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Uso de Hipoglicemiantes orales en Diabetes Gestacional

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Ppt final rota Endocrino, Residencia Med.Interna - Uso de Hipoglicemiantes orales en Diabetes Gestacional

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Uso de Hipoglicemiantes orales en Diabetes Gestacional

  1. 1. Patricio Sánchez Silva, Julián Vega Adauy. Residentes MI Rotación Endocrinología VIERNES 03 SEPTIEMBRE 2010 HIPOGLICEMIANTES ORALES Y DIABETES GESTACIONAL
  2. 2. Hillier T A et al. Ann Intern Med 2008 <ul><li>1. El screening de DG disminuye la morbi/mortalidad materno.infantil? </li></ul><ul><ul><li>A. Después de 24 SG? </li></ul></ul><ul><ul><li>B. Durante el 1er trimestre (<24 SG)? </li></ul></ul><ul><li>2. Rendimiento de los actuales métodos de screening o cribado? </li></ul><ul><li>3. El tratamiento reduce los eventos adversos materno-infantiles? </li></ul><ul><li>4. Eventos adversos del screening? </li></ul><ul><li>5. Eventos adversos por tratamiento de DG? </li></ul>PREGUNTAS A CONTESTAR EN EL ENFRENTAMIENTO DE LA DG
  3. 3. INDICE PRESENTACION <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos, Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Terapia, criterios para inicio </li></ul><ul><li>Guías de manejo publicadas </li></ul><ul><li>Hipoglicemiantes orales, evidencia publicada </li></ul><ul><li>Recomendaciones finales y discusión </li></ul>
  4. 4. DIABETES GESTACIONAL <ul><li>PREVALENCIA </li></ul><ul><ul><li>3-5% en población general CHILE CEDIP 2010 </li></ul></ul><ul><ul><li>3.5% UK NICE NHS 2008 , 1-14% USA ADA 2010 </li></ul></ul><ul><ul><li>10-15% grupos con factores de riesgo </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Familiares 1er grado DM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad materna >30a </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obesidad, DG embarazos anteriores, Macrosomia previa, PHA </li></ul></ul></ul>
  5. 7. <ul><li>Durante el embarazo existen factores que condicionan IR y la consiguiente hiperinsulinemia </li></ul><ul><li>Placenta secreta hormonas diabetogénicas: </li></ul><ul><ul><li>GH, Cortisol, Lactógeno placentario, Progesterona </li></ul></ul><ul><li>Contribuye además la redistribución del tejido adiposo, menor actividad física y aumento de ingesta calórica </li></ul>DIABETES GESTACIONAL
  6. 8. Freinkel N. Pregnancy and progeny. Banting Lecture. Diabetes. 1980 CAMBIOS HORMONALES DIABETOGENICOS DURANTE EL EMBARAZO
  7. 9. <ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>Norma Chilena CEDIP establece como DG la alteración del metabolismo de los HdC que se inicia o pesquisa por 1era vez en el embarazo </li></ul><ul><li>Sin embargo la ADA (1) este año oficializo la ya conocida práctica de separar 2 grupos de DM durante el embarazo </li></ul><ul><ul><li>“ OVERT” Diabetes, diagnosticada durante la 1era visita (punto de corte no explicitado, pero generalmente <24 SG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes gestacional propiamente tal </li></ul></ul>DIABETES GESTACIONAL <ul><li>American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33:S62. </li></ul>
  8. 10. <ul><li>DIAGNOSTICO </li></ul><ul><li>Norma Chilena CEDIP aconseja cribar a todas las pacientes embarazadas con Gli Ay y luego PTGO (24-28 y 32-34 según FR) </li></ul><ul><li>ADA (1) identifica un grupo de bajo riesgo en el cuál no seria costo-efectivo realizar este cribado </li></ul><ul><ul><li><25a </li></ul></ul><ul><ul><li>Normopeso </li></ul></ul><ul><ul><li>Sin historia de: familiar de DM, alteración de metabolismo HdC, &quot;pobres resultados obstétricos&quot; </li></ul></ul><ul><ul><li>No son miembros de grupos &quot;raciales/étnicos&quot; con alta prevalencia de DG: Hispano-americanos, Native-american, Afro-americanos, Asiáticos Americanos, Pacific Islander </li></ul></ul>DIABETES GESTACIONAL <ul><li>American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33:S62. </li></ul>
  9. 11. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES GESTACIONAL
