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Sindrome de feminización

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Elena Dieguez, certificada europea GpCert Dermatology ha publicado un articulo sobre el sindrome de feminización

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Sindrome de feminización

  1. 1. SÍNDROME DE FEMINIZACIÓN: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Elena Diéguez Ordóñez, GpCert Dermatología Hospital Veterinario Abros, Ourense Resumen Se describe el caso de un perro que acude a consulta por pelaje pobre y en algunas zonas ausente. En la exploración se aprecian hallazgos compatibles con un síndrome de feminización y una masa inguinal. Se observa telogenización en el tricograma y sobrecrecimiento de malassezia pachydermatis en la citología por aposición. Los análisis realizados de sangre y orina son normales. Ecográficamente la masa inguinal presenta una imagen imagen heterogénea, vascularizada y compleja. En base a la edad de presentación, ausencia de otros signos clínicos (poliuria, polidpsia, aumento de peso, intolerancia al ejercicio...), exploración, analítica normal, tricograma y ecografía, un tumor de células de Sertoli (TCS) encabeza la lista de diagnósticos diferenciales. Se llega al diagnóstico de TCS y seminoma, mediante citología de la masa, obtenida por técnica de punción con aguja fina (PAF) y tinción Diff Quick. Se extirpan quirúrgicamente el testículo tumoral y el escrotal. Su estudio histopatólogico confirma TCS y seminoma y atrofia del testículo contralateral. Se prescribe tratamiento tópico con champú de clorhexidina y loción hidratante. Seguidamente se evalúa la regresión de los signos clínicos, periódicamente, hasta su completa resolución. Introducción La alopecia se define como la pérdida o ausencia de pelo en las áreas corporales donde debiera haberlo en condiciones normales y es uno de los motivos de consulta más frecuentes en la clínica dermatológica canina (Miller y otros 2014a). Casi siempre es secundaria a causas mecánicas (rascado, mordisqueo, traumatismo) sobre un manto inicialmente sano, como en el caso de las alergias, o bien a la inflamación del folículo provocada
  2. 2. por agentes externos como demodex, bacterias y dermatofitos. En estos casos suele haber un patrón de distribución característico que se conoce como alopecia focal multifocal. Las alopecias primarias son menos frecuentes. Las zonas afectadas son más extensas, muchas veces simétricas y pueden deberse a una alteración en la formación del pelo (displasias foliculares), o bien a un fallo en la continuidad del ciclo folicular. En las alteraciones del ciclo folicular hay un estancamiento en la fase de telogén, miniaturización y fácil desprendimiento de los pelos. Como no hay recrecimiento, los pelos se van perdiendo en las zonas de fricción dando lugar a una alopecia característica y poco específica. La alopecias por alteración en el ciclo folicular pueden ser endocrinas (hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo e hiperestrogenismo) y no endocrinas (alopecia estacional de los flancos, efluvio telógeno...) (Miller y otros 2014b). En perros mayores de 5 años, las causas más frecuentes de alopecia no inflamatoria son hiperadrenocorticismo e hiperestrogenismo. El hiperestrogenismo, se debe en machos, sobre todo, a TCS y en hembras, tumores foliculares y quistes ováricos. Sin olvidarnos de que puede desarrollarse hiperestrogenismo iatrogénico por la administración de estrógenos en casos de incontinencia urinaria o la exposición crónica a cremas con estrógenos usadas por los propietarios (Wiener D. y otros 2015). Se ha visto en ratones, que los estrógenos regulan la transición anagen-telogen, inhiben el inicio y acortan la fase de anagen, promoviendo el catagen y aumentando la duración de la fase de reposo (M. Shipstone 2009). Se conocen tres tipos de tumores testiculares (TCS, seminomas y tumores de células de Leydig). El TCS es el que está más relacionado con la capacidad de producir estrógenos y secundariamente: síndrome de feminización, HBP (hiperplasia benigna de próstata) y adenomas perianales. Se desarrollan sobre todo en testículos no descendidos de perros criptórquidos, siendo más frecuentes en el testículo derecho. (Liao At. y otros 2009) Historia clínica
  3. 3. Perro de raza Bóxer de 9 años de edad, macho entero, de vida exterior. En los últimos meses observan pérdida de pelo, falta de brillo y prurito leve. Consume dieta comercial de gama media. No ha habido cambios en sus hábitos alimenticios ni de conducta, sin historial de enfermedades ni tratamientos previos. Vacunas y desparasitaciones internas y externas al día. Examen clínico En la exploración general se observó una condición corporal 4/5 (pesa 38 kg), con temperatura rectal de 38,6ºC (38-39ºC), frecuencia cardíaca de 90 lpm (80-140), respiratoria de 26 rpm (10-40) y refill 1 segundo (< 2 seg.). Linfonodos periféricos sin alteraciones de tamaño ni consistencia. El testículo izquierdo está atrofiado en localización escrotal y a nivel inguinal derecho se aprecia una masa subcutánea (5,5 cm x 7 cm x 4 cm), de consistencia blanda, firme, indolora, no caliente, no adherida a piel, con un pedículo que se introduce en el anillo inguinal,. (Figura 1). En la exploración dermatológica destaca el manto mate, alopecia en la zona de fricción del collar que se extiende al pecho (Figura 2), hipotricosis en el vientre, flancos, perineal y cara caudal de extremidades posteriores (Figura 3), hiperpigmentación generalizada, melanosis macular, ginecomastia (Figura 4) y dermatosis lineal del prepucio (Figura 5). Seborrea oleosa en abdomen. Figura 2. Hipotricosis, hiperpigmentación Figura 3. Alopecia en la región caudal Figura 1. Masa inguinal (flecha gruesa) y testículo escrotal (flecha estrecha).
