03 regulação auditoria

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03 regulação auditoria

  1. 1. REGULAÇÃO E GESTÃO DA REDE DE PRESTADORA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE : PÚBLICO E PRIVADO
  2. 2. AÇÕES DE REGULAÇÃO <ul><li>Contratação </li></ul><ul><li>Regulação do acesso </li></ul><ul><li>Avaliação da Atenção à Saúde </li></ul><ul><li>Controle Assistencial: </li></ul><ul><li>Cadastro de Prestadores </li></ul><ul><li>Habilitação de Prestadores por tipo de prestação de serviço </li></ul><ul><li>Programação Orçamentária por estabelecimento </li></ul><ul><li>Ações de Controle de Auditoria: autorização de procedimento, monitorização/fiscalização dos procedimentos realizados, processamento da produção/faturamento e preparo para pagamentomaos prestadores. </li></ul>
  3. 3. DEFINIÇÃO/CONCEITUAÇÃO: CONTRATO <ul><li>Definição: </li></ul><ul><li>Deriva do latim “contractu” </li></ul><ul><li>Acordo entre duas ou mais pessoas </li></ul><ul><li>Conceituação : </li></ul><ul><li>Vínculo jurídico entre dois ou mais sujeitos de direito correspondido pela vontade,sendo um acordo de vontades, capaz de criar, modificar ou extinguir direitos. </li></ul>
  4. 4. FINALIDADE DO CONTRATO <ul><li>Oficializa acordos e ajustes negociados </li></ul><ul><li>Orienta – discordância/litígio </li></ul><ul><li>Relata transparência e co-responsabilidades entre as partes </li></ul><ul><li>Profissionaliza as relações </li></ul><ul><li>Forma de Pagamento ou Repasse Financeiro </li></ul>
  5. 5. TIPOS DE CONTRATOS <ul><li>DE ACORDO COM A NATUREZA DO OBJETO CONTRATUAL: </li></ul><ul><li>Termo de Cooperação entre Entes Públicos </li></ul><ul><li>Contrato de Gestão </li></ul><ul><li>Contrato Administrativo </li></ul>
  6. 6. TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS <ul><li>Ajuste entre entes públicos, de acordo na PT/GM 399, de fevereiro de 2006 </li></ul><ul><li>Ajuste firmado entre níveis de governo (prefeitura e governos estaduais, por exemplo) em que se pactuam o uso e as metas de uma determinada unidade prestadora de serviço sob gerência de um nível de governo e gestão de outro, devem seguir as determinações da Lei nº 8666. </li></ul>
  7. 7. TERMO DE COOPERAÇÃO ENTRE ENTES PÚBLICOS <ul><li>Caso a rede pública de serviços de saúde de um município não tenha suficiência no atendimento à saúde dos munícipes, nesses casos o gestor municipal poderá firmar com o gestor estadual ou federal, no caso de hospitais federais um Termo de Compromisso entre Entes Públicos. </li></ul>
  8. 8. CONTRATO DE GESTÃO <ul><li>Ajuste firmado entre o Poder Público e entidades privadas sem fins lucrativos, ou seja, entidades filantrópicas, tendo como objeto é a compra de serviços e o instrumento utilizado será o TCEP ou Convênio (um acordo firmado entre as partes que tenham interesses comuns, no caso, a prestação de serviços de saúde) . </li></ul><ul><li>Este instrumento legal também pode ser firmado com a iniciativa privada através de metas. </li></ul>
  9. 9. CONTRATO DE METAS <ul><li>Esta formalização contratual surgiu da ausência de mecanismos legais judiciais de regulação entre sistema público e a contratação da iniciativa privada na prestação de serviços, que pudessem oferecer legitimidade na relação entre as partes. </li></ul>
  10. 10. GESTÃO DO CONTRATO DE METAS <ul><li>Esta forma de contrato representa um ganho para o Gestor do SUS, principalmente pela regularização jurídica do processo de compra e de prestação de serviços, mediante a formalização de contrato, nos quais estão contidos direitos e deveres: </li></ul><ul><li>Estabelece as responsabilidades entre gestores e prestadores </li></ul><ul><li>Legitimação dos repasses dos recursos públicos para a iniciativa privada </li></ul><ul><li>Estabelece mecanismos de inclusão do Contratado nas diretrizes de políticas de saúde do SUS </li></ul><ul><li>Contratos como instrumento de regulação, avaliação dos resultados na prestação de serviços </li></ul>
