracheal tube for laser airway surgery. Otolaryngol en diferentes alternativas anatómicas o diversos Head Neck Surg, 107: 601-602, 1992. estados patológicos (denudación cutánea, condroco- 10. Norton ML, De Vos P. New endotracheal tube for laser rrección, fotoestimulación, etc.) y también al diag- surgery of the larynx. Ann Otol Rhinol Laryngol, 87: 554- nóstico de neoplasias. 557, 1978.
  16. 16. 11. Parsons DS. Tracheoscope: an old instrument with new 22. Bartual Pastor J et al. Aportación al empleo del láser applications. Ann Otol Rhinol Laryngol, 102: 834-836, 1993. carbónico en otorrinolaringología. Experiencia del año 12. Helmers RA, Sanderson DR. Rigid bonchoscopy. The 1992. Acta Otorrinolaringol Esp 45: 271-275, 1994. forgotten art. Clin Chest Med, 16: 393-399, 1995. 23. Roquete J. Microcirugía laríngea con láser CO2 en el 13. Tucker HM. G Paul Moore Lecture-1993. New voices cáncer de cuerda vocal. En: ÁLVAREZ VICENT JJ, for old. J Voice, 9: 111-117, 1995. SACRISTÁN ALONSO T. Cáncer de Cuerda Vocal (Ponencia 14. Fearon B, MacRae D. Laryngeal papillomatosis in Oficial de la XXXII Reunión Anual de la SEORL, Madrid children. J Otolaryngol, 5: 493-496, 1976. 1995) Jarpyo Editores, Madrid, pp. 214-227, 1995. 15. Derkay CS. Task force on recurrent respiratory papillo- 24. Bartual Pastor J. Estado actual del tratamiento del cáncer mas. A preliminary report. Arch Otolaryngol Head Neck de laringe con láser carbónico. En: En: ÁLVAREZ VICENT JJ, Surg, 121: 1.386-1.391, 1995. SACRISTAN ALONSO T. Cáncer de laringe (Ponencia Oficial 16. Mahieu HF, Patel P et al. Carbon dioxide laser vaporization de la XVI Congreso Nacional de la SEORL, Mallorca, 1996) I early glottic carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Jarpyo Editores, Madrid, pp. 219-250, 1996. Surg, 120: 383-387, 1994. 25. Vilaseca-González I, Bernal-Sprekelsen M, Blanch- 17. Dhingra JK, Perrault DF Jr et al. Early diagnosis of upper Alejandro JL, Moragas-Lluís M. Complications in transoral CO2 aerodigestive tract cancer by autofluorescence. Arch laser surgery for carcinoma of the larynx and hypopharynx. Otolaryngol Head Neck Surg,122: 1.181-1.186, 1996. Head Neck. 25: 382-388, 2003. 18. Esteban Lasala F et al. Nuestra experiencia con el láser 26. Bernal-Sprekelsen M, Vilaseca-González I, Blanch- CO2. ORL DIPS, 4: 229-238, 1980. Alejandro JL, Moragas-Lluís M. Predictive values for aspiration 19. Bosch Torrent J et al. El láser en la cirugía laríngea. Acta after endoscopic laser resections of malignant tumors of Otorrinolaringol Esp, 34: 233-236, 1983. the hypopharynx and larynx. Head Neck. 26: 103-110, 20. Algaba Guimerà J, Camacho JJ, Salazar ME. El láser 2004. CO2 en los tumores benignos de laringe. En: VIDEGAIN SALAVERRIA G. El láser en ORL (Ponencia Oficial de la AGRADECIMIENTOS XXVII Reunión Anual de la SEORL, Madrid 1986), Editorial Garsí, S.A., Madrid, pp. 101-111, 1986. A los doctores Charles W. Vaughan, Stuart Strong 21. Videgain Salaverría G, Arias Camison I. El láser CO2 y Juan Bartual Pastor por su desinteresada ayuda y en oncología laríngea. En: VIDEGAIN SALAVERRIA G. El más que adecuadas observaciones en la puesta al día láser en ORL (Ponencia Oficial de la XXVII Reunión Anual de esta revisión, sin las cuales hubiese sido imposible de la SEORL, Madrid 1986), Editorial Garsí, SA, Madrid, llevarla a cabo. pp. 141-161, 1986. 15
  17. 17. 2. Propiedades físicas del láser carbónico J. Ruiz H. Galera 1. INTRODUCCIÓN cadas dentro de un mismo espectro y dirigidas de manera controlada.1 El láser es una de las tecnologías modernas que mayor desarrollo ha tenido en las últimas décadas y 3. FUNDAMENTOS FÍSICOS uno de los instrumentos físicos mejor conocidos por la población, en gran medida porque los avances tecnológicos, el apoyo de las sociedades científicas y La aplicación del láser en Medicina es relativamen- las demandas clínicas y sociales, entre otros factores, te reciente, pero no sus fundamentos teóricos, que han promovido su rápida y amplia difusión. Se apli- se apoyan en la teoría cuántica introducida por ca en campos muy diferentes, tales como comunica- Planck, mejorada por Bohr e impulsada por Albert ción, industria, armamento y en diversos ámbitos de Einstein a principios del siglo XX. Esta teoría explica la vida cotidiana (sistemas de iluminación en discote- que un átomo está constituido por un núcleo cas, punteros, impresoras, discos compactos, etc.) y pequeñísimo con carga eléctrica positiva y una cor- en Medicina, donde la Otorrinolaringología ha sido teza de electrones de carga negativa que gira a su especialidad pionera en tratar a los pacientes con alrededor. Además, sólo algunas trayectorias de los