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Rx rachide cervicale + dente:
    inutile o necessario?

 A. Bistolfi. M. Cerrato, F. Galetto
I traumi cervicali

                        Sono traumi estremamente frequenti:


                          312 milioni all’anno in tutto il mondo
    Introduzione

   Epidemiologia

    Il problema

La soluzione proposta          800.000 accessi annui in Pronto Soccorso
       NEXUS                   negli USA
      Canadian

NEXUS vs. Canadian

    Discussione
                                        2000 accessi annui in Pronto Soccorso
     Conclusioni
                                                   all’Ospedale CTO di Torino
I traumi cervicali

                                             In più del 98% dei casi
                                   l’esame radiografico eseguito risulta negativo


    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione
                              In assenza di sintomi neurologici
    Il problema
                                meno dell’1% dei pazienti
La soluzione proposta
                             presenta lesioni cervicali importanti
       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni




                        Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A, Brison R, Eisenhauer MA, et al. Variation in emergency department use of
                        cervical spine radiography for alert, stable trauma patients. Can med Assoc J 199; 156: 1537-44.
Epidemiologia
                        Causa più frequente di traumi cervicali: incidenti stradali.




    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto                    La lesione tipica correlata è il colpo di frusta
    Discussione               (diagnosticato nell’83% dei casi di incidenti d’auto)
     Conclusioni                                     “lesione ossea o dei tessuti molli
                                              risultante da un impatto posteriore o laterale
                                             –prevalentemente in caso di incidenti stradali-
                                                    che agisce con un meccanismo di
                                                        accelerazione-decelerazione
                                             con trasferimento di energia ai tessuti del collo”
                        Spitzer WO, et al. Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash-associated disorders: redefining ‘‘Whiplash’’
                        and its management. Spine 1995;8S:1S–73S
Epidemiologia
                        1° scenario:
                        -   Notte fonda
                        -   Uscivamo dalla disco…
                        -   Tamponamento multiplo

    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
Epidemiologia
                        2° scenario:
                        -   Tamponamento…

                                            …al parcheggio
    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
Epidemiologia
                        3° scenario:
                        -   Incidente sul lavoro (generalmente caduta dalla sedia…)



    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
Epidemiologia



    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
Classificazione
                            Lesioni maggiori              Lesioni minori
                        (clinicamente importanti) (clinicamente non importanti)

                                                                                        • avulsione isolata di un
    Introduzione                                                                          osteofita
   Epidemiologia
                                                                                        • frt isolata di un processo
   Classificazione
                            • fratture instabili                                          traverso che non coinvolge
    Il problema
                            • lussazioni                                                  una faccetta articolare
La soluzione proposta
                            • mielolesioni
       NEXUS
                                                                                        • frt isolata di un processo
Canadian C-spine rule              - da contusione midollare                              spinoso che non coinvolge
     Confronto
                                   - da lesione ossea                                     una lamina
    Discussione

     Conclusioni                                                                        • frt da compressione semplice
         e
                                                                                          che coinvolge meno del 25%

                                                                                         dello spessore del corpo
                        Guthkelch AN, Fleischer AS: Patterns of cervical spine injury
                             and their associated lesions. West J Med 1987 Oct;         • instabilità legamentosa lieve
                             147:428-431
In Pronto Soccorso
                        Accesso del paziente in PS
                           Triage


    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione
                        rosso          giallo      verde            bianco
    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto
                                    valutazione clinica ed esecuzione
    Discussione
                                          controllo radiografico
     Conclusioni



                                        Se dubbio, integrazione con ulteriori
                                                       esami
                                             (RX dinamiche, TC, RMN)
Il problema
                         …reale utilità diagnostica?

                         sovraffollamento di Pronti Soccorsi e sale radiologiche

                         aumento dei tempi di attesa
    Introduzione

   Epidemiologia
                         ipermedicalizzazione di problemi lievi
   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta
                         eccessiva e ingiustificata esposizione a radiazioni
       NEXUS

Canadian C-spine rule    notevole aumento dei costi per il SSN
     Confronto

    Discussione

     Conclusioni




                           NON FARSI SFUGGIRE LE LESIONI GRAVI!!!
La soluzione proposta

                                      Valutazioni cliniche standardizzate



    Introduzione

   Epidemiologia                                               In Canada sono state studiate due
   Classificazione                                             differenti scale decisionali cliniche:
    Il problema

La soluzione proposta                                                         • la scala NEXUS
       NEXUS                                                            • la Canadian C-spine Rule
Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
                                                        In Italia non sono attualmente disponibili
                                                                   linee guida in proposito