  11. 11. CONTRATUALIZAÇÃO <ul><li>Neste contrato é explicitado os direitos e deveres do contratado e do contratante, mas principalmente determina quais os resultados esperados na atenção prestada pelo estabelecimento, estabelecendo indicadores de qualidade, além de metas de produtividade. </li></ul>
  12. 12. Processo de Contratualização dos Hospitais de Ensino e Filantrópicos <ul><li>Pré-requisitos: </li></ul><ul><li>Certificação como Hospital de Ensino </li></ul><ul><li>Estabelecimento de Plano Operativo Anual com definição explícita de metas assistenciais, de ensino e pesquisa, de humanização e de gestão </li></ul><ul><li>Definição de Comissão de Acompanhamento, com participação do controle social </li></ul>
  13. 13. MUDANÇAS NA CONTRATAÇÃO <ul><li>Implantação do contrato de gestão na média complexidade </li></ul><ul><li>Manutenção do contrato por produção na alta complexidade e estratégico </li></ul><ul><li>Manutenção dos Sistemas Nacionais de Informações construídos sob a lógica do “pagamento por procedimento” </li></ul><ul><li>Manutenção dos processos de auditoria </li></ul><ul><li>Implantação da Comissão Interinstitucional de Acompanhamento </li></ul><ul><li>Definição de parâmetros e construção de ferramentas para este acompanhamento. </li></ul>
  14. 14. MUDANÇAS NA AVALIAÇÃO <ul><li>Estrutura > Capacidade instalada disponibilizada tanto física quanto de recursos humanos </li></ul><ul><li>Processos > Produção de serviços, acolhimento dos usuários, queixas, formação de RH, integração universidade/serviço, produção cientifica, processos da gestão de custos hospitalares </li></ul><ul><li>Resultados> Indicadores como: taxa de ocupação, média de permanência e taxa de cesárea. </li></ul>
  15. 15. MUDANÇAS NO RESULTADO <ul><li>Avaliação pela Comissão de Acompanhamento </li></ul><ul><li>Aproximação maior com o controle social > no processo usuário/gestor/prestador de serviços </li></ul><ul><li>Mudança no recebimento dos recursos financeiros: Parcela fixa </li></ul><ul><li>Processo de avaliação da parcela variável </li></ul>
  16. 16. COMISSÃO DE ACOMPANHAMENTO DOS HOSPITAIS - CAHE <ul><li>Gestor Municipal: </li></ul><ul><li>Diretora do Centro de Assistência a Saúde </li></ul><ul><li>03 Auditores, servidores de carreira, formalmente designados </li></ul><ul><li>Hospital </li></ul><ul><li>02 Representantes da Direção do Hospital </li></ul><ul><li>01 Representante do corpo Docente </li></ul><ul><li>01 Representante do corpo Discente </li></ul><ul><li>01 Representante dos Trabalhadores </li></ul><ul><li>Controle Social </li></ul><ul><li>01 Representante do segmento dos usuários </li></ul>
  17. 17. AVANÇOS <ul><li>Melhoria na integralidade do atendimento do cidadão </li></ul><ul><li>Melhoria nos Registros dos Procedimentos </li></ul><ul><li>Melhoria nos processos de Gestão dos serviços prestados ao SUS </li></ul><ul><li>Reuniões bimestrais com a Comissão de Acompanhamento em conjunto com o Gestor, o representante dos usuários do SUS, a Direção do Hospital, Corpo Docente e Discente para análise dos relatórios de acompanhamento </li></ul><ul><li>Participação da Comissão nos processos de Re-certificação dos Hospitais de Ensino em conjunto com o MEC e MS </li></ul>
  18. 18. DESAFIOS <ul><li>Desenvolvimento e implantação de Sistema de Informação de base nacional adequado ao processo de pactuação e avaliação de metas </li></ul><ul><li>Aprimoramento técnico da Comissão </li></ul><ul><li>Inclusão de novos indicadores de resultados </li></ul><ul><li>Reavaliação dos valores do Incentivo a Contratualização </li></ul>
