Hiponatremia isrs

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El objetivo de la presentación es hacer una revisión de las propiedades farmacocinéticas y farmacodinamias de los inhibidores de recaptación de Serotonina así como sus efectos adversos más frecuentes y las interacciones farmacológicas de los mismos. Además se hace una revisión de una alteración muy importante de los ISRS que recientemente se ha empezado a estudiar como es el SIADH, que es una hiponatremia más frecuente y que se ve implicado un sin número de fármacos que a dieron en la prescripción médica se utilizan, por lo tanto hay que tener cuidado en el uso de los mismo.

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Hiponatremia isrs

  1. 1. Medicina Basada en EvidenciaCopyright © Junio 2014. All rights reserved.
  2. 2. A. Objetivo General 1. Realizar una revisión bibliográfica sobre el SIADH como efecto adverso del uso de los ISRS. B. Objetivos específicos 1. Describir el SIADH secundario al tratamiento con ISRS 2. Discutir en plenario la importancia del uso de los ISRS en nuestro medio
  3. 3.  A principios del siglo XX, se empleaban el hidrato de cloral, barbitúricos y anfetaminas en pacientes melancólicos agitados  En la década de 1950: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)  1960: Primera generación → Antidepresivos tricíclicos  1970: Segunda generación → Antidepresivos heterocíclicos  1980: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS),  1990: Antidepresivos noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRNS), etc. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  4. 4. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  5. 5. Impulsado por la hipótesis de la serotonina de la depresión 1960 Carlson, Sweden  Anti-hisamine chlorpheniramine → zilmedine (Zelmid)  Published in March 1972  Clinical trials  Guillain-Barré Syndrome  Great number of suicidal attempts 1974: Prozac  Anxiety disorders y panic attacks
  6. 6. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  7. 7. Son fármacos de elección en la depresión y los trastornos de ansiedad. Se han promocionado como los más seguros (tricíclicos), sobre todo el pacientes de edad avanzada Son fármacos ampliamente prescritos por presentar pocos efectos cardiovasculares y un perfil bajo de riesgo de sobredosis en comparación con los tricíclicos No están desprovistos de reacciones adversas potencialmente graves Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  8. 8. ISRS Citalopram Escitalopram Fluoxetina Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl – 2000 – 601 páginas (Pág. 235 – 240) Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  9. 9. ISRS Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl – 2000 – 601 páginas (Pág. 235 – 240)
  10. 10. El mecanismo de acción  Inhibición de la recaptación de la noradrenalina  Inhibición de la recaptación de la dopamina  Antagonismo α-adrenérgico  Acciones antagonistas (5HT2C)  Antagonista colinérgico/muscarínico.  Inhibición de la óxido nítrico sintetasa (NOS),  Inhibición de CYP450 2D6, 3A4, y 1A2. Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl – 2000 – 601 páginas (Pág. 235 – 240) Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  11. 11. Mecanismo de acción de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Fármaco Inhibición de la recaptación Antagonismo de los receptores NA 5-HT DA H1 Ach/Musc α1 α2 5-HT2 Escitalopram + ++++ + + - + - + Citalopram + +++ + + - + - + Sertralina + +++ ++ - + + + + Fluvoxamina + +++ + - - + + + Fluoxetina + +++ + + + + - + Paroxetina ++ +++ + - ++ + + - Manual de farmacología: Guía para el uso racional del medicamento, A. López Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier España– 2010 – 400 páginas (Pág. 27)
  12. 12. Propiedades farmacocinéticas de los antidepresivos Fármaco Intervalo de dosis terapéutica (mg/Día Unión a proteínas Biodisponibilidad T. máx. Vida media Citalopram 20 - 60 80 % 80% 1 – 4 hrs 33-37 hrs Escitalopram 10 - 20 56% 80% 3 – 6 hrs 22-32 hrs Fluoxetina 20 – 80 >95% 80% 6–8 hrs 24-72 hrs Fluvoxamina 50 - 200 80% 94% 1-8 hrs 15,6 hrs Paroxetina 20 - 60 95% 50% 5-6 hrs 17 – 22 hrs Sertralina 50 – 200 99% 44% 6-8hrs 24 hrs Farmacología Básica y Clínica, Velásquez, Lorenzo, Moreno, González, Leza, Lizasoain Hernández, Moro Sánchez, Portolés Pérez, Pedro, Ed. Médica Panamericana, 2009. Edición: 18ª
  13. 13. Kaplan and Sadock’s Pocket Handbook of Psychiatry Drug Treatment, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Norman Sussman, 2005 – 293 páginas (Pág. 196)