  10. 12. INDICE PRESENTACION <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos, Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Terapia, criterios para inicio </li></ul><ul><li>Guías de manejo publicadas </li></ul><ul><li>Hipoglicemiantes orales, evidencia publicada </li></ul><ul><li>Recomendaciones finales y discusión </li></ul>
  11. 13. <ul><li>OBJETIVOS METABOLICOS </li></ul><ul><li>Glicemias Ayuna 70-90 mg/dl </li></ul><ul><li>Glicemias pp 90-120 mg/dl </li></ul><ul><li>Cetonuria, Gucosuria negativas </li></ul><ul><li>INSULINOTERAPIA DE ENTRADA: </li></ul><ul><li>1. Gli Ay >105 mg/dl </li></ul><ul><li>2. Gli pp > 200 mg/dl </li></ul><ul><li>DIETA Y RE-EVALUAR EN 1 SEMANA </li></ul><ul><li>1. Gli Ay normal + Gli pp 120- 200 mg/dl </li></ul><ul><li>1 Semana </li></ul><ul><li>1. Gli pp > 130 mg/dl INSULINA </li></ul><ul><li>2. Gli pp 120-130 mg/dl reforzar medidas, re-evaluar 1 semana </li></ul>DIABETES GESTACIONAL CEDIP 2010
  12. 14. INICIO DE INSULINOTERAPIA Gli Ay >95 Gli pp 2hs > 120 Gli Ay > 105 Gli pp 1hs 155 Gli pp 1hs 130 Gli Ay >105 Gli pp 2hs > 200 Gli pp 2hs > 130* American College of Obstetrics and Gynecology ADA CEDIP
  13. 15. CRITERIOS INICIO DE TRATAMIENTO EN DIABETES GESTACIONAL
  14. 17. <ul><li>Si bien se proponen puntos de corte de glicemia en ayuno y postprandiales para el inicio de terapia farmacológica </li></ul><ul><li>Existe un espectro continuo entre los niveles de alteración del metabolismo hidrocarbonado (HdC) y los peores resultados obstétricos (macrosomia, tasas de c-section) y neonatales (hipoglicemia) </li></ul><ul><li>El estudio HAPO demostró esto al estudiar los resultados de mujeres que no cumplian criterios diagnósticos para DG, que tenian distintos rangos de glicemia en ayuno y postprandial (post-PTGO) </li></ul>INICIO DE TRATAMIENTO
  15. 19. HAPO TRIAL NEJM 2008
  16. 20. HAPO TRIAL NEJM 2008
  17. 21. HAPO TRIAL NEJM 2008
  18. 22. HAPO TRIAL NEJM 2008
  19. 23. HIPOGLICEMIANTES ORALES Y EMBARAZO <ul><li>Tradicionalmente han estado proscritos durante el embarazo, atribuyendo riesgos relacionados con: </li></ul><ul><ul><li>Teratogenicidad (TG) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoglicemia neonatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Peor control glicémico: Macrosomia y riesgos relacionados </li></ul></ul><ul><li>La FDA no ha autorizado su uso durante el embarazo, la norma Chilena vigente (confeccionada el 2003) indica solo manejo con Insulina </li></ul><ul><li>La norma más actualizada y en línea con la evidencia actual es la INGLESA NICE del NHS Clinical Guideline 63 </li></ul><ul><li>Revisada 2 veces durante el 2008* para reflejar los cambios </li></ul>
  20. 24. MALFORMACIONES (MF) <ul><li>Factores relacionado a MF </li></ul><ul><li>Mal control metabólico previo </li></ul><ul><li>Niveles de glicemia (variabilidad) </li></ul><ul><li>Edad materna al momento del diagnóstico de la DM </li></ul><ul><li>Sin haber encontrado relación con MF relativo al uso de terapia: Insulina, HO </li></ul>D Towner. Congenital malformations in pregnancies complicated by NIDDM. Diabetes Care 1995
  21. 25. MALFORMACIONES (MF) <ul><li>Una importante revisión sistemática del “Johns Hopkins University Evidence-based Practice Center” publicada el 2009 </li></ul><ul><li>No encontró relación entre MF y la terapia utilizada en DG: </li></ul><ul><ul><li>Comparando Insulina, Metformina, Gliburide y Acarbosa </li></ul></ul>Nicholson W. Obstet Gynecol. 2009
  22. 26. MALFORMACIONES (MF) <ul><li>Otro importante META-ANÁLISIS del Sheffield Teaching Hospital NHS Trust UK. </li></ul><ul><li>Comparando distintos HO (Principalmente MTF y Gliburida) versus Insulina no encontro diferencias entre MF </li></ul>
  23. 27. INDICE PRESENTACION <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos, Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Terapia, criterios para inicio </li></ul><ul><li>Guías de manejo publicadas </li></ul><ul><li>Hipoglicemiantes orales, evidencia publicada </li></ul><ul><li>Recomendaciones finales y discusión </li></ul>
  24. 28. a. Not all pharmacotherapy options are FDA approved or endorsed by the American Diabetes Association