este tipo de energía lumínica. electrones alrededor del núcleo son posibles, son las En este capítulo se pretende explicar qué es el denominadas órbitas, y se corresponden con niveles láser en general y el de CO2 en particular, cómo energéticos concretos del átomo. Cada átomo está funcionan y cuáles son las diferencias básicas que determinado por niveles energéticos característicos. existen entre los distintos tipos de láser que hacen Los electrones pueden saltar de una órbita a otra, que cada cual sea más apropiado para determina- cambiando el nivel energético del átomo. El salto a das aplicaciones. una órbita más alejada del núcleo requiere un apor- te externo de energía. En esta situación, el átomo tiene un nivel de energía mayor, se considera que 2. DEFINICIÓN está excitado y es, por definición, inestable. Al cabo de poco tiempo, el electrón vuelve espontáneamen- La palabra LÁSER es un acrónimo de Light te a una órbita libre más cercana al núcleo o a su Amplification by the Stimulated Emissions of órbita inicial (estado fundamental), liberando una Radiation, que se podría traducir por amplificación energía E en forma de cuanto de radiación o fotón de luz por medio de la emisión estimulada de radia- hν. El fotón es, por tanto, la diferencia de energía ción y que, en resumidas cuentas y para la mejor que existe entre los dos estados, de reposo o funda- comprensión del lector, se refiere a la energía gene- mental y de excitación. rada por un dispositivo que transforma otras formas La luz visible, las ondas de radio o los rayos X de energía en radiaciones electromagnéticas amplifi- son ejemplos de radiaciones electromagnéticas. 17
  18. 18. En el caso de la luz visible, la agitación de los cador actúa con absoluto orden y produce una emi- átomos de un filamento incandescente por la sión coherente. Es la luz que produciría un solo acción de la corriente eléctrica produce una exci- átomo excitado, pero con una potencia equivalente tación desordenada. Los átomos emiten un fotón a millones de átomos, consecuencia de la emisión según el estado energético alcanzado y esta estimulada y amplificada (figura 1b). acción la realizan en momentos distintos e inde- Monocromaticidad: La luz ordinaria o blanca en pendientes del átomo vecino. Por consiguiente, realidad está compuesta de un conglomerado de las ondas electromagnéticas de una bombilla se diversas longitudes de onda: es el llamado RNAVAIV emiten en impulsos cortos e intervalos aleatorios. o espectro visible de Rojo, Naranja, Amarillo, Verde, Sin embargo, como hay cuatrillones de átomos Azul, Índigo y Violeta. Por el contrario, la luz láser emitiendo distintos fotones a diferente energía, el está formada por una sola longitud de onda. ojo humano no advierte las irregularidades y la Direccionalidad: El haz de láser es único, ya que falta de simultaneidad de la radiación hace que la radiación dirigida es absolutamente rectilínea, por- sólo se aprecie una luz blanca continua emitida en que todos los rayos son paralelos. Por ejemplo, la todas direcciones. Este desorden en la radiación se divergencia que experimentaría un haz de láser diri- denomina incoherencia (figura 1a).2 gido de la Tierra a la Luna sería de unos pocos metros, a pesar de tratarse de un viaje de más de 400.000 kilómetros. 4. CARACTERÍSTICAS DE LA ENERGÍA LÁSER 5. COMPONENTES DE UN APARATO LÁSER2,4,5 Las características del láser que le distingue de otras formas de energías son la coherencia, la direc- cionalidad y la monocromaticidad, es decir sólo tiene Todos los aparatos láser se componen de tres ele- un color, todas las ondas emiten en el mismo espec- mentos básicos (figura 2): tro electromagnético y no se desvían de la línea 1. Medio de generación (rubí, helio, CO2, etc.). recta, sino que es un haz puntual.2-4 2. Fuente de estimulación o excitación (energía Coherencia: A diferencia de lo ya explicado en el eléctrica). apartado anterior respecto de las características físi- 3. Sistema de retroalimentación con dos espejos; por cas de la luz eléctrica, en el aparato láser el amplifi- regla general, uno reflector y otro semitransparente. APARATO LUZ Figura 1>> Se representan de manera esquemática algunas características físicas que distinguen a la energía eléc- trica y del láser (adaptada de Mincholé Alastuey JL. Fundamentos Físicos del LÁSER y aplicaciones. En: Videgain G. El láser en ORL. Editorial Garsi, SA, Madrid 1986, pág. 48). a. Luz eléctrica: Se representan tres átomos que emiten tres fotones en diferentes longitudes de onda y ángulos de fase (incoherencia). b. Se representan tres átomos que emiten tres fotones en la misma longitud de onda y ángulo de fase (coherencia).
