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Compromiso Pulmonar en ARTRITIS REUMATOIDEA

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Compromiso Pulmonar en ARTRITIS REUMATOIDEA
Presentación final rota Reumato UdeC MI

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Compromiso Pulmonar en ARTRITIS REUMATOIDEA

  1. 1. COMPROMISO PULMONAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA Miércoles 23 de Junio 2010 Julián Vega Adauy , Residente Medicina Interna Universidad de Concepción PRESENTACION FINAL ROTACION REUMATOLOGIA
  2. 3. OBJETIVOS DE LA PRESENTACIÓN <ul><li>Conocer las diversas manifestaciones pulmonares de las enfermedades reumatológicas </li></ul><ul><li>Comprender el espectro de enfermedades pulmonares difusas (EPD) </li></ul><ul><li>Comprender el compromiso pulmonares de la AR (CP-AR) </li></ul><ul><li>Conocer estudio y evaluación del paciente CP-AR </li></ul><ul><li>Conocer los tratamientos disponibles </li></ul>
  3. 4. ÍNDICE DE PRESENTACIÓN <ul><li>Introducción, </li></ul><ul><li>Manifestaciones pulmonares CTD </li></ul><ul><li>Manifestaciones pulmonares de la AR </li></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD </li></ul></ul><ul><ul><li>HAP </li></ul></ul><ul><ul><li>Secundario a Rp </li></ul></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar difusa (EPD) </li></ul>
  4. 5. ÍNDICE DE PRESENTACIÓN <ul><li>Introducción, </li></ul><ul><li>Manifestaciones pulmonares CTD </li></ul><ul><li>Manifestaciones pulmonares de la AR </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar difusa (EPD) </li></ul>
  5. 6. <ul><li>Las enfermedades colágeno-vasculares o del tejido conectivo (CVD o CTD) son un grupo heterogéneo de desordenes autoinmunes </li></ul><ul><ul><ul><li>LES, AR, ESP, SD, DM, PM, SA, SS, EMTC </li></ul></ul></ul><ul><li>Muchas de ellas afectan al pulmón de manera directa o indirectamente mediante su tratamiento </li></ul><ul><li>Diferentes componentes del sistema respiratorio pueden verse afectados </li></ul><ul><ul><li>(vía aérea de diverso calibre, vasculatura, parénquima, pleura, musculatura respiratoria) </li></ul></ul><ul><li>La Enfermedad pulmonar difusa (EPD - ILD) es la complicación más frecuente de las CTD, sin embargo existen múltiples formas de compromiso pleuro-pulmonar </li></ul>eMedicine. A. Ali 2008 — INTRODUCCIÓN
  6. 7. <ul><li>El término de Enfermedad Pulmonar Difusa corresponde a la afección que compromete al componente intersticial y alveolar principalmente </li></ul><ul><li>La literatura anglosajona se refiere a las EPD como Enfermedades Intersticiales del pulmón (ILD) </li></ul><ul><li>Pero también se puede comprometer la vasculatura y la pequeña via aérea. </li></ul><ul><ul><li>Por tanto el término Enfermedad intersticial seria menos adecuado que el de EPD </li></ul></ul><ul><li>Corresponden hasta el 15% de la práctica Neumológica </li></ul>K Leslie. Pulmonary Pathology of the Rheumatic Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2007 — INTRO, ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA
  7. 8. <ul><li>En cuanto a la afección de la vasculatura puede manifestarse como: </li></ul><ul><ul><li>Hemorragia Alveolar </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) </li></ul></ul><ul><li>2. La Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP) en las CTD puede estar: </li></ul><ul><ul><li>En el contexto de una EPD (secundaria) </li></ul></ul><ul><ul><li>Aislada (HAP Asociada a CTD) </li></ul></ul><ul><ul><li>El contexto clínico-histológico de la HAP puede ser indistinguible </li></ul></ul>M Hoeper. Eur Respir J. 2002 — INTRODUCCIÓN