  19. 19. CONTRATO ADMINISTRATIVO <ul><li>Ajuste firmado entre o Poder Público e prestadores privados, tendo como objeto do contrato o estabelecimento de metas de produção, compra de serviços e a forma de pagamento é por produção. </li></ul>
  20. 20. COMPOSIÇÃO DO CONTRATO <ul><li>Preâmbulo </li></ul><ul><li>Objeto </li></ul><ul><li>Obrigações da partes </li></ul><ul><li>Formas de remuneração dos serviços </li></ul><ul><li>Controle da qualidade </li></ul><ul><li>Prazo e Vigência </li></ul><ul><li>Recisão </li></ul><ul><li>Alterações </li></ul><ul><li>Anexos </li></ul>
  21. 21. RN 71 <ul><li>Resolução Normativa da ANS, 17 de Março de 2004 </li></ul><ul><li>Estabelece os requisitos dos instrumentos jurídicos a serem firmados entre as operadoras de planos privados de assistência à saúde ou seguradoras especializadas em saúde e profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios. </li></ul><ul><li>Art.1° As operadoras de planos privados de assistência à saúde e as seguradoras especializadas em saúde deverão ajustar as condições de prestação de serviços com profissionais de saúde em consultórios ou com as pessoas jurídicas, mediante instrumentos jurídicos a serem firmados nos termos e condições estabelecidos por esta Resolução Normativa. </li></ul>
  22. 22. CLÁUSULAS CONTRATUAIS <ul><li>1. QUALIFICAÇÃO ESPECÍFICA: </li></ul><ul><li>Registro da Operadora na ANS </li></ul><ul><li>Registro CNES </li></ul>
  23. 23. <ul><li>2. OBJETO E NATUREZA </li></ul><ul><li>Definição do Objeto </li></ul><ul><li>Perfil Assistencial Contratado: procedimento, especialidade e SADT (Serviço de Apoio e Diag. e Terapias), inclusive a prestação excludente </li></ul><ul><li>Regime de Atendimento: Ambulatorial e Hospitalar </li></ul><ul><li>Eletivo, Urgência, Emergência </li></ul><ul><li>Classificação da Instituição: Tabela Própria, Associação de Hospitais e outras </li></ul><ul><li>Tipos de Acomodação: Enfermaria, Quarto e Apartamento </li></ul>
  24. 24. DIREITOS E OBRIGAÇÕES <ul><li>Rotinas disposta no art.18 da Lei 9656/983 </li></ul><ul><li>Priorização do acesso para atendimento: Urgência/Emergência </li></ul><ul><li>Acompanhantes para internação: pessoas acima de 65 anos e crianças até 18 anos </li></ul><ul><li>Critérios para reajuste > forma e periodicidade </li></ul><ul><li>Autorização para divulgação do nome do prestador contratado </li></ul><ul><li>Penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas </li></ul>
  25. 25. <ul><li>3. PRAZO E VIGÊNCIA: </li></ul><ul><li>Faturamento e Pagamento do serviço prestado </li></ul><ul><li>Valores firmados </li></ul><ul><li>Prazo de Início e duração do acordado </li></ul><ul><li>Regras de prorrogação e renovação </li></ul>
  26. 26. <ul><li>4. CRITÉRIOS PARA RECISÃO: </li></ul><ul><li>Prazo mínimo para a notificação da data pretendida para a rescisão </li></ul><ul><li>5. ANEXOS: </li></ul><ul><li>Rotina para auditoria técnica e administrativa </li></ul><ul><li>Rotina para habilitação do usuário junto ao Contratado </li></ul><ul><li>Procedimentos que necessitam autorização administrativa por parte do contratante </li></ul><ul><li>Acesso aos dados assistenciais prestados aos usuários> Fonte Pagadora acesso as informações executadas pelo Contratado </li></ul>
  27. 27. MECANISMOS DE REGULAÇÃO DO ACESSO - EXIGÊNCIAS DA ANS <ul><li>A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução CONSU de 03/11/1998, permite que sejam utilizadas determinadas ferramentas gerenciais denominadas “mecanismos de regulação”, que englobam os fatores moderadores: co-participação, a porta de entrada e a rede restrita. </li></ul>
  28. 28. <ul><li>REGULAR PARA </li></ul><ul><li>GARANTIR O ACESSO </li></ul>
