Abordagem da crise convulsiva 2011 4ano

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abordagem da crise convulsiva na criança

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Abordagem da crise convulsiva 2011 4ano

  1. 1. Crise convulsiva aguda Estado de mal epiléptico em crianças Antonio Souto [email_address] Médico coordenador Unidade de Medicina Intensiva Pediátrica Unidade de Medicina Intensiva Neonatal Hospital Padre Albino Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino Catanduva / SP
  2. 2. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  3. 3. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><ul><li>1)É mesmo uma epilepsia? </li></ul></ul><ul><ul><li>2)Qual o tipo? </li></ul></ul><ul><ul><li>3)Qual é a etiologia? </li></ul></ul><ul><ul><li>4)Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia? </li></ul></ul><ul><ul><li>5)Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência ou do tipo e sintomas associados? </li></ul></ul>
  4. 4. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Crises convulsivas </li></ul><ul><li>freqüente nos departamentos de emergência </li></ul><ul><li>80% das crises agudas em crianças cessam antes do atendimento hospitalar </li></ul><ul><li>grande parte dos episódios que apresentam duração maior que 5 minutos persistirão por mais de 20-30 minutos, podendo implicar em riscos de lesão não só do sistema nervoso central central (SNC) como também sistêmicas </li></ul>
  5. 5. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Incidência </li></ul><ul><li>freqüência de crises epilépticas é maior na faixa etária pediátrica (menor limiar do cérebro imaturo) </li></ul><ul><li>uma crise epiléptica ocorre em 6% das crianças. </li></ul><ul><li>3-4% da população caucasiana apresenta crises desencadeadas por febre e 1% diagnóstico de epilepsia </li></ul>
  6. 6. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Definições </li></ul><ul><li>Crises epilépticas – </li></ul><ul><li>evento neurofisiológico </li></ul><ul><li>descarga elétrica anormal de um grupamento neuronal </li></ul><ul><li>excessiva </li></ul><ul><li>síncrona </li></ul>
  7. 7. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino GABA Inibitórios Glutamato Excitatórios Neurotransmissores
  8. 8. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Convulsões – </li></ul><ul><li>crises epilépticas com manifestações motoras. </li></ul><ul><li>Crises não convulsivas - </li></ul><ul><li>não se visualizam atividades motoras </li></ul><ul><li>áreas posteriores do cérebro </li></ul><ul><li>sintomas visuais, auditivos ou exclusivamente sensitivos </li></ul><ul><li>ausências </li></ul>
  9. 9. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Epilepsia – </li></ul><ul><li>condição crônica </li></ul><ul><li>crises epilépticas recorrentes </li></ul><ul><li>ausência de eventos externos desencadeantes </li></ul>
  10. 10. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Estado de Mal Epiléptico (EME) – </li></ul><ul><li>mais que 30 minutos de atividade convulsiva contínua </li></ul><ul><li>duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises </li></ul>
  11. 11. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Causas <ul><li>Febre......................................... </li></ul><ul><li>Alteração de medicação............ </li></ul><ul><li>Desconhecida ........................... </li></ul><ul><li>Metabólica ................................ </li></ul><ul><li>Congénita ................................. </li></ul><ul><li>Anóxica ..................................... </li></ul><ul><li>Outras( traumatismo, vascular, Infecções,..... tumor, drogas) </li></ul>36% 20% 9% 8% 7% 5% 15% DeLorenzo RJ. Epilepsia 1992;33 Suppl 4:S15-25
  12. 12. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Taquicardia Hipertensão arterial Hipoxemia Hiperfluxo cerebral Hiperglicemia Acidose respiratória Taquicardia/Bradicardia Hipotensão arterial Hipoxemia Hipofluxo cerebral Hipoglicemia Acidose mista/acidemia ISQUEMIA Fase 1 < 30 ` Fase 2 > 30 ` Homeostasia suprir necessidades metabólicas elevadas liberação de catecolaminas circulantes contratura muscular generalizada mecanismos compensatórios entram em falência Disfunção hemodinâmica piora da ventilação e da oxigenação Hiperatividade autonômica Fase 3 > 1 hora