  8. 9. HIPERTENSIÓN PULMONAR 2ria EPD PRIMARIA (ASOCIADA) ETE crónica ENFERMEDAD TEJ CONECTIVO K. Fagan. Progress in Cardiovascular Diseases 2002
  9. 10. E. Kim. Radiographics 2002 COMPROMISO PULMONAR Y CTD
  10. 11. <ul><li>Las cinco enfermedades reumatológicas asociadas con mayor frecuencia a compromiso pleuro-pulmonar son (1) </li></ul><ul><li>K Leslie. Pulmonary Pathology of the Rheumatic Diseases. Semin Respir Crit Care Med 2007 </li></ul><ul><li>Felizardo M, Rev Port Pneumol. 2005 </li></ul>COMPROMISO PULMONAR Y CTD 30% EPD En GLOBO CTD (2) FRECUENCIA ENFERMEDAD CR, EPD Sd. Sjögren (SS) CR, EPD Polimiositis-Dermatomiositis (PM-DM) 60% Esclerosis sistémica progresiva (ESP) 50-70% Lupus Eritematoso Sistémico (LES) 60%, 20% Pleuresía, 10-60% EPD Artritis Reumatoidea (AR)
  11. 12. — INTRODUCCION K Brown. Proceedings ATS. 2007
  12. 13. — INTRODUCCION K Brown. Proceedings ATS. 2007 IMPORTANCIA DEL COMPROMISO EXT-ART Claro impacto en mortalidad
  13. 14. <ul><li>SMR, standardized mortality ratio: </li></ul><ul><ul><li>1.6 [1.5 - 1.8] Meune, Rheumatology. 2009 </li></ul></ul><ul><ul><li>2.6 [1.98 - 3.08] Wolfe F, Arthritis Rheum. 1994 </li></ul></ul><ul><li>Manifestaciones extra-articulares como causas de muerte en AR </li></ul><ul><li>Causas Cardiovasculares 40-60% </li></ul><ul><li>Respiratorias 10-20% </li></ul><ul><li>Infecciosos, Renales, Neoplasias 5-7% c/u </li></ul>EXCESO DE MORTALIDAD EN ARTRITIS REUMATOIDEA
  14. 15. ÍNDICE DE PRESENTACIÓN <ul><li>Introducción, EPD, HTP </li></ul><ul><li>Manifestaciones pulmonares CTD </li></ul><ul><li>Manifestaciones pulmonares de la AR </li></ul><ul><li>Enfermedad pulmonar difusa (EPD) </li></ul>
  15. 16. — ANTECEDENTES HISTÓRICOS DEL PULMÓN REUMATOIDEO Ellman, BMJ. 1948 Relación entre casos de AR con compromiso pulmonar difuso Caplan, thorax. 1953 Neumoconiosis asociada a AR en trabajadores del carbón Patrón nodular particular, distinto al de la llamada Fibrosis pulmonar masiva 1954, fueron reportados Nódulos pulmonares en ausencia de Neumoconiosis Sinclair. Q J Med. 1955 Alta frecuencia de compromiso pleural en AR Cudkowicz Br J Dis Chest 1961 Describió primeras biopsias y estudios de Fx pulmonar en AR + Compromiso pulmonar
  16. 17. PULMÓN REUMATOIDEO
  17. 18. Current Opin Rheumatol 2008 COMPROMISO PULMONAR AR
  18. 19. Current Opin Rheumatol 2008 COMPROMISO PULMONAR AR Variadas manifestaciones pleuro-pulmonares de la AR
  19. 20. UpToDate 18.3. 2010 <ul><li>Frente a una paciente con AR y compromiso pulmonar tenemos las siguientes posibilidades, compromiso pulmonar: </li></ul>ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) COMPROMISO PULMONAR EN AR 5. Síndrome clínico sobrepuesto 4. Condición médica co-existente (Asma, ICC, LCFA) 3. Infección (favorecido por estado inmunosupresión) 2. Asociado al tratamiento de la AR 1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  20. 21. <ul><ul><li>Compromiso de vía aérea </li></ul></ul>COMPROMISO PULMONAR EN AR <ul><ul><li>HAP en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos pulmonares en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul>1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  21. 