Dolor torácico, enfoque diagnóstico

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CORE Curriculum Cardiología UC
Dolor torácico & enfoque diagnóstico
- Unidad de dolor torácico UDT

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Dolor torácico, enfoque diagnóstico

  1. 1. REUNION CORE CURRICULUMDOLOR TORACICO &ENFOQUE DIAGNOSTICO Julián Vega Adauy, Becario Cardiología Junio 2012
  2. 2. índice• Introducción• Riesgo clínico de SCA• Evaluación de DT ─ EKG, Scores ─ UDT, ADP4. TAC y CAC Score en DT
  3. 3. INTRODUCCION DT• Consulta DT 5-20% consulta en SU• 60% admisiones por sospecha inicial de SCA se descarta CAD – Falsos positivos con categorización inicial• 2-10% pacientes dados de alta desde Su por DT tienen un IAM - Falsos negativos tras evaluación inicial - Doble de mortalidad - 2% mortalidad a 30 días - 20-40% demandas médicas en USA - Principal causa de demanda en Internistas y GP en USA
  4. 4. DT EN SU ETIOLOGÍA
  5. 5. Componentes del DT que modifican la probabilidad de IAM Clifford, et al JAMA 294(20):2623, 2005
  6. 6. Factores de la historia reportados que disminuyen la probabilidad de IAM Cualidad del dolor LR Pleuritico 0.2 Sharp or stabbing 0.3 Posicional 0.3 Reproducible a palpación 0.2-0.4 Panju et al, JAMA. 1998
  7. 7. Factores presentes y probabilidad de IAM McGee, Evidenced Based Physical diagnosis, 3rd etidion
  8. 8. SINTOMAS ATIPICOS EN IAMCanto JG, Shlipak MG, Roger WJ, et al. Prevalence, clinical characteristics, and mortality among patients with myocardial infarction presenting without chest pain. JAMA 2000; NRMI data. • 33% de los pacientes con IAM (CK-MB) se presentaron sin DT • Otros estudios confirman lo anterior: – Pacientes con IAM y sin DT – 40% > 75 años – 60%-75% > 85 años – Hasta 30% de los IAM son silentes
  9. 9. INTRODUCCION “Missed MI”• Prospective multicenter study May 1993-December 1993 – 10,689 Pacientes con DT • SCA: 8% se demostro IAM, 7% Angina inestable • 21% otras etiologias CV • 55% non-cardiac – 2.1% pacientes con IAM fueron enviados a su casa • 17 EKGS sin evidencia de isquemia • 2 EKGs normales – 2.3% pacientes con AI fueron enviados a su casa • 22 EKG normales, • 2 EKG normales• Non-whites, mujeres, disnea y EKG normal factores correlacionados con alta errada. Pope JH et al. NEJM 2000; 342:1163-1170
  10. 10. INTRODUCCION “Missed MI”
  11. 11. índice• Introducción• Riesgo clínico de SCA• Evaluación de DT ─ UDT, ADP ─ EKG, Scores4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score
  12. 12. The Real Low Clinical Risk• Bajo riesgo de?• CAD ≠ SCA• DT se requiere predecir riesgo de SCA – Bajo riesgo, buen pronóstico, no admitir• En Urgencias NO se busca predecir riesgo de CAD – FRCV, Framingham, PROCAM, Sheffield
  13. 13. PROBABILIDAD PRE-TEST (TE) DE CAD
  14. 14. Low Clinical Risk1. Predicción según riesgo basal de IAM2. Paciente con DT con <5% probabilidad de IAM Examen físico + Historia + EKG - permite identificación segura –Farkouth ME. Medicine 2009
  15. 15. 2 Preguntas frente a DT en SU 1. Probabilidad sea un SCA2. Probabilidad pronóstico desfavorable
  16. 16. 1. Probabilidad sea un SCAPRE• Goldman’s computer protocol• ACI-TIPI• Vancouver ruleACTUAL• Sistemas de puntaje en DT prestados de SCA: TIMI, GRACE, PURSUIT también dan pronóstico• Estrategias multimarcador: nuevos marcadores: pro-BNP, PCR- us
  17. 17. 1. Probabilidad sea un SCA
