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Neutropénie fébrile
Kouchih AbdElilah
Service d’oncologie, CHU Oujda
Plan:
1) Introduction
2) Définition
3) Les différentes causes de neutropénies
4) Facteurs de risque
5) Principaux germes r...
1) introduction
• Complication fréquente de la chimiothérapie
anticancéreuse
• Le patient neutropénique est un malade
affa...
C’est une Urgence
Diagnostique et thérapeutique
Risque élevé de choc septique et décès
Pc lié directement à la précocité d...
2) Définition: la neutropénie
• Les grades OMS de neutropénie:
• Le risque de développer une infection est
important en de...
Neutropénie fébrile
• Neutropénie :
– < 500 mm3 ou attendus < 500 dans les 48
• La fièvre
– T° ≥ 38,3 °C en une seule pris...
3) Les causes de la neutropénies
• Les neutropénies secondaires:
– Toxicité médicamenteuse: Les chimiothérapies
anticancér...
4) Facteurs de risque
• Compétence immunologique de l’hôte
– Neutropénie: profondeur et durée
– Immunosuppresseurs:
• Cyto...
5) Principaux germes responsables
d’infection chez les patients en NP.
L’agent Porte d’entrée Facteurs favorisants
Staphyl...
6) Diagnostic
• La fièvre est souvent le seul symptôme
• NB : l’absence de polynucléaires limite la
symptomatologie pyogèn...
La recherche d’un foyer infectieux
• Cathéter veineux( le trajet et en regard du site
d’implantation)
• La cavité buccale ...
Recherche de signes de gravité
• Hypotension artérielle, oligurie
• Marbrures
• Tachycardie
• Polypnée
• Troubles de la co...
Paraclinique
• Hémocultures: 2 à 30min d’intervalle,
périphérique puis centrale.
• ECBU, prélèvement de gorge, coprocultur...
Score MASCC
Caractéristiques valeur
Neutropénie fébrile sans ou avec peu de symptômes 5
Absence d’hypotension (pression sy...
7) PEC thérapeutique
• Hospitalisation;
• Isolement protecteur;
• Arrêt des médicaments non vitaux;
• Traitement de la cau...
Faible risque
• PNN>100/mm3
• Sortie d’aplasie attendue dans les 7jrs
• Tumeur solide ou leucémie aigue en rémission
• Pas...
Faible risque
• Amoxiclav + ciprofloxacine
• Lévofloxacine en cas d’allergie
• Voie orale
• Traitement ambulatoire
Haut risque
• PNN <100/mm3
• Durée prévisible de la neutropénie >7jrs
Haut risque
• Leucémie aigue en induction
• Cancer en poussée ou en rechute
• NF après chimiothérapie intensive type
Aracy...
Haut risque
• Hospitalisation
• Monothérapie: cefepime, carbapenem ou
piperacillin-tazobactam
• Bithérapie:
– C3G + aminos...
• Les aminoglycosides
– patients neutropéniques avec un état septique
grave
– contexte épidémiologique d’incidence élevée
...
Evaluation à 48h - 72h:
• Patient stable ou amélioré: poursuivre la
même antibiothérapie
• Patient stable avec persistance...
Patient apyrétique après 3-5jr
Aucune étiologie
identifiée
Risque faible
Changé:
ciprofloxacine +
amoxiclave
(adlute) ou
c...
Patient fébrile après 3-5 jours
sans étiologie identifiée
Réévaluation à 3-5jours
Continuer
l’antibiothérapie
initiale
Si ...
Durée du traitement antibiotique
Apyrétique à J3-J5
PNN>500/mm³
pdt 2 jours
consécutive
Arrêter l’ATB à 48h
après l’apyrex...
Facteurs de croissance
hématopoïétiques
• D’après les recommandations de la Fédération
Nationale des Centres de Lutte Cont...
Prévention: primaire
Prévention secondaire
Évaluation à partire du 2ème cycle
NF ou ↘ PNN
nécessitant ↘ de dose
GCSF au cycle n-
1 ?
oui
↘ Dose...
8) conclusion
Conclusion
• Intérêt de prendre en considération
tous les aspects de la PEC d’une NF
Patient
Infection
Environnement
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Neutropénie fébrile

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Complication fréquente de la chimiothérapie anticancéreuse.
Le patient neutropénique est un malade affaibli sur le plan immunitaire et donc à haut risque de développer une infection grave.