22. <ul><ul><li>Compromiso de vía aérea </li></ul></ul>COMPROMISO PULMONAR EN AR <ul><ul><li>HAP en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos pulmonares en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul>1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  22. 23. <ul><li>Pleuresía con (80%) o sin derrame (20%) </li></ul><ul><li>CP es generalmente subclínico (1) </li></ul><ul><li>Más frecuente en hombres con FR elevados, AR activas y de larga data* </li></ul><ul><li>Hallazgo post-mortem hasta 40-70% </li></ul><ul><li>Balbir-Gurman A. Semin Arthritis Rheum. 2006 </li></ul>COMPROMISO PLEURAL (CP) <5% Derrame a Rx 5-20% Pleuresía 40-70% Asintomático (Hallazgo autopsia) FREC CLINICA CP
  23. 24. <ul><li>CARACTERISTICAS CLINICAS </li></ul><ul><li>Molestias más frecuentes son: </li></ul><ul><ul><li>Tos, dolor pleurítico y disnea </li></ul></ul><ul><li>Presentarse en conjunto con molestias articulares </li></ul><ul><ul><li>25% precederlas </li></ul></ul><ul><li>Coexistir con una EPD y Nódulos Reumatoideos 30% </li></ul><ul><li>No tiene muchas particularidades clínicas ni Rx </li></ul><ul><li>Hallazgo incidental en Rx </li></ul><ul><li>Uni o bilateral </li></ul><ul><li>Resolverse sólo, persistir por meses o ser recurrente </li></ul><ul><li>El estudio del LP tiene ciertas características específicas </li></ul>COMPROMISO PLEURAL (CP) UpToDate 18.3. 2010
  24. 25. LIQUIDO PLEURAL EN DP x AR
  25. 26. <ul><li>Líquido pleural exudado característico, Diferencial de Empiema </li></ul><ul><li>Glucosa baja (<25-40 mg/dl, <0,5 c/r Plasma) </li></ul><ul><li>Complemento bajo </li></ul><ul><li>LDH y Proteínas Altas </li></ul><ul><li>FR mayor a FR del suero </li></ul><ul><li>PMN, Ragocitos (RA Cells no es E ni S) </li></ul>DERRAME PLEURAL + AR
  26. 28. V Luiza. J. Pneumologia 2003
  27. 29. V Luiza. J. Pneumologia 2003
  28. 30. Source: Johns Hopkins Arthritis
  29. 33. TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL + AR <ul><li>CONCEPTOS </li></ul><ul><li>Pleurocentesis en todo derrame, descartar otras etiologías </li></ul><ul><li>Generalmente no requiere Rp específico, se resuelve espontáneo (1-36M, Promedio 14M). </li></ul><ul><li>CONTROLAR LA ENFERMEDAD ES CLAVE </li></ul>
  30. 34. TRATAMIENTO DERRAME PLEURAL + AR <ul><li>TERAPIAS DISPONIBLES </li></ul><ul><li>AINEs, Corticoides vo/ip, pleurodesis, decorticación </li></ul><ul><li>DOLOR: AINEs, Indometacina </li></ul><ul><li>DERRAME REFRACTARIO </li></ul><ul><ul><li>Prednisona 10-20mg dia </li></ul></ul><ul><ul><li>Imposibilidad de Cortis vo: Metilpredni depot 120-160mg ip </li></ul></ul><ul><li>3. DERRAME Crónico </li></ul><ul><ul><li>Pleurodesis y Cx si corresponde es excepcional </li></ul></ul>
  31. 35. <ul><ul><li>Compromiso de vía aérea </li></ul></ul>COMPROMISO PULMONAR EN AR <ul><ul><li>HAP en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos pulmonares en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul>1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  32. 36. COMPROMISO NODULAR PULMONAR No Neumocócicos (Necrobióticos) Neumocócicos (Sd. Caplan)
