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Caso clínico Asma Bronquial y Marcha Diagnostica

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Asma Bronquial. Manejo según la escala de Wood-Downes. A pesar de ser una crisis moderada, fue tratada como crisis severa por la edad de la paciente y el riesgo de complicaciones.

Caso clínico Asma Bronquial y Marcha Diagnostica

  1. 1. Caso Clínico Presentado por Cesar Salinas Ulloa Alumno VI año UNAH
  2. 2. Nombre: LEIG Expediente: 2544560 Sexo: Femenino Sala: Nutrición Edad: 3 años y 4 meses Cama: 11 Fecha de nacimiento: 19 de octubre de 2010 Raza: Mestiza Lugar de residencia: Tegucigalpa, col. 14 de marzo Informante: Madre y Padre Historiador: Cesar Yldifonso Salinas Ulloa VI año UNAH Motivo de consulta: “Mi hija tuvo secreciones por la nariz el sábado, y el domingo tenia tos, le chiflaba el pecho y le costaba respirar ” Síntoma Principal: Disnea, Tos y Sibilancias Madre refiere que la paciente presento rinorrea hialina de 2 días de evolución, acompañada por disnea y sibilancias progresiva de 24 horas de evolución y tos con expectoración, de predominio nocturno, no cianotizante, no emetizante, cuadro desencadenado después de la exposición al humo de cigarrillo, sin exacerbantes y atenuantes conocidos. Niega fiebre y opresión torácica. Es la segunda vez que su hija se presenta con la misma sintomatología , por lo cual preocupados por la situación de su hija, sus padres deciden traerla a este centro asistencial.
  3. 3. Funciones Orgánicas Generales ANTES DURANTE RELACIÓN APETITO 3 tiempos 0 tiempos Disminuyo SED 5 vasos NPB Disminuyo MICCIÓN 5 veces 3 veces Disminuyo DEFECACCIÓN 2 veces 0 veces Disminuyo SUEÑO 12 horas 5 horas Disminuyo Interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas - General: Afirma fatiga, niega fiebre - C/P: Sibilancias, tos y disnea - SNC: Sin alteraciones - GI: Sin alteraciones - Cabeza: Sin alteraciones - Genitourinario: Sin alteraciones - Ojos: Sin alteraciones - M/E: Sin alteraciones - Oidos:Sin alteraciones - Hematológico: Sin alteraciones - Nariz: Afirma rinorrea - Piel y faneras: Sin alteraciones - ORL:Sin alteraciones - Cuello: Sin alteraciones
  4. 4.  G:2 P:0 C:2 A:0 HV:2 HM:0  4 USG. Tomo acido fólico, prenatales y sulfato ferroso  Cesárea electiva por desproporción cefalopelvica realizada en el bloque Materno Infantil del HEU  Peso del RN: 8.5 lbs  APGAR no recuerda  Tipo y Rh no recuerda  Sostén cefálico a los 3 meses  Pinza fina a los 4 meses  Sedestación: 5 meses y medio  Caminar: 15 meses  Le pega la pelota  Balbuceo a los 6 meses  Primera palabra: 1 año Antecedentes Prenatales, Natales Y Neonatales Crecimiento y Desarrollo
  5. 5.  No porta carnet de vacunación  Quirúrgicos: Negativos  Traumáticos: Negativos  Infecciosos: Negativos  Transfusionales: Negativos  Alérgicos: Probable atopía al humo de cigarro y peluches  HTA, Cáncer, DM2, Epilepsia, Psiquiátricos: Negativos  Padre fumador desde hace 30 años y asmático diagnosticado hace 15 años controlado con bromuro de ipratropio en dispensador inhalado.  Casa propia, de ladrillo, 2 cuartos, con servicio sanitario dentro de la casa, habitada por 3 personas, cocina con estufa eléctrica, sin presencia de mascotas, con acceso a los servicios básicos de agua potable, electricidad, y tren de aseo. Ingreso mensual total aproximado de 15,800 lps. Antecedentes Inmunológicos Antecedentes Patológicos Antecedentes Familiares Datos socioeconómicos
  6. 6. EXAMEN FISICO
  7. 7. Apariencia General al momento del Ingreso Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida, consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria y no colaboradora al interrogatorio. Signos Vitales: - FC: 125x´ - FR: 36 X´ - Pulso: 125 x´ - Temperatura: 37.6 Antropometría: - Peso: 19 KG - Talla: 98 cm - Perímetro cefálico: 49 cm
  8. 8. Apariencia General al momento de hacer la HC Paciente femenina quien cursa la primera década de su vida, lúcida, consciente, ubicada en espacio, y persona, hidratada, quien luce agudamente enferma, viste ropa extra hospitalaria y poco colaboradora al interrogatorio. Signos Vitales: - FC: 135 x´ - FR: 24 X´ - Pulso: 135x´ - Temperatura: 37.1 Antropometría: - Peso: 19 KG - Talla: 98 cm - Perímetro cefálico: 49 cm