  29. 29. CO - PARTICIPAÇÃO <ul><li>Co-participação é o valor pago pela utilização de um serviço, nos planos Privados/Participativo XX %(valores percentuais variam de acordo com o plano) e Mix (quando utilizada a rede credenciada, para Operadora que possui rede própria). Fica sob responsabilidade do cliente titular o pagamento da participação no percentual de XX% sobre o valor dos procedimentos pertencentes à cobertura ambulatorial ou hospitalar , efetivamente utilizados por ele e seus dependentes, além do valor da mensalidade. </li></ul><ul><li>O percentual de co-participação serão descontados posteriormente na fatura do usuário. </li></ul>
  30. 30. PORTA DE ENTRADA <ul><li>Regulação da atenção pré-hospitalar </li></ul><ul><li>Controle dos leitos disponíveis </li></ul><ul><li>Controle das consultas especializadas, exames, internações e terapias especializadas </li></ul><ul><li>Fluxos estabelecidos de referência especializada intermunicipal por meio da rede hierarquizada e fluxo interestadual, articulada pelo TFD. </li></ul>
  31. 31. <ul><li>Tem como objetivo de permitir a gestão de todas as fases do processo, controlando as solicitações de contratação de médicos, hospitais, clínicas, laboratórios e fornecedores de materiais de alta complexidade, no que se refere a documentação legal, o dimensionamento da rede prestadora e sua distribuição geográfica. </li></ul>GESTÃO DA REDE DE PRESTADORA
  32. 32. REDE DE PRESTADORA <ul><li>REDE CREDENCIADA: são serviços contratados ou credenciados colocados à disposição do cliente pela CONTRATADA, para atendimento médico-hospitalar e serviços de auxilio ao diagnóstico, mas que não são realizados pelos profissionais da área de saúde (médicos, fisioterapeutas, psicólogas fonoaudiólogas, outros... ) ou por rede própria da CONTRATADA, e sim, por terceiros. </li></ul>
  33. 33. FORMAÇÃO DA REDE DE PRESTADORA <ul><li>Mercado: É um mecanismo de equilíbrio entre a oferta e a demanda de bens e serviços </li></ul><ul><li>Demanda: pedido de utilização de serviço de saúde </li></ul><ul><li>Necessidade: possibilidade de se beneficiar com a utilização de um serviço de saúde </li></ul>
  34. 34. EXPECTATIVAS DE MERCADO <ul><li>Prestadores: mais serviços, maiores custos e melhor qualidade </li></ul><ul><li>Usuários: mais serviços, menores custos e melhor qualidade </li></ul><ul><li>Operadoras de Planos de Saúde: menos serviços, menores custos e melhor qualidade </li></ul>
  35. 35. EXPECTATIVA NO RELACIONAMENTO <ul><li>USUÁRIO </li></ul>OPERADORA PRESTADOR CONTRIBUIÇÃO COBERTURA SISTEMA DE PG PRESTAÇÃO DE CONTAS SERVIÇOS DE SAÚDE
  36. 36. CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SAÚDE <ul><li>Para a construção de uma Rede Prestadora de Serviços o enfoque estratégico torna-se necessário, buscando alternativas e ações que viabilizem um sistema de saúde sustentável. </li></ul>DEMANDA Necessidade Utilização Mercado
  37. 37. CONSTRUÇÃO DA GESTÃO DA REDE DE PRESTADORES DE SAÚDE <ul><li>1. Indicadores Gerenciais </li></ul><ul><li>Perfil dos Usuários: Demográficos </li></ul><ul><li>X Epidemiológicos </li></ul><ul><li>Carteira </li></ul><ul><li>2. Financiamento da Assistência </li></ul><ul><li>3. Rede Prestadora </li></ul><ul><li>4. Formas de Pagamento </li></ul>
  38. 38. 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Público <ul><li>Federal </li></ul><ul><li>Estadual </li></ul><ul><li>Municipal </li></ul>
  39. 39. Atribuições e Responsabilidades do Gestor Federal <ul><li>Cooperar tecnicamente com os estados e os municípios para a qualificação das atividades de monitoramento, avaliação e auditoria dos serviços vinculados ao SUS </li></ul><ul><li>Coordenar a implantação do Sistema Nacional de Auditoria do SUS, nas três esferas de governo, bem como realizar auditorias no âmbito do MS </li></ul><ul><li>Avaliar e auditar os sistemas de saúde estaduais e municipais </li></ul><ul><li>Analisar através de relatórios a aplicabilidade dos recursos transferidos aos estados e municípios </li></ul><ul><li>Estabelecer mecanismos para a gestão da ética, como instrumento de sustentabilidade e melhoria da gestão pública do SUS. </li></ul>