  18. 18. Low Clinical Risk• 527 presentations, 30 day f/u on 507 – 210 patients without a cardiac history and without cardiac risk factors: 0.5% (n=1) with ACS, none with 30- day adverse outcome – 312 patients without a cardiac history and with normal ECGs: 0.3% (n=1) with ACS, none with 30-day adverse event• No cardiac history and – Normal EKG or – No risk factors and nonspecific ECG• Very low risk (0.3%-0.5%)1. Walker NJ et al. Acad EM 8(7):703-8, July 2001, Vancouver rule validates this: Christensen J et al. Ann EM 47:1-10, 2006
  19. 19. Goldmans Computer Protocol Goldman L., et al. A computer protocol to predict myocardial infarction in ED patients with chest pain. N Engl J Med 1988• Paciente presenta con DT <48 hs y un EKG inespecífico su P de IAM es >7% si:• 1) + Historia previa de angina or IAM – y episodio de dolor más prolongado >1h – y episodio de dolor actual es el más intenso o similar a IAM previo• 2) Sin historia de angina o IAM previo, pero (todas deben cumplirse) – Dolor se irradia a cuello, hombro o brazo I – Edad ≥ 40 a – No reproducible a palpación – No se irradia a espalda o piernas – No es dolor tipo puntada
  20. 20. Goldmans Computer Protocol• Probabilidad >7% se admitia a UCO – Resto de pacientes a UDT u otras unidades – Protocolo demostrado ser superior a juicio médico – Sensibilidad para predecir IAM 88% - 91%
  21. 21. 1. Probabilidad sea un SCASint. FRCVLos FRCV no son tan relevantes, su importancia esta demostrada >4-5 FR
  22. 22. FRCV ¿Equivalentes coronarios? Equivalentes coronarios ATP III• Enfermedad ATE: PAD, AAA, ATE-CAROT sintomática• Diabetes• Múltiples FR, 10-yeat risk >20%+ CKD (ClCr<60 ml/min)
  23. 23. NEJM 1998
  24. 24. RIESGO SIMILARHaffner SM, NEJM 1998
  25. 25. Tonelli M, Muntner P, Lloyd A, et al. Risk of coronary events in people with chronic kidney disease compared with those with diabetes: a population-level cohort study. Lancet 2012 Outcome Previous MI Diabetes and CKD alone Diabetes alone No diabetes or CKD (n=12 960) CKD (n=59 1 (n=75 871 (n=1 104 713) (n=15 368) 17) )Adjusted relative 3.8 2.7 1.4 2.0 Reference risk of hospital admission for MIAdjusted relative 1.4 1.8 1.3 1.4 Reference risk of all-cause mortality Diabetes no es equivalente coronario
  26. 26. 2. Probabilidad pronóstico desfavorable1. Factores guía AHA/ACC2. Sistema de Goldman3. Estratificación con sistemas de puntajes conocidos - TIMI, GRACE, PURSUIT
  27. 27. RIESGO GOLDMAN• Hi RISK si: EKG + 2/3 FR• VERY Low-RISK si: EKG (-), FR (-) EKG FR 1. PAS<110 mmHg 2. Rales >bases bilaterales STE o Q nuevas STD o TWI + 3. DT peor o igual a angina o IAM previo, DT ocurre post revascularización
  28. 28. Risk of major event within 12 hours Goldman 1996 7.6% 0.5%0.2% 1.1%
  29. 29. índice• Introducción• Riesgo clínico de SCA• Evaluación de DT ─ EKG, Scores ─ UDT, ADP4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score
  30. 30. EKG y DT• Sensibilidad y especificidad – Sensibilidad moderada para infarto • 1er EKG detecta <50% de los IAM en SU – Baja para angina inestable• Criterio: nueva Q o ST elevación en dos o más derivaciones – Sensibilidad 41-77 % – Especificidad 95- 98 %• Criterio: anormalidad del ST y onda T – Sensibilidad 72-99 % – Especificidad 23- 85 %
  31. 31. EKG (como predictor de riesgo)• CRITERIOS DEFINITIVOS DE ALTO RIESGO – Elevación del ST en dos o más derivaciones – Depresión del ST ≥1mm – Inversión simétrica y profunda de la onda T en múltiples precordiales – Cambios dinámicos del ST y onda T durante el dolor• EKG seriados son la mejor forma de Dx y predecir complicaciones• Distintos tipos de EKG en pacientes que consultan por DT (1-4)