  13. 13. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Fluxo sanguíneo cerebral – Necessidades cerebrais de O2 Pressão arterial Fluxo sanguíneo Necessidades de O 2 Duração da convulsão Hiperdinâmico Exaustão Lothman E. Neurology 1990;40(5 Suppl 2):13-23. <ul><li>Fase hiperdinâmica </li></ul><ul><ul><li>Fluxo sanguíneo </li></ul></ul><ul><ul><li>cerebral cobre as necessidades de O2 </li></ul></ul><ul><li>Exaustão </li></ul><ul><li>Fluxo sanguíneo cerebral diminui à medida que se instala hipotensão </li></ul><ul><ul><li>Exaustão dos mecanismos de auto regulação </li></ul></ul><ul><ul><li>Inicio da lesão cerebral </li></ul></ul>
  14. 14. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Crises convulsivas prolongadas </li></ul><ul><li>protocolos pré-estabelecidos </li></ul><ul><li>objetivo de interrompê-las o mais rápido possível </li></ul><ul><li>determinar o diagnóstico etiológico, cujo tratamento é tão importante quanto o da própria crise </li></ul>
  15. 15. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Anamnese e exame físico na avaliação da criança com crise epiléptica aguda e EME </li></ul><ul><li>História (considerando alguns aspectos) </li></ul><ul><li>História evolutiva </li></ul><ul><ul><li>1) É mesmo uma epilepsia? </li></ul></ul><ul><ul><li>2) Qual o tipo? </li></ul></ul><ul><ul><li>3) Qual é a etiologia? </li></ul></ul><ul><ul><li>4) Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia? </li></ul></ul><ul><ul><li>5) Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência ou do tipo e sintomas associados? </li></ul></ul>
  16. 16. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Diagnóstico diferencial <ul><li>Vertigem paroxística benigna </li></ul><ul><li>Terror noturno </li></ul><ul><li>“ Perda de fôlego” </li></ul><ul><li>Síncope </li></ul><ul><li>Coreoatetose </li></ul><ul><li>Shuddering attacks </li></ul><ul><li>Torcicolo paroxístico benigno </li></ul><ul><li>Pseudo convulsão </li></ul>
  17. 17. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>B) Medicações </li></ul><ul><ul><li>1) Baixa aderência a medicação antiepiléptica </li></ul></ul><ul><ul><li>2) Infecção recente </li></ul></ul><ul><ul><li>3) Intoxicação exógena </li></ul></ul><ul><li>C) História médica </li></ul><ul><li>Alergia, trauma craniano, cefaléia recente, febre, fraqueza dos membros, movimentos anormais, neoplasia, cardiopatia, alterações neurológicas pré-existentes, distúrbios hidroeletrolíticos, intercorrências pré e pós-natais, risco para HIV </li></ul>
  18. 18. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Exame Físico Geral </li></ul><ul><li>Imediato </li></ul>
  19. 19. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Exame Físico Geral </li></ul><ul><li>Imediato </li></ul>
  20. 20. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Exame neurológico </li></ul><ul><li>Nível de consciência </li></ul><ul><li>Escala de Glasgow </li></ul><ul><li>Reflexos pupilares </li></ul><ul><li>Padrão respiratório </li></ul><ul><li>Respostas motoras músculo-esqueléticas </li></ul><ul><li>Tônus muscular (espasticidade) </li></ul><ul><li>Reflexos tendinosos profundos </li></ul><ul><li>Sinais de localização </li></ul><ul><li>Rigidez de nuca (exceto no trauma) </li></ul><ul><li>Fundo de olho </li></ul>
  21. 21. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Investigação Inicial <ul><li>Laboratorial </li></ul><ul><li>LCR </li></ul><ul><li>TC </li></ul><ul><li>RM </li></ul><ul><li>outros </li></ul>
  22. 22. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Investigação Inicial <ul><li>Laboratorial </li></ul><ul><ul><li>Na, Ca, Mg, PO 4 , glicose </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemograma </li></ul></ul><ul><ul><li>Função hepática, amónia </li></ul></ul><ul><ul><li>Níveis séricos de anticonvulsivantes </li></ul></ul><ul><ul><li>Toxicologia </li></ul></ul>
  23. 23. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Investigação Inicial <ul><li>Punção lombar </li></ul><ul><ul><li>Protelar a PL em doentes instáveis, mas nunca atrasar o inicio de antibióticos / antivíricos se estes estiverem indicados </li></ul></ul><ul><li>Tomografia axial computorizada cerebral </li></ul><ul><ul><li>Indicado se: convulsões focais, défices focais, focalização no EEG, história de traumatismo cerebral ou discrasias sanguíneas </li></ul></ul>Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America's Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270(7):854-9.