  33. 37. <ul><li>Primera descripción corresponde a ANTHONY CAPLAN en 1953 </li></ul><ul><li>Caplan A. Certain radiological appearances in the chest of coal-miners suffering from rheumatoid arthritis. Torax 1953;8:29-37 . </li></ul><ul><li>Descubrió a la Rx múltiples nódulos bilaterales en mineros del carbón con AR (51 – 14.000) </li></ul><ul><li>SD. CAPLAN </li></ul><ul><li>Única manifestación pulmonar privativa de la AR </li></ul><ul><li>Puede anteceder el compromiso articular de la AR </li></ul><ul><li>Cada vez menos frecuente, Antes 1-100.000 </li></ul><ul><li>Nódulos redondeados, bien definidos, 0.5 - 2 cm de diámetro (diff TB) </li></ul><ul><li>Espiro: Patrón Restrictivo + componente obstructivo </li></ul>COMPROMISO NODULAR PULMONAR
  34. 38. COMPROMISO NODULAR PULMONAR
  35. 42. COMPROMISO NODULAR PULMONAR
  36. 43. COMPROMISO NODULAR PULMONAR
  37. 45. <ul><li>NÓDULOS NO NEUMOCÓCICOS </li></ul><ul><li>Prevalencia de nódulos pulmonares en AR depende del método de estudio </li></ul><ul><ul><li>Rx de rutina <0.5-1%, TAC-AR 4-10%, Biopsias 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha relacionado con uso de anti-TNF y leflunomida </li></ul></ul><ul><ul><li>Más frecuente en Hombres </li></ul></ul><ul><li>Nódulos intrapulmonares mm – 7 cm </li></ul><ul><li>Asociados a derrame pleural o EPD </li></ul><ul><li>Raramente sintomáticos: Obstrucción, compresión, cavitación  hemoptisis </li></ul><ul><li>Histología similar a nódulos de otras localizaciones (sc) </li></ul><ul><li>Rx. Opacidades periféricas, a veces Bp para diferencial </li></ul>COMPROMISO NODULAR PULMONAR
  38. 47. <ul><ul><li>Compromiso de vía aérea </li></ul></ul>COMPROMISO PULMONAR EN AR <ul><ul><li>HAP en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos pulmonares en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul>1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  39. 49. <ul><li>Una de las primeras asociaciones histopatológicas entre CTD y EPD, fue la serie publicada por Ellman y Ball en 1948. </li></ul><ul><ul><li>Mediante necropsias encontraron una relación entre la antiguamente llamada Alveolitis Fibrosante y la AR (1) </li></ul></ul><ul><li>Ellman et al. . BMJ 1948 </li></ul>— ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR
  40. 50. <ul><li>Existen pocos datos sobre su epidemiología. </li></ul><ul><li>Los datos que se conocen son muy variables. </li></ul><ul><li>Los cambios en la clasificación impiden conocer con certeza la incidencia y prevalencia de nuevas entidades clínicas. </li></ul><ul><li>Pero existe acuerdo general que las EPID más frecuentes son: </li></ul><ul><ul><li>Fibrosis pulmonar idiopática </li></ul></ul><ul><ul><li>Alveolitis alérgica extrínseca </li></ul></ul><ul><ul><li>Enfermedad asociada a Mesenquimopatías (CTD) </li></ul></ul><ul><ul><li>Sarcoidosis </li></ul></ul><ul><li>5. Eje central en el diagnóstico es el TACAR </li></ul><ul><li>Demetds M, Eur Respir J. 2001 </li></ul>— ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR
  41. 51. M Hoeper. Eur Respir J. 2002 <ul><li>Compromiso pulmonar más frecuente </li></ul><ul><li>RA-ILD o EPD por AR </li></ul><ul><ul><li>Tanoue LT. Pulmonary manifestations of rheumatoid arthritis. Clin Chest Med 1998 </li></ul></ul><ul><li>El patrón histológico de la EPD en el contexto de la AR, generalmente se asemeja a algún patrón de las NII (Neumonias Intersticiales Idiopáticas) </li></ul><ul><li>Usual interstitial pneumonia (UIP) * </li></ul><ul><li>Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP) * </li></ul><ul><li>Organizing pneumonia (COP o BOOP) </li></ul><ul><li>Lymphocytic interstitial pneumonia(LIP) </li></ul><ul><li>Desquamative interstitial pneumonia (DIP) </li></ul>— ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR
  42. 52. PATRONES DE EPD
  43. 56. — ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR <ul><li>Compromiso es mayormente asintomático </li></ul><ul><li>Evaluado con Rx, TAC-AR, PFT, LBA entre 50-60% tiene algún grado de afección consistente con EPD </li></ul><ul><li>Este compromiso fue ( Gabbay Am J Respir Crit Care Med 1997) </li></ul><ul><ul><li>asintomático 45% </li></ul></ul><ul><ul><li>aparente 15% </li></ul></ul>Dong Soon. Curr Opin Pulm Med. 2006 50% DLCO 5!-80% TAC-AR 5-15% PFT 1-5% Rx EPD EXAMEN
  44. 59. Park JH. Am J Respir Crit Care Med 2007 UIP no AR UIP AR
  45. 60. — ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR <ul><li>FACTORES DE RIESGO PARA RA-ILD </li></ul><ul><li>(predictores para desarrollarla) </li></ul><ul><li>Historia de tabaco </li></ul><ul><ul><li>>25 paq/a OR 3.76 [1.59 - 8.88] </li></ul></ul><ul><li>2. Genética, HLA-DRB1 </li></ul><ul><li>3. Nódulos reumatoideos </li></ul><ul><li>4. Hombre (3:1) </li></ul><ul><li>5. Anti-CCP(+) </li></ul><ul><li>6. Enfermedad seropositiva y erosiva </li></ul>
  46. 61. — ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR <ul><li>MANIFESTACIONES CLÍNICAS </li></ul><ul><ul><li>Más frecuente 50-60ª de edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Se presenta >5ª del compromiso articular </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea de esfuerzo (limitada por AR) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos no productiva </li></ul></ul><ul><ul><li>Poco frecuente: Fiebre, Dolor toraxico </li></ul></ul><ul><ul><li>Examen físico enfermedad establecida: No útil en screening </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1. Crujidos bibasales >75% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2. Clubbing 75% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3. HAP, ICD </li></ul></ul></ul>UpToDate 18.3. 2010
  47. 62. — ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR <ul><li>ESTUDIO </li></ul><ul><li>Rx Tórax, TAC-AR, FBC+LBA </li></ul><ul><ul><li>PFTs, DLCO </li></ul></ul>Gabbay. Am J Respir Crit Care Med 1997
  48. 63. — ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR <ul><li>TRATAMIENTO RA-ILD </li></ul><ul><li>Mayoría de pacientes tiene algún examen pulmonar alterado </li></ul><ul><li>Difícil seleccionar el subgrupo que se beneficia de tratamiento </li></ul><ul><ul><li>Tratamientos poco efectivos </li></ul></ul><ul><ul><li>Debe instaurarse precozmente </li></ul></ul><ul><ul><li>Pacientes jóvenes </li></ul></ul><ul><ul><li>Deterioro pulmonar significativo (<3 Meses) </li></ul></ul>
  49. 64. COMPROMISO PULMONAR AR, RX + TAC Current Opin Rheumatol 2008 60-90% Opacidades reticulares 28% Panal de abejas 28% Vidrio esmerilado 25% Atrapamiento aéreo 5-10-30% Nódulos 75% Bronquiectasias FRECUENCIA HALLAZGO
  50. 65. — ENFERMEDAD PULMONAR DIFUSA + AR <ul><li>Respuesta según patrón histológico similar a EPD </li></ul><ul><li>1. COP responden a corticoides </li></ul><ul><li>EPD AR tratamiento se evalúa a 3 MESES (PFTs) </li></ul><ul><li>continuar o suspender? (mantener Prednisona 0,25 mg/kg/dia?) </li></ul><ul><li>OPCIONES Rp </li></ul><ul><li>1. Prednisona 0.5 mg/kg dia am </li></ul><ul><li>2. Prednisona 20mg dia + Azatioprina 3 mg/kg ó CF 100-120 mg/dia </li></ul><ul><li>CONSIDERAR </li></ul><ul><li>1. Pacientes en MTX pueden progresar más rápido de su EPD </li></ul><ul><li>- Interpretación: MTX no es beneficioso para Rp de EPD-RA </li></ul><ul><li>- Efecto de anti-TNF? Aceleran evolución? </li></ul><ul><li>2. Monitorizar mensual: DLCO, PFTs </li></ul>