  40. 40. Atribuições e responsabilidades dos Gestores Estaduais <ul><li>Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação assistencial </li></ul><ul><li>Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de saúde: públicos e privados, sob sua gestão </li></ul><ul><li>Auditar os sistemas municipais e consórcios intermunicipais de saúde </li></ul>
  41. 41. Atribuições e responsabilidades dos Gestores Municipais <ul><li>Implementar a auditoria sobre toda a produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão, tomando como referência as ações previstas no plano municipal de saúde e em articulação com as ações de controle, avaliação e regulação assistencial </li></ul><ul><li>Acompanhar as ações e serviços desenvolvidos por consórcio intermunicipal ao qual o município esteja associado </li></ul><ul><li>Realizar auditoria assistencial da produção de serviços de saúde, públicos e privados, sob sua gestão </li></ul>
  42. 42. 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado <ul><li>MEDICINA DE GRUPO </li></ul><ul><li>COOPERATIVAS MÉDICAS </li></ul><ul><li>AUTO-GESTÃO </li></ul><ul><li>SEGURADORAS </li></ul>
  43. 43. 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado <ul><li>O Sistema de Saúde Privado prevê em suas variadas formas de organização e atuação, como empresas tendo como agentes centrais um modelo de financiamento por demanda que hoje provê acesso ao mercado privado de assistência à saúde para aproximadamente 36 milhões de brasileiros, segundos os dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar. </li></ul>
  44. 44. 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado <ul><li>De acordo com os dados da MAS (Assistência Médico Sanitária – IBGE), em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de saúde privados financiavam-se exclusivamente pela prestação direta de serviços aos consumidores/ usuários, fato que leva quase que invariavelmente ao desenvolvimento de seguros que coletivizam os riscos e os custos envolvidos na atenção à saúde. </li></ul>
  45. 45. 2. Financiamento da Assistência do Sistema de Saúde Privado <ul><li>RESOLUÇÃO NORMATIVA - RN Nº 209, DE 22 DE DEZEMBRO DE 2009 - ANS </li></ul><ul><li>Dispõe sobre os critérios de manutenção de Recursos Próprios Mínimos, Dependência Operacional e constituição de Provisões Técnicas (Ativos Garantidores) a serem observados pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde. </li></ul>
  46. 46. 3. Rede Prestadora <ul><li>Exigências da ANS – Lei 9656/98 </li></ul><ul><li>Registro da Operadora </li></ul><ul><li>Registro do Produto </li></ul><ul><li>- Definição do modelo assistencial </li></ul><ul><li>- Cobertura da rede prestadora de serviços </li></ul><ul><li>- Geoprocessamento >área geográfica de abrangência </li></ul><ul><li>Cadastro dos Usuários </li></ul>
  47. 47. EXIGÊNCIAS DA ANS <ul><li>Parágrafo 1º - A substituição do prestador na rede de serviços de saúde deverá ser comunicado com 30 dias de antecedência aos usuários e ANS, ressalvados em casos decorrentes de fraude, infrações das normas sanitárias e fiscais em vigor. </li></ul>
  48. 48. HIERARQUIZAÇÃO DOS SERVIÇOS <ul><li>Nível Primário: assistência aos usuários atenção ambulatorial </li></ul><ul><li>Nível Secundário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações </li></ul><ul><li>Nível Terciário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações em várias especialidades </li></ul><ul><li>Nível Quaternário: assistência aos usuários atenção ambulatorial e internações em especialidades que envolve nova tecnologia </li></ul>