  4. 4. Diagnósticos diferenciales Los problemas que presenta nuestro paciente son: alopecia simétrica, prurito leve y masa inguinal. Como diagnósticos más probables de alopecia simétrica tenemos: • Hiperestrogenismo • Hipotiroidismo • Hiperadrenocorticismo Opciones menos probables: • Alopecia estacional de los flancos • Displasia folicular • Alopecia post-rasurado • Alopecia patrón • Dermatosis que responde a la hormona del crecimiento • demodicosis • dermatofitosis Causas de prurito: • Pioderma • Malassezia El nódulo por la localización y características macroscópicas puede tratarse de: • Tumor testicular Figura 4. Ginecomastia, alopecia Figura 5. Melanosis macular, dermatosis lineal
  5. 5. • Metástasis al linfonodo inguinal derecho • Hernia inguinal. Teniendo en cuenta el patrón de distribución de la alopecia, la edad de presentación, los signos de síndrome de feminización asociados y la masa inguinal; la alopecia debida a un tumor testicular productor de estrógenos es el diagnóstico más probable. Se descartan alopecias congénitas (alopecia patrón, dermatosis que responden a la hormona de crecimiento y displasias foliculares) por la edad de aparición de las lesiones. La alopecia post- rasurado, por la falta de rasurado previo y alopecia cíclica estacional por el patrón de distribución (típica distribución en ambos flancos), edad (normalmente se da en perros más jóvenes) y época del año (presentación típica a finales de invierno, principios de primavera y se produce un recrecimiento espontáneo con la llegada del calor y en nuestro caso la pérdida de pelo es progresiva desde el principio de verano hasta que acude a consulta en el mes de Noviembre). Técnicas diagnósticas En base a los posibles diferenciales se realizan las siguientes pruebas diagnósticas: • Tricograma. La estructura de los tallos pilosos es normal, pero se observan puntas fracturadas, fragilidad (Figura 6) y telogenización (Figura 7). No se aprecian agentes fúngicos ni parasitarios, orientando el diagnóstico hacia una alopecia no inflamatoria . La ausencia de malformaciones del tallo y la telogenización de las raíces son hallazgos propios de alteración en el ciclo folicular. La fractura de las puntas se debe al rascado (el propietario refiere prurito leve) y por desgaste de los pelos en zonas de fricción. Figura 6. Puntas fracturadas. Rotura del tallo a la tracción (punta de flecha) Figura 7. Raíces en telogén
  6. 6. • Citología por aposición con cinta de acetato sobre las zonas alopécicas. Elevada presencia de queratinocitos y espículas de queratina (Figura 8) (lo que indica un exceso de descamación) y presencia de 2 malassezias por campo de 40x (Figura 9). La citología confirma una dermatitis por malassezia.y descarta una pioderma como origen del prurito al no observar neutrófilos ni sobrecrecimiento bacteriano. • Ecografía. Se utiliza una sonda lineal de 7-14 Mhz observándose los siguientes hallazgos: testículo escrotal, sin cambios en su ecotextura. Masa inguinal: heteroecoica , múltiples áreas anecoicas, vascularizada (figura 10) compatible con una masa tumoral. Se descarta la una hernia inguinal. A continuación se realiza una exploración ecográfica abdominal empleando una sonda Microconvex de 3-7 Mhz, obsservándose la próstata aumentada de tamaño y parénquima heterogéneo con pequeños quistes, compatible con hiperplasia benigna de próstata (HPB). No se encuentran hallazgos compatibles metástasis en hígado, adrenales ni linfonodos sublumbares (órganos diana de las metástasis de tumores testiculares, en el caso poco probable de que se produzcan). Las glándulas adrenales conservan el tamaño, ecotextura, flujo Figura 9. Malassezia (punta de flecha) 40x. Figura 10. Imagen ecográfica de la masa Figura 8. Espículas de queratina. 10x.