  19. 19. Estimulación eléctrica Tubo (Mezcla gaseosa) Espejo semitransparente Espejo reflector Figura 2>> Esquema de sistema láser en que se aprecia cómo sólo los fotones privilegiados son reflejados por los espejos de un extremo a otro hasta que pueden escapar por el espejo semitransparente. Emisión continua: Se utiliza un espejo semitranspa- 5.1. GENERACIÓN DE LA ENERGÍA LÁSER rente que permita dejar escapar una pequeña parte de La estimulación del sistema se suele producir la luz. En el modo continuo, la cantidad de energía que mediante la aplicación de una descarga eléctrica a se transmite depende de la intensidad, mientras que un tubo que contiene una mezcla gaseosa (por ejem- en el pulsado depende del tiempo del impulso. plo, helio y neón); entonces, los electrones de helio pasarán a órbitas más elevadas y, después, se desex- Así, en el modo pulsado, se pueden obtener citarán espontáneamente al chocar con los átomos intensidades más altas, pero de corta dura- de neón. Les traspasarán energía y recuperarán, así, ción (milisegundos), con lo que los efectos el estado fundamental o de reposo. La avalancha de sobre los tejidos circundantes serían menores. fotones producidos se refleja en dos espejos parale- los que se sitúan en los extremos del tubo de retroa- Este tipo de emisión pulsada se conoce como superpul- limentación del sistema de láser. Únicamente perma- so y recibe distintos nombres según los diferentes fabri- necerán en el aparato láser los fotones cuya frecuencia cantes de equipos láser (figura 3). Además, la energía láser y propagación es permitida por la geometría de la puede ser dirigida hacia el paciente a través de un brazo cavidad formada por los espejos. Estos fotones se articulado, que está compuesto por un sistema de espe- reflejan por los espejos de un extremo a otro, hasta jos localizados en los codos o articulaciones, o mediante que son tantos como para escapar por el espejo fibra óptica, sobre todo en aquellos sistemas láser que semitransparente, generándose un haz de láser con- emiten haces incoherentes y divergentes (no colimados) centrado y casi unidireccional, o colimado, es decir, en frecuencias visibles o próximas al espectro infrarrojo. enfocado, con lo que se alcanza una muy elevada densidad de energía concentrada en un punto de tamaño muy pequeño. 5.3. TIPOS DE LÁSER Actualmente, existen varios tipos de láser en todas las gamas de frecuencias o longitudes de onda (colo- 5.2. MODOS DE EMISIÓN LÁSER res) y no sólo en el espectro visible, sino también en el Para que la luz producida salga del sistema, existen ultravioleta y en el infrarrojo. Aunque inicialmente el dos posibilidades: láser funcionaba en una determinada longitud de Emisión pulsada: Se suprime de manera intermi- onda, en la actualidad se dispone de sistemas multi- tente uno de los espejos reflectores, es decir, no hay frecuencia que permiten la emisión selectiva entre dis- espejo semitransparente. tintas frecuencias o incluso emitir en varias a la vez. 19
  20. 20. SUPERPULSO 0,1 milisegundos 5 kilovatios Vatios PULSADO 5 vatios CONTINUO Segundos Figura 3>> Gráfica en la que se representan los distintos modos de emisión láser, continua, pulsada y en superpulso. Los modos pulsados permiten la liberación de gran intensidad de energía en muy poco tiempo y, por consiguiente, el efecto sobre el tejido circundante es menor. Los tipos de láser pueden clasificarse en función de El láser, por la cantidad de energía que libera, no distintas variables: sólo tiene un efecto sobre la zona de disparo, sino Según la potencia: Alta o baja. también sobre el tejido adyacente. Por tanto, cuanto Según el medio láser: Sólido, líquido o gaseoso. mayor sea la cantidad de energía administrada, Según el espectro de emisión: Visible, ultravioleta mayor será el daño tisular. Pero, en la actualidad, se o infrarrojo. dispone de sistemas que evitan esta dispersión de la Según el modo de emisión: Como ya se ha expli- energía y la consiguiente amplitud de su efecto, cado, continuo o pulsado. mediante la concentración del punto de actuación en 200-400 micras, o la aplicación de grandes canti- dades de energía durante unos pocos milisegundos 6. EFECTOS DEL LÁSER SOBRE LOS TEJIDOS1,6,7 (superpulsos), con lo que el efecto sobre el punto de disparo es equivalente al que se obtiene con peque- El haz de láser, al incidir en el tejido, puede trans- ñas cantidades de energía y los daños sobre los teji- mitirse y pasar a través con poco o nulo efecto sobre dos circundantes, mínimos o nulos. la materia, dispersarse y difundirse ampliamente Para describir los efectos de la energía irradiada, se utiliza el término de densidad de energía (julios/cm2), sobre la misma, absorberse o, por último, reflejarse. que no es más que la irradiancia dividida por la La gran mayoría de los aparatos láser emplea- superficie del haz de láser o área del rayo. La irra- dos en cirugía basan su eficacia en el efecto diancia es la potencia del láser multiplicada por el térmico y las diversas reacciones que éste pro- tiempo de exposición (vatios x segundos). Otro tér- duce: desde un pequeño calentamiento hasta mino con frecuencia empleado es la densidad de la desnaturalización de las proteínas (a partir potencia o intensidad, que equivale a la potencia del láser dividida por la superficie irradiada (vatios/cm2). de 40ºC), la coagulación (68ºC), la vaporización (>100ºC) o la carbonización (>500ºC). Son los efectos dependientes de la densidad de ener-