  14. 14. Farmacología Básica y Clínica, Velásquez, Lorenzo, Moreno, González, Leza, Lizasoain Hernández, Moro Sánchez, Portolés Pérez, Pedro, Ed. Médica Panamericana, 2009. Edición: 18ª
  15. 15. Perfil de efectos adversos de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) Fármaco Anticolinérgico Sedación Somnolencia Insomnio agitación Hipotensión ortostática Arritmia Malestar GI/diarrea Disfunción Sexual Aumento de peso Escitalopram +/- + + ++ Citalopram +/- + + ++ Sertralina - +/- + - +/- +++ ++ - Fluvoxamina +/- ++ ++ - - +++ ++ - Fluoxetina - +/- ++ - +/- +++ ++ - Paroxetina +/- ++ + + +/- +++ ++ - Manual de psiquiatría del niño y del adolescente, César Soutullo Esperón, María de Jesus Mardomingo Sanz, Ed. Médica Panamericana, 2010 – 438 Páginas (Pág- 358) Manual de farmacología: Guía para el uso racional del medicamento, A. López Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier España– 2010 – 400 páginas (Pág. 27)
  16. 16. ISRS con Resultado Alprazolam Aumento de los niveles de alprazolam y posiblemente diazepam Antidepresivos tricíclicos Aumento de sus niveles Benzotropina y antipsicóticos Reportes de confusión y delirium Carbonato de Litio Aumento de niveles de carbamazepina con fluoxetina Ciproheptadina Posible síndrome serotoninérgico y aumnento de los niveles de litio Clozapina Reduce el efecto antidepresivo serotoninérgico por antagonismo Dextrometorfano Aumento de sus niveles con fluoxetina y fluvoxamina Fenitoína Aumento de los niveles fenitoína (fluoxetina) Inhibidores de la MAO Síndrome serotoninérgico Metoprolol – Propanolol Aumento del bloqueo neta reportado con fluoxetina, posible bradicardia y letargia Sibutramina Riesgo de síndrome serotoninérgico Teofilina Aumento de toxicidad por teofilina (fluvoxamina) Tramadol Posible síndrome serotoninérgico Warfarina Aumento de INR riesgo de Sangrado Psiquiatría Clínica, Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos, Gomez Restrepo, Hernández Bayona, Rojas Urrego, Santacruz, Uribe Restrepo, 3ª Edición, Ed. Médica Panamericana, 2008 – 848 Páginas (Pág. 603)
  17. 17.  La primera descripción existente acerca de la relación de un ISRS con el SIADH data de 1989, observándose un caso con fluoxetina (Hwang and Magraw).  La notificación de casos de hiponatremia provocada por antidepresivos aumentó con la aparición de los ISRS.  Hay estudios que apuntan un mayor riesgo de hiponatremia con los ISRS frente a otros antidepresivos  La hiponatremia < a 135 mEq/l.  El (SIADH) aparece en la mayoría de los casos publicados, como la posible causa de la hiponatremia secundaria a tratamiento con ISRS. R.A.M. Reacc Advers Medicam. Boletín informativo del Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad de Madrid. Diciembre 2003; 10 (3). Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  18. 18.  Schwarts (1957)  1967 (Bartter u Schwartz) Caracterizaron el síndrome en una serie de situaciones clínicas  Constituye un síndrome caracterizado por la presencia de una estado hipotónico que cursa con hiponatremia originada por una secreción mantenida de hormona antidiurética (ADH) en ausencia de cualquier estímulo osmótico o no osmótico  Diagnóstico SIADH:  Hiponatremia e hipoosmolaridad plasmática  Orina concentrada  Sin signos de depleción de volumen ni edema  Función renal, suprarrenal y tiroidea conservada Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernández, M. López de la Torre Casares, Ediciones Díaz De Santos, 1994 - 648 Páginas (Pág. 119)
  19. 19. oAumento de la concentración de arginina-vasopresina en ausencia de estímulos oSe caracteriza por hiponatremia con euvolemia, baja osmolalidad plasmática y aumento de la natruria con osmalalidad urinaria inapropiadamente elevada oCausas más frecuentes en el medio hospitalario como extrahospitalario. oLa hiponatremia es habitualmente crónica oPuede precipitar una hiponatremia aguda en el medio hospitalario. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  20. 20. oEdad: rango de edades 25 – 95 años oMedia: 69.8 o75%: > 74 años oResponsable del 22-34% de las hiponatremias hospitalarias. oSíndrome producido por múltiples causas entre ellas se encuentran de origen farmacológico. Riesgo estimado se sitúa entre el 0,5 y el 25% Incidencia de 3,5-6,3/1.000 pacientes/año 4.7 por 1000 expuestos Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  21. 