Formato de Historia Clinica

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Formato de Historia Clinica

  1. 1. 3114675-95250CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍAHistoria Clínica“Hospital Viedma”UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFacultad de Medicina“Dr. Aurelio Melean”<br />DATOS PERSONALES<br />APELLIDO Y NOMBRE:EDAD:SEXO:LUGAR DE NACIMIENTO:RESIDENCIA:ESTADO CIVIL:GRADO DE INSTRUCCIÓN:OCUPACIÓN:RELIGIÓN:FUENTE DE LA HC:<br />FECHA Y HORA DE LA HC:SALA / CAMA:<br />MOTIVO DE CONSULTA<br />ENFERMEDAD ACTUAL<br />NO PATOLÓGICOS:Alcohol:Tabaco:Drogas:Inmunizaciones:Alimentación:Actividad Física:Vivienda:SINOObservaciones:SINOObservaciones:SINOObservaciones:ANTECEDENTES PERSONALES<br />PATOLÓGICOS:Adulto:Quirúrgicos:Traumatológicos:Alérgicos:Infancia:SINOObservaciones:SINOObservaciones:SINOObservaciones:SINOObservaciones:SINOObservaciones:Gineco-Obstétricos:Menarca:Menopausia:Ciclo Menstrual:Transfusiones:SINOObservaciones:FUM:GESTASPARTOSABORTOSCESÁREAS<br />ANTECEDENTES FAMILIARES<br />Padres:Vivos:Fallecidos:Causas:Hermanos:Vivos:Fallecidos:Causas:Hijos:Vivos:Fallecidos:Causas:Estado:Estado:Estado:<br />Sistema Sensorial.Visión, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfacción, epistaxis, secreción, Geusis, Garganta (dolor) Fonación.EXAMEN POR SISTEMAS<br />Aparato Digestivo.Halitosis, boca seca, masticación, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipación, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutáneo, hemorragias. <br />Aparato Cardiovascular. Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones periféricas (acúfenos, fosfenos, síncope, lipotimia, cefalea, etc) <br />Aparato Respiratorio.Tos, disnea, dolor torácico, hemoptisis, cianosis, vomica, alteraciones de la voz. <br />Aparato Urinario.Alteraciones de la micción (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensión arterial, datos clínicos de anemia.<br />Aparato Genital.Criptorquidia, fimosis, función sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecológico, prurito vulvar.<br />Aparato Hematológico.Datos clínicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatías, esplenomegalia. <br />Sistema Endocrino.Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborización. <br />Sistema Osteomuscular.Ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud.<br />Sistema Nervioso.Cefalea, síncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueño, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad. <br />EXAMEN FÍSICO<br />Impresión General:Estado de Conciencia:Ubicación:Actitud:Posición:Marcha:Facies:Signos Vitales:FC:FR:PA:Tº:/min/min/mmHg/ ºC<br />EXAMEN SEGMENTARIO<br />Cabeza y Cuello (cráneo, oídos, ojos, nariz, boca, tiroides, carótidas, PVC, otros):<br />Ap. Respiratorio (inspección, expansión de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos patológicos):<br />Mamas y Ap. Cardiovascular (inspección, zona máximo impulso, latidos patológicos, R1 y R2 normales y patológicos):<br />Abdomen (inspección, auscultación, palpación superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusión):<br />Ap. Genitourinario (puño percusión, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):<br />Sistema Nervioso (pares craneales, motricidad [tono,trofismo,motricidad voluntaria,fuerza muscular], reflejos, sensibilidad):<br />IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:<br />

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