  49. 49. CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO <ul><li>Gerais: Clínico – Cirúrgico </li></ul><ul><li>Específico: Especialidades </li></ul><ul><li>Tipos de Plano: Básico, Superior e Executivo </li></ul><ul><li>Capacidade em leitos: </li></ul><ul><li>Pequeno porte - até 50 leitos </li></ul><ul><li>Médio porte - de 50 a 149 leitos </li></ul><ul><li>Grande porte - de 150 a 499 leitos </li></ul><ul><li>Porte Especial - > de 500 leitos..... </li></ul>
  50. 50. CRITÉRIOS PARA CONTRATAÇÃO <ul><li>Organização do Corpo Clínico </li></ul><ul><li>Aberto </li></ul><ul><li>Fechado </li></ul><ul><li>Misto </li></ul><ul><li>Função do Hospital: </li></ul><ul><li>Prevenir a doença (profilaxia) </li></ul><ul><li>Restaurar a saúde (cura) </li></ul><ul><li>Exercer funções educativas (ensino) </li></ul><ul><li>Promover a pesquisa (pesquisa) </li></ul><ul><li>Tipo de Acomodação: </li></ul><ul><li>Enfermaria </li></ul><ul><li>Quarto </li></ul><ul><li>Apartamento </li></ul>
  51. 51. Natureza <ul><li>Pessoa Física </li></ul><ul><li>Pessoa Jurídica </li></ul><ul><li>Consultórios: equipe multiprofissional </li></ul><ul><li>Clínicas: equipe multiprofissional ou SADT </li></ul><ul><li>Policlínicas: equipe multiprofissional e SADT </li></ul><ul><li>UMS, CMUM e NASF de Saúde </li></ul><ul><li>Hospitais: Geral, Especializado, Pronto Socorro e Dia </li></ul><ul><li>Unidade Móvel: Terrestre e Aéreo </li></ul><ul><li>Homecare: somente cadastro na rede privada </li></ul>
  52. 52. DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO <ul><li>Pessoa Física: </li></ul><ul><li>Inscrição no CR da categoria </li></ul><ul><li>CPF </li></ul><ul><li>Comprovante de Autônomo junto ao INSS </li></ul><ul><li>Inscrição do imposto sobre os serviços: ISS </li></ul><ul><li>Alvará da Vigilância Sanitária </li></ul><ul><li>Título da Especialidade – com registro no conselho de classe </li></ul>
  53. 53. DOCUMENTAÇÃO NECESSARIA PARA AVALIAÇÃO NA CONTRATAÇAO <ul><li>Pessoa Jurídica: </li></ul><ul><li>Contrato Social </li></ul><ul><li>Alvará de Funcionamento e Localização </li></ul><ul><li>Licença Sanitária </li></ul><ul><li>CNPJ </li></ul><ul><li>Prova de regularidade relativa à Seguridade Social e ao Fundo de Garantia por Tempo de Serviço (FGTS) </li></ul><ul><li>Declaração de sócios e diretores de que não ocupam cargo ou função de chefia, assessoramento ou função de confiança no Sistema Único de Saúde nos termos do § 4º do artigo 26 da Lei nº 8.080/90 </li></ul><ul><li>Comprovante no CRM da Pessoa Jurídica </li></ul><ul><li>CRT – Comp. Responsabilidade Técnica </li></ul><ul><li>Serviços Terceirizados > contrato entre as partes para prestação do serviço </li></ul>
  54. 54. CONECTIVIDADE <ul><li>Através desta ferramenta, objetiva interligar as operadoras de planos de saúde a seus prestadores de serviços em uma plataforma segura baseada em internet para a troca de informações e processamento de transações. </li></ul><ul><li>No relacionamento para credenciamento entre prestador – operadora, há ferramentas essenciais de destaque: </li></ul><ul><li>Pré – Credenciamento </li></ul><ul><li>Atualização Cadastral </li></ul>
  55. 55. CNES <ul><li>PORTARIA Nº 403 DE 20 DE OUTUBRO DE 2000 </li></ul><ul><li>Art. 1º - Cria o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES </li></ul><ul><li>Art. 2º - Estabelecer que o CNES fará a identificação de todos os Estabelecimentos de Saúde cadastrados no Sistema Único de Saúde </li></ul>PORTARIA MS-SAS 134, DE 04 DE ABRIL DE 2011 Constitui responsabilidade dos gestores municipais, estaduais e do Distrito Federal/DF, bem como dos gerentes de todos os estabelecimentos de saúde na correta inserção, manutenção e atualização sistemática dos cadastros no SCNES dos profissionais de saúde em exercício nos seus respectivos serviços de saúde, públicos e privados.