                        Abboud P-AC, Cabana MD. Understanding barriers to the adoption of clinical decision rukles (correspondence). Ann Emerg Med
                        2001; 38: 703-4.
                        Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann
                        Intern Med 2006; 144: 201-9
NEXUS
                                    National Emergency X-Radiography Utilization Study Group

                                              5 criteri di bassa probabilità di lesione:

                        •           non dolorabilità sulla linea mediana posteriore
                        •           non presenza di alterazioni neurologice agli arti
    Introduzione        •           normale livello di coscienza
   Epidemiologia        •           non segni di intossicazione
   Classificazione      •           non lesione distraente (“painful distracting injury”)
    Il problema
                                         Studio prospettico osservazionale (21 EDs in USA)
La soluzione proposta
                                           34069 pazienti sottoposti a valutazione ed RX
       NEXUS

Canadian C-spine rule                                             Sensibilità 99%
     Confronto                                                   Specificità 12.9%
    Discussione

     Conclusioni            Dimostrato che lo stesso valore di sensibilità della scala viene confermato
                               nella popolazione anziana, purchè la compliance del paziente alla
                                                valutazione clinica sia conservata.


                        Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al, for the National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Validity of
                        a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000; 343: 94-9
Canadian C-spine Rule

                        3 parametri indicativi per alto rischio di lesione:
                        • età avanzata
                        • meccanismo di lesione
    Introduzione        • parestesie agli arti
   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema         5 parametri indicativi per basso rischio di lesione:
La soluzione proposta
                        • trauma dovuto a semplice tamponamento
       NEXUS
                        • capacità di mantenere la posizione seduta e di deambulare
                        • insorgenza ritardata del dolore al collo
Canadian C-spine rule
                        • assenza di segni clinici che suggeriscano traumi della linea
     Confronto
                        mediana posteriore
    Discussione

     Conclusioni


                         viene valutata inoltre la possibilità di ruotare
                        attivamente il collo a destra e sinistra per più di 45°
Canadian C-spine Rule
                                           Studio prospettico (10 EDs in Canada)
                                  8924 pazienti con GCS = 15 ed emodinamicamente stabili


                                                Sensibilità 100%
    Introduzione              (identificati tutti i 151 pz con lesione importante )
   Epidemiologia

   Classificazione
                                                                   Specificità 42.5
    Il problema
                                             Identificate 27 su 28 lesioni minori
La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule
                         Studiata l’applicazione della scala da parte degli infermieri di triage,
     Confronto                              dopo idoneo corso di formazione
    Discussione

     Conclusioni




                        Brehaut JC, Stiell IG, Graham ID. Will a new clinical decision rule be widely used? The case of the Canadian C-Spine rule.
                        Acad Emerg Med 2006;13:413-20
Canadian C-spine Rule



    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
Confronto
                                  NEXUS                                              vs                   Canadian

                                                                    Facilità di utilizzo
    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione
                                                             Rapidità di valutazione
    Il problema

La soluzione proposta                                                       Sensibilità
       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto
                                                                            Specificità
    Discussione

     Conclusioni




                        Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”.
                        N Engl J Med (2003) 349:2510-2518
Discussione
                         È abitudine frequente considerare l’esame
                        radiografico standard della colonna cervicale
                                come approccio di routine:
    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni
Discussione

                                 In Italia è prassi comune in caso di incidente
                                               stradale richiedere
                                un risarcimento assicurativo per il trauma
                                                  fisico subito
    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto
                            Numerosi studi dimostrano che, in molti Paesi esteri,
    Discussione
                           l’abolizione di tali forme di risarcimento economico ha
     Conclusioni
                         coinciso con una netta diminuzione degli accessi in Pronto
                          soccorso e degli esami radiografici eseguiti in seguito a
                                               tamponamenti lievi

                        Guy Chappuis, Bruno Soltermann Number and cost of claims linked to minor cervical trauma in Europe:
                        results from the comparative study by CEA, AREDOC and CEREDOC
                        Eur Spine J. 2008 October; 17(10): 1350–1357. Published online 2008 August 15. doi: 10.1007/s00586-008-
                        0732-8
Discussione: dopo il PS?
                           Se la clinica esclude la necessità dell’RX, il
                             paziente viene trattato con la triade:

                                                            Collare cervicale
    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS
                              Riposo
Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni


                                    Terapia farmacologica

                        …e con l’indicazione di sottoporsi a RX in caso i
                              sintomi non si risolvano in 10-15
Conclusioni
                         Standardizzare l’approccio medico:




    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta



                              NECESSARIE:
       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione         1)LINEE GUIDA DELLE SOCIETA’
     Conclusioni
                          SPECIALISTICHE

                        2) DIRETTIVE DELLE AZIENDE
                          OSPEDALIERE
Conclusioni



    Introduzione

   Epidemiologia

   Classificazione

    Il problema

La soluzione proposta

       NEXUS

Canadian C-spine rule

     Confronto

    Discussione

     Conclusioni

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Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario?