21. ETIOLOGÍA DE SIADH Neoplasias Cárcinoma broncogénico, carcinoma microcítico de pulmón (80%) gastroduodenal, páncreas, vejiga, cérvix, uretra, próstata, recto, Sarcoma de Erwing, linfoma, timoma, mesotelioma, carcinoide, leucemia. Neurológicas Meningintis, absceso cerebral, encefalitis, tumores cerebrales, atrofia cerebral o cerebelosa, traumatismos craneales, defectos congénitos, accidente cerebrovasculares, hidrocefalia, esclerosis múltiple, síndrome de Shy Drager, encefalopatía de Wernicke, síndrome de Guillian-Barré. Neuropatía periférica, epilepsia, encefalopatía alcohólica, trombosis de seno carvernoso, hipoxia neonatal Pulmonares Neumonía bacteriana o viral, tuberculosis, asma, absceso pulmonar, fibrosis quística, empiema Fármacos Vasopresina, oxitocina, clorpropamida, carbamazepina, tiazidas, ciclofosfamida, fenotiazinas, fluoxetina, amitriptilina, haloperidol, IMAO, ciclofosfamida Otros Lupus eritematoso sistémico, Angioendoteliomatosis, mononucleosis, infección por VIH, criptocososis, porfiria intermitente aguda, postoperatorio 1. Endocrinología clínica, Luis Felipe Pallardo Sánchez, Ediciones Díaz de Santos 2009 – 400 Páginas (Pág. 27) 2. Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernández, M. López de la Torre Casares, Ediciones Díaz De Santos, 1994 - 648 Páginas (Pág. 120) Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  22. 22. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  23. 23. Principales medicamentos asociados a hiponatremia Diuréticos: Diuréticos tiazídicos, IECA y ARA Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, imipramina, ISRS (fluoxetina, citalopram), venlafaxina, IMAO (fenelcina, tranilcipromina) Antipsicóticos Fenotiazinas (tioridacina, flufenacina), haloperidol. Antiepilépticos Carbamacepina, oxcarbacepina, ácido valproico, lamotrigina. Antibióticos Ciprofloxacina, trimetropin-sulfametazol, rifabutina. Anti-arrítmicos Amiodarona Antihipertensivos IECA, ARA, amlodipino Antineoplásicos Vincristina, vinblastina, cisplatino, carboplatino, agentes aquilantes, metrotexato Otros Inhibidores de la bomba de protones, AINES, oxitocina y análogos de ADH Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  24. 24. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Síntomas neurológicos • Letargia, confusión, desorientación • Reflejos patológicos • Convulsiones • Hiponatremia • Coma Síntomas musculares • Astenia • Calambres • Debilidad Ocasionalmente polidipsia Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  25. 25. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  26. 26. 1. Edad avanzada 2. Sexo feminino 3. Comorbilidad 4. Usos de diuréticos 5. Otros psicofámacos 6. Antecedentes de hiponatremia 7. Exceso de ingesta hídrica Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  27. 27. Mecanismo fisiopatológico Modelos experimentales 1. ↑ Concentraciones de Serotonina en el núcleo supraóptico  Se produce un ↑ de la secreción arginina-vasopresina 2. La inhibición de noradrenalina, posee capacidad de estimular los receptores α1-adrenérgicos  Estimulan la secreción de arginina-vasopresina. 3. Inhibición del metabolismo hepático de fármacos que producen hiponatremia Juncậ Creus, Recasens Sala M. Ricart Ángel W. Manuel Fernández-Real J. Citalopram and escitalopram induced symptomatic hiponatremia, Revista Endocrinología y Nutrición, España. Elsierver Vol. 55, Núm 04, abril 2008 Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  28. 28. Mecanismo fisiopatológico Estimulación directa de la producción de hormona antidiurética Efecto directo a nivel tubular renal con incremento de la reabsorción Sensibilidad a la acción ADH Estimulación de la liberación ADH mediante bloqueo prolongado de los receptores D2 Martínez-Córtes, Mireia y cols, Hiponatremia recurrente inducida por antidepresivos: a propósito de un caso, Actas Esp Psiquiatría 2013;41(6):361-4 Pedrós C, Arnau JM. Hiponatremia y SIADH por medicamentos. Rev Esp Geriatr Gerontol. 2010;45(4):229-31. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  29. 29. Se trata de una asociación escasamente estudiada. No hay datos que permitan distinguir un mayor o menor riesgo para cada antidepresivo individualmente, por grupo de antidepresivos, ni tampoco para cada tipo de depresión. Se indica la sustitución del tratamiento antidepresivo tras la aparición del SIADH Es necesario recomendar precaución cuando se prescribe estos fármacos a pacientes de edad avanzada y a tratados simultáneamente con diuréticos. Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  30. 