  25. 33. INDICE PRESENTACION <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos, Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Terapia, criterios para inicio </li></ul><ul><li>Guías de manejo publicadas </li></ul><ul><li>Hipoglicemiantes orales, evidencia publicada </li></ul><ul><li>Recomendaciones finales y discusión </li></ul>
  26. 34. META-ANALISIS (en prensa) más importante del área
  27. 35. TRABAJOS PUNTALES: Rowan et al: METFORMINA , NEJM 2008 Langer et al: GLIBENCLAMIDA , NEJM 2000
  28. 36. <ul><li>Los 2 principales trabajos (Rowan y Langer) con el mayor peso en el meta-análisis, tienen calidad adecuada </li></ul><ul><li>Grupos comparables (HO vs Insulina), análisis de outcomes por intención de tratamiento y seguimiento adecuado </li></ul>
  29. 37. Dhulkotia JS. AM J Obstet Gynecol 2010. In Press CONTROL GLICÉMICO AYUNA CON HO NO INFERIOR A INSULINA METFORMINA GLYBURIDE
  30. 38. CONTROL GLICÉMICO PP CON HO NO INFERIOR A INSULINA Dhulkotia JS. AM J Obstet Gynecol 2010. In Press
  31. 39. HIPOGLICEMIAS NEONATALES INSULINA vs HO
  32. 40. PESO AL NACER INSULINA vs HO
  33. 41. INSULINA vs HO PESO AEG (Adecuado edad gestacional)
  34. 42. INSULINA VS HO EN TASAS DE CESÁREAS
  35. 43. 2 TRABAJOS PUNTALES NEJM 2008 NEJM 2000
  36. 45. METFORMINA INSULINA *
  37. 47. RESULTADOS METFORMINA VERSUS INSULINA
  38. 48. EFECTOS ADVERSOS METFORMINA VERSUS INSULINA
  39. 50. 2 TRABAJOS PUNTALES NEJM 2008 NEJM 2000
  40. 51. GLIBENCLAMIDA EN DIABETES GESTACIONAL <ul><li>Fifth International Workshop aconseja precaución con respecto a su uso durante el embarazo hasta que su seguridad como fármaco sea investigada más a fondo. </li></ul><ul><li>Su uso en Diabetes Gestacional es cada vez más frecuente </li></ul><ul><li>Existen datos contradictorios sobre el paso transplacentario de glibenclamida </li></ul>
  41. 54. <ul><li>Modelos in vitro de perfusión placentaria sugieren que este fármaco podría ser transportados activamente en contra de un gradiente de concentración desde el feto a la circulación materna. </li></ul>GLIBENCLAMIDA EN DIABETES GESTACIONAL
  42. 56. <ul><li>Los estudios generalmente han encontrado que el uso materno de glibenclamida no se asocia con un exceso de hipoglucemia neonatal o anomalías congénitas </li></ul><ul><li>El único gran estudio aleatorio de terapia con glibenclamida en el embarazo incluyen 404 mujeres con DMG leve </li></ul><ul><li>Asignadas aleatoriamente para recibir gliburida o insulina </li></ul><ul><li>La concentración media de glucosa en sangre durante el tratamiento fue de 105 mg / dL en ambos grupos </li></ul><ul><li>No hubo diferencias en la frecuencia de macrosomía, hipoglucemia neonatal o morbilidad neonatal . </li></ul><ul><li>El 4% de las mujeres en el grupo de gliburida requirió tratamiento con insulina para control metabolico. </li></ul>GLIBENCLAMIDA EN DIABETES GESTACIONAL
  43. 63. <ul><li>Un ensayo más pequeño que asignó aleatoriamente a 99 mujeres con DMG al tratamiento con insulina v/s gliburida </li></ul><ul><li>No se encontró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a masa grasa neonatal, índice de masa corporal, índice ponderal, suma de pliegues cutáneos o grasa braquial. </li></ul>GLIBENCLAMIDA EN DIABETES GESTACIONAL
  44. 72. INDICE PRESENTACION <ul><li>Introducción </li></ul><ul><li>Criterios diagnósticos, Factores de riesgo </li></ul><ul><li>Terapia, criterios para inicio </li></ul><ul><li>Guías de manejo publicadas </li></ul><ul><li>Hipoglicemiantes orales, evidencia publicada </li></ul><ul><li>Recomendaciones finales y discusión </li></ul>
  45. 73. <ul><li>Oral glucose-lowering agents have generally not been recommended during pregnancy. </li></ul><ul><li>However, one randomized, unblinded clinical trial compared the use of insulin and glyburide in women with GDM who were not able to meet glycemic goals on MNT (1). </li></ul><ul><li>Treatment with either agent resulted in similar perinatal outcomes. All patients were beyond the first trimester of pregnancy at the initiation of therapy. </li></ul><ul><li>Glyburide is not FDA approved for the treatment of GDM and further studies are needed in a larger patient population to establish its safety. </li></ul>1. Langer L, N Engl J Med 2000 GESTATIONAL DIABETES MELLITUS