  21. 21. gía y una determinada longitud de onda los que per- Entre los diferentes tipos de láser de luz visible, se miten el uso del láser en cirugía para cortar, vapori- encuentran el de argón, el de criptón y el KTP. Éstos zar o coagular. En la actualidad, la mayoría de los son más penetrantes que el láser de CO2, pero equipos láser quirúrgicos poseen un sistema de con- menos que los que emiten en el espectro infrarrojo trol de tiempo predeterminado, para que los tiempos cercano (longitud de onda entre 700 y 1.600 nanó- de exposición sean precisos. También es posible la metros) (figura 4). programación de la potencia y, por tanto, la determi- El láser de CO2, que emite en el espectro infrarro- nación de la cantidad de energía producida por el jo lejano, es absorbido por el agua. Puesto que las sistema láser. Sin embargo, esto no refleja la canti- células se componen de una elevada proporción de dad de energía absorbida por el tejido, ya que agua, la energía es absorbida por las primeras capas dependerá tanto de las características del tejido, de células, con la consiguiente escasa dispersión a como ya se ha explicado, de la longitud de onda y de los tejidos subyacentes. Por este motivo, sus efectos las dimensiones del haz de láser. Se podría concretar en el corte son de lo más parecido al de un bisturí que la longitud de onda del haz incidente es deter- frío y actúa como un bisturí de luz que provoca esca- minante, incluso por encima de las otras característi- sas zonas de necrosis por vaporización y/o coagula- cas del láser, en la producción de las reacciones que ción tisular. Este tipo de láser posee escasa capacidad tienen lugar en el tejido diana. coagulante cuando el haz está desenfocado, aunque puede usarse para coagular vasos de pequeño cali- La energía láser emitida en el espectro visi- bre (<0,5 milímetros de diámetro). ble (entre 400 y 700 nanómetros) se absorbe Los sistemas láser que emiten en el espectro infra- con mucha selectividad por los pigmentos y, rrojo cercano, como, por ejemplo, el láser Nd-YAG por consiguiente, por la melanina, los caro- (Neodimio-Itrio + aluminio en un cristal Granate), tenos, la hemoglobina y la mioglobina. producen un haz que es absorbido principalmente Láser CO2 (10.600 nanómetros) Láser argón (488-514 nanómetros) Láser Excimer (190-390 nanómetros) Microondas y Rayos X ondas de TV / radio y cósmicos Ultravioleta Visible Infrarrojo 400 nanómetros 700 nanómetros Figura 4>> Espectro electromagnético. 21
  22. 22. por las proteínas y muy poco por los pigmentos; por permiten gran precisión incluso a grandes aumen- consiguiente, consiguen dispersión de la energía en tos. Así, con el Acuspot® se consigue un tamaño los tejidos y una gran absorción con efectos necróti- mínimo del impacto de 160 micras a una distancia cos en profundidad. focal de 200 milímetros y de 270 micras a 400 Los efectos del láser sobre los tejidos dependen de milímetros. la absorción de la energía lumínica y de la duración del disparo. Tal precisión permite reducir las lesiones tér- micas, la necrosis tisular y, por consiguiente, Todos los elementos orgánicos tienen un tiem- el edema postoperatorio. po de relajación térmica, que es el tiempo requerido para reducir a la mitad la tempera- También permite distinguir entre tejido tura necesaria para destruir el elemento. sano y tejido patológico, ya que no se pro- duce carbonización ni lesión alguna en la Así, por ejemplo, el tiempo de relajación de los teji- zona periférica al disparo. dos blandos es de 1 milisegundo. Si la densidad de energía es suficiente para producir destrucción tisu- En concreto, estos micromanipuladores son muy lar y el tiempo de exposición no supera el tiempo de útiles, sobre todo en patología ótica y laríngea. relajación térmica, la destrucción será selectiva, sin Existen, además, diversas piezas de mano con distin- producir los efectos indeseables en tejidos subyacen- tos terminales diseñados para la patología faríngea y tes propios de la conducción del calor debida a una nasal que facilitan los procedimientos quirúrgicos a exposición excesiva. estos niveles. Como ya se ha tratado, también se dis- pone de fibras flexibles que transmiten la energía láser y que permiten la actuación sobre patología 7. LÁSER DE CO21,7,8 laringotraqueal a través de fibroendoscopios flexibles. Es un láser de gas molecular cuyo medio activo está 8. CONCLUSIÓN formado principalmente por moléculas de gas carbóni- co dentro de una mezcla de nitrógeno y helio. La exci- tación se realiza mediante estimulación eléctrica. La El concepto físico en el cual se basa el láser fue longitud de onda es de 10.600 nanómetros (espectro descubierto por Einstein en 1917 y reside en la posi- infrarrojo lejano), por lo que no es un haz visible lo que bilidad de emitir un haz de energía lumínica de obliga a la utilización coadyuvante de otros rayos visibles manera estimulada. Un sistema de bombeo estimula como el rubí o He-Ne (rayo guía). Generalmente, se la emisión de fotones a partir de un material especí- transmite mediante un sistema de brazo articulado y fico, generalmente un gas [CO2] o sólido [YAG], y de tubos huecos reflectantes, si bien así pierde buena parte una determinada longitud de onda, mediante un cir- de sus características y, sobre todo, intensidad. Muy cuito de amplificación conformado por dos espejos. recientemente se han comenzado a comercializar fibras Esta emisión estimulada, sincronizada, coherente y ópticas que permiten la conducción, lo cual supondrá amplificada de fotones de la misma longitud de una renovación de sus aplicaciones en un futuro inme- onda (monocromática) y de igual dirección (monodi- diato. Es el tipo de láser que más se utiliza en cirugía y, reccional) dota a este haz de potencia y precisión especialmente, en ORL. El efecto principal es el de des- característica. Además, el láser de CO2 es amplia- trucción y corte de tejido. Posee buena absorción, con mente absorbido por los tejidos, lo cual, sumado al poca penetración y aceptable capacidad de coagula- desarrollo que ha experimentado esta tecnología ción, sobre todo para vasos de pequeño calibre. La durante las dos últimas décadas, con la aparición de potencia puede alcanzar hasta los 20 vatios, aunque la los micromanipuladores, el superpulso y la posibili- tendencia actual es la utilización cada vez más de poten- dad de transmisión mediante fibra óptica, ha hecho cias menores (de 3 a 5 vatios), porque a baja potencia que se haya convertido en una herramienta impres- tiene mayor efecto coagulante. La potencia elevada se cindible para el otorrinolaringólogo. Esto ha permiti- utiliza para vaporización y escisión de tejidos. do el tratamiento de los tumores de la vía aerodiges- Para la especialidad de Otorrinolaringología, se dis- tiva superior con el suficiente control técnico y pone en la actualidad de múltiples accesorios, como mediante abordaje por el orificio natural y, por tanto, micromanipuladores (Microslad® y Acuspot®), que de forma poco invasiva.