  51. 66. <ul><ul><li>Compromiso de vía aérea </li></ul></ul>COMPROMISO PULMONAR EN AR <ul><ul><li>HAP en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos pulmonares en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul>1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  52. 67. M Hoeper. Eur Respir J. 2002 N Hill. Pulmonary Hypertension. Humana Press. 2008 <ul><li><3-5% HAP considerado excepcional </li></ul><ul><ul><li>HAP severa (daño vascular aislado) sin daño intersticial (EPD) solo a nivel de CASE REPORT </li></ul></ul><ul><li>Generalmente en contexto de EPD </li></ul><ul><li>Mayoría de casos son leves o moderados (PASP <40mmHg) </li></ul>HAP en RA-ILD
  53. 69. HIPERTENSIÓN PULMONAR <ul><li>Hipertensión Arterial Pulmonar (PAH) es un síndrome producido por la restricción al flujo sanguíneo en la circulación arterial pulmonar, resultando en un aumento de la resistencia vascular pulmonar y finalmente en falla cardiaca derecha </li></ul><ul><li>Sobrevida media sin tratamiento en global 2,8a </li></ul>ACCF/AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2009 * Con POAP <15 mmHg + RVP >3U woods (240 dyn·s/cm5 ) HTP >25 mmHg * Implicancia clínica incierta 21 – 24 mmHg Normal 8 – 20 mmHg CONDICIÓN mean PAP EN REPOSO
  54. 70. <ul><li>CTD Y FRECUENCIA DE HAP </li></ul>M Hoeper. Eur Respir J. 2002. N Hill. Pulmonary Hypertension. Humana Press. 2008 20-70% Enfermedad Mixta Tejido Conectivo ESP Difusa más frecuente EPD 10-15% Difusa 70-80% Limitada Esclerosis Sistémica Progresiva (ESP) FRECUENCIA HAP ENFERMEDAD Case Report Más frecuente en contexto de EPD Sd. Sjögren (SS) Case Report Polimiositis-Dermatomiositis (PM-DM) 5-20% Mayoría casos moderaros, asociados a TEP crónico Lupus Eritematoso Sistémico (LES) <5% generalmente en contexto de EPD Mayoría de casos son leves o moderados Artritis Reumatoidea (AR)
  55. 72. D’ Alonzo GE. Ann Int Med. 1991 HAP, HISTORIA NATURAL
  56. 73. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2009 HAP, SOBREVIDA SEGÚN ETIOLOGIA
  57. 74. ACCF/AHA Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2009 HAP, SOBREVIDA SEGÚN ETIOLOGIA HAP asociada a CTD es uno de los grupos con peor sobrevida
  58. 76. <ul><ul><li>Compromiso de vía aérea </li></ul></ul>COMPROMISO PULMONAR EN AR <ul><ul><li>HAP en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>EPD en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Nódulos pulmonares en AR </li></ul></ul><ul><ul><li>Compromiso pleural </li></ul></ul>1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  59. 77. Obstrucción vía a 2 COMPROMISO VIA a 2 ALTA <ul><li>Compromiso Cricoaritenoideo </li></ul><ul><ul><li>Anquilosis, Nódulos </li></ul></ul><ul><li>Más mujeres AR larga data </li></ul><ul><li>Laringoscopia + CT: 50-75% </li></ul><ul><li>Síntomas: 20-30% </li></ul><ul><li>Voz ronca, dolor, tos, disnea (OVA SUP) </li></ul><ul><li>Casos reportados hasta de ET** y obstrucción rápida </li></ul><ul><li>RP. Cx casos extremos, Agudo: TQT, Inalación helium-O2 </li></ul>
