LP

1. Litiasis en la vía biliar.
Sesión Académica Hospital General de
Cuernavaca “José G. Parres”
Servicio de Cirugía General.
Presenta:
Álvaro Cruz Hernández
R1 Cirugía General

2. Definiciones.
Colelitiasis: presencia de litos o cálculos en la vesícula
biliar.
Colecistitis: proceso inflamatorio crónico de la vesícula
biliar con episodios recurrentes de dolor (cólico biliar)
asociado a la presenica de litos o lodo biliar.
Coledocolitiasis: presencia de litos conducto biliar
común.

3. Anatomía de vesícula y vía biliar
Fondo
Infundíbulo
Bolsa de Hartmann
Cuello
Cístico
Arteria
cística
Colédoco

4. Litiasis biliar
Prevalencia: 11 a 36% (autopsias)
Tendrán cálculos biliares:
25% mujeres/20% hombres
México:
M:H 3.3:1, edad 37 a. (14-95)

5. Fisiología
Bilis: agua, colesterol, pigmentos biliares y
fosfolípidos.
Ácidos biliares:
1a.: quenodesoxicólico, cólico
2a.: litocólico, desoxicólico (75% reabsorción ileal)

6. Litiasis vesicular.
Las sales biliares, colesterol y lecitina forman micelas
mixtas, manteniendo a la bilis fisicoquimicamente
como un coloide.
La estabilidad y solubilidad de la bilis dependerá del
equilibrio químico entre estos compuestos.
Cuando se altera hay formacion de cristales.

7. Etapas para la formación de cálculos
1. Saturación
2. Cristalización
3. Crecimiento

8. Fisiopatología
Alteración en equilibrio del colesterol = cristales de
colesterol: saturación
Cristales se adhieren a núcleo:
nucleación o cristalización
Depósito concéntrico de cristales:
crecimiento

9. Composición de cálculos
80% mixtos: colesterol, calcio, bilirrubina, proteínas y
ácidos biliares
10% colesterol puro: únicos, grandes, redondos,
blandos
10% pigmento: pardos o negros, irregulares, duros; de
calcio y bilirrubina no conjugada

10. Fisiopatología

11. Condiciones predisponentes
Bilis litogénica: obesos, resección de íleon, dietas
deficientes, DM, cirróticos, hemólisis, estrógenos,
anticonceptivos.
Estasis biliar: NPT, DM, vagotomía troncular,
progesterona.
Bacterias: reservorio vesicular.

12. Cuadro clínico
Coleliatisis asintomática: 50%
3% desarrolla síntomas/año
Cólico vesicular: dolor punzante HD y/o epigastrio,
con la ingesta, náusea-vómito, dura de 1-5 hrs.
Cuadro inespecífico: 50% (dispepsia, distensión
abdominal, flatulencia, dolor nocturno)

13. Colelitiasis complicada
3-5% de los pacientes
sintomáticos/año
Incluye:
- Colecistitis crónica
- Colecistitis aguda
- Coledocolitiasis y colangitis
- Pancreatitis biliar
- Fístulas biliares e íleo biliar
- Cáncer de vesícula

14. Colecistitis Crónica
Cuadro clínico
Dolor intermitente de intensidad variable, recurrente
E. física:
hiperbaralgesia, Murphy -, sin datos de irritación
peritoneal.

15. Colecistitis aguda
90 a 95% asociada a cálculos
Causa: obstrucción del cístico por cálculo o
compresión extrínseca
Gérmenes:
E. coli, Klebsiella sp., Bacteroides sp.
Hallazgos: pared engrosada, hemorragias subserosas
y pericolecistitis
Isquemia y necrosis: 5-10%

16. Colecistitis aguda
Cuadro clínico
80% con antecedente de colecistitis crónica
Síntomas: dolor pungitivo, constante, progresivo, >6
hrs (hasta días), anorexia, náusea y vómito, fiebre.
E. física: hipersensibilidad, Murphy +, plastrón
palpable, descompresión dolorosa.

17. Colecistitis aguda
Complicaciones
Hidrocolecisto: mayor secreción de moco y absorción
biliar.
Piocolecisto: bilis infectada y pus
Necrosis y perforación: absceso perivesicular,
biliperitoneo, peritonitis
Colecistitis enfisematosa: bacterias productoras de
gas.