  23. 23. 9. BIBLIOGRAFÍA del láser y principios de aplicación en medicina. En: Apnea del sueño y ronquido: Cirugía ambulatoria con láser CO2. 1. Marco J, Fernández E, Marco A. El láser en Barcelona, 1996. Otorrinolaringología. En: Tratado de Otorrinolaringología y 6. Marco Algarra J, Marco J, Pitarch MI, Vera F. Estudio his- Cirugía de Cabeza y Cuello (Tomo I). Ed. Proyectos medi- tológico del efecto del láser CO2 y de su cicatrización en la cos. Madrid, 1999, pp. 291-298. lengua de rata. Acta Otorrinolaringol Esp 1989; 40 (Supl. 2. Mincholé Alastuey JL. Fundamentos Físicos del LÁSER y II): 265-267. aplicaciones. En: Videgain G. El láser en ORL (Ponencia 7. Reinisch L. Laser physics and tissue interactions. Oficial de la XXVII Reunión Anual de la SEORL). Editorial Otolaryngol Clin North Am 1996, 29: 893-914. Garsi, SA, Madrid 1986, pp. 47-56. 8. Peytral C, Hazan A, Chevalier E, Korniloff A, 3. Khan J. Principios y práctica de la electroterapia. Goddet B. Láser en ORL (Avantages comparés. Editorial JIMS. Barcelona, 1991. Utilisation. Indications courantes) En: Vercken S. 4. Polanyi TG. Laser Physics. Otolaryngol Clin North Am Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques el Médicales 1983; 15: 753-754. Elsevier SAS, París) Oto-rhino-laryngologie, 20-802- 5. Trelles MA, Barrado P, Trelles K, García L. Fundamentos A-10, 1995, 10 p. 23
  24. 24. 3. Sistemas láser J.M. Guilemany E. Prades F. Ballesteros L.M. Menéndez 1. FUNDAMENTOS DEL LÁSER óptica en la alineación de otros equipamientos médi- cos. En su función diagnóstica, los lásers se están utili- El láser es una amplificación de la luz por emisión zando para medir el flujo sanguíneo en la piel y en la estimulada de la radiación. Las características de luz retina (velocímetros de láser doppler Helio-Neón -He- de la energía láser se distinguen de las de otras ener- Ne-), o bien, en el caso de la fotodinamoterapia, para gías por su:1,2 detectar precozmente neoplasias pulmonares. También se están estudiando técnicas halográficas que incorpo- Coherencia. A diferencia de la luz visible, en el ran al láser, para obtener imágenes tridimensionales de láser el amplificador actúa con absoluto orden, pro- los diferentes órganos de nuestro cuerpo. En cuanto a duciendo una emisión coherente. Es la luz que su uso como sistema de alineación, se pueden utilizar produciría un solo átomo excitado, pero de una los lásers He-Ne (clase I o II) para delimitar el área diana potencia comparable a millones de átomos, como previamente a un procedimiento de radioterapia o una consecuencia de una emisión estimulada. exploración con un aparato de escáner. Monocromaticidad. La luz ordinaria está com- puesta de un conglomerado de diversas longitudes de onda (es el espectro visible de Rojo, Naranja, Ama- 2.1. APLICACIONES DEL LÁSER EN ORL rillo, Verde, Azul, Índigo y Violeta o RNAVAIV) que emergen para producir luz blanca. Sin embargo, la luz láser esta formada por una sola longitud de onda. 2.1.1. Laringología Direccionalidad. El haz láser es único, ya que la • Patología benigna de las cuerdas vocales (esta- blecido por experiencia clínica).4 radiación dirigida es absolutamente rectilínea. Todos los rayos son paralelos, a diferencia de la luz ordina- • Papilomatosis infantil (establecido por experien- ria. La divergencia de un láser emitido desde la Tierra cia clínica). a la Luna sería de unos pocos metros después de un • Laringocele interno (establecido por experiencia viaje de más de 400.000 Km. clínica). • Parálisis de los dilatadores de la laringe (estable- cido por experiencia clínica). 2. APLICACIONES CLÍNICAS • Estenosis supraglóticas y traqueales (establecido DEL LÁSER EN MEDICINA3 por experiencia clínica). • Lesiones premalignas (eritroplasia, leucoplasia,...). El rayo láser puede cumplir tres funciones diferentes • Carcinoma de laringe (establecido por experien- cia clínica).5 cuando se aplica a la práctica clínica. Se puede utilizar como un equipamiento con finalidad terapéutica, • Edemas poscirugía parcial de laringe (establecido como una herramienta diagnóstica o como una ayuda por experiencia clínica). 25