  60. 78. UpToDate 18.3. 2010 Obstrucción vía a 2 COMPROMISO VIA a2 BAJA HiperRx. Ha sido controversial Cofounders TABACO + EPD: 60% Ajustado: 20% Etiología Multifactorial RP: Like-Asma
  61. 79. UpToDate 18.3. 2010 <ul><li>Frente a una paciente con AR y compromiso pulmonar tenemos las siguientes posibilidades, compromiso pulmonar: </li></ul>ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) COMPROMISO PULMONAR EN AR 5. Síndrome de sobreposición (AR+ESP) 4. Condición médica co-existente (Asma, ICC, LCFA) 3. Infección 2ria a estado inmunosupresión 2. Asociado al tratamiento de la AR 1. Asociado a AR (Rheumatoid-associated lung disease )
  62. 80. DAÑO COLATERAL COMPROMISO PULMONAR POR TRATAMIENTO DE AR
  63. 81. <ul><li>Compromiso pulmonar derivado del tratamiento de la AR ha sido extensamente definido </li></ul><ul><li>Existen reportes de caso incluso de HAP en el contexto de terapia con Leflunomida para AR </li></ul><ul><li>METROTREXATO genera importante compromiso pulmonar. </li></ul><ul><li>Se describen 5 Síndromes clínicos pulmonares asociados a su uso </li></ul>V. M. Martinez-Taboada. Rheumatology 2004 CARACTERISTICAS DEL COMPROMISO PULMONAR DE MTX <ul><li>Sintomatología en general incluye: Tos persistente no productiva y/o disnea </li></ul><ul><li>Toxicidad pulmonar no esta relacionada a dosis cumulativa </li></ul><ul><li>Relacionada a factores como edad avanzada, MTX por AR, Regímenes de drogas bisemanales, Uso de drogas que disminuyen la unión a A- del MTX (AAS, FNT, PNS, AINES, FNB) </li></ul><ul><li>30% de los pacientes discontinúan el MTX al 5ª por efectos adversos </li></ul>COMPROMISO PULMONAR Rp AR
  64. 84. FACTORES DE RIESGO PARA COMPROMISO PULMONAR DE MTX
  65. 85. G. Cannon. Rheumatic disease clinics of North America. 1997 SINDROMES PULMONARES POR MTX +F 2-5% Nódulos pulmonares Pleuritis, Derrame Pleural Edema Pulmonar Agudo No Cardiogénico EPD por MTX Neumonitis Aguda Intersticial (Rx HS)
  66. 86. NEUMONITIS por MTX <ul><li>DATOS GENERALES </li></ul><ul><li>Más común 1er año de Rp </li></ul><ul><li>- Entre 1 y 5 Meses más Frecuente </li></ul><ul><li>Sin relación a dosis (HS) </li></ul><ul><li>1-5% Pacientes </li></ul><ul><li>Mortalidad global 10% </li></ul><ul><li>CLINICA+DG </li></ul><ul><li>fiebre, disnea, tos, crépitos inspiratorios </li></ul><ul><li>Leucocitosis, EOS </li></ul><ul><li>Importante descartar infecicón oportunista (PCP, HD, HZ) </li></ul><ul><li>FBC-LBA </li></ul><ul><li>Linfocitos CD4/8+ </li></ul>
  67. 87. NEUMONITIS por MTX
  68. 89. Riesgo NEUMONITIS por MTX
  69. 90. NEUMONITIS por MTX <ul><li>En que pacientes con AR evitar MTX </li></ul><ul><li>1. EPD previa </li></ul><ul><li>2. DLCO <70% </li></ul><ul><li>V Saravanan. Rheumatology 2004 </li></ul><ul><li>RP NEUMONITIS </li></ul><ul><li>STOP MTX </li></ul><ul><li>Asistencia O2+Ventilatoria </li></ul><ul><li>Corticoides MP pulsos ev (sin GPC)? </li></ul><ul><li>CF? </li></ul>
  70. 91. V Saravanan. Rheumatology 2004