  7. 7. sanguíneo normales; este dato también apoyaría el descarte de un hiperadrenocorticismo como origen del cuadro clínico, puesto que en un hiperadrenocorticismo hiposifisario cabe esperar una hiperplasia de ambas adrenales y en el de origen adrenal se debería detectar el tumor en la la glándula afectada y atrofia de la contralateral). • Hemograma y perfil bioquímico básico, con parámetros en rango dentro de la normalidad. (Apéndice 1 y 2). Densidad de orina, mediante refractómetría, 1035 mg/dl (1030-1045). La ausencia de anormalidades a nivel sanguíneo y urinario ayudan a descartar un hipotiroidismo (suele haber hipercolesterolemia, anemia arregenerativa) y un hiperadrenocorticismo (normalmente con elevación de fosfatasa alcalina e hipo/isostenuria). Apéndice 2 Apéndice 1
  8. 8. • Citología de la masa inguinal por (punción con aguja fina) PAF ecoguiada con sonda Lineal 7-14 Mhz, sin guía y sin sedación del paciente. Por un lado se aprecian células con atipias muy evidentes: relación núcleo/citoplasma de moderada a elevada, anisocitosis, anisocariosis, binucleación, núcleo homogéneo o finamente reticulado, nucleolos grandes, citoplasma ligeramente basófilo y homogéneo, y figuras mitóticas (figura 11).Estos hallazgos citológicos son diagnósticos de Seminoma. Por otro lado, se observan células con anisocitosis, baja relación núcleo/citoplasma, núcleos con patrón de cromatina granulado fino, nucleolos de pequeño tamaño y el citoplasma ligeramente teñido y con vacuolas pequeñas (1-2 mm) y bien definidas (figura 12). Diagnóstico de TCS. Mediante el estudio citológico se diagnostica un Seminoma y un TCS en la masa inguinal, se procede a la exéresis quirúrgica y posterior análisis histopatológico • Histopatología: mediante esta prueba se confirma el diagnóstico citológico previo a la cirugía. coexistencia de dos proliferaciones neoplásicas que se corresponden con seminoma y TCS. (Apéndice 3) (Figuras 13 y 14). Figura 11. Citología de seminoma Figura 12. Imagen de TCS y seminoma
  9. 9. Diagnóstico Síndrome de feminización por tumor testicular productor de estrógenos con infección secundaria de malassezia. Figura 13. histopatología de TCS Figura 14. Seminoma (cortesía Lab. Leti) Apéndice 3
  10. 10. Tratamiento Se extirpan quirúrgicamente ambos testículos según el procedimiento descrito el apéndice anexo (apéndice 4). Baños con champú de clorhexidina al 3% (Clorhexidin champú 250 ml; Fatro) dos veces por semana, durante cuatro semanas, como tratamiento para eliminar las levaduras y aplicación diaria de Loción dermatológica de granada (Leti Animal) en las zonas alopécicas por su efecto hidratante y antiséptico, durante dos semanas. Progreso subsiguiente Se realizan revisiones periódicas para controlar la evolución clínica de los problemas dermatológicos. Dos meses postcirugía, no se observan diferencias notables en cuanto al recrecimiento del pelo. Sin embargo, la citología por aposición es negativa a malasezzias y el prurito ha desaparecido. A los cuatro meses, la hiperpigmentación es más leve y la piel más elástica y suave. A los seis meses ya se puede apreciar recrecimiento de pelo y a los ocho meses, la recuperación ha sido completa (Figura 15). Discusión Figura 15. Imagen a los ocho meses postcirugia
  11. 11. En los diagnósticos diferenciales de alopecia se incluye demodicosis y dermatofitosis, sin embargo en este caso no se consideró necesario proponer métodos más sensibles que el tricograma (raspados profundos para descartar demodex y cultivos fúngicos para excluir dermatofitos), puesto que las demás pruebas realizadas permitieron llegar al diagnóstico definitivo. Si la respuesta a la esterilización no hubiese sido la esperada, se debería replantear el protocolo diagnóstico, pues una demodicosis o dermatofitosis podrían estar complicando el cuadro inicial o bien coexistir más de una enfermedad primaria, por ejemplo un hipotiroidismo. Una complicación frecuente de las dermatosis que cursan con alopecia no inflamatoria son las dermatitis por malassezia y bacterianas. El organismo trata de suplir la falta de protección del pelo con hiperplasia de la epidermis., lo que se traduce en una aceleración del recambio celular y fragilidad de la barrera cutánea. Estas alteraciones facilitan el sobrecrecimiento bacteriano y de levaduras. El paciente presentará prurito de leve a moderado que puede confundir al clínico en el protocolo diagnóstico enfocándolo como prurito primario. Cuando se observen agentes infecciosos en una citología cutánea deben ser eliminados y evaluar si una vez controlada la infección, el prurito persiste o ha desaparecido. El tratamiento de una infección por malassezia puede ser tópico con champús y/o lociones de clorhexidina a una concentración mayor del 2%. Si no responde al tratamiento local, está indicada la