  25. 25. como herramienta de ayuda para alinear los lásers 2.1.2. Otología • Lesiones vasculares o no vasculares de CAE. invisibles y en procedimientos de bioestimulación, • Estenosis de CAE. como por ejemplo acupuntura, estimulación de la • Lesiones en membrana timpánica. cicatrización de heridas y analgesia. Miringotomía.6 • • Lesiones vasculares en oído medio. b) Ga-As (láser diodo). Los lásers semiconducto- • Colesteatoma. res o diodos láser, aproximadamente del tamaño de Cirugía del estribo (por experiencia clínica).7 • un grano de sal, son los lásers más pequeños. La cavidad de resonancia del láser se conseguía rom- piendo el cristal para hacer dos caras externas fina- les. Las interfases aire-cristal producen las reflexiones 2.1.3. Rinología • Exéresis de lesiones benignas nasales. necesarias para el funcionamiento del láser, debido a Reducción de cornetes.8 • las diferencias de índice de refracción del aire y el Epistaxis (YAG: S. de Rendu-Osler-Weber).9 • GaAs. El diodo láser consigue la inversión de pobla- • Dacriocistorrinostomía. ción con una fuerte polarización directa aplicada a • Exéresis de sinequias, estenosis cicatriciales y una unión pn muy dopada. Se genera entonces un granulomas. gran número de pares electrón-hueco, muchos de • Dismorfias septales. los cuales se recombinan de nuevo para emitir foto- • Reducción de rinofima. nes de luz. Se ha mejorado la eficiencia de estos Atresia de coanas.10 • lásers con los de heterounión. Como los anteriores, Alteraciones crónicas en la función tubárica.11 • se utilizan en procedimientos de bioestimulación. • Hipertrofia adenoidea. Transmitido a través de fibras flexibles permiten la coagulación profunda y la ablación por contacto. c) Kriptón. Longitud de onda = 647 nm. 2.1.4. Otras • Lesiones benignas, premalignas o malignas a Aplicaciones en Oftalmología. nivel de cavidad oral.12 • Glosectomía (establecido por experiencia clínica). d) Rubí. Longitud de onda = 694 nm. Modo de • Cirugía de la apnea del sueño o roncopatía (esta- emisión del rayo pulsado. Este láser no es muy blecido por experiencia clínica).13 usado actualmente por las dificultades en la fabri- • Amigdalectomía.14 cación de las barras de cristal, en contraste con la • Reducción de amígdala lingual. cómoda elaboración de los lásers de neodimio. • Criptólisis por halitosis. Tiene un efecto fotoablativo y se utiliza en • Divertículo de Zenker.15 Dermatología y Cirugía plástica. e) Argón. Longitud de onda = 488 nm o 514 nm. 3. TIPOS DE LÁSER MÉDICO-QUIRÚRGICOS El primer láser de ion fue inventado en Spectra- UTILIZADOS EN LA PRÁCTICA CLÍNICA1 Physics por Earl Bell, en 1964. Poco después, la acción del láser en numerosas líneas de iones de Hay muchos tipos de láser usados en la tecnología argón y kriptón se demostró por varios investiga- moderna, por lo que detallaremos brevemente algu- dores de todo el mundo. Utilizado principalmente nos aspectos importantes. Algunos de los lásers que para procedimientos de fotocoagulación. Sus apli- se describen a continuación se encuentran en fase caciones clínicas se encuentran en el campo de la experimental en lo que se refiere a algunas de sus Otorrinolaringología, Ginecología, Neurocirugía, aplicaciones a las diferentes especialidades clínicas. Oftalmología, Dermatología, Odontología y Urología. En ORL, sus buenas características de coagulación, a) Helio-Neón (He-Ne). Longitud de onda = 623 nm. una profundidad de penetración limitada y la aplica- El láser He-Ne visible fue desarrollado por JD Rigden ción a través de endoscopios flexibles y rígidos hace y AD White, de Laboratorios Bell, en 1962. Los lásers que, teóricamente, sea idóneo para el tratamiento de He-Ne son los más utilizados con respecto a los otros lesiones mucosas y para epistaxis. También se ha uti- tipos de láser, porque son los más económicos y los lizado para la reducción de cornetes, de amígdalas y que más seguridad aparente ofrecen. Se utilizan para la resección de lesiones laringotraqueales.