30. Incluir en la práctica clínica ´la detección de sujetos con alto riesgo al momento de instaurar este tipo de fármacos El incremento sostenido del consumo de ISRS puede seguirse de un incremento del número de pacientes con esta RA potencialmente grave Es necesario mantener un alto grado de sospecha y considerar esta posibilidad ante un paciente con síntomas inespecíficos atribuibles a hiponatremia. Valorar el uso de fármacos más seguros y medidas de precaución y detención precoz Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  31. 31. Risk for developing hyponatraemia was greatest in the first 2 weeks of serotonergic drug therapy. Use of serotonergic antidepressants is associated with the development of hyponatraemia. Serum sodium levels should be monitored closely during treatment, especially in the first few weeks of therapy Elderly psychiatric inpatients seem to develop hyponatremia more often than younger patients Movig KL.L, Leufkens HG.M, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic antidepressants associated with an increased risk for hyponatraemia in the elderly, European Journal of Clinical Pharmacology, May 2002, Volumen 58, Issue 2, pp 143 - 148 Copyright © Junio 2014. All rights reserved
  32. 32. o Bakvek N, Argili A, Akcay A, Kaya A. Citalopram-induced SIADH in a hypertensive patient on salt restricted diet. CITA o Barclay TS, Lee AJ. Citalopram associated SIADH. CITA o Bourgeois JA, Babine S, Bahadur N. A case of SIADH and hyponatremia associated with citalopram. CITA Medline o Covyeou JA, Jackson CW. Hyponatremia associated with escitalopram. CITA Medline o Davis AF.M, Croft-Baker J. Citalopram induced severe hyponatremia with coma and seizure. CITA o Degner D, Grohmann R, Kropp S, Ruther E. Severe adverse drug reactions of antidepressants: results of the German multicenter drug surveillance program AMSP. CITA o Diagnóstico y tratamiento en endocrinología, Basilio Moreno Esteban, M. A. Gargallo Fernández, M. López de la Torre Casares, Ediciones Díaz De Santos, 1994 - 648 Páginas (Pág. 120) o Endocrinología clínica, Luis Felipe Pallardo Sánchez, Ediciones Díaz de Santos 2009 – 400 Páginas (Pág. 27) o Essential Psycopharmacology: Neuroscientific basis and practicak Applications, S.M. Stahl, Stephen M. Stahl – 2000 – 601 páginas (Pág. 235 – 240)
  33. 33. BIBLIOGRAFÍA o Farmacología Básica y Clínica, Velásquez, Lorenzo, Moreno, González, Leza, Lizasoain Hernández, Moro Sánchez, Portolés Pérez, Pedro, Ed. Médica Panamericana, 2009. Edición: 18ª o Flores G, Perez-Patrigeon S, Cobos-Ayala C, Vergara J. Severe symptomatic hyponatremia during citalopram therapy: A case report. CITA Medline o Grover S, Biswas P, Bhateja G, Kulhara P. Escitalopram-associated hyponatremia. CITA Medline o Holland S, Townley S, Summerfield R. Citalopram: a risk factor for postoperative hyponatremia. CITA Medline o Juncậ Creus, Recasens Sala M. Ricart Ángel W. Manuel Fernández-Real J. Citalopram and escitalopram induced symptomatic hiponatremia, Revista Endocrinología y Nutrición, España. Elsierver Vol. 55, Núm 04, abril 2008 o Kaplan and Sadock’s Pocket Handbook of Psychiatry Drug Treatment, Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, Norman Sussman, 2005 – 293 páginas (Pág. 196) o Manual de farmacología: Guía para el uso racional del medicamento, A. López Castellano, V. Villagrasa, L. Moreno, Elservier España– 2010 – 400 páginas (Pág. 27)
  34. 34. o Manual de psiquiatría del niño y del adolescente, César Soutullo Esperón, María de Jesús Mardomingo Sanz, Ed. Médica Panamericana, 2010 – 438 Páginas (Pág- 358) o Movig KL.L, Leufkens HG.M, Lenderink AW, Egberts ACG. Serotoninergic antidepressants associated with an increased risk for hyponatraemia in the elderly. CITA Medline o Nashoni E, Weizman A, Shelfet D, Pik N. A case of hyponatremia associated with escitalopram. CITA o Nirmalani A, Stock S, Catalano G. Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone associated with escitalopram therapy. CITA o Odeh M, Beny A, Oliven A. Severe symptomatic hyponatremia during citalopram therapy. CITA Medline o Psiquiatría Clínica, Diagnóstico y tratamiento en niños, adolescentes y adultos, Gómez Restrepo, Hernández Bayona, Rojas Urrego, Santacruz, Uribe Restrepo, 3ª Edición, Ed. Médica Panamericana, 2008 – 848 Páginas (Pág. 603) o Siegler E, Tamres D, Berlin JA. Risk factors for the development of hyponatremia in psychiatric pacients. CITA Medline
  35. 35. Copyright © Junio 2014. All rights reserved

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