administración de un antifúngico oral (ketoconazol o itraconazol). La evolución clínica siempre debe acompañarse de controles citológicos . No se ha planteado una biopsia cutánea como prueba diagnóstica puesto que no hay un patrón específico para cada una de las enfermedades que cursan con alopecia por alteración del ciclo folicular. El aumento de la telogenización, raíces atrofiadas, ausencia de pelo en el folículo y dermis normal es común a todas ellas (Noli y Ghibaudo 2010). Aunque se haya observado en hiperestrogenismo y alopecia X un mayor porcentaje de folículos en telogen y quenogen (sin pelo en su interior) con excesiva queratinización tricolémica y engrosamiento de la vaina conectiva perifolicular (“folículos en llama”) que en las alopecias por hiperadrenocorticismo (Müntener y
  12. 12. otros 2012), no nos permitiría diferenciar estas dos patologías. En este caso la masa testicular era muy evidente y la citología permitió el diagnóstico de los tumores testiculares. Si la localización del testículo afectado fuese intraabdominal y los tumores de pequeño tamaño, resultaría más complicado. La medición de estradiol en sangre apoyaría el diagnóstico, sin embargo hay mucha variación entre individuos y no hay una buena correlación de los niveles de estradiol y los síntomas clínicos. Hay estudios reportados que demuestran la utilidad de la medición en sangre de los niveles de hormona antimüleriana humana (AMH). Se ha visto que en los perros con Sertolinomas, la concentración de AMH es superior a la de perros control. Esto puede tener valor en el protocolo diagnóstico en machos con signos de feminización, alopecia, y supresión de médula ósea. No obstante se necesitan más estudios para determinar los intervalos de referencia (Holst y Dreimanis 2015). La citología tiene una sensibilidad del 95% para seminoma, 88% para sertolinoma y 96% para tumor de células de Leydig, siendo la especificidad del 100% en los tres tipos de tumores (Masserdotti C. y otros 2005). El síndrome de feminización se soluciona con la extirpación quirúrgica del testículo afectado, sin embargo siempre debe practicarse la esterilización del animal, como en nuestro caso, puesto que la critorquidia es una patología con una predisposición genética (Joon-Ho y otros 2014) y tenemos la obligación ética de eliminar estos individuos como reproductores. Conclusión En este caso la historia y una exploración adecuada del paciente nos conducen a un probable tumor testicular como principal causa de la alopecia, el empleo de técnicas diagnósticas sencillas como el tricograma y la citología nos ayudan a confirmar nuestras sospechas, a descartar enfermedades con la misma manifestación clínica y a detectar otras patologías que puedan estar complicando el cuadro inicial y que si no se tratan adecuadamente no vamos a conseguir la resolución completa de las lesiones. Referencias bibliográficas
  13. 13. • Joon-Ho Moon, Dae Young Yoo, Young Kwang Jo, Geon A Dim, Hyo Young Jung, Jung Hoon Choi, In Koo Hwang, Goo Jang, (2014). Unilateral Cryptorchidism induces morphological changes of testes and hyperplasia of Sertoli cells in a dog. Laboratory animal reserch. 30(4):185-9. • Holst, B., Dreimanis U., (2015) Anti- müllerian hormone: a potencially biomarker for the diagnosis of canine Sertoli cell tumours. www.ncbi.nlm.nih.gov BCM vet Reserch 11:166 Epub 2015 Julio 25 • Liao AT., Chu PY., Yeh LS., Lin CT., Liu CH. (2009) A 12-year retrospective study of canine testicular tumors. J Vet Med Sci. 71 (7), pp 919-23. • Masserdotti, C., Bonfanti, U., De Lorenzi, D., Tranquillo, M., Zanetti, O., (2005) Cytologic features of testicular tumours in dogs. J Vet Med A Physiol Pathol Clin Med., 52 (7) 339-46. • Miller, Grifin y Campbell (2014a). Métodos de diagnóstico. Capítulo 2. Dermatología en pequeños animales, 7ª edición, Buenos Aires, Inter-médica, p.81. • Miller, Grifin y Campbell (2014b) Alopecias diversas. Capítulo 11. Dermatología en pequeños animales, 7ª edición, Buenos Aires, Inter-médica, p.612. • Müntener, T., Schuepbach-Regula, G., Frank, L., Rüfenacht, S., Welle, M. (2012) Canine noninflammatory alopecia: a comprehensive evaluation of common and distinguishing histological characteristics. Veterinary Dermatology 23 (3) pp 206-e44. • Noli, C., Ghibaudo, G., (2010). Dermatología clínica y microscópica del perro y el gato, 1º edición, Zaragoza, Servet editorial-Grupo Asis Biomedia, S.L, pp 202-203. • Review Article (2013). Cutaneous Manifestations of Internal Diseases. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 43, (1), pp135-152. • Weiner D., Rüfenacht S., Koch H., Mauldin E., Mayer U., Welle M., (2015) Estradiol- induced alopecia in five dogos after contact with a transdermal gel used for the treatment of postmenospusal symptoms in women. Veterinary dermatology 26 (5) pp 393-e91.