  71. 92. MTX + COMPROMISO PULMONAR <ul><li>PATRONES </li></ul><ul><li>I (a) : Acute diffuse interstitial lung disease with often lymphocytosis in the BAL and respiratory failure. A pathologic pattern of nonspecific interstitial pneumonia is typically present </li></ul><ul><li>I (b) : Subacute diffuse interstitial pneumonia (a pattern similar to but less severe than 1a) </li></ul><ul><li>I (c) : Pulmonary infiltrates with eosinophilia, also called eosinophilic pneumonia (can be dense and severe, and occasion respiratory failure) </li></ul><ul><li>I (g) : Irreversible pulmonary fibrosis </li></ul><ul><li>I (l)* : Diffuse alveolar damage </li></ul><ul><li>I (m)* : Interstitial lung disease with a granulomatous pattern </li></ul><ul><li>II (a) : Acute pulmonary edema (typically noncardiac and reversible) </li></ul><ul><li>II (b) : Acute permeability edema with or without an ARDS pattern </li></ul><ul><li>III (a) : Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) </li></ul><ul><li>IV (b) : Bronchospasm and angioedema with or without anaphylaxis features </li></ul><ul><li>IV (d) : Lone cough </li></ul><ul><li>V (a) : Pleural effusion, usually exudative </li></ul><ul><li>XI (b) : Chest pain </li></ul><ul><li>XI (e) : Opportunistic infectious pneumonia (including viral, bacterial, tuberculosis, pneumocystis carinii ...) </li></ul>http://www.pneumotox.com
  72. 93. MTX + COMPROMISO PULMONAR <ul><li>PATRONES </li></ul><ul><li>I (a) : Acute diffuse interstitial lung disease with often lymphocytosis in the BAL and respiratory failure. A pathologic pattern of nonspecific interstitial pneumonia is typically present </li></ul><ul><li>I (b) : Subacute diffuse interstitial pneumonia (a pattern similar to but less severe than 1a) </li></ul><ul><li>I (c) : Pulmonary infiltrates with eosinophilia, also called eosinophilic pneumonia (can be dense and severe, and occasion respiratory failure) </li></ul><ul><li>I (g) : Irreversible pulmonary fibrosis </li></ul><ul><li>I (l)* : Diffuse alveolar damage </li></ul><ul><li>I (m)* : Interstitial lung disease with a granulomatous pattern </li></ul><ul><li>II (a) : Acute pulmonary edema (typically noncardiac and reversible) </li></ul><ul><li>II (b) : Acute permeability edema with or without an ARDS pattern </li></ul><ul><li>III (a) : Diffuse alveolar hemorrhage (DAH) </li></ul><ul><li>IV (b) : Bronchospasm and angioedema with or without anaphylaxis features </li></ul><ul><li>IV (d) : Lone cough </li></ul><ul><li>V (a) : Pleural effusion, usually exudative </li></ul><ul><li>XI (b) : Chest pain </li></ul><ul><li>XI (e) : Opportunistic infectious pneumonia (including viral, bacterial, tuberculosis, pneumocystis carinii ...) </li></ul>http://www.pneumotox.com PATRONES DIVERSOS. Más de 100 Referencias bibliográficas hacen relación al CPxMTX Principalmente Neumonitis Aguda Intersticial
  73. 94. MTX + COMPROMISO PULMONAR A Sikka. JIACM. 2006
  74. 95. C. Rayner, S. Grubnic. Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2004 ARTRITIS REUMATOIDEA (AR) EVALUACION PULMONAR
  75. 96. CONCLUSIONes <ul><li>La afectacion pulmonar en AR es responsable de importante de morbimortalidad </li></ul><ul><li>Aunque la toxicidad de fármacos y las infecciones pueden ocasionar patología pulmonar, la afectación directamente asociada a AR es más común </li></ul><ul><li>Estructuras implicadas: vías respiratorias, vasos, parénquima y pleura </li></ul><ul><li>La EPD reduce la supervivencia y la calidad de vida en los pacientes con AR </li></ul><ul><li>La utilidad de las nuevas terapias biológicas actualmente es desconocida, se precisan más estudios </li></ul>
  76. 97. Muchas gracias por su atención foto de la vida real
  77. 98. COMPROMISO PULMONAR EN ARTRITIS REUMATOIDEA Muchas Gracias por su atención

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