  24. 24. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>O exame de líquido cefalorraquidiano (LCR) </li></ul><ul><li>Meningites ou encefalites </li></ul><ul><li>após os primeiros 18 meses de vida, raramente, a crise epiléptica é manifestação isolada (além da febre) em um paciente com meningite bacteriana </li></ul><ul><li>mais de 18 meses de idade </li></ul><ul><li>neurologicamente normais </li></ul><ul><li>crises epilépticas sem complicação </li></ul><ul><li>Indicação pode ser postergada </li></ul><ul><li>observação por período de </li></ul><ul><li>seis a doze horas . </li></ul>
  25. 25. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Diversos autores recomendam a coleta do LCR em crianças que tenham apresentado um primeiro episódio convulsivo na vigência de febre e que tenham menos de 12 meses de idade, mesmo na ausência de sinais meníngeos </li></ul><ul><li>A indicação desse exame nos pacientes acima dessa faixa etária e com menos de 18 meses de idade deve estar baseada na experiência do médico, na alteração do estado geral e, principalmente, na presença de sinais meníngeos. </li></ul>
  26. 26. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Sempre que se optar pela não coleta do LCR, Observar nas seis a 12 horas, antes da alta hospitalar sinais de localização presença de lesão expansiva? riscos de uma eventual herniação cerebral pós-punção do LCR tomografia computatorizada cerebral (TC) No caso de haver dúvida da presença de uma infecção bacteriana do SN, poderá ser efetuada coleta de hemocultura e introduzida antibioticoterapia apropriada até a realização da TC.
  27. 27. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada?
  28. 28. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>EEG deve ser solicitado rotineiramente após a primeira crise convulsiva não provocada? </li></ul><ul><li>O EEG é um exame não invasivo e de baixo custo </li></ul><ul><li>O mais importante procedimento no diagnóstico e manuseio das epilepsias, quando corretamente realizado e cuidadosamente interpretado no contexto da história clínica. </li></ul><ul><li>Eletrencefalograma alterado é um fator preditor de recorrência </li></ul>
  29. 29. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino A Academia Americana de Neurologia, a Sociedade de Neurologia Infantil e a Sociedade Americana de Epilepsia, após rigorosa pesquisa na literatura, baseada em análise de evidência, recomendam que o EEG seja realizado de rotina como parte da avaliação diagnóstica de crise única não provocada Management of the first convulsive seizure Valentina Nicole-Carvalho 1 , Adélia Maria de Miranda Henriques-SouzaJ. Pediatr. (Rio J.) vol.78  suppl.1 Porto Alegre July/Aug. 2002
  30. 30. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Tratamento </li></ul><ul><li>mais duradoura </li></ul><ul><li>maior risco de seqüelas neurológicas e complicações sistêmicas </li></ul><ul><li>maior a chance de a crise se tornar refratária </li></ul><ul><li>cascata de disfunções neuroquímicas </li></ul><ul><li>Após cinco a dez minutos de atividade epiléptica contínua </li></ul><ul><li>Medidas de suporte, terapêuticas e diagnósticas simultaneamente </li></ul><ul><li>Cuidados com vias aéreas </li></ul><ul><li>Oxigenação </li></ul><ul><li>Acesso venoso (coleta de exames laboratoriais, anticonvulsivantes) </li></ul>
  31. 31. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Diazepam: </li></ul><ul><li>alta lipossolubilidade </li></ul><ul><li>penetração praticamente imediata no SN </li></ul><ul><li>queda nos níveis sérico e cerebral em cerca de 20 minutos </li></ul><ul><li>droga de escolha para o tratamento inicial da uma crise epiléptica </li></ul><ul><li>não é eficaz para prevenir a recorrência </li></ul><ul><li>controle das crises em cerca de 75-90% dos casos </li></ul><ul><li>não é recomendada a diluição do diazepam </li></ul><ul><li>dose 0,3 a 0,5 mg/kg </li></ul><ul><li>pode predispor à encefalopatia bilirrubínica no RN </li></ul><ul><li>normalmente não é utilizado em recém-nascidos </li></ul>