  26. 26. f) Dióxido de carbono (CO2). Es uno de los lásers g) Neodimio-YAG. El láser de neodimio-itrio- más potentes y funciona principalmente en el infrarro- aluminio-granate (Nd-YAG) se construye combinan- jo medio a 10,6 micrómetros. Varían desde algunos do una parte en cien de átomos de Nd en una base milivatios en potencia continua hasta 10.000 J en emi- de cristales de YAG. Este láser emite un infrarrojo cer- sión pulsada. Funciona por colisiones electrónicas que cano a una longitud de onda de 1,06 micrómetros, excitan a las moléculas de nitrógeno hasta niveles con una potencia continua de unos 250 W y pulsan- metaestables de energía que posteriormente transfie- do con una potencia de hasta varios megavatios. La ren su energía para excitar a las moléculas de CO2, las base del material YAG tiene la ventaja de su gran cuales, al volver a niveles de energía más bajos, emi- conductividad térmica para eliminar el exceso de ten radiación láser. Los lásers CO2 se desarrollaron por calor. El primer láser Nd-YAG operó en Bell Labs en primera vez en Bell Labs en 1964. Al principio, la efi- 1964. Puede funcionar en diferentes modalidades de cacia de este tipo de láser fue inapreciable, hasta operación: continua o pulsada. Es invisible, por lo que poderse demostrar los aspectos beneficiosos del gas. requiere un láser visible coadyuvante, He-Ne (clase I o II). Se utiliza en modo pulsado o continuo. Su potencia / Su rayo puede transmitirse a través de una fibra óptica, energía va desde 1 vatio a 40 vatios. Es un láser invisi- por tanto, tiene aplicaciones endoscópicas. ble, por lo que requiere un láser coadyuvante visible Hasta ahora, se han descrito aplicaciones clínicas como el He-Ne (clase I o II). Sus propiedades físicas lo en el campo de la Neurocirugía, Oftalmología, hacen susceptible a ser transmitido con fibras ópticas. Gastroenterología, Neumología, Urología y Odontología. Con frecuencia se asocia a un microscopio quirúrgico Transmitido a través de fibra flexible, se ha aplicado o a un colposcopio. Las aplicaciones descritas hasta para fotocoagulación profunda (lesiones angiomato- ahora han sido del campo de la Otorrinolaringología, sas, etc.) y ablación por contacto. la Ginecología, la Neurología, la Oftalmología, la Dermatología, la Odontología y la Urología. h) Neodimio-YAG frecuencia doblada. Longitud de onda = 532 nm. Funciona en modo pulsado o Su efecto principal es el de destrucción continuo. Las aplicaciones clínicas descritas hasta el (vaporización) y corte de tejido. Tiene una momento han sido la fotocoagulación superficial, buena absorción, con poca penetración y Oftalmología, Dermatología y Cirugía Plástica. una aceptable capacidad de coagulación. A baja potencia tiene un efecto coagulante y a i) Dye-tunable. Longitud de onda = 400-900 nm. alta potencia se utiliza para vaporización y Modo continuo en la emisión del rayo. Se ha descri- excisión de tejidos.16 to su aplicación en el campo de la fotodinamotera- pia, Dermatología, Cirugía plástica y Urología. En la actualidad, a nivel ORL se dispone de múltiples accesorios. Los micromanipuladores (Microslad® y, sobre j) Excimer. Longitud de onda = 308 nm y 351 nm. todo, Acuspot®) permiten una gran precisión incluso a Su acción principal es la fotoablación sin haber una grandes aumentos. Con el Acuspot® se consigue un necrosis visible del tejido. Se han descrito aplicacio- tamaño mínimo del spot de 160 micras a una distancia nes en Dermatología, Cirugía plástica, Oftalmología focal de 200 y de 270 micras a 400. Tal precisión permi- y Cardiología. te disminuir las lesiones térmicas, la necrosis tisular y, consiguientemente, el edema posoperatorio. También k) Erbium-YAG. Longitud de onda = 154 nm permite distinguir entre tejido sano y tejido patológico, (1,54 micrómetros) y 294 nm (2,94 micrómetros). ya que no hay carbonización ni lesión en la zona perifé- Produce un efecto térmico que da lugar a la vapori- rica del disparo. Estos micromanipuladores se aplican zación del tejido. Sus aplicaciones potenciales están fundamentalmente en patología laríngea y ótica. en el campo de la Odontología, de la Ortopedia- Además, existen piezas de mano con distintos ter- Traumatología y de la Otorrinolaringología. minales diseñados para la patología faríngea y nasal, que facilitan procedimientos quirúrgicos a este nivel l) Holmium-YAG. Longitud de onda = 210 nm (2,1 (LAUP, turbinectomía, resección de sinequias,...). micrómetros). Su acción provoca una vaporización y Actualmente, también se dispone de fibras flexibles coagulación. Se utiliza en procedimientos endoscópi- que transmiten la energía láser y que permiten trata- cos. Su ámbito de acción descrito incluye procedimien- mientos laringotraqueales mediante la utilización de tos cardiacos y se aplica en Gastroenterología, fibroendoscopios flexibles. Ortopedia-Traumatología y Urología. 27