  46. 74. <ul><li>Oral glucose-lowering agents have generally not been recommended during pregnancy. </li></ul><ul><li>However, one randomized, unblinded clinical trial compared the use of insulin and glyburide in women with GDM who were not able to meet glycemic goals on MNT (1). </li></ul><ul><li>Treatment with either agent resulted in similar perinatal outcomes. All patients were beyond the first trimester of pregnancy at the initiation of therapy. </li></ul><ul><li>Glyburide is not FDA approved for the treatment of GDM and further studies are needed in a larger patient population to establish its safety. </li></ul>1. Langer L, N Engl J Med 2000 GESTATIONAL DIABETES MELLITUS RECOMENDACIÓN DE LA ADA: DESACTUALIZADA NO INCLUYE FUERTES EVIDENCIAS ACTUALES (si incluidas en la guía inglesa NICE)
  47. 78. RECOMENDACIONES FINALES <ul><li>HO (MTF, GBC) han demostrado seguridad materno-infantil para su uso en diabetes gestacional </li></ul><ul><li>Sin aumentar los efectos adversos maternos: macrosomia, tasas de cesárea, parto prematuro o neonatales: malformaciones, hipoglicemias entre otros </li></ul><ul><li>Sin embargo el tema efectividad es relevante </li></ul><ul><ul><li>Se ha reportado que los HO no son INFERIORES a INSULINA para lograr los objetivos metabólicos </li></ul></ul><ul><ul><li>No obstante en uno de los trabajos más importantes (MTF, Rowan NEJM 2008) hasta un 45% de los pacientes usuarias de MTF debieron iniciar INSULINA para lograr los objetivos metabólicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>El subgrupo que debió iniciar insulina se correlaciono con un IMC basal mayor y Glicemias de Ayuno mayores al momento del diagnóstico </li></ul></ul><ul><ul><li>Sugiriendo de entrada un “nicho” de pacientes donde se podría iniciar con mayor resultado este HO </li></ul></ul>
  48. 79. RECOMENDACIONES FINALES <ul><li>La ADA aún no ha “procesado” las nuevas evidencias disponibles </li></ul><ul><li>El meta-análsis aún en prensa de Jaya Saxena Dhulkotia es la principal nueva arma que fundamenta y respalda el uso de HO en DG </li></ul><ul><li>Sin embargo la guia Inglesa NICE del 2008 ya incorpora a MTF y GBC como parte del tratamiento estándar en DG </li></ul><ul><li>Aspecto importante debido a la obvia mayor adherencia a terapia y satisfacción de la paciente </li></ul><ul><li>Además considerando los notables menores costos relacionados con la implementación de esta política </li></ul><ul><li>Es altamente probable que en el mediano plazo sean revisadas las recomendaciones nacionales e internacionales que permita “legalmente” el uso de HO en DG </li></ul><ul><li>Aún NO aprobado por la FDA y con alguna resistencia en nuestro medio </li></ul>
  49. 80. RECOMENDACIONES FINALES - CONTRAs <ul><li>Dejando fuera del análisis a la insulina (con la cuál no habrían diferencias significativas). En cuanto al tipo de HO, entre Metformina o Glibenclamida existen diferencias numéricas no significativas en distintos end-points para uno u otra que se deben considerar, a saber: </li></ul><ul><ul><li>MTF : Mejor control postprandial, menor tasa de hipoglicemia neonatal, menor peso neonatal, mayor tasa reportada de parto prematuro (sin poder probar asociación causal) </li></ul></ul><ul><ul><li>GBC : Mayor tasa de hipoglicemia neonatal, mayor peso al nacer y mayor tasa de macrosomia </li></ul></ul><ul><li>Si bien existen sendos meta-analisis publicados que respaldaría su uso, en lo que respecta a GBC puede existir bastante heterogenicidad en los estudios incluidos y esto restar poder estadístico sobre todo en el análisis de la seguridad como otros autores han comentado (Freig, Annals ACP Journal Club 2009) llamando a la cautela en su uso </li></ul>
  50. 81. CONCLUSIONES Ver documento adjunto CONCLUSIONES.pdf
  51. 82. HIPOGLICEMIANTES ORALES Y DIABETES GESTACIONAL Patricio Sánchez Silva, Julián Vega Adauy. Residentes MI Rotación Endocrinología VIERNES 03 SEPTIEMBRE 2010 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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