  56. 56. PERFIL CADASTRAL <ul><li>Natureza: Pública, Filantrópica ou Privada </li></ul><ul><li>Estrutura Física </li></ul><ul><li>Equipamentos Existentes </li></ul><ul><li>Tipos de serviços prestados </li></ul><ul><li>Quantidade RH: Horas/trabalho e turnos de atendimento </li></ul><ul><li>Nível de Complexidade </li></ul><ul><li>Tipo de Atendimento Prestado: SUS, Privado ou Particular </li></ul><ul><li>Terceirização dos Serviços </li></ul><ul><li>Serviços de Apoio </li></ul>
  57. 57. <ul><li>FERRAMENTAS DO CADASTRO NACIONAL DE ESTABELECIMENTO DE SAÚDE - CNES </li></ul>
  58. 58. REDE CREDENCIADA E INFLUÊNCIAS SOBRE OS CUSTOS ASSISTÊNCIAIS <ul><li>Excesso de prestadores em determinadas especialidade e serviços > rede super dimensionada </li></ul><ul><li>Não analisa a rede usuários/credenciados> falta de georeferenciamento </li></ul><ul><li>Prestadores: baixa produtividade, sem agenda para atendimento aos usuários, relacionamento desacreditado/não parceiro </li></ul>REDE CREDENCIADA SEM GESTÃO CUSTO ADICIONAL
  59. 59. CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA REDE SUPER DIMENSIONADA <ul><li>Dispende maior tempo e mão de obra para sua manutenção: </li></ul><ul><li>Cadastros e contratos </li></ul><ul><li>Sistema de informação > impressos (guias, contas e formulários), WEB (faturamento e mala direta) e Callcenter </li></ul><ul><li>Recursos Humanos: sobrecarga nos setores: auditoria, revisão de contas, callcenter </li></ul>COMPROMETIMENTO DO PRESTADOR CONSUMO PELOS USUÁRIOS REDE SUPERDIMENSIONADA
  60. 60. CUSTOS ADMINISTRATIVOS DE UMA REDE SEM GEOREFERENCIAMENTO <ul><li>Pressão dos usuários para colocar na rede serviços e profissionais </li></ul><ul><li>Pressão política para contratação serviços e prestadores </li></ul><ul><li>Pressão para incorporar novas tecnologias </li></ul><ul><li>Pulverização do controle: quanto mais prestadores melhor </li></ul>
  61. 61. GESTÃO DA REDE CONTRATADA <ul><li>Rede Contratada Georeferenciada: adequada na questão quantidade e qualidade </li></ul><ul><li>- Rede de prestador distribuída na região de concentração de usuários cobertos pelo plano, considerando o acesso ao transporte coletivo ou estacionamento </li></ul><ul><li>- Acesso: porta de entrada definida, baseada nos princípios de referencia e contra-referencia, diversos níveis de complexidade </li></ul><ul><li>Propiciar ao gestor o conhecimento da rede assistencial existente e suas potencialidades </li></ul><ul><li>Estreitar Parcerias: regras contratuais bem definidas e acordadas, preços e forma de remuneração ajustados e informados no sistema da rede assistencial </li></ul><ul><li>Sistema de Informação da rede atualizadas repassadas a todos os setores da operadora </li></ul>
  62. 62. 4. FORMA DE PAGAMENTO <ul><li>No Brasil, o sistema de saúde passa por um período de transição em relação ao tradicional modelo de remuneração. Evidencia-se que as formas de remuneração de serviços de saúde passam por um processo evolutivo, e que cada novo modelo reúne elementos complexos de informações na busca de um modelo ideal. </li></ul>
  63. 63. 4. FORMA DE PAGAMENTO <ul><li>O regime de pagamento aos prestadores de serviços de saúde deve basear-se em valores fixos, substituindo-se a remuneração variável, calculada em função da quantidade de procedimentos executados (fee-for-service). </li></ul><ul><li>O sistema de pagamento de bases fixas apóia-se em: </li></ul><ul><li>– contratos de pacotes de serviços ambulatoriais e hospitalares, preferencialmente estruturados em protocolos clínicos </li></ul><ul><li>– contratos tipo diária fixa por paciente </li></ul><ul><li>– contratos de capitação, cuja base de cálculo é uma taxa per capita por usuário incluída na relação de clientela a ser atendida </li></ul>
  64. 64. MODELOS DE REMUNERAÇÃO <ul><li>Produção: pagamento por serviço </li></ul><ul><li>Pacotes estruturados de prestação de serviços </li></ul><ul><li>Capitation ou Captação </li></ul>