  27. 27. m) Vapor de oro. Longitud de onda = 628 nm. primary otosclerosis surgery. Am J Otolaryngol 2000; 21: Modo pulsado de emisión del rayo láser. Aplicaciones 227-30. en el ámbito de la fotodinamoterapia. 8. Fukumake T. CO2 laser and turbinate dysfunction. Presented at the XII International Symposium on Infection and n) Vapor de cobre: Longitud de onda = 510 nm y Allergy of the Nose (ISIAN), Seoul, Korea, October 8-11, 1993. 570 nm. Modo pulsado de emisión del rayo láser. Las 9. Lennox PA, Harries M, Lund VJ, Howard D. A retrospective aplicaciones descritas se encuentran en Dermatología. study of the role of the argon laser in the management of epistaxis secondary to hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Laryngol Otol 1997; 111: 34-7. 4. BIBLIOGRAFÍA 10. Park AH, Brockenbrough J, Stankiewicz J. Endoscopic versus traditional approaches to choanal atresia. Otolaryngol 1. Smith WF. Fundamentos de la ciencia e ingeniería de Clin N Am 2000; 33: 77-90. materiales. Edited by McGraw-Hill/ Interamericana de 11. Kujawsky O. Laser eustachian tuboplasty (LETP): an España 1998. overview of 4 years of experience in endoscopic transnasal 2. Banta D, Schou I, editors. Laser in health care. laser assisted cartilaginous Eustachian tube surgery for Effectiveness, cost-effectiveness and policy implications. middle ear disease. Skull Base Surg 2001; 11 (Suppl 2): 14. Denmark: Academic Publishing 1991. 12. Frame JW. The CO2 laser: clinical and research. Paper 3. Oswal V, Remacle M (eds.) Principles and practise of presented at conference on lasers in the orofacial region, lasers in otorhinolaryngology and head and neck surgery, July 2000. London: Royal London Hospital. Kugler publications, The Hague, The Netherlands 2002. 13. Walker RP, Garrity T, Gopalsami C. Early polysomnogra- 4. Remacle M, Lawson G, Watlet JB. CO2-laser microsur- phic findings and long-term subjectives results in sleep gery of benign vocal fold lesions: indications, techniques apnoea patients treated with laser-assisted uvulopalato- and results of 251 patients. Ann Otol Rinol Laryngol 1999; plasty. Laryngoscope 1999; 109: 1.438-41. 108: 156-64. 14. Linder A, Markstrong A, Hultcrantz E. Using carbon 5. Marco J, Ortega P, Moya S. El láser de CO2 en la cirugía dioxide laser for tonsillectomy in children. Int J Paediat oncológica de laringe. En: Libro del Año; Otorrinolaringología Otorhinolaryngol 1999; 50: 31-6. 1998. Ediciones Saned, 1998 pp 139-147. 15. Sideris L, Chen LQ, Ferraro P, Duranceau AC. The 6. Silverstein H, Kuhn J, Choo D, Krespi PY, Rosenberg SI, treatment of Zenker´s diverticula: a review. Semin Thorac Rowan PT. Laser-assisted tympanostomy. Laryngoscope Cardiovasc Surg 1999; 11: 337-351. 1996; 106: 1.067-74. 16. Walker NPJ, Matthews J, Newsom SWB. Possible 7. Buchman CA, Fucci MJ, Roberson JB Jr, De la Cruz A. hazards from irradiation with the carbon dioxide laser. Comparison of Argon and CO2 laser stapedotomy in Laser Surg Med 1986; 6: 84-86.
  28. 28. 4. Instrumental quirúrgico F. Ballesteros, J.M. Guilemany, E. Prades En este capítulo se abordan los diferentes instru- se encuentra la rotura o la pérdida de piezas denta- mentales y demás materiales necesarios para la micro- rias, a expensas de los incisivos superiores y en algún cirugía laríngea transoral asistida por láser CO2, desde caso los caninos superiores por el decúbito del tubo el tipo de instrumental específico hasta los requeri- de laringoscopia directa utilizado durante la cirugía, mientos mínimos de seguridad y de accesorios que por lo que deberán utilizarse protectores dentales y precisa un área quirúrgica donde se emplea el láser. hacer mención dentro de los consentimientos infor- mados oportunos. La aplicación de láser CO2 en la vía aerodigestiva La gran mayoría de láseres empleados en cirugía superior entraña una serie de riesgos cuya aparición se basan sus efectos en el calor y las reacciones que se ha de evitar mediante el cumplimiento de unos requi- producen están en gran medida relacionadas con una acción específica de la temperatura.2,3 Estas reac- sitos mínimos de seguridad como objetivos fundamen- tales para garantizar una asistencia segura y de calidad. ciones varían desde un pequeño calentamiento hasta la desnaturalización de las proteínas (a 40ºC aprox.), Los dispositivos de láser son potencialmente la coagulación (68ºC), la vaporización (T >100ºC) o peligrosos para el paciente y para el perso- la carbonización (T >500ºC). nal que los manipula o que se encuentra en el momento de la intervención dentro del En el caso del láser carbónico, considerado quirófano; por lo tanto, deberán tomarse un láser de clase IV, se pueden producir medidas de seguridad para evitar accidentes lesiones de piel y de ojos, pudiendo apare- innecesarios. cer conjuntivitis físicas e incluso desprendi- mientos de retina por la dispersión reflexiva Debido a la importancia sanitaria del tema y a la del rayo fuera del campo quirúrgico. falta de normativa específica en el estado español, el Departamento de Sanidad y Seguridad Social, a tra- Por ello, será necesario el uso de gafas especia- vés de la Oficina Técnica de Evaluación de Tecnología les adaptadas a la longitud de onda y a la densi- Médica, elaboró a principios de la década de 1990 el dad óptica del aparato (figura 1). La prevención “Documento sobre los Requisitos Mínimos de un de estos riesgos deberá extenderse tanto sobre el Área controlada de Láser”. Este documento debe ser propio cirujano, sobre todo cuando utilice la pieza consultado y aplicado en toda área quirúrgica donde de mano, como con todo el personal que frecuen- se realice cirugía con láser.1 Resaltaremos aquellas ta el área donde se realiza la intervención. No medidas más importantes a la hora de emplear el obstante, el cirujano puede prescindir de las gafas láser sobre el área faringo-laríngea. de protección cuando realice cirugía microscópi- Dentro de las complicaciones clásicas no debidas al ca, dado que en ese momento los oculares sirven propio dispositivo láser, pero sí al acceso quirúrgico, de protección. 29

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