  32. 32. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  33. 33. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Fenitoína: </li></ul><ul><li>crises não controladas com o diazepam </li></ul><ul><li>convulsões relacionadas às situações que necessitam da manutenção de uma droga anticonvulsivante com menor potencial depressor do SN (TCE) </li></ul><ul><li>controle da atividade epiléptica anômala em 40-91% dos casos </li></ul><ul><li>dose de ataque plena (18-20 mg/kg) </li></ul><ul><li>após 12 horas, dose de manutenção de 5 a 7 mg/ kg/dia (12/12 h) </li></ul><ul><li>diluição da medicação com água destilada ou solução fisiológica a 0,9% </li></ul>
  34. 34. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  35. 35. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Fenobarbital: </li></ul><ul><li>não houve o controle das crises com o diazepam ou a fenitoína. </li></ul><ul><li>fenobarbital sódico </li></ul><ul><li>nível sérico efetivo em 10 a 20 minutos </li></ul><ul><li>Dose de ataque 20 mg/kg ( 40 mg/kg) </li></ul><ul><li>A manutenção após 24 horas do ataque, na dose de 3 a 5 mg/kg/dia </li></ul>
  36. 36. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  37. 37. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Crise febril <ul><li>Ocorrência na infância. </li></ul><ul><li>Entre 3 meses e 5 anos </li></ul><ul><ul><li>*Consensus Development Meeting On Long-term Management of Febril Seizures </li></ul></ul><ul><ul><li>>1 mês – International League against Epilepsy </li></ul></ul><ul><li>Associada à febre </li></ul><ul><li>Excluídos: </li></ul><ul><ul><li>Processo infeccioso grave - sepse ou meningite. </li></ul></ul><ul><ul><li>Causa intracraniana definida. </li></ul></ul><ul><ul><li>Crise epiléptica afebril prévia. </li></ul></ul><ul><ul><li>Idade neonatal. </li></ul></ul>
  38. 38. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Problema neurológico mais comum na infância. </li></ul><ul><li>80% dos casos de convulsão. </li></ul><ul><li>2 a 5% das crianças < 5 anos. </li></ul><ul><li>*Varia de 1% a 14%, dependendo do estudo. </li></ul><ul><li>A primeira CF ocorre em média entre 18 e 22 meses. </li></ul><ul><li>Benigna, DNPM normal. </li></ul>
  39. 39. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Baixo limiar do córtex cerebral em desenvolvimento. </li></ul><ul><li>Susceptibilidade da criança a infecções. </li></ul><ul><li>Propensão a ter febre alta </li></ul><ul><li>Componente genético afetando o limiar convulsígeno: </li></ul><ul><ul><li>24% com história familiar de crise febril; </li></ul></ul><ul><ul><li>4% com história familiar de epilepsia. </li></ul></ul>
  40. 40. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>FEBRE </li></ul><ul><li>Fator determinante da crise febril. </li></ul><ul><li>Crise ocorre no 1º dia de febre. </li></ul><ul><li>Muitas vezes é o primeiro sinal clínico. </li></ul><ul><li>Mais relacionada a elevação da temperatura do que ao valor da temperatura . </li></ul>
  41. 41. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Punção lombar </li></ul><ul><li>A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que, após a ocorrência da primeira crise com febre em: </li></ul><ul><li>Lactentes abaixo de 12 meses, a realização da punção lombar deve ser fortemente considerada; </li></ul><ul><li>Em uma criança entre 12 e 18 meses, a indicação, apesar de não ser tão forte, ainda assim deve ser considerada; </li></ul><ul><li>Acima de 18 meses, a punção lombar é recomendada na presença de sinais e sintomas meníngeos. </li></ul>