  32. 32. Smith SW, Ac Emerg Med EKG Tipo 1 A, B 2001 Cumple criterios acordados para reperfusión1A: Claramente dg IAM: ESP 95%, 40-45% IAM -STE >2 mm en dos dx precordiales o >1mm en dos dx extremidades -Ausencia de factores confusores: HVI, REPOL, BBB, PERI, Aneurisma VI1B: Dg de IAM, pero díficil: ESP 90% -STE border-line -Hi lateral IAM, ACx: dx posteriores -Ondas T hiper-agudas -Presencia de factores confusores
  33. 33. EKG Tipo 1 C, D Cumple criterios acordados para reperfusión1C: Equivocal EKG -Cumple criterios para reperfusión, pero incierto si es por SCA u otra causa -ie: LVH, LBBB, early-repol, pericarditis,1D: STE + TWI + QS -STE + Inversión de ondas T (interpretado como predictor de arteria abierta)
  34. 34. EKG Tipo 2 y 3Tipo 2: 25-35% de los IAM, Diagnóstico de UA y NSTEMI por enzimas -STD ≥ 1 mm (descartado IAM posterior) -TWI nueva o evolutiva >1mmTipo 3: EKG no específico, near-normal, anormal no dg de isquemia, 20% IAM -8% Pacientes que se presentan síntomas isquémicos y EKG tipo 3, rule-in para IAM por enzimas -HVI, Pequeñas ondas Q -STD < 0.05 mm -TWI < 1 mm
  35. 35. EKG Tipo 4 NORMAL• Globo 3-5% de los NSTEMI tienen EKG NORMAL (rule in por enzimas) – Incidencia de IAM 1-5% • 1-2% (sin historia previa de CAD) • 4-5% (con historia previa de CAD) – Incidencia de AI 5-20*%• Evidencia las limitaciones del EKG de 12 dx, – EKG + dx posteriores y derechas, EKG > dx
  36. 36. EKG en pacientes con síntomas que sugieren angina inestable.Unstable Angina:Agency for Health Care Policy and research,U.S. AHCPR Alta probabilidad Probabilidad intermedia Baja probabilidad (85-99%) (15- 84%) (1- 14 %)Cualquiera de los siguientes Ausencia de datos de alta Ausencia de datos de alta e hallazgos: probabilidad y presencia de: intermedia probabilidad pero2. Cambios ECG durante el puede tener: dolor 3. Depresión del ST de 0.053. Angina variante (dolor – 1 mm • Aplanamiento o inversión con elevación del ST 4. Inversión de onda T de onda T < 1mm en reversible) >1mm en derivaciones derivaciones con ondas R con R dominantes dominantes4. Elevación o depresión del ST ≥1 mm en 2 o más • EKG normal (tipo 4) o derivaciones continuas near normal (tipo 3)5. Inversión profunda y simétrica de la onda T en múltiples derivaciones precordiales
  37. 37. RENDIMIENTO del EKG en IAM (rule in por CK-MB) Goldman L; Ann Int Med 2003; 139:987
  38. 38. índice1. Introducción2. Riesgo clínico de SCA3. Evaluación de DT ─ EKG, Scores ─ UDT, ADP4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score
  39. 39. Rendimiento de BMC Marcador Sensib % Especif % LR+ LR - CK-MB 88.2 93.2 13 0.1 Tp-I 100 90.6 10.6 0.005LR: Cociente de probabilidad, razón de verosimilitud o likelihood ratio LR+ = sensibilidad / (1-especificidad) LR>10: Confirmar SpPin (Sp=Specificity, P=Positive, In=dentro,seguro) Highly SPecific test, when Positive, rules IN disease (SP-P-IN)
  40. 40. RIESGO INDIVIDUAL DE SCA PARA CADA PACIENTE Interpretación de las TROPONINAS basado en el Riesgo individual para SCA Consultan 3 pacientes con Dolor Precordial Inespecífico, EKG inespecífico, TROPONINAS (+)¿COMO ESTIMARLO?• Otra vez FRCV, Historia Clínica, Examen Físico• El TIMI, UDT-65, estimación individual
  41. 41. NORMOGRAMA DE BAYES1% 10% 70% 52% 96% 0.1%
  42. 42. RIESGO INDIVIDUAL DE SCA PARA CADA PACIENTE Interpretación de las TROPONINAS basado en el Riesgo individual para SCA Dg. TROPONINITIS AGUDA POR EXCESO DE RITALIN (Prob. Post Test 1%) Dg. Sd. Ulceroso por Transgresión de DUFF AMPLIAR ESTUDIO (Prob. Post Test 52%) Dg. SCA, AI de …. Riesgo  Manejo según TIMI (Prob. Post Test 96%)
  43. 43. -Estamos haciendo tratamiento basado en ESTRATIFICACION DE RIESGO?-Cómo estamos manejando nuestros pacientes con SCA?