  65. 65. PAGAMENTO POR PRODUÇÃO <ul><li>Com a oferta induzindo a demanda e com a tendência à superprodução de serviços para se obter a rentabilidade desejada, o Fee-for-service, tornou-se uma verdadeira fonte de problemas e atritos entre gestores e prestadores. O atual sistema de pagamento por produção favorece o prestador de serviços uma vez que todos os insumos referentes aos pacientes que forem lançados em conta hospitalar apresentam condições de reembolso pela operadora. </li></ul>
  66. 66. PACOTES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE <ul><li>A remuneração dos prestadores de serviços de saúde sob a forma de “Pacotes” é uma alternativa no processo de negociação de preços, tratando de um instrumento de fixação de preços, envolvendo maiores riscos e exigindo pré requisitos para sua aplicação, necessitando de informações de custeio de insumos e referências de utilização das unidades de serviços para cada um dos procedimentos hospitalar ou ambulatorial. </li></ul><ul><li>A composição de um pacote com preço fixo, tem vários componentes: serviços, diárias, procedimentos e taxas; necessitando de um melhor gerenciamento da assistência que prestada ao beneficiário, controlando os custos e utilizações envolvidas neste procedimento acordado. </li></ul>
  67. 67. PACOTES DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE <ul><li>Além disso, é fundamental o embasamento técnico da formulação de preços de venda dos serviços prestados, quaisquer que sejam os tipos de produtos a serem vendidos, principalmente dos Pacotes, considerando a tendência do mercado de saúde suplementar brasileiro em expandir nesta direção. </li></ul>
  68. 68. REMUNERAÇÃO POR PACOTES <ul><li>O pagamento por Pacotes é uma forma de estabelecer um preço global para concentrar todos os itens que compõem o procedimento, agilizando e racionalizando a operacionalização da cobrança e do pagamento, com a presunção de benefícios para quem cobra e para quem paga. </li></ul>
  69. 69. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COM REMUNERAÇÃO EM CAPITATION <ul><li>No Capitation o prestador recebe um valor fixo para cada beneficiário assistido numa determinada região, pela qual passa a se responsabilizar. Todo atendimento desta população ficará a cargo do prestador que deverá gerenciar a utilização dos recursos em saúde. </li></ul><ul><li>O Capitation não está sendo aplicado com maior ênfase em virtude da falta de profissionalização do setor saúde e pela falta de dados e informações para os cálculos. </li></ul>
  70. 70. REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO <ul><li>A utilização desta forma de remuneração é mais comum com as especialidades cirúrgicas, que são convidadas a dar atendimento a uma população de uma determinada região geográfica, estimando a demanda por serviços naquela população e estabelecendo um valor fixo para a remuneração. </li></ul><ul><li>Como conseqüência, a equipe tem que trabalhar com um valor, dando conta de atingir algumas metas pré-estabelecidas, como volume cirúrgico, prazo de agendamento, as urgências devem ser atendidas no mesmo dia e outros critérios. A equipe fica responsável pelo gerenciamento das cirurgias, seus agendamentos e os resultados das várias metas acordadas, decorrem de prévia negociação entre as partes. </li></ul>
  71. 71. PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE COM REMUNERAÇÃO EM CAPTAÇÃO <ul><li>Trata-se do estabelecimento de determinada quantia em função da população a ser acompanhada pelos profissionais, em bases pré-estabelecidas. </li></ul><ul><li>Neste tipo de remuneração, as ferramentas de controle de qualidade devem ser mais ágeis e sempre voltadas para os indicadores de saúde da população. Obrigatoriamente o sistema deve atuar sob a lógica de Portas de Entrada, sob pena de perder-se o controle dos gastos e custos da organização. </li></ul><ul><li>O que se destaca nesta forma de contratação é a impossibilidade do paciente poder escolher “livremente” seu próprio médico na rede prestadora de serviços. </li></ul>
  72. 72. OBRIGADA <ul><li>Ana Maria Rego Amend </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul><ul><li>[email_address] </li></ul>

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