Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Formulir permohonan perubahan polis (non financial)

237 views

Published on

Formu;ir

Published in: Art & Photos
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Formulir permohonan perubahan polis (non financial)

  1. 1. Formulir Permohonan Perubahan Polis (Non Financial) • Demi keamanan Anda, mohon untuk tidak menandatangani formulir ini dalam kondisi tidak terisi. • Mohon diisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf besar/kapital dan memberi tanda √ pada jawaban yang sesuai. • Jika terjadi salah pengisian, harap dicoret dan ditandatangani Pemegang Polis di sebelahnya sesuai dengan tanda-tangan pada SPAJ. • Untuk mempercepat proses pengajuan Anda, harap melengkapi seluruh persyaratan yang tertera di formulir ini. Saya yang bertanda-tangan di bawah ini: Nama Pemegang Polis Nomor Polis Nomor Identitas Jenis Identitas Pekerjaan Uraian Pekerjaan Alamat Sesuai Identitas Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telepon Rumah Nomor Telepon Kantor Nomor Telepon Selular 1 Nomor Telepon Selular 2 KTP SIM Paspor KIM/KITAS Berlaku s/d - - Tgl Bln Thn Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ Nama Lengkap Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 1 dari 3 Dengan ini mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut: Perubahan Alamat Surat Menyurat / E-Mail / No. Telepon / No. Faks menjadi: Alamat Korespondensi Baru: Alamat (baru) Kota Propinsi Kode Pos E-mail (aktif) Nomor Telepon Rumah (baru) Nomor Telepon Kantor (baru) Nomor Faksimile (baru) Nomor Telepon Selular 1 Nomor Telepon Selular 2 Kantor Rumah Lain-lain, sebutkan:
  2. 2. Dengan ini mengajukan perubahan atas Polis saya di atas sebagai berikut: Nama Lama Nama Baru • Nama Perusahaan • Penjelasan Pekerjaan • Jenis Usaha Perubahan/Koreksi Nama: Perubahan Pekerjaan/Jabatan Pemegang Polis Tertanggung Penerima Manfaat Dokumen yang harus dilampirkan untuk Perubahan/Koreksi Nama: 1. Fotokopi identitas diri yang mencantumkan nama yang telah diubah/koreksi. 2. Fotokopi Akta Kelahiran yang telah diubah/dikoreksi yang disahkan dan dilegalisir oleh Pengadilan Negeri. Dengan ini saya menyatakan bahwa pemilik nama yang dikoreksi adalah orang yang sama. Alasan perubahan nama: Z-POS Form07/0311/Rev.00 Perubahan / Penggantian Pemegang Polis: Nama Pemegang Polis Baru Nomor Identitas Jenis Identitas Alamat Kota Propinsi Kode Pos Nomor Telepon Rumah Nomor Telepon Kantor Nomor Telepon Selular 1 Nomor Telepon Selular 2 Pekerjaan Uraian Pekerjaan KTP SIM Paspor KIM/KITAS Berlaku s/d Tgl Bln Thn - - Pendapatan Per-Tahun Sumber Pembayaran Premi Gaji Hasil usaha Warisan Hasil investasi Lain-lain, sebutkan: Gaji < Rp 60 Juta Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta Hasil investasi < Rp 60 Juta Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta Hasil usaha < Rp 60 Juta Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta Lain-lain, sebutkan: < Rp 60 Juta Rp 60 juta s/d < Rp 100 Juta Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta Rp 100 juta s/d < Rp 300 Juta Rp 300 juta s/d < Rp 500 Juta ≥ Rp 500 Juta ≥ Rp 500 Juta ≥ Rp 500 Juta ≥ Rp 500 Juta Tanda-tangan Pemegang Polis Sesuai SPAJ Nama Lengkap Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 2 dari 3
  3. 3. Dokumen yang harus dilampirkan untuk perubahan/penggantian Pemegang Polis: 1. Fotokopi identitas diri Pemegang Polis yang berlaku Perubahan Penerima Manfaat, menjadi: Perubahan cara bayar menjadi: Nama Penerima Manfaat Tanggal Lahir Hubungan dengan Persentase (tgl/bln/thn) Tertanggung Uang Pertanggungan Apabila persentase tidak ditentukan maka kami akan proses perubahan Penerima Manfaat dengan presentase sama rata Debit Rekening Debit Kartu Kredit Lain-lain, sebutkan: _____________________________________ Dokumen yang harus dilampirkan untuk perubahan cara bayar premi: Surat Kuasa Debit Rekening/Surat Kuasa Kartu Kredit. Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, memahami, dan menyetujui seluruh persyaratan dan ketentuan Perubahan Polis yang tertera dalam formulir pengajuan ini. Jika di kemudian hari ditemukan adanya dokumen lain yang sah secara hukum sehingga membatalkan dokumen yang telah diberikan, maka saya mengerti bahwa pengajuan ini akan batal demi hukum. Ditandatangani di ____________________________________ Tanda Tangan Pemegang Polis sesuai SPAJ (_______________________________________) Nama Lengkap PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN POLIS Dokumen umum yang harus dilampirkan bersama dengan formulir ini: 1. Fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis yang berlaku. 2. Formulir Surat Pernyataan Tanda Tangan Pemegang Polis apabila ada perbedaan tanda-tangan antara di Formulir Perubahan Polis ini dengan Formulir Pengajuan Asuransi Jiwa. Ketentuan Umum 1. Polis dalam status aktif (inforce). 2. Pengajuan Perubahan Polis yang telah diterima dan disetujui tidak dapat ditarik kembali. Kolom catatan ini diisi oleh PT Zurich Topas Life Catatan: Tanggal - - Tgl Bln Thn Diterima oleh: Diproses oleh: Diperiksa oleh: Nama/tanggal: Nama/tanggal: Nama/tanggal: FC/WMA/CC yang membantu Nama & Kode FC/WMA/CC Cabang Nomor Selular Alamat Email * Coret yang tidak perlu Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 3 dari 3 Z-POS Form07/0311/Rev.00Halaman 2 dari 3 Tanggal Lahir Hubungan dengan Tertanggung Alasan Perubahan Suami/Istri Anak -- Orangtua Saudara Kandung Lain-lain, sebutkan: Tgl Bln Thn

×