  14. 14. Procedimiento quirúrgico: • Premedicación: hidrocloruro de dexmedetomidina 0,1 mg/ml, (Dexdomitor 0,1; Esteve), 0,005 mg de dexmedetomidina/kg, intramuscular (1.9 ml). Morfina 10 mg/ml, (Morfina B. Braun 10 mg/ml solución inyectable: Braun), 0.2 mg/kg, intramuscular (0.76 ml). Carprofeno 50 mg/ml (Rimadyl solución inyectable; Zoetis), 4 mg/kg, subcutáneo, (3 ml). Amoxicilina 140 mg/ácido clavulánico 35 mg / ml, (Synulox 40 ml suspensión inyectable; Zoetis), 0,05 ml/kg, subcuáneo, (19 ml). • Inducción: Ketamina 100 mg/ml (Imalgene 1000 sol. i.; Merial), 5 mg/kg, intravenoso (1,9 ml). Diazepam 5 mg/ml (Valium 10 mg ampollas; Roche Farma), 0,35 mg/kg intravenoso (2,66 ml). • Mantenimiento: Anestesia inhalatoria con Oxigeno 0,8 l/minuto e Isoflurano al 2% (Isoflo; Esteve). Infusión continua con hidrocloruro de dexmedetomidina 0,1 mg/ml, (Dexdomitor 0,1; Esteve), 0.0006 mg/kg/hora (0,23 ml/hora). • Procedimiento quirúrgico: 1. Rasurado, lavado y preparado aséptico de la zona preescrotal e inguinal derecha. 2. Incisión cutánea en la zona preescrotal con bisturi con hoja nº22. 3. El testículo es empujado y deslizado hacia la zona preescrotal, manteniendo la presión se realiza incisión en grasa, tejido subcutáneo y fascia espermática hasta llegar al cordón espermático. 4. Incisión en la túnica vaginal (Figura 1). 5. Aislamiento de la túnica parietal, cremaster y conducto deferente por un lado con ligadura simple de novosyn (sutura sintética absorbible, multifilar trenzada e impregnada con USP 2/0) y cordón espermático vascular (arteria testicular, nervio y
  15. 15. plexo pampiriforme) por otro lado con doble ligadura de novosyn de 2/0. 6. Cierre de la túnica vaginal con novosyn de 2/0 7. Cierre del tejido subcutáneo con sutura continua de novosyn de 2/0. 8. Cierre cutáneo mediante puntos en U con sutura sintética no absorbible de poliamida con USP 2/0 (supramid) 9. Incisión cutánea en la zona inguinal derecha. Testículo ectópico localizado a media altura entre canal inguinal y escroto. 10. Localización del testículo en tejido subcutáneo y se procede de la misma forma que con el testículo escrotal (Figura 2). Figuras 1 y 2. Imágenes intraoperatorias del testículo tumoral (izq.) y escrotal (derecha) Como tratamiento postoperatorio se prescribe antibiótico Amoxicilina 400 mg-Clavulánico 100 mg (Eupenclav 500, comprimidos; Fatro) 12,5 mg/kg/12 horas (1 comprimido cada 12 horas), 5 días y antiinflamatorio Firocoxib 227 mg (Previcox 227 mg, comprimidos; Merial) 5 mg/kg/24 hs ( ¾ de comprimido/24 horas), 5 días. Apéndice 4. Procedimiento quirúrgico.

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