  44. 44. Box plots TIMI Risk scores según categoria de riesgo clínica asignada por el médico tratante MC Yan, A. T. et al. Arch Intern Med 2009
  45. 45. índice1. Introducción2. Riesgo clínico de SCA3. Evaluación de DT ─ EKG, Scores ─ UDT, ADP4. Imágenes en DT: MPI, TAC, CAC Score
  46. 46. UDT – Chest Pain Units• Basada en que el bajo riesgo ≠ ausencia de riesgo• Unidades en general “virtuales” – Comprometen personal + procesos (Accelerated diagnostic protocols ADP) – ADP en general se desarrolla en 6-12 horas – Enfoque integrativo para evaluar pacientes de bajo riesgo• Observación basada en EKGs seriados y biomarcadores
  47. 47. Chest Pain Unit• Orientada al paciente de bajo riesgo• Evaluación inicial negativa (EKG y enzimas negativas) – Seguida de una prueba confirmatoria que permite dar alta al paciente – Treadmill la más utilizada y validada • Stress imaging • A-TAC
  48. 48. Incremental value of ED data for detection of MI Fesmire et al. Erlanger protocol. Ann Emerg Med 2002; 40:584-94 Modality Sens Spec +LR -LREKG 26.3 99.9 247 0.74Plus baseline serum markers (TnI > 2 58.1 99.4 90.7 0.42ng/ml, CK-MB > 10 ng/ml)Plus serial EKG 64.4 98.9 60.2 0.36Plus 2-hour delta CK-MB (+1.5 ng/ml) or 93.2 93.9 15.3 0.07TnI (+0.2 ng/ml)Plus physician judgment 97.6 89.4 9.2 0.03Plus selective nuclear stress 100 81.9 5.5 0(reversible perfusion defect)
  49. 49. Inverse relation between % with a "rule out MI evaluation" and the miss MI rate. Graff: Am J Cardiol, Volume 1997
  50. 50. No CPU versus CPU No CPU CPU n: 12.405 n: 23.4074.5% IAM MR 0.4% IAM MR Graff: Am J Cardiol, 1997
  51. 51. EKG en UDT UCEKG Anormal una o más de:1. STE 0,5 y 1 mm en al dos dx contiguas2. STD ≥1 mm dos dx contiguas3. TWI en 3 o más dx4. BBB5. Presencia de QS en 2 o más dx
  52. 52. Características en UDT UC
  53. 53. Diagnósticos en UDT UC
  54. 54. Predictores en UDT UC
  55. 55. ADP en UDT UC
  56. 56. M than y cols. JACC 2012
  57. 57. M than y cols. JACC 2012
  58. 58. M than y cols. JACC 2012
  59. 59. M than y cols. JACC 2012
  60. 60. Receiver operating characteristics curve for the high-sensitivity troponin T assay at two hours after presentation for the diagnosis of non–ST-segment elevation myocardial infarction. Aldous S J et al. CMAJ 2012;184:E260-E268
  61. 61. índice1. Introducción2. Riesgo clínico de SCA3. Evaluación de DT ─ EKG, Scores ─ UDT, ADP4. TAC y CAC Score en DT
  62. 62. Evaluation of patients presenting with symptoms suggestive of ACS Amsterdam E A et al. Circulation 2010
  63. 63. Coronary CT angiography (CCTA)GENERALIDADES• Objetivo es un examen (-): garantiza ausencia de SCA en próximos 4 meses• Examen (+) tiene aparejado el costo de "doble prueba“• Obtener Coronariografía no invasiva y el score de Calcio (CAC) – Coronariografía no invasiva pierde rendimiento cuando el CAC aumenta – CAC Score: Es útil como predictor de CAD, no de placas vulnerables de SCA • SCA: 10% ZERO-CAC: Mayor subgrupo de mujeres fumadoras de edad media McCord. e-journal SCPC, 2003 UpToDate Release 20.6, 2012
  64. 64. Coronary CT angiography (CCTA)UTILIDAD• Ha demostrado disminuir los tiempos al diagnóstico – (3 versus 15 horas para SOC)• VPN es lo que uno busca con CCTA• Además ha sido usado Triple-rule-out – PE, Sd AAA, SCA