18. Colecistitis aguda
Diagnóstico
Laboratorio: leucocitosis, neutrofilia, elevación de
bilirrubinas, transaminasas y/o fosfatasa alcalina
Presencia de ictericia:
- Coledocolitiasis asociada
- Sx de Mirizzi:
obstrucción mecánica del conducto hepático
común por pericolecistitis

19. Colecistitis
Ultrasonido
Estudio más útil para el diagnóstico
Sensibilidad y especificidad: 98/95%
Hallazgos:
- Signo de Murphy sonográfico
- Engrosamiento de la pared >3mm
- Doble halo
- Imágenes hiperecoicas en vesícula
- Dilatación de vía biliar

20. Ultrasonido Vesicular

21. Ultrasonido Vesicular

22. Colecistitis
Otros estudios
TAC
RMN (colangiografía)
- sensibilidad y especificidad 95/85%
- detalle anatómico, utilidad en vía biliar

23. Colecistitis
Colangioresonancia

24. Tratamiento Conservador
Pacientes con contraindicación absoluta de
Colecistectomía.
Tratamiento:
- A. quenodesoxicólico (Sulobil)
- A. ursodesoxicólico (Ursofalk)
Indicaciones:
- Vesícula biliar normal
- Cálculos de colesterol
- Cálculos < 3 cm
Recidiva a un año: 12.5%; a 5 años: 50%

25. Tratamiento Quirúrgico
Colecistectomía
Abierta o laparoscópica
Tratamiento de elección
10-15% coledocolitiasis concomitante
Morbilidad 10%, mortalidad <0.5%
En colecistitis aguda:
- Hidratación IV, antibióticos y analgésicos
- Si no mejora: Qx urgente
- Si responde: Qx electiva en 4-6 semanas

26. Tratamiento Quirúrgico

28. Coledocolitiasis
Definición
Cálculos en el conducto hepático común o en el
sistema de conductos biliares
Prevalencia en México
- Hombres 8.5%
- Mujeres 20.4%
- Mayores de 60 a. 20-25%

29. Coledocolitiasis
Primaria
Cálculos que se forman en los conductos biliares
Causas:
- Bilis litogénica
- Estasis biliar
- Colangitis de repetición
- Cuerpos extraños en vía biliar
Proceso lento, evolución de años

30. Coledocolitiasis
Secundaria
Provienen de la vesícula biliar
Es la más frecuente .
Pequeños ó grandes, único ó múltiples.
Con colecistectomía previa:
- Menos de 2 años: residual (secundaria)
- Más de dos años: recidivante (primaria)

31. Coledocolitiasis
Cuadro clínico
Asintomática, hallazgo durante cirugía (16%)
Síntomas: dolor punzante en HD, náusea y vómito,
ictericia progresiva o intermitente, coluria y acolia
Tríada de Charcot: dolor, fiebre e ictericia = colangitis
Exploración similar a colecistitis

32. Coledocolitiasis
Diagnóstico
Laboratorio: elevación de bilirrubinas de predominio
directo, transaminasas y fosfatasa alcalina
USG: documenta colelitiasis y dilatación de vía biliar
Colangiografía (RMN): alta sensibilidad y
especificidad
CPRE: estudio de elección

34. Coledocolitiasis
CPRE
Colangiografía endoscópica:
diagnóstica (90%), terapéutica y paliativa
Morbilidad menor a 5%: colangitis, pancreatitis o
perforación duodenal
Esfinterotomía con extracción de cálculos con
canastilla de Dormia o balón
Colocación de endoprótesis en caso de litos grandes

35. Coledocolitiasis
CPRE

36. Coledocolitiasis
Tratamiento quirúrgico
Colecistectomía + colangiografía transoperatoria
Laparoscopia: exploración transcística con
coledoscopio con extracción de litos
Coledocotomía con colocación de sonda en T
(abierta o laparoscópica)
Colangiografía transonda

37. Coledocolitiasis
Tratamiento quirúrgico

38. Coledocolitiasis
Colangiografía por sonda en T

39. Coledocolitiasis
Falla del tratamiento quirúrgico
Residual
- CPRE posoperatoria
- Extracción de litos a través de trayecto
de sonda en T (4 semanas)
Recidivante
- CPRE terapéutica o endoprótesis
- Colangiografía percutánea para
derivación
- Cirugía

40. Calidad de vida en pacientes con sonda en
T para drenaje de la vía biliar
Autores: Cruz Hernández A, Manrique Marines KJ, Velázquez
Aviña J, de Antuñano ruiz JF. Martínez jardon VM, Castañón
García GU.