  42. 42. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>EEG/Neurologista </li></ul><ul><li>A AAP recomenda que o EEG não deve ser realizado na avaliação de uma criança neurologicamente saudável. </li></ul><ul><li>Assim, as indicações de EEG em qualquer tipo de CF ficam restritas às seguintes situações: </li></ul><ul><ul><li>Na suspeita de doença cerebral subjacente; </li></ul></ul><ul><ul><li>Na presença de atraso do DNPM; </li></ul></ul><ul><ul><li>Na presença de déficit neurológico. </li></ul></ul>
  43. 43. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino <ul><li>Prognóstico </li></ul><ul><li>Caráter benigno, sem comprometimento do DNPM. </li></ul><ul><li>Recorrência: </li></ul><ul><ul><li>Varia de 20 a 30%. </li></ul></ul><ul><ul><li>70% das crianças terão apenas uma crise, 20% delas terão duas CFs, e apenas 10% terão chance de ter várias CFs. </li></ul></ul><ul><li>Maior risco de recorrência: </li></ul><ul><ul><li>Idade <12-18 meses; </li></ul></ul><ul><ul><li>História familiar; </li></ul></ul><ul><ul><li>Quanto menor o tempo da febre (menor temperatura /menor limiar ) </li></ul></ul>
  44. 44. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Estado de mal epiléptico tonico-clonico generalizado numa criança <ul><li>Livros de texto convencionais definem o estado de mal epiléptico como: </li></ul><ul><ul><li>Convulsão única com duração superior a 30 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Várias convulsões num intervalo de 30 minutos sem recuperação completa de consciência </li></ul></ul>
  45. 45. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Experiências animais nos anos 1970 e 1980 mostraram que …. … .a lesão neuronal pode ser demonstrada após 30 minutos de actividade convulsiva, mesmo quando há manutenção da respiração e da circulação Nevander G. Ann Neurol 1985;18(3):281-90. <ul><li>Quanto mais longo for o EME, </li></ul><ul><ul><li>Menor é a probabilidade de cessação espontânea </li></ul></ul><ul><ul><li>Mais difícil é de controlar </li></ul></ul><ul><ul><li>Maior é o risco de morbilidade e mortalidade </li></ul></ul><ul><li>Bleck TP. Epilepsia 1999;40(1):S64-6 </li></ul><ul><li>The Status Epilepticus Working Party. Arch Dis Child 2000;83(5):415-9. </li></ul>
  46. 46. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino Definição revista <ul><li>O estado de mal epiléptico generalizado nas crianças maiores (>5 anos) refere-se a > 5 minutos de convulsão contínua ou ≥ 2 convulsões breves com recuperação incompleta da consciência </li></ul><ul><li>Os doentes com actividade convulsiva generalizada à chegada ao serviço de urgência são tratados imediatamente independente da duração prévia </li></ul><ul><li>Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It's time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1):120-2. </li></ul>
  47. 48. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  48. 49. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  49. 50. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  50. 51. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  51. 52. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  52. 53. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino
  53. 54. Dr. Antonio Souto [email_address] 2010 UTI Pediátrica & Neonatal Hospital Padre Albino &quot;seizure in children&quot; aproximadamente 278.000 para &quot;seizure in children“ 4.310 para &quot;CONVULSÃO NA CRIANÇA&quot;

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