  9. 9.  Cabeza y Cráneo: Sin alteraciones  Ojos: Sin alteraciones  Boca y ORL: Sin alteraciones  Cuello: Sin alteraciones  Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, con tiraje subcostal, con polipnea y disminución de la expansibilidad pulmonar, hipersonoridad bilateral, ausencia de murmullo vesicular, con presencia de sibilancias durante toda la espiración. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas
  10. 10.  Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y visceromegalias.  Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias, parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros, cadera y rodillas  Piel y Faneras: Rash en miembro superior derecho, sin presencia de úlceras, tinte pálido o ictérico.
  11. 11.  Cabeza y Cráneo: Cráneo normocéfalo, fontanelas cerradas, no se palpan masas, cabello negro, escaso, limpio, de buena implantación sin áreas de alopecia, ni presencia de ectoparasitos.  Ojos: Simétricos, color negro, con conjuntivas palpebrales y conjuntivales sin tinte ictérico, esclera clara sin signos de irritación, presencia reflejos fotomotor directo, consensual, y de acomodación. Sin signos de hipertensión endocraneana.  Boca y ORL: Labios levemente humectados sin presencia de queilosis, queilitis. Mucosa oral (paladar blando y duro) deshidratada, sin ulceraciones ni pústulas, lecho ungueal sin tinte ictérico. Lengua simétrica de color rosado, hidratada con movimientos normales, sin ulceraciones. No se observó presencia de gingivorragia. Úvula central, amígdalas de tamaño normal y pared posterior sin alteraciones.  Cuello: Tráquea central, sin presencia de bocio, ni hallazgo de adenopatías  Tórax: Simétrico, respiración toracoabdominal, sin tiraje subcostal, expansibilidad pulmonar adecuada, resonancia pulmonar, murmullo vesicular disminuido, con presencia de sibilancias en amabas bases pulmonares al final de la espiración. R1 y R2 de buen tono, ritmo e intensidad, sin presencia de R3 o R4, soplos, frote pericardico o frote pleural. Revisión por Órganos, Aparatos y Sistemas
  12. 12.  Abdomen: Simétrico, sin presencia de manchas, cicatrices o masas visibles. RHA de 6 por cuadrante, timpanismo en toda la extensión abdominal, sin presencia de áreas doloras y visceromegalias.  Genitales: Sin malformaciones.  Endocrino: Sin alteraciones  Musculo esquelético: Movimientos normales de miembros inferiores y superiores sin presencia de dolor, paresias, parestesias. Arco reflejo completo e indoloro de hombros, cadera y rodillas  Piel y Faneras: Buena estado de hidratación. Sin presencia de rash, úlceras, tinte pálido o ictérico.
  13. 13.  Sin alteraciones. Glasgow 15/15 Examen Neurológico
  14. 14. Escala de Wood-Downes
  15. 15. Hemograma Valores al ingreso RBC 4.67 millones/mm3 HGB 11.9 g/dL HCT 36,3 % MCV 77,8 fL MCH 25,26 pg WBC 12,75 células por mm3 % NEUTRO % LYMPH % MONO % EOS % BASO 55 % - 7012 cel./mm3 30 % - 3825 cel./mm3 5 % - 638 cel./mm3 5 % - 638 cel./mm3 3% - 382 cel./mm3
  16. 16.  Diagnostico Etario: Pre- Escolar de sexo Femenino  Diagnostico Inmunitario: No porta carnet de vacunación  Diagnostico Nutricional: Sobrepeso  Diagnostico Socioeconómico: No Pobre  Diagnostico patológico: Crisis Asmática Moderada Impresión diagnostica
  17. 17. - Metilprednisolona 5 mg/kg IV c/6 horas - Sulfato de Magnesio: 500 mg IV c/6 horas (# 4 dosis) - Aminofilina: 10 cc en 14 CC de SSN. Pasar 1 cc cada hora -Ranitidina 20 mg/c12 horas - Nebulizar con salbutamol 0.6cc + 3 cc de SSN c/12 horas - Nebulizar con Bromuro de Ipratropio 0.5 cc + 3 cc de SSN c/6 horas - Líquidos IV 480 cc de SMixto 0.45% + 4.8 ml de KCl IV c/8 horas a 20 gotas por minuto MANEJO
  18. 18. MARCHA DIAGNOSTICA
  19. 19. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA:  Evolución del proceso: Agudo Crónico  Órgano o Sistema Afectado: Aparato Cardiovascular Aparato Pulmonar  Región Anatómica Afectada: Parénquima Pulmonar Espacio Pleural Alteraciones de la pared torácica Alteración de los músculos respiratorios Obstrucción de la vía aérea  Porción de la vía aérea afectada: Vía Respiratoria Superior Vía Respiratoria Inferior
  20. 20.  Síntomas acompañantes: Rinorrea Polipnea Taquicardia Tos Sibilancias  Etiología Probable: Viral Bacteriana Objeto extraño Alérgica  Antecedentes de importancia: - Padre Fumador Crónico - Padre con antecedentes de asma - Segundo episodio TCN  Diagnostico: Asma Bronquial no controlada

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