  65. 65. Coronary CT angiography (CCTA)RECOMENDACIONES• Es razonable para la evaluación de pacientes con DT de riesgo intermedio para CAD• Además para pacientes con resultados equívocos en stress test – Sens 90% Esp 100% para detectar flow-limiting* CAD * Estenosis >50% en CCTA se corresponde con >70% CORO – VPN cercano al 100% – Su alto VPN permite discharge con 100% de confiabilidad Hoffmann U. Coronary multidetector computed tomography in the assessment of patients with acute chest pain. Circulation. 2006;
  66. 66. CAC SCOREZERO CAC - The Myth• Eventos coronarios rara vez ocurren en presencia de ZERO CAC• FP distinta: disección coronario, embolia, vasoespamos, DATZERO-CAC Event RATE• 5a - 0.8 a 0.9%• 0.11 - 0.16% anual (HNR y MESA Study)TASA DE PROGRESIÓN• No lineal, no aumenta 0>100 dentro de 5a• Curva plana <2a• Aumenta slope >3er año• Por tanto: Intervalo razonable 4ª para repetir A-TAC
  67. 67. MDCT-derived patterns of CAD and ACSHoffmann U et al. Circulation 2006;114:2251-2260
  68. 68. Registro prospectivo 507 pacientes presentaron SU con DT sospecha de SCA ADP: Pacientes EKG inicial no diagnóstico y troponina (-). TIMI<4
  69. 69. Estudio diagnóstico según riesgo de CAD RIESGO CAD 10–29% RIESGO 30–60% RIESGO 61–90% Offer CT calcium scoring Offer non-invasive Offer invasive coronary functional imaging angiography if appropriateIf CT calcium score is: If reversible myocardial Offer non-invasive functional• zero, investigate other ischaemia uncertain, offer imagingcauses of chest pain invasive coronary if invasive coronary• 1–400, offer 64-slice (or angiography angiography not appropriateabove) CT coronaryangiography• >400, follow pathway for61–90% CADIf significant CAD uncertain, If significant CAD uncertain,offer non-invasive functional offer non-invasive functionalimaging imaging NICE Guideline UK
  70. 70. Coronary CT angiography (CCTA)LIMITACIONES técnicas del examen – FC>70 (256 rows no tienen limitación FC) – Ritmos irregulares – Incapacidad sostener respiración 5-10 – Calcificación coronaria severa, Stents – Segmentos diámetros <1.5 mm – Alergia a CT o Falla renal – Riesgo de radiación (mujeres jóvenes)• 25-50% de pacientes con DT en SU no serian candidatos para CCTA
  71. 71. Coronary CT angiography (CCTA)LIMITACIONES conceptuales• Examen no funcional, orientado a detectar “flow- limiting” CAD – Aceptado >50% de estenosis • (solamente 50% de estas causan isquemia) – No permite conocer la necesidad/beneficio de intervenir dicha estenosis
  72. 72. DISCOVER-FLOW FFR no invasivo mediante CCTAMODO IMG SENS (%) ESP (%) VPP (%) VPP (%)FFRCTa 87.9 82.2 73.9 92.2CCTAb 91.4 39.6 46.5 88.9a. Ischemic defined as <0.80b. Ischemia defined as stenosis >50% Koo BK. J Am Coll Cardiol 2011
  73. 73. Costs and savings per 100,000 population Annual cost impact (£000s) per 100,000Diagnostic investigations populationExercise treadmill test -16Computed tomography (CT) angiography 0CT calcium scoring 5Non-invasive functional imaging -7Invasive coronary angiography 22Estimated cost of implementation 5
  74. 74. REUNION CORE CURRICULUMDOLOR TORACICO &ENFOQUE DIAGNOSTICO Julián Vega Adauy, Becario Cardiología Junio 2012
  75. 75. 31 2 Rosamond, Eyal Shahar, A. Richey Sharrett, et al. Circulation 2003
  76. 76. CAC Score y Categorización de riesgo
  77. 77. ACI-TIPI Used at several hospitals, compared to months when not available• Reduced CCU admissions 15% to 12%• Reduced step-down unit admissions• Increased ED discharge rate 49% to 52%• No increase in inappropriate discharge (4% for both)• Advocated by Agency for Health Care Quality and Research as effective and inexpensive

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