41. Introducción.
La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica se ha
convertido en el tratamiento de elección.
La exploración de la vía biliar por coledocotomía con
colocación de sonda en T es una práctica que fue común
para drenaje de la vía biliar, y que con el avance de los
métodos endoscopicos, su realización se hizo menos
frecuente.

42. Introducción.
Está bien documentado que el uso de sonda en T conlleva
mayor riesgo de complicaciones como hemorragia, mayor
estancia hospitalaria, desequilibrio hidroelectrolítico,
dificultades en la absorción intestinal, fístula biliar, y
peritonitis.

43. Introducción.
La calidad de vida es un concepto genérico, que se refiere a
la percepción de un individuo a su exposición en la vida, en
el contexto cultural y el sistema de valores en el que vive en
relación con sus metas, objetivos, expectativas, valores y
preocupaciones.
Se puede considerar como uno de los determinantes en
salud.

44. Objetivo.
Conocer la calidad de vida de los pacientes que son
sometidos a drenaje de la vía biliar con colocación de sonda
en T, mediante el Cuestionario de Salud SF-36.

45. Material y métodos.
Estudio observacional, prospectivo, transversal.
Método: en un período de 6 meses (01-03-2017 a 01-09-
17), se seleccionó a los pacientes sometidos a exploración
de la vía biliar con colocación de sonda en T de un Hospital
General de 2do nivel.
Se realizó el cuestionario SF-36 a las 5 semanas de
colocación de la sonda en T, a los pacientes identificados
que cumplen criterios de inclusión (N°=11) por medio de
entrevista personal o telefónica.

46. Material y métodos.
El cuestionario de salud SF-36 es una escala genérica que
proporciona un perfil del estado de salud.
Ha resultado útil para evaluar la calidad de vida relacionada
con la salud en la población general y en subgrupos
específicos, comparar la carga de muy diversas
enfermedades, detectar los beneficios en la salud
producidos por un amplio rango de tratamientos.

48. Material y métodos.
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes operados de exploración de la vía
biliar y portadores de sonda en t, que la mantuvieron
más de 4 semanas.
Aquellos que aceptaron ser encuestados.
Criterios de exclusión:
Aquellos pacientes en los que la duración de la sonda
en T fue menor de 4 semanas.
Pacientes que no aceptaron a contestar la encuesta.

49. Material y métodos.
Posteriormente se analizó la información mediante
el software COES (Clinical Outcome Evaluation
System to Evalute SF-36) y se corroboró con el la
calculadora en línea rand36calculator.

50. Resultados.
Se encuestaron un total de 11 pacientes, 8 mujeres y 3
hombres.
Edad promedio en mujeres fue 47.2 años (rango: 21-74
años).
Edad promedio en hombres fue promedio 48.6 años (rango:
37-58 años).

51. Resultados

52. Resultados

53. Resultados

54. Conclusión.
Los resultados de este estudio preliminar muestran que los
pacientes que han sido portadores de sonda en T por 5
semanas o más han presentado disminución en la
percepción de su calidad de vida.

55. Discusión
Aplicar la encuesta en poblaciones sanas y usuarios de
servicios de salud.
Integrar más variables: tiempo de duración de sonda,
aplicar el cuestionario posterior al retiro.
Hacer objetivo lo subjetivo.

56. REFERENCIAS
ASOCIACION MEXICANA DE CIRUGIA GENERAL. A.C., & CONSEJO MEXICANO DE
CIRUGIA GENERAL, A.C. (2016). TRATADO DE CIRUGIA GENERAL (3 ed.). MEXICO:
MANUAL MODERNO.
GURUSAMY , K. S., KOTI, R., & DAVIDSON, B. R. (2013). T- TUBE DRAINAGE
VERSUS PRIMARY CLOSURE AFTER OPEN COMMON BILE DUCT EXPLORATION
(REVIEW). COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS , 6(CD005640).
VILLAGUT, G., FERRER, M., & RAJMIL, L. (2005). EL CUESTIONARIO DE SALUD SF-
36 ESPAÑO: UNA DECADA DE EXPERIENCIA Y NUEVOS DESARROLLO. GACETA
SANIT, 19(2), 135-50.
ZUÑIGA, M. A., CARRILLO-JIMENEZ, G. T., & FOS, P. J. (1999). EVALUACION DEL
ESTADO DE SALUD CON LA ENCUESTA SF-36; RESULTADOS PRELIMINARES EN
MEXICO. SALUD PUBLICA DE MEXICO, 4(2), 110-118

57. GRACIAS.
CONTACTO:
dr.acruzh@Gmail.com
dra.karly10@Gmail.com