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Neutropénie fébrile

  1. 1. Neutropénie fébrile Kouchih AbdElilah Service d’oncologie, CHU Oujda
  2. 2. Plan: 1) Introduction 2) Définition 3) Les différentes causes de neutropénies 4) Facteurs de risque 5) Principaux germes responsables 6) Diagnostique 7) PEC thérapeutique 8) Conclusion
  3. 3. 1) introduction • Complication fréquente de la chimiothérapie anticancéreuse • Le patient neutropénique est un malade affaibli sur le plan immunitaire et donc à haut risque de développer une infection grave • MEJ du pronostic vital
  4. 4. C’est une Urgence Diagnostique et thérapeutique Risque élevé de choc septique et décès Pc lié directement à la précocité de la PEC
  5. 5. 2) Définition: la neutropénie • Les grades OMS de neutropénie: • Le risque de développer une infection est important en dessous de 500 PNN/mm3, il est majeur en dessous de 100/mm3 • Importance de la durée de la neutropénie : – Neutropénies courtes vs longues – Durée « critique » = 7 j Grade 1 2 3 4 PNN (/mm3) <2000 <1500 <1000 <500
  6. 6. Neutropénie fébrile • Neutropénie : – < 500 mm3 ou attendus < 500 dans les 48 • La fièvre – T° ≥ 38,3 °C en une seule prise. – T° ≥ 38 °C mesurée à deux reprises dans un intervalle d’une heure. – T° ≤ 36° a la même valeur.
  7. 7. 3) Les causes de la neutropénies • Les neutropénies secondaires: – Toxicité médicamenteuse: Les chimiothérapies anticancéreuses, certains neuroleptiques, les antithyroïdiens de synthèse, certains AINS… – Hémopathie maligne. – Les infections : • Virales: la NP est souvent de courte durée(VIH). • Bactériennes: fièvres prolongées comme celles de la tuberculose, la brucellose ou de la typhoïde. – Les maladies auto-immunes, – Les carence (vitamine B12 ou folates)
  8. 8. 4) Facteurs de risque • Compétence immunologique de l’hôte – Neutropénie: profondeur et durée – Immunosuppresseurs: • Cytotoxiques • Anticorps monoclonaux • Corticoides • Immunosuppresseurs (allogreffe) – Irradiation corporelle totale – Comorbidités • Altération des barrières – Muqueuses : • agents cytotoxiques: Mucite • irradiation • altération de la flore – Dispositifs invasifs : cathéter
  9. 9. 5) Principaux germes responsables d’infection chez les patients en NP. L’agent Porte d’entrée Facteurs favorisants Staphylocoques (aureus, epidermidis) Cathéter Manipulations fréquentes Ancienneté de la pose du cathéter Alimentation parentérale Streptococcus viridans mucite Aracytine® forte dose PNN(< 100/mm3) Antibioprophylaxie par quinolone ou Bactrim® Bacilles à Gram négatif (E.coli, Klebsiella, Pseudomonas) Tube digestif Diarrhée PNN(≤ 500/mm³ ≥7 jours) Antibiothérapie préalable Candida Tube digestif Cathéter Aplasie longue prolongée Corticothérapie Antibiothérapie large spectre
  10. 10. 6) Diagnostic • La fièvre est souvent le seul symptôme • NB : l’absence de polynucléaires limite la symptomatologie pyogène (frisson) • Examen clinique soigneux: – La recherche d’un foyer infectieux ou de point d’appel.