  • 1. Rx rachide cervicale + dente: inutile o necessario? A. Bistolfi. M. Cerrato, F. Galetto
  • 2. I traumi cervicali Sono traumi estremamente frequenti: 312 milioni all’anno in tutto il mondo Introduzione Epidemiologia Il problema La soluzione proposta 800.000 accessi annui in Pronto Soccorso NEXUS negli USA Canadian NEXUS vs. Canadian Discussione 2000 accessi annui in Pronto Soccorso Conclusioni all’Ospedale CTO di Torino
  • 3. I traumi cervicali In più del 98% dei casi l’esame radiografico eseguito risulta negativo Introduzione Epidemiologia Classificazione In assenza di sintomi neurologici Il problema meno dell’1% dei pazienti La soluzione proposta presenta lesioni cervicali importanti NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni Stiell IG, Wells GA, Vandemheen K, Laupacis A, Brison R, Eisenhauer MA, et al. Variation in emergency department use of cervical spine radiography for alert, stable trauma patients. Can med Assoc J 199; 156: 1537-44.
  • 4. Epidemiologia Causa più frequente di traumi cervicali: incidenti stradali. Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto La lesione tipica correlata è il colpo di frusta Discussione (diagnosticato nell’83% dei casi di incidenti d’auto) Conclusioni “lesione ossea o dei tessuti molli risultante da un impatto posteriore o laterale –prevalentemente in caso di incidenti stradali- che agisce con un meccanismo di accelerazione-decelerazione con trasferimento di energia ai tessuti del collo” Spitzer WO, et al. Scientific monograph of the Quebec task force on whiplash-associated disorders: redefining ‘‘Whiplash’’ and its management. Spine 1995;8S:1S–73S
  • 5. Epidemiologia 1° scenario: - Notte fonda - Uscivamo dalla disco… - Tamponamento multiplo Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
  • 6. Epidemiologia 2° scenario: - Tamponamento… …al parcheggio Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
  • 7. Epidemiologia 3° scenario: - Incidente sul lavoro (generalmente caduta dalla sedia…) Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
  • 8. Epidemiologia Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
  • 9. Classificazione Lesioni maggiori Lesioni minori (clinicamente importanti) (clinicamente non importanti) • avulsione isolata di un Introduzione osteofita Epidemiologia • frt isolata di un processo Classificazione • fratture instabili traverso che non coinvolge Il problema • lussazioni una faccetta articolare La soluzione proposta • mielolesioni NEXUS • frt isolata di un processo Canadian C-spine rule - da contusione midollare spinoso che non coinvolge Confronto - da lesione ossea una lamina Discussione Conclusioni • frt da compressione semplice e che coinvolge meno del 25% dello spessore del corpo Guthkelch AN, Fleischer AS: Patterns of cervical spine injury and their associated lesions. West J Med 1987 Oct; • instabilità legamentosa lieve 147:428-431
  • 10. In Pronto Soccorso Accesso del paziente in PS Triage Introduzione Epidemiologia Classificazione rosso giallo verde bianco Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto valutazione clinica ed esecuzione Discussione controllo radiografico Conclusioni Se dubbio, integrazione con ulteriori esami (RX dinamiche, TC, RMN)
  • 11. Il problema  …reale utilità diagnostica?  sovraffollamento di Pronti Soccorsi e sale radiologiche  aumento dei tempi di attesa Introduzione Epidemiologia  ipermedicalizzazione di problemi lievi Classificazione Il problema La soluzione proposta  eccessiva e ingiustificata esposizione a radiazioni NEXUS Canadian C-spine rule  notevole aumento dei costi per il SSN Confronto Discussione Conclusioni NON FARSI SFUGGIRE LE LESIONI GRAVI!!!
  • 12. La soluzione proposta Valutazioni cliniche standardizzate Introduzione Epidemiologia In Canada sono state studiate due Classificazione differenti scale decisionali cliniche: Il problema La soluzione proposta • la scala NEXUS NEXUS • la Canadian C-spine Rule Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni In Italia non sono attualmente disponibili linee guida in proposito Abboud P-AC, Cabana MD. Understanding barriers to the adoption of clinical decision rukles (correspondence). Ann Emerg Med 2001; 38: 703-4. Reilly BM, Evans AT. Translating clinical research into clinical practice: impact of using prediction rules to make decisions. Ann Intern Med 2006; 144: 201-9