  11. 11. La recherche d’un foyer infectieux • Cathéter veineux( le trajet et en regard du site d’implantation) • La cavité buccale (mucite) • Périnée • Les signes digestifs et/ou pulmonaires • Les signes neurologiques
  12. 12. Recherche de signes de gravité • Hypotension artérielle, oligurie • Marbrures • Tachycardie • Polypnée • Troubles de la conscience
  13. 13. Paraclinique • Hémocultures: 2 à 30min d’intervalle, périphérique puis centrale. • ECBU, prélèvement de gorge, coproculture si diarrhée. • Biologie: NFS, Créatinine, CRP, BU • Radio de thorax
  14. 14. Score MASCC Caractéristiques valeur Neutropénie fébrile sans ou avec peu de symptômes 5 Absence d’hypotension (pression systolique > 90 mm Hg) 5 Absence de maladie pulmonaire chronique obstructive 4 Tumeur solide ou hémopathie sans infection fongique préalable 4 Absence de déshydratation nécessitant une perfusion 3 Neutropénie fébrile avec symptômes modérés 3 Patient ambulatoire 3 Âge < 60 ans 2 Total compris entre 0 et 26 Le score est obtenu par l’addition de la valeur attribuée à chaque facteur de risque lors de l’évaluation initiale. Un score ≥21 est associé à un faible risque de complications sévères < 10%
  15. 15. 7) PEC thérapeutique • Hospitalisation; • Isolement protecteur; • Arrêt des médicaments non vitaux; • Traitement de la cause si retrouvée • Antibiothérapie si cause inconnue classiquement bactéricide parentérale a large spectre (double et synergique)
  16. 16. Faible risque • PNN>100/mm3 • Sortie d’aplasie attendue dans les 7jrs • Tumeur solide ou leucémie aigue en rémission • Pas de signes de sepsis sévère • Absence d’hospitalisation dans les 48h précédents
  17. 17. Faible risque • Amoxiclav + ciprofloxacine • Lévofloxacine en cas d’allergie • Voie orale • Traitement ambulatoire
  18. 18. Haut risque • PNN <100/mm3 • Durée prévisible de la neutropénie >7jrs
  19. 19. Haut risque • Leucémie aigue en induction • Cancer en poussée ou en rechute • NF après chimiothérapie intensive type Aracytine • NF avec mauvais état nutritionnel • Signes de choc septique ou sepsis grave
  20. 20. Haut risque • Hospitalisation • Monothérapie: cefepime, carbapenem ou piperacillin-tazobactam • Bithérapie: – C3G + aminoside – C3G + ciprofloxacine ( si CI à l’aminoside)
  21. 21. • Les aminoglycosides – patients neutropéniques avec un état septique grave – contexte épidémiologique d’incidence élevée d’infections à germes Gram négatifs résistant aux bêtalactamines • Les glycopeptides (vancomycine) – état septique grave – incidence locale élevée de staphylocoques dorés résistant à la méticilline ou d’entérocoques résistant à la pénicilline
  22. 22. Evaluation à 48h - 72h: • Patient stable ou amélioré: poursuivre la même antibiothérapie • Patient stable avec persistance de la fièvre: refaire hémoculture et poursuivre la même antiobthérapie • Patient agravé avec signes de sepsis: refaire hémoculture et ajouter un glycopeptide
  23. 23. Patient apyrétique après 3-5jr Aucune étiologie identifiée Risque faible Changé: ciprofloxacine + amoxiclave (adlute) ou cefexime (enfant) sortie Risque haut Continue la même antiobiothérapie étiologie identifiée Ajusté au traitement approprié
  24. 24. Patient fébrile après 3-5 jours sans étiologie identifiée Réévaluation à 3-5jours Continuer l’antibiothérapie initiale Si pas de changement clinique ( considérer à arrêter la vancomycine) Changer l’antibiothérapie - Si maladie évolutive - Si indication du vancomycin est objectivé Antifongique, +/- changer l’antiobiotic Si fièvre après 5-7jr et pas de résolution de la NP
  25. 25. Durée du traitement antibiotique Apyrétique à J3-J5 PNN>500/mm³ pdt 2 jours consécutive Arrêter l’ATB à 48h après l’apyrexie + PNN>500mm³ PNN<500/mm³ à J7 Faible risque initial Bon etat clinique Arrêter après 5 -7jrs de l’apyrexie Haut risque initial - PNN<100/mm3 - Mucite - Instabilité clinique Poursuivre l’antibiothérapie Persistance de la fièvre PNN >500/mm3 Arrêt 4/5jr après PNN>500/mm3 Réévaluer PNN<500/mm3 Continuer pendant 2 semaines Réévaluer Arrêt si pas d’infection et état stable
  26. 26. Facteurs de croissance hématopoïétiques • D’après les recommandations de la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC),ils peuvent être utilisés de manière curative pour des patients ayant une neutropénie fébrile associée à des signes de gravité majeure telle qu’une infection tissulaire ou fongique. – Neupogen, Granocyte.
  27. 27. Prévention: primaire
  28. 28. Prévention secondaire Évaluation à partire du 2ème cycle NF ou ↘ PNN nécessitant ↘ de dose GCSF au cycle n- 1 ? oui ↘ Dose-densité et réévalutaion au cycle suivant non GCSF ou ↘ dose-densité Pas de NF ou ↘PNN Réévaluer au cycle suivant NCCC
  29. 29. 8) conclusion
  30. 30. Conclusion • Intérêt de prendre en considération tous les aspects de la PEC d’une NF Patient Infection Environnement

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