  • 13. NEXUS National Emergency X-Radiography Utilization Study Group 5 criteri di bassa probabilità di lesione: • non dolorabilità sulla linea mediana posteriore • non presenza di alterazioni neurologice agli arti Introduzione • normale livello di coscienza Epidemiologia • non segni di intossicazione Classificazione • non lesione distraente (“painful distracting injury”) Il problema Studio prospettico osservazionale (21 EDs in USA) La soluzione proposta 34069 pazienti sottoposti a valutazione ed RX NEXUS Canadian C-spine rule  Sensibilità 99% Confronto Specificità 12.9% Discussione Conclusioni Dimostrato che lo stesso valore di sensibilità della scala viene confermato nella popolazione anziana, purchè la compliance del paziente alla valutazione clinica sia conservata. Hoffman JR, Mower WR, Wolfson AB, et al, for the National Emergency X-Radiography Utilization Study Group. Validity of a set of clinical criteria to rule out injury to the cervical spine in patients with blunt trauma. N Engl J Med 2000; 343: 94-9
  • 14. Canadian C-spine Rule 3 parametri indicativi per alto rischio di lesione: • età avanzata • meccanismo di lesione Introduzione • parestesie agli arti Epidemiologia Classificazione Il problema 5 parametri indicativi per basso rischio di lesione: La soluzione proposta • trauma dovuto a semplice tamponamento NEXUS • capacità di mantenere la posizione seduta e di deambulare • insorgenza ritardata del dolore al collo Canadian C-spine rule • assenza di segni clinici che suggeriscano traumi della linea Confronto mediana posteriore Discussione Conclusioni viene valutata inoltre la possibilità di ruotare attivamente il collo a destra e sinistra per più di 45°
  • 15. Canadian C-spine Rule Studio prospettico (10 EDs in Canada) 8924 pazienti con GCS = 15 ed emodinamicamente stabili Sensibilità 100% Introduzione (identificati tutti i 151 pz con lesione importante ) Epidemiologia Classificazione Specificità 42.5 Il problema Identificate 27 su 28 lesioni minori La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Studiata l’applicazione della scala da parte degli infermieri di triage, Confronto dopo idoneo corso di formazione Discussione Conclusioni Brehaut JC, Stiell IG, Graham ID. Will a new clinical decision rule be widely used? The case of the Canadian C-Spine rule. Acad Emerg Med 2006;13:413-20
  • 16. Canadian C-spine Rule Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
  • 17. Confronto NEXUS vs Canadian Facilità di utilizzo Introduzione Epidemiologia Classificazione Rapidità di valutazione Il problema La soluzione proposta Sensibilità NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Specificità Discussione Conclusioni Stiell IG et al. “The Canadian C-spine Rule versus the NEXUS low-risk criteria in patients with trauma”. N Engl J Med (2003) 349:2510-2518
  • 18. Discussione È abitudine frequente considerare l’esame radiografico standard della colonna cervicale come approccio di routine: Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni
  • 19. Discussione In Italia è prassi comune in caso di incidente stradale richiedere un risarcimento assicurativo per il trauma fisico subito Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Numerosi studi dimostrano che, in molti Paesi esteri, Discussione l’abolizione di tali forme di risarcimento economico ha Conclusioni coinciso con una netta diminuzione degli accessi in Pronto soccorso e degli esami radiografici eseguiti in seguito a tamponamenti lievi Guy Chappuis, Bruno Soltermann Number and cost of claims linked to minor cervical trauma in Europe: results from the comparative study by CEA, AREDOC and CEREDOC Eur Spine J. 2008 October; 17(10): 1350–1357. Published online 2008 August 15. doi: 10.1007/s00586-008- 0732-8
  • 20. Discussione: dopo il PS? Se la clinica esclude la necessità dell’RX, il paziente viene trattato con la triade: Collare cervicale Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Riposo Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni Terapia farmacologica …e con l’indicazione di sottoporsi a RX in caso i sintomi non si risolvano in 10-15
  • 21. Conclusioni Standardizzare l’approccio medico: Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NECESSARIE: NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione 1)LINEE GUIDA DELLE SOCIETA’ Conclusioni SPECIALISTICHE 2) DIRETTIVE DELLE AZIENDE OSPEDALIERE
  • 22. Conclusioni Introduzione Epidemiologia Classificazione Il problema La soluzione proposta NEXUS Canadian C-spine rule